Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Эпидемиология, этиология

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Ступак В.В., Копорушко Н.А., Мишинов С.В., Гузев А.К., Астраков С.В., Вардосанидзе В.К., Голобоков А.В., Бобылев А.Г.

ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ГБУЗ НСО «ГКБ № 25», ГБУЗ НСО «ГКБ № 1», ГБУЗ НСО «ГКБ № 34», ГБУЗ НСО «ГНОКБ», г. Новосибирск, Россия

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ НА ПРИМЕРЕ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА (НОВОСИБИРСКА)

Последствия черепно-мозговой травмы являются важной медико-социальной проблемой не только в России, но и во всем мире [1, 2], так как больные имеют последствия неврологического, терапевтического и психологического характера [3]. Как известно, к тканевым хирургически значимым последствиям черепно-мозговой травмы (ЧМТ), относятся дефекты костей черепа [4], которые после выполненной краниоэктомии могут в перспективе вызывать «синдром трепанированного черепа» (СТЧ). Частой жалобой пациентов при СТЧ является головная боль, часто возникающая в области выполненной резекционной трепанации, дискомфорт в области дефекта при кашле, чихании, наклоне головы, физической нагрузке [5]. При органическом поражении головного мозга в области дефекта нередко формируется рубцово-спаечный процесс между твердой мозговой оболочкой и прилегающей мозговой тканью, что способствует появлению эпилептических приступов, очаговой симптоматики [4]. Пациенты, которым проводили резекцию костей черепа, особенно в области мозгового и верхней части лицевого скелета, обращаются к врачу с жалобами на обширные и косметические дефекты, которые зачастую носят обезображивающий характер [6], что вызывает у них психологические проблемы. Такие больные самостоятельно активно обращаются к врачу для проведения оперативного вмешательства, направленного на закрытие костного дефекта. Согласно данным «Клинических рекомендации реконструктивной хирургии дефектов черепа» от 14.10.2015 г., показания к проведению краниопластики у больных, имеющих костные дефекты черепа, четко не определены, но чаще всего преобладают косметические [7]; в зарубежной литературе указывается, что проведенная декомпрессивная краниоэктомия сама по себе является показанием для выполнения краниопластики [8, 9].
Все пациенты с имеющимися костными дефектами черепа, как правило, люди работоспособного возраста, но в силу имеющихся последствий являются инвалидами, в этой связи скорейшая их реабилитация и возврат к трудовой деятельности является важной социально-экономической задачей. Изучив отечественную и зарубежную литературу, мы пришли к выводу, что не существует единой системы учета и реестра больных с приобретенными дефектами. Для определения количества пациентов и распространенности дефектов был проведен ретроспективный анализ на примере стационаров крупного промышленного города (Новосибирска), оказывающих помощь больным с черепно-мозговой травмой.
Цель исследования – на примере крупного промышленного города (Новосибирска) определить число больных с черепно-мозговой травмой с приобретенными дефектами костей черепа и количество посттрепанационных дефектов, которым в дальнейшем будет планироваться проведение реконструктивных операций, направленных на их закрытие.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучено число больных с приобретенными дефектами костей черепа за пятилетний период (с 01.01.2013 г. по 31.12.2017 г. включительно) на основе результатов хирургической работы шести отделений и клиник города Новосибирска, оказывающих неотложную помощь больным с черепно-мозговой травмой.
Анализ проведен по следующим параметрам: возраст, пол, число больных и количество проведенных им операций, число дефектов, их площадь, области трепанаций и исходы заболевания. Также было определено среднее количество больных с приобретенными дефектами и количество самих дефектов на 100 000 населения города Новосибирска. Проведен подсчет и распределение дефектов по размерам в соответствии с градацией Ассоциации нейрохирургов от 2015 года.
В статье проведен описательный статистический анализ, выполненный при помощи программы «Statistica v.10». Результаты представлены в виде M ± m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка средней. Группы между собой не сравнивались.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации ( World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), одобрено комитетом по биомедицинской этике при ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (протокол № 061/18 от 13.11.2018 г.).

За указанный период в шести отделениях города было проведено неотложное хирургическое вмешательство 729 пациентам с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести. Им было выполнено 752 краниоэктомии, в результате чего у оперированных сформировано аналогичное число дефектов черепа. Средний возраст больных составлял 47,6 ± 0,62 лет, из них мужчин 604, женщин – 125. Из 729 оперированных на амбулаторное лечение по месту жительства выписано 430 (59 %) человек, а 299 (41 %) случаев закончились летальными исходами из-за тяжести повреждения мозга и присоединившихся осложнений. Таким образом, число пациентов, имеющих приобретенные дефекты, составило 430, а общее количество дефектов было равно 436.
Из указанного числа было изучено количество дефектов у больных в зависимости от числа областей, вовлеченных в трепанацию и их площадь (табл. 1). Последняя высчитывалась по формуле площади эллипса (S = πRr, где S – это площадь, π – число = 3,1415, R – большая полуось элипса, r – малая полуось), так как эллипс геометрическая фигура, наиболее приближенная к форме трепанационного дефекта.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от количества трепанированных областей, %, М ± м

Общее количество дефектов

Средняя площадь дефектов (см 2 )

Как видно из таблицы 1, костные дефекты черепа наиболее часто локализовались в двух областях – 226 (51,6 %), минимальное количество – 3 дефекта (0,7 %) пришлось на четыре области.
Чаще всего в область трепанации вовлекались теменная – 389 (42,7 %) и височная – 344 (37,8 %). В лобной области количество дефектов составило 52 (16,7 %), и наименьшее количество их было в затылочной области – 26 (2,8 %).
Включенные в исследование больные были оперированы по поводу компрессии головного мозга, вызванной вдавленными переломами черепа, наличием интракраниальных гематом, контузионных очагов и прогрессирующим отеком мозга. Площади дефектов варьировали от малых до обширных размеров. Согласно клиническим рекомендациям ассоциации нейрохирургов России, размеры дефектов костей черепа подразделяются на: малые (площадь до 10 см 2 ), средние (до 30 см 2 ), большие (до 60 см 2 ) и обширные (площадь свыше 60 см 2 ) [6]. Исходя из общего числа (436) сформированных дефектов за пятилетний срок исследования, установлено, что малых дефектов было 32 (7,3 %), средних – 65 (14,9 %), больших – 138 (31,7 %) и обширных – 201 (46,1 %).
Средняя площадь дефекта оперированных больных составила 57,72 ± 1,53 см 2 , что соответствует большим размерам дефектов. Минимальный дефект равнялся 3,97 см 2 , он возник после удаления вдавленного перелома свода черепа. Максимальный (212,05 см 2 ) сформирован у больного с множественными контузионными очагами и прогрессирующим отеком головного мозга.
В таблице 2 приведено распределение числа дефектов по годам, исходя из общего числа (436) приобретенных дефектов. Таким образом, в среднем в Новосибирске в течение года у больных с черепно-мозговой травмой формируются 87 ятрогенных костных дефектов.

Таблица 2. Распределение числа дефектов черепа по годам

Население г. Новосибирска

Нами также был проведен анализ числа возникших посттрепанационных дефектов среди выживших пациентов на 100 000 населения города Новосибирска, по формуле: количество приобретенных дефектов / среднегодовая численность населения × 100 000, показатели приведены в таблице 3.

Таблица 3. Число вновь сформированных посттрепанационных дефектов, возникающих ежегодно в расчете на 100 000 населения города Новосибирска, в период с 2013 по 2017 гг.

Число вновь возникших дефектов черепа в городе Новосибирске за год в среднем соответствовало 5,56 случаев на 100 000 населения. Из общего количества (436 больных) 351 человек (81,6 %) являлись трудоспособными людьми в возрасте от 18 до 60 лет. Среди общего количества имеющихся 87 костных дефектов, возникающих ежегодно в г. Новосибирске, 6,9 % классифицированы как малые, средние – 14,9 %, большие – 32,2 % и 46 % обширные.
Полученные данные показывают, что только в течение года 68 (78,2 %) больных с большими и обширными дефектами нуждаются в реконструктивных операциях, которые следует проводить по программе высокотехнологической помощи МЗ России.

Проведенный анализ свидетельствует, что количество больных с артифициальными дефектами костей черепа, полученными при черепно-мозговой травме, ежегодно сохраняется на одном уровне, тем самым подтверждая актуальность проблемы хирургической реконструкции черепа.
Ранее отмеченные оперативные вмешательства могут проводиться с использованием двух типов имплантатов: стандартных и индивидуальных. Первые формируются во время операции (при помощи стерильного хирургического инструментария), вторые заранее изготовлены индивидуально для каждого пациента. Последние имеют преимущества при обширных и косметически значимых дефектах. Это объясняется тем, что максимальный размер обычной титановой сетки составляет 120 × 120 мм, при этом чаще всего производятся заготовки 100 × 100 мм, что не позволяет закрыть дефекты, имеющие площадь более 153,9 см 2 (с учетом необходимого нахлеста для фиксации имплантата к кости). Даже если используется полимерный материал, объем которого позволит закрыть всю площадь дефекта, в силу ограниченности операционного поля хирург может не иметь истинного представления кривизны той зоны черепа, на которой проводится вмешательство. С увеличением площади имплантата данная погрешность также увеличивается. В случаях, когда дефекты затрагивают верхние отделы лицевого скелета (край орбиты, скуловой отросток), интраоперационное формирование имплантата может занимать длительный период, и, также как и в случаях с обширными дефектами, не всегда позволяет достичь желаемого косметического результата.
Использование индивидуальных имплантатов регламентировано программой государственной гарантии оказания высокотехнологичной помощи населению, раздел «Нейрохирургия» 8.010.17 – микрохирургическая реконструкция при врожденных и приобретенных сложных и гигантских дефектах и деформациях свода, лицевого скелета и основания черепа с компьютерным и стереолитографическим моделированием с применением биосовместимых пластических материалов и ресурсоемких имплантатов. До недавнего времени индивидуальные имплантаты изготавливались опосредованным путем с применением анатомических моделей и пресс-форм [5, 10].
Появление установок аддитивного производства – трехмерных принтеров – позволило создавать биосовместимые медицинские изделия напрямую, минуя промежуточные стадии и продукты [11]. Внедрение в практику современных производственных технологий позволит оказывать данный вид помощи на передовом мировом уровне.
Полученные в ходе данного исследования результаты о количестве больных имеющих дефекты черепа, нуждающихся в их закрытии, позволяют получить достаточно исчерпывающую картину данной проблемы в крупном промышленном городе, что в свою очередь позволит своевременно и обоснованно планировать финансирование региональным и федеральным министерствам здравоохранения.
По нашим данным, на региональном уровне по программе ОМС необходимы реконструктивные операции 22 % всех костных дефектов черепа, 78 % нуждаются в применении высокотехнологичной медицинской помощи МЗ России.

В Новосибирске в течение года у больных с черепно-мозговой травмой в среднем формируются 87 ятрогенных дефектов черепа. Число вновь возникших дефектов в среднем соответствует 5,56 случаев на 100 000 населения.
В среднем в один год 78 % больных нуждаются в реконструктивных операциях с целью закрытия дефекта черепа по программе высокотехнологической помощи МЗ России.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Клинико-эпидемиологический анализ тяжелой черепно-мозговой травмы: роль нутриционной поддержки пострадавших с длительными нарушениями сознания

Актуальность. Пациенты с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы – самая сложная категория больных в стационарных отделениях медицинской реабилитации. Несмотря на накопленный опыт по ведению этой сложной категории больных, нерешенными остаются проблема статуса питания и трофологической недостаточности, а также практические вопросы по организации оптимального питания на данном этапе медицинской реабилитации.

Цель – изучить роль нутриционной поддержки пострадавших с длительными нарушениями сознания на основании клинико-эпидемиологического анализа тяжелой черепно-мозговой травмы.

Методология. Представлены данные эпидемиологического анализа черепно-мозговых травм и особенностей проводимой нутриционной поддержки у пострадавших с длительными нарушениями сознания на основе исследования отечественных и зарубежных публикаций в период с 2005 по 2019 г.

Результаты и их анализ. Своевременная и адекватная нутриционная поддержка оптимизирует структурно-функциональные и метаболические системы организма, адаптационные резервы препятствуют быстропрогрессирующему истощению и хроническим катаболическим процессам, способствуют положительным изменениям функционального состояния головного мозга, снижению инфекционных осложнений, а также повышению эффективности реабилитационных мероприятий и темпа восстановления сознания.

Заключение. Проведенный анализ выявил неоднозначность трактуемых данных по клиническим рекомендациям и подходам к использованию нутриционной поддержки у пациентов с длительным нарушением сознания вследствие черепно-мозговой травмы. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев такие пациенты нуждаются в проведении непрерывных длительных комплексных реабилитационных мероприятий, сопровождающихся значительными энергетическими затратами организма, по нашему мнению, обязательной составляющей реабилитационного процесса является включение адекватной нутриционной поддержки, препятствующей быстропрогрессирующему истощению и хроническим катаболическим процессам. В связи с этим столь актуальной задачей является оптимизация алгоритмов нутриционной поддержки у пациентов с длительным нарушением сознания после черепно-мозговой травмы, решение которой позволит улучшить функциональное состояние головного мозга и, тем самым, – реабилитационный прогноз и качество их жизни.

Ключевые слова

Об авторах

Никифоров Михаил Владиславович – врач-терапевт, отд. мед. реабилитации

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.4/2

Королев Андрей Анатольевич – д-р мед. наук, зав. отд. мед. реабилитации

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.4/2

Список литературы

1. Алексанин С.С., Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., Чернов К.А. Медицина катастроф: метаанализ научных статей и диссертаций по специальности 05.26.02 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях» (2005–2017 гг.): монография / Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. СПб. : Политехника-принт, 2019. 293 с.

3. Кондратьева Е.А. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение): моно графия. СПб., 2014. 361 с.

4. Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 124–128.

5. Кузнецов С.А. Научное обоснование оптимизации оказания стационарной помощи больным с черепно-мозговой травмой (по данным Астраханской области) : автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2014. 23 с.

6. Легостаева Л.А., Мочалова Е.Г., Супонева Н.А. [и др.]. Сложности клинической диагностики хронических нарушений сознания и рекомендации по клинико-инструментальной оценке пациентов после их выхода из комы // Анестезиология и реаниматология. 2017. № 6. С. 449–456. DOI: 10.18821/0201-75632017-62-6-449-456.

7. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Клевно В.А. [и др.]. Последствия черепно-мозговой травмы // Судебная медицина. 2016. № 2 (4). С. 4–20. DOI: 10.19048/2411-8729-2016-2-4-4-20.

8. Луфт В.М., Афончиков В.С, Дмитриев А.В. [и др.]. Руководство по клиническому питанию: монография / С.-Петерб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2016. 492 с.

9. Овсянников Д.М., Чехонацкий А.А., Колесов В.Н. [и др.]. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 777–785.

10. Сабиров Д.М., Хайдарова С.Э., Батиров У.Б. [и др.]. Нутритивная поддержка как важнейший компонент сопроводительной терапии при черепно-мозговой травме // Вестник экстренной медицины. 2018. Т. 11, № 2. С. 87–93.

11. Фирсов С.А. Патогенетические основы медицинского обеспечения при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме, ассоциированной с алкогольной интоксикацией : автореф. дис. … д-ра мед. наук. Архангельск, 2015. 35 с.

12. Alvarez C.S., Aguirre M.Z., Laguna L.B. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill patient. Update. Consensus SEMICYUC – SELPE: Neurocritical patient. – Chapter 16 // Nutr. Hosp. 2011. N 26 (Suppl. 2). P. 72–75.

13. Aquilani R., Sessarego P., ladarola P. [et al.]. Nutrition for brain recovery after ischemic stroke: an added value to rehabilitation // Nutr. Clin. Pract. 2011. Vol. 26, N 3. P. 339–345. DOI: 10.1177/0884533611405793.

14. Burke P.A., Young L.S., Bistrian B.R. Metabolic vs nutrition support: A hypothesis // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010. Vol. 34, N 5. P. 546–548. DOI: 10.1177/0148607110362763.

15. Chapple L.S., Chapman M.J., Lange K. [et al.]. Nutrition support practices in critically ill head-injured patients: a global perspective // Crit. Care. 2016. Vol. 3, Suppl. 1. P. A984. DOI: 10.1186/2197-425X-3-S1-A984.

16. Constable C. Withdrawal of artificial nutrition and hydration for patients in a permanent vegetative state: changing tack // Bioethics. 2012. Vol. 26, N 3. P. 157–63. DOI: 10.1111/j.1467-8519.2010.01841.x.

17. Dewan M.C., Rattani A., Gupta S. [et al.]. Estimating the global incidence of traumatic brain injury // Journal of Neurosurgery. 2019. Vol. 130, N 4. P. 1309–1408. DOI: 10.3171/2017.10.JNS17352.

18. English V., Sheather J.C. Withdrawing clinically assisted nutrition and hydration (CANH) in patients with prolonged disorders of consciousness: is there still a role for the courts? // Journal of Medical Ethics. 2017. Vol. 43, N 7. P. 476–480. DOI: 10.1136/medethics-2017-104309.

19. Foley N., Marshall S., Pikul J. [et al.]. Hypermetabolism following moderate to severe traumatic acute brain injury: a systematic review // J. Neurotrauma. 2008. Vol. 25, N 12. P. 1415–1431. DOI: 10.1089/neu.2008.0628.

20. Fritz Z. Can ‘Best Interests’ derail the trolley? Examining withdrawal of clinically assisted nutrition and hydration in patients in the permanent vegetative state // J. Med. Ethics. 2017. Vol. 43, N 7. P. 450–454. DOI: 10.1136/medethics-2015-103045.

21. Härtl R., Gerber L.M., Ni Q. [et al.]. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury // Journal of Neurosurgery JNS. 2008. Vol. 109, N 1. P. 50–56. DOI: 10.3171/JNS/2008/109/7/0050.

22. James S.L., Theadom A., Ellenbogen R.G. [et al.]. Global, regional, and national burden of traumatic brain injury and spinal cord injury, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // The Lancet Neurology. 2019. Vol. 18, N 1. P. 56–87. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30415-0.

23. Jennett B. The vegetative state // Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry. 2002. Vol. 73, N 4. P. 355–357. DOI: 10.1136/jnnp.73.4.355.

24. Kitzinger C., Kitzinger J. Court applications for withdrawal of artificial nutrition and hydration from patients in a permanent vegetative state: family experiences // J. Med. Ethics. 2016. Vol. 42, N 1. P. 11–17. DOI: 10.1136/medethics-2015-102777.

25. Kofer M., Schiefecker A.J., Beer R. [et al.]. Enteral nutrition increases interstitial brain glucose levels in poor-grade subarachnoid hemorrhage patients // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2017. Vol. 38, N 3. P. 518–527. DOI: 10.1177/0271678X17700434.

26. Laccarino C., Carretta A., Nicolosi F. [et al.]. Epidemiology of severe traumatic brain injury // Journal of Neurosurgical Science. 2018. Vol. 62, N 5. P. 535–541. DOI: 10.23736/S0390-5616.18.04532-0.

27. Lucke-Wold B.P., Logsdon A.F., Nguyen L. [et al.]. Supplements, nutrition, and alternative therapies for the treatment of traumatic brain injury // Nutr. Neurosci. 2018. Vol. 21, N 2. P. 79–91. DOI: 10.1080/1028415X.2016.1236174.

28. Palma M.A., Mahía J., Simón M.J. [et al.]. Feed Your Mind – How Does Nutrition Modulate Brain Function Throughout Life? // Enteral Feeding: Brain-Visceral Interactions in the Processing of Nutrients. Intech Open. 2019. P. 1–23. DOI: 10.5772/intechopen.82824.

29. Perel P., Yanagawa T., Bunn F. [et al.]. Nutritional support for head-injured patients // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. N 4. P. 1–22. DOI: 10.1002/14651858.CD001530.

30. Pisa F., Biasutti E., Drigo D. [et al.]. The prevalence of vegetative and minimally conscious states // J. Head Trauma Rehabil. 2014. Vol. 29, N 4. P. 23–30. DOI: 10.1097/HTR.0b013e3182a4469f.

31. Richer A.C. Functional medicine approach to traumatic brain Injury // Medical Acupuncture. 2017. Vol. 29, N 4. P. 206–214. DOI: 10.1089/acu.2017.1217.

32. Van Erp W., Lavrijsen J., van de Laar F. [et al.]. The vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome: a systematic review of prevalence studies // Eur. J. Neurol. 2014. Vol. 21, N 11. P. 1361–1368. DOI: 10.1111/ene.12483.

33. Wang X., Dong Y., Han X. [et al.]. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies // PLoS ONE [Electronic Resource]. 2013. Vol. 8, N 3. P. e58838. DOI: 10.1371/journal.pone.0058838.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Эпидемиология, этиология

Каждый год в нашей стране 1,4 миллиона человек подвергаются какой-либо черепно-мозговой травме (ЧМТ); 1,1 миллиона доставляются в отделение неотложной помощи, получают лечение и отпускаются; 235000 госпитализируются и 50000 умирают, наряду с тем, что ежегодно от 80000 до 90000 пациентов становятся инвалидами после такого повреждения.

Совокупное бремя этой эпидемической ситуации оценивается в 5,3 миллиона американцев, то есть, 2% населения живет с инвалидностью, связанной с ЧМТ. Годовой расход на эту категорию пациентов в 1985 г. составил 37,8 миллиардов долларов США, где 4,5 миллиарда долларов составляли прямые расходы на стационарную помощь, реабилитацию и другую медицинскую помощь и обслуживание, 20,6 миллиарда приходилось на связанную с травмой потерю работы и нетрудоспособность и 12,7 миллиарда долларов — на потерянную выгоду вследствие преждевременной смерти.
Причина, течение и последствия ЧМТ разнятся в зависимости от возраста и демографических характеристик.

Самой частой причиной ЧМТ в нашей стране является падение с высоты, которое составляет 28% всех таких повреждений; ДТП составляют 20%, тогда как вооруженные нападения, включая огнестрельное оружие, дают 11% всех ЧМТ.

Однако ДТП являются самым большим источником связанных с ЧМТ смертей и госпитализаций; они дают ежегодно 25% случаев госпитализаций, когда пациенты выживают, и 34% смертей от ЧМТ. Падения служат причиной 21% госпитализаций и 13% смертей, тогда как нападения дают 6% госпитализаций и 13% смертей.
Если в группу огнестрельных ЧМТ и смертей от них включить самоубийства, то огнестрельное оружие становится самым частым источником смерти от ЧМТ.

С доисторических времен человек, похоже, понимал важность отека мозга после его повреждения и пользу от уменьшения этого отека. Археологи описывают многочисленные случаи трепанации на протяжении истории человечества.

В эпоху Просвещения врачи знали, что отведение жидкости и крови, сдавливающей мозг, может быть благотворно. Они понимали, что вследствие повреждения мозга с образованием сдавливающего объема может произойти отсроченная потеря сознания, и к XVIII веку описали патологические находки, клинические синдромы и, таким образом, констатировали важность повышенного внутричерепного давления.

В 1793 г. Александр Монро выдвинул идеи, ставшие доктриной «Келли-Монро», которая утверждает, что мозг практически несжимаем, внутричерепное пространство полностью замкнуто и весь объем в пределах свода черепа занят мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью.

Клинические проявления, состоящие в повышенном внутричерепном давлении, замедленном пульсе, глубоком храпе и неравномерном дыхании, рвоте, головной боли и угнетении сознания, были описаны в XIX веке.
Измерение повышенного субарахноидального давления было внедрено в 1891 г. Квинке, который вскоре после этого предложил лечебную процедуру по снижению внутричерепного давления (ВЧД) при травмах головы путем повторных люмбальных пункций.

Таким образом, к началу XX века было принято, что массэффект, вызванный отеком или кровью, в условиях замкнутого внутричерепного пространства занимает центральное место в понимании и лечении повреждений мозга.

Исторически считалось, что отек мозга тесно связан с мозговым кровотоком. Довольно рано стало распознаваться увеличение массы мозга при дисфункции саморегуляции. Такое увеличение массы мозга теперь называется вазоген-ным отеком. Вазогенный отек является результатом утраты саморегуляции мозга с последующим расширением мозговых сосудов.

С внедрением тонких гистологических и биохимических методов стало очевидно, что увеличение массы мозга также происходит от отека самих нейронов и клеток глии. Это называется цитотоксическим отеком. Цитотоксический отек является следствием утраты внутриклеточных энергетических запасов, что приводит к клеточному отеку.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Клинические рекомендации "Сотрясение головного мозга" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022 г.)

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром - совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис - положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое вмешательство - инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение - метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) - остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя две нозологии: сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести.

Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга обусловлено преимущественно инерционной травмой при определённых параметрах углового и трансляционного ускорения [16, 17]. Но оно может возникать и при ударном ускорении [22]. Таким образом, ускорение, передаваемое мозгу в момент травмы, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), там и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову [22]. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолиза, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл [4]. Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что при сотрясении мозга наблюдаются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости; к ним могут присоединяться нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует [22]. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества. Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ЧМТ - лидирующая причина смертности среди лиц моложе 45 лет [11]. По данным НИИ скорой помощи им. Склифосовского число госпитализированных с ЧМТ пациентов в г. Москве составляет 13000-15000 в год. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст до 43 лет, при этом от 15 до 25% пациентов имеют сочетанные повреждения [9].

Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма - 60-95% всех пострадавших [5]. Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба легкой степени тяжести примерно 4:1. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04-0,29%) и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами [11]. Причинами ЛЧМТ у населения являются как дорожно-транспортные происшествия, так и бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы [8].

В большинстве исследований отмечено, что черепно-мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%. Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от 1.2:1 в Швеции до 2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет - 4.8:1.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S06.0 - сотрясение головного мозга

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [7].

По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения-замедления, 3) сочетанную.

По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.

По клиническим формам: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.

По течению травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]:

1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.

Промежуточный период - это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ - до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ - до 6 месяцев.

Отдаленный период - это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при проградиентном течении - не ограничена [18].

По характеру ЧМТ (закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/сочетанная/комбинированная).

По субстрату повреждения: (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).

По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).

По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.

По типу ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, ретро-, кон-антероградной амнезиями на короткий период времени (от нескольких минут до 1 часа) (30-50% случаев) [1, 10], наличием преимущественно субъективной симптоматики.

Нарушения сознания отмечаются примерно у 90% пациентов с сотрясениями мозга. При этом, у 70% отмечается кратковременная утрата сознания в момент травмы [2, 5]. Может наблюдаться головная боль (до 90%), головокружение несистемного характера (около 70-75%), тошнота, рвота (преимущественно однократная, около 35%), общая слабость (около 75%), быстрая утомляемость (30%), шум в ушах (10%), светобоязнь (10%) вегетативные симптомы (бледность (60%) или гиперемия (5%) кожных покровов и слизистых, гипергидроз ладоней и стоп (30%), нарушение дермографизма (20%), артериальная гипертензия (25%), артериальная гипотензия (20%), тахикардия (40%), брадикардия (10%)), а также нарушение сна (до 30%), боли при движении глазных яблок, нарушение конвергенции (25%), эмоциональная лабильность.

У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-30% пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома [26]. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний [21].

Комментарий 2 Сотрясение незначительно увеличивает риск развития эпи-синдрома, тогда как ушиб мозга, кровоизлияния и переломы черепа увеличивают риск более, чем в 2 раза. Судорожный приступ, возникший сразу после травматического события (1-2% случаев) является результатом нарушения ингибиторных процессов в коре и не влияет на исход ЧМТ и вероятность дальнейшего развития посттравматической эпилепсии [24].

Комментарий 3. Сроки регресса клинической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших с СГМ составляют в среднем 4-5 суток, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель. При длительном сохранении симптомов и жалоб (более 7 суток) необходимо дополнительное обследование и выяснение причин. Сроки регресса неврологической симптоматики ушиба мозга легкой степени при неотягощённом анамнезе обычно составляют 7-14 суток, а временной нетрудоспособности - до 3 недель [5].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза заболевания, состояния:

1) анамнестических данных: наличие факта травмы с потерей/нарушением сознания согласно описанию пострадавшего или очевидцев.

2) физикального обследования: наличия ран и ссадин на волосистой или лицевой части головы, признаков перелома костей черепа

3) тщательного неврологического осмотра при поступлении и в динамике

4) инструментального обследования: КТ головного мозга (по показаниям).

Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике. В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п. Несмотря на отсутствие симптоматики, данные КТ имеют решающее значение в подтверждении диагноза ЛЧМТ и диагностике отсроченно возникающих интракраниальных субстратов повреждения [9].

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендовано выявлять механизм повреждения мозга (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной); факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Нарушение сознания может проявиться сразу после травмы или отсроченно через несколько минут [9].

Любой пациент с ЧМТ должен быть обследован как пациент с травмой, требующей хирургического вмешательства. Таким образом, первичная триада оценки включает в себя определение проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, а также возможности травмы шеи.

Также при сборе анамнеза необходимо оценить наличие сопутствующих нетравматических факторов и их возможное влияние на клинические проявления (алкогольная или другая интоксикация, психологический стресс, выраженный скелетно-мышечный болевой синдром, сердечные, легочные заболевания, синкопальные, гипогликемические состояния, эпилепсия в анамнезе).

Такие субъективные симптомы как головная боль, тошнота, головокружение, усталость, раздражительность, забывчивость могут использоваться для подтверждения диагноза и планирования объективных диагностических обследований, но не должны служить единственным основанием для постановки диагноза СГМ. Подобные симптомы могут отмечаться у пациентов с травмами, протекающими без вовлечения черепа и головного мозга, могут являться симптомами сопутствующих состояний (растяжения шеи, отоневрологические расстройства, хроническая мышечно-скелетная боль, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия) и даже присутствовать у здоровых людей, например, как проявления реакции на стресс.

Важной прогностической характеристикой клинического течения СГМ является длительность посттравматической (или антероградной) амнезии. Исследования показывают, что исход ЛЧМТ и длительность временной нетрудоспособности в большей степени определяется длительностью посттравматической амнезии по сравнению с оценкой уровня сознания по ШКГ. В случае посттравматической амнезии менее 24 часов хорошее восстановление (по шкале исходов Глазго) отмечается у 100% пациентов [26].

2.2 Физикальное обследование

При осмотре головы рекомендовано выявлять признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа при ушибе мозга (кровоподтеки в области сосцевидного отростка, периорбитальные гематомы, истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта) [9].

2.2.1. Неврологический осмотр

Пациенту рекомендовано провести тщательный неврологический осмотр при поступлении и в динамике с оценкой состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) [5, 6].

Комментарий: В неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм (40%), негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов (20%), статическая атаксия (20%), динамическая атаксия (10%), повышение сухожильных рефлексов (20%), легкие оболочечные симптомы (10%), исчезающие у 90% пациентов в течение первых 4-5 суток [5]. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших обычно значительно улучшается в течение первой, реже - второй недели после травмы независимо от определенной неврологической симптоматики.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

В литературе имеются данные о предварительных исследованиях определения белков повреждения мозговой ткани в сыворотке при ЛЧМТ (см. приложение В, стр. 36).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Пострадавшим с СГМ рекомендовано проведение КТ головного мозга при наличии факторов риска. Рекомендовано выявить факторы риска и определить категории ЛЧМТ согласно которым выполняют КТ головного мозга [14, 15, 18, 25, 27].

Комментарий 1. Факторы риска при легкой ЧМТ (согласно Canadian Closed Head Injury Rule - CHIP)

Черепно-мозговая травма: определение, эпидемиология, классификация и патогенез

1. Черепно-мозговая травма: определение, эпидемиология, классификация и патогенез

2. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) -

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) механическое повреждение черепа и
внутричерепного содержимого (головного
мозга и его оболочек), проявляющееся очаговой
и общемозговой симптоматикой,
обусловленной первичными структурнофункциональными изменениями, а в
дальнейшем – вторичными
патофизиологическими и
патоморфологическими процессами
(Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И., 2008)

Эпидемиология
черепно-мозговых травм среди взрослого населения:
ЧМТ занимает одно из ведущих мест среди других видов травматической
патологии;
в странах Западной Европы среди причин смерти травматизм занимает 3-е место,
уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а в России второе место (15,8%);
50% от всего травматизма составляет черепно-мозговая травма;
по данным ВОЗ ежегодно ЧМТ регистрируется у 2-4 на 1000 жителей, и эта цифра
возрастает в среднем на 2% в год.

Эпидемиология
черепно-мозговых травм среди детей и подростков:
• Среди детей и подростков наиболее распространена легкая ЧМТ (сотрясение
головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести), на долю которой
приходится примерно 80% от всех случаев ЧМТ.
• Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5%
приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом.
• Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди
детей и подростков (по Заваденко Н.Н. и др., 2005).

Две основные возрастные группы
повышенного риска ЧМТ:
дети до 5 лет,
лица от 15 до 25 лет.
При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ
приходится на вторую возрастную группу и часто связан
с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными
происшествиями.
Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют
пациенты мужского пола (по Заваденко Н.Н. и др., 2005).

В нашей стране внедрена Федеральная целевая
программа «Повышение безопасности
дорожного движения в 2006-2012 годах», целью
которой является предупреждение опасного
поведения участников дорожного движения;
повышение уровня безопасности транспортных
средств; сокращение дорожно-транспортного
травматизма среди детей и взрослых.

Электронное обучающе-контролирующее пособие «Алгоритм диагностики
черепно-мозговой травмы и система оказания медицинской помощи больным
на догоспитальном и госпитальном этапах» предназначено для самостоятельной
подготовки студентов лечебного факультета медицинских вузов.
Пособие состоит из 4 разделов:
- эпидемиология, классификация и патогенез черепно-мозговых травм;
- клиническая картина при различных видах ЧМТ;
- диагностика ЧМТ;
- тактика ведения и принципы лечения пациентов с ЧМТ, осложнения ЧМТ.
В последнем разделе представлен клинический пример с тщательным разбором. В
конце каждого раздела имеются тесты для самопроверки знаний.
В соответствии с «ПРОГРАММОЙ по нервным болезням и нейрохирургии для
студентов высших медицинских учебных заведений (лечебных,
педиатрических, медико-профилактических факультетов)», утвержденной
Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики
Минздрава России в 2000г., целями изучения данного раздела дисциплины
являются:
- освоение теоретических основ нейротравматологии;
- приобретение практических навыков первичной диагностики черепно-мозговой
травмы в соответствии с предложенным нами алгоритмом;
- овладение принципами оказания медицинской помощи больным с ЧМТ на
догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи изучения раздела «Черепно-мозговая травма»:
1.Научить студентов умению обследования пациентов с черепно-мозговой
травмой и выявлению симптомов, характерных для данной патологии.
2.Представить студентам современные знания об эпидемиологии,
классификации, патогенезе, клинической картине черепно-мозговых травм,
предложить им алгоритм диагностики ЧМТ и систему оказания
медицинской помощи больным с ЧМТ на догоспитальном и госпитальном
этапах.
3.Сформировать у студента клиническое мышление, способность
самостоятельно установить диагноз черепно-мозговой травмы, определить
ее вид, характер и тяжесть, провести дифференциальную диагностику
различных видов ЧМТ, оказать первую доврачебную помощь, назначить
лечение при выявлении основных неврологических синдромов, требующих
оказания неотложной медицинской помощи.

Студент должен ЗНАТЬ:
• Эпидемиологию, классификацию, патогенез ЧМТ;
• Семиотику нейротравмы, ее осложнений и последствий;
• Основные инструментальные методы обследования пациентов с ЧМТ;
• Ориентировочную основу действий на диагностическом и лечебном
(догоспитальном и госпитальном) этапах

Студент должен УМЕТЬ:
Собрать анамнез у пациента (и/или у лиц, сопровождающих его, в случаях
угнетенного сознания у пострадавшего) с подозрением на черепномозговую травму;
Исследовать неврологический статус больного;
Определить семиотику ЧМТ, выделить ведущие неврологические
синдромы и установить топический и клинический диагноз ЧМТ в
соответствии с представленным алгоритмом диагностики;
Составить план обследования пациента с ЧМТ;
Оценить результаты инструментальных методов диагностики;
Оказать первую медицинскую помощь пациенту с ЧМТ на
догоспитальном этапе

11. Классификация ЧМТ:

1.
A.
B.
C.
D.
E.
2.
A.
B.
Закрытые ЧМТ (сохранена целостность мягких тканей,
покрывающих мозговой череп, апоневроза и твердой мозговой
оболочки или имеется поверхностная рана мягких тканей головы
без повреждения апоневроза). К ним относятся
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri);
Ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени (contusio cerebri);
Диффузное аксональное повреждение головного мозга;
Сдавление головного мозга (compressio cerebri);
Перелом костей черепа
Открытые ЧМТ:
Открытая непроникающая травма (характеризуется нарушением
целостности кожных покровов головы и апоневроза при
неповрежденной твердой мозговой оболочки);
Открытая проникающая травма (с нарушением целостности
апоневроза и твердой мозговой оболочки)

12. Классификация черепно-мозговых травм:

Изолированная ЧМТ, наличие у пострадавшего только
черепно-мозговой травмы,
Сочетанная ЧМТ, когда черепно-мозговые повреждения
сопровождаются механическими повреждениями других
органов и систем (грудной клетки, брюшной полости,
опорно-двигательного аппарата и т.д.),
Комбинированная ЧМТ, когда черепно-мозговая травма и
повреждения других органов и систем возникают в
результате воздействия на организм человека различных
травмирующих факторов – механических, термических,
химических и т.д.

13. Классификация ЧМТ по степени тяжести:

14. Шкала ком Глазго (Теаsdale G., Jennet B., 1974 г.; Виленский Б.С., 1986 г.)

В педиатрической практике предложены возрастные
модификации шкалы ком Глазго для малышей до 1
года и для детей от 1 года до 5 лет.
Для детей 6–15 лет используется тот же вариант шкалы,
что и для взрослых пациентов.
Одним из критериев степени тяжести повреждений
головного мозга являются потеря сознания и ее
длительность. Однако потеря сознания у детей раннего
возраста часто отсутствует при ЧМТ легкой и средней
степени тяжести. Даже при тяжелой ЧМТ она
наблюдается лишь у 20,8% детей.

15. Определение степени нарушения сознания по шкале Глазго

Повреждения
головного мозга при ЧМТ:
Очаговые ушибы головного мозга;
Внутримозговые гематомы;
Эпидуральные гематомы;
Субдуральные гематомы ;
Субдуральные гигромы;
Субарахноидальное кровоизлияние;
Переломы костей свода и основания черепа;
Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Особенности классификации ЧМТ
у детей:
К легкой форме ЧМТ относится только сотрясение головного
мозга;
ЧМТ средней тяжести:
- Ушиб легкой степени тяжести,
- Ушиб мозга средней степени тяжести,
Линейный перелом кости свода черепа без неврологических
симптомов считают признаком ушиба мозга с локализацией
соответственно месту перелома;
В характеристику закрытой ЧМТ добавлена формулировка:
«закрытая черепно-мозговая травма с разрывом твердой мозговой
оболочки»;
В рубрификацию травматических гематом введен термин
«эпидурально-поднадкостничная гематома»

Классификация черепно-мозговой
травмы у детей:
Легкая форма ЧМТ:
- Сотрясение головного мозга,
ЧМТ средней тяжести:
- Ушиб мозга легкой и средней степени тяжести,
- Эпидурально-поднадкостничная гематома (без сдавления мозга),
- Поднадкостничная гигрома,
Тяжелая ЧМТ:
- Ушиб тяжелой степени,
- Внутричерепные гематомы и гигромы со сдавлением мозга,
- Диффузное аксональное повреждение головного мозга

3 периода течения ЧМТ:
Острый период
• от 2 до 10 недель
Промежуточный
период
• от 2 до 6 месяцев
Отдаленный
период
• при клиническом выздоровлении – до 2 лет
• при прогредиентном течении – не ограничен

Патогенез ЧМТ:
Первичные факторы в биомеханике деструктивного
воздействия на ткани черепа и мозга:
Ударная волна, распространяющаяся от места приложения травматического
агента с мгновенными перепадами давления в местах удара и противоудара;
Деформация и возможные переломы черепа;
Гидродинамический эффект, обусловленный смещением находящихся в полости
черепа ЦСЖ и крови;
Резонансная гравитация;
Смещение и ротация полушарий большого мозга

Первичные структурно-функциональные
повреждения головного мозга при ЧМТ:
отек и набухание головного мозга
повышение внутричерепного давления
изменение перфузионного давления в сосудах мозга
развитие гипоксии мозговой ткани
нарастание отека мозга и развитие дислокации мозговых структур
вклинение и ущемление мозга на уровнях намета мозжечка или большого
затылочного отверстия

21. Повреждения головного мозга при ЧМТ:

Особенности клинического течения черепномозговых повреждений у детей определяются
большой ранимостью мозговой ткани,
повышенной чувствительностью детского мозга к
гипоксии,
предрасположенностью головного мозга к отеку
вследствие повышенной проницаемости церебральных
сосудов, лабильности водного и электролитного
баланса,
высокой функциональной предрасположенностью
мозговой ткани к морфологическим дефектам

22. Особенности классификации ЧМТ у детей:

Особенности клинического течения черепномозговых травм у детей:
Наиболее существенные отличия в диагностике и
клинической картине ЧМТ отмечаются у пострадавших
раннего и младшего детского возраста.
ЧМТ может протекать без очаговой и общемозговой
симптоматики, какой бы тяжелой она не была.
Все это объясняется анатомо-физиологическими
особенностями раннего детского возраста.

23. Классификация черепно-мозговой травмы у детей:

Анатомо-физиологические особенности
раннего детского возраста:
Отсутствие или еще малая дифференциация
структур нервных центров и систем
кровообращения мозга;
Относительно широкие субарахноидальные
пространства и цистерны;
Возможность увеличения объема черепа,
расхождения швов и увеличения родничка

Читайте также: