Цитология (гистология) биопсии щитовидной железы при опухоли

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 20.12.2024

Метод определения Цитологическое исследование осуществляется согласно «Номенклатуре клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики и слежения за состоянием пациентов в учреждениях Российской Федерации», утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2000 г. №64 и «Примерному перечню лабораторных исследований для клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактических учреждений» от 25.12.1997 г. №380.

Цитологическое исследование биоматериала пунктатов щитовидной железы (ЩЖ) при патологических процессах, включающее морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда (2017) для определения тактики лечения и прогноза.

Синонимы: Жидкостная цитология ТАБ щитовидной железы с описанием по системе Бетесда. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 2017.

Краткое описание исследования Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

«Золотым стандартом» диагностики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является скрининговое ультразвуковое исследование с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ ЩЖ).

Результат цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы отвечает на один из наиболее важных вопросов, встающих перед врачом-эндокринологом на диагностическом этапе, – является патологический процесс злокачественным или доброкачественным. Большинство раков ЩЖ высокодифференцированные и имеют низкий уровень смертности при обнаружении на ранних стадиях.

ТАБ ЩЖ – безопасная технология. Одновременная УЗ навигация при пункции увеличивает эффективность процедуры. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность. На результативность метода существенное влияние оказывают квалификация врача-эндокринолога (онколога), проводящего пункцию, соблюдение правил к изготовлению цитологического мазка, квалификация врача-цитолога. Для улучшения качества проведения УЗ луча необходимо использовать спирт вместо УЗ геля, т. к. УЗ гель становится артефактом, затрудняющим просмотр клеток.

До 2009 г. не было унифицированной классификации, цитологическая интерпретация данных ТАБ носила описательный характер, заключения варьировали в зависимости от лаборатории, проводящей исследование. Нередкие расхождения вызывали вопросы у врачей-эндокринологов (клиницистов) и приводили к выбору неадекватной тактики ведения пациентов.

Для унификации описаний результатов цитологического исследования ВОЗ рекомендует использовать терминологическую классификацию Бетесда (Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, разработана в Национальном институте рака США в 2009 г., опубликована в 2010 г.), в которой выделено шесть диагностических категорий (диагнозов), позволяющих клиницисту определить тактику лечения. В каждой категории заложены предполагаемые (от 0-3%) либо очевидные (до 100%) риски малигнизации, каждая категория предполагает определенную тактику ведения пациента (например, ежегодный осмотр, повторная ТАБ, хирургическое вмешательство). В 2017 г. классификация была пересмотрена, а в 2018 г. опубликована новая версия, включены дополнительные описания и критерии для каждой категории. Основные изменения (категории 5 и 6) связаны с обновлением данных по рискам злокачественности и тактикам ведения пациентов. Кроме того, в рекомендации категорий 3 и 4 были включены молекулярно-генетические исследования.

Результаты цитологического исследования по системе Bethesda (2017 г.) могут использоваться при планировании лечения пациента в любой клинике – российской, европейской или американской, поскольку используемая терминология будет понятна всем специалистам в области хирургии щитовидной железы.

Полученный в результате биопсии материал не позволяет дать четкое заключение и поставить диагноз. Пример: присутствует только межклеточная жидкость, практически отсутствуют клетки и присутствуют элементы путевой крови. Риски злокачественности 5-10%, тактика – повторная ТАБ.

Доброкачественный узел щитовидной железы – коллоидный зоб, аденоматозный зоб. Данный вид узлов вообще не является опухолевым процессом – узел представлен участком разрастания клеток щитовидной железы, формирующих округлое образование, напоминающее при УЗИ опухоль. Коллоидные узлы чаще всего не требуют лечения и не перерождаются в рак.
Аутоиммунный (лимфоцитарный), хронический тиреоидит в соответствующем клиническом контексте. Риски злокачественности 0-3 %, тактика – наблюдение.

Второе издание классификации Behesda 2017 г. рекомендует в категории III подразделять атипию на несколько видов, даже если это не повлияет существенно на тактику ведения пациента. Предложена следующая номенклатура атипии:

Клеточная атипия диагностируется при очаговых изменениях ядер, атипии клеток выстилки кисты или гистиоцитоидных изменениях клеток. Структурная атипия диагностируется в пунктате материала с невысокой концентрацией клеток (малоклеточном) при определении микрофолликулярных структур. Наличие клеточной и структурной атипии не является взаимоисключающим. Гюртле-клеточная атипия неясного значения диагностируется при невысокой концентрации клеток Гюртля. Напротив, термин «атипия неясного значения» может применяться к умеренно- или высококлеточным мазкам, состоящим исключительно из клеток Гюртля, если клинические данные свидетельствуют о доброкачественности Гюртле-клеточного образования, например, при хроническом тиреоидите или многоузловом зобе. Категория атипии неясного значения должна стать категорией последнего выбора и в идеале составлять не более 7% (а реально 10%) всех цитологических заключений.

Классификация Bethesda пересмотра 2017 г. предусматривает некоторое изменение критериев IV диагностической категории в виде выделения группы «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». В соответствии с новой классификацией второго пересмотра, в IV категорию включены «образования фолликулярного строения со слабо выраженными ядерными изменениями (увеличение размера ядер, неправильные очертания ядерной мембраны, и/или просветление ядерного хроматина) при отсутствии сосочковых структур и внутриядерных псевдовключений». Примечательно, что некоторые ядерные признаки могут присутствовать как при фолликулярном варианте папиллярного рака, так и при неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа. Если цитологические признаки дают основания как для установления фолликулярного варианта папиллярного рака, так и для неинвазивной фолликулярной опухоли щитовидной железы с ядрами папиллярного типа, то может оказаться полезным предложение о «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». Так как структурные признаки позволяют предположить фолликулярное новообразование, но некоторые из ядерных признаков не исключают инвазивный фолликулярный вариант папиллярного рака или его неинвазивный аналог – фолликулярную опухоль с ярами папиллярного типа, то дифференцировать их на этапе предоперационной диагностики не представляется возможным. Это относится только к той части образований категории фолликулярных новообразований, которые имеют слабо выраженные изменения ядер. Так же, как и в III диагностической категории, при атипии неясного значения риски злокачественности для образований, классифицированных как «фолликулярные новообразования», пересчитаны после удаления из категории категорично злокачественных опухолей «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа» в сторону снижения до 10-40% (ранее были в пределах 25-40%). Предварительные результаты свидетельствуют, что неинвазивные фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного типа (NIFTP) ранее составляли существенную часть категории «злокачественных новообразований». Включение NIFTP в категорию фолликулярных новообразований предполагает хирургическое их удаление, как правило, в объеме гемитиреоидэктомии. Перспективным направлением уточненной дооперационной диагностики IV категории фолликулярных опухолей является проведение молекулярно-генетического тестирования.

Наличие 1-2 цитоморфологических признаков рака, но не характерных всей представленной популяцией клеток, или образец является малоклеточным, и диагноз рака не может быть поставлен с уверенностью.
Клеточный материал, подозрительный в отношении папиллярного рака, медуллярного рака, метастатического рака, лимфомы. Риски злокачественности 45-60%, тактика – геми- или тиреоидэктомия.

папиллярного рака;
низкодифференцированного рака;
медуллярного рака;
анапластического (недифференцированного рака);
плоскоклеточного рака;
метастаза;
неходжкинской лимфомы;
другое.

С какой целью проводят Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

Цитологическое исследование пунктата щитовидной железы проводят при наличии патологических процессов в органе. Результат исследования содержит морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда (2017) для определения тактики лечения и прогноза.

Цитология (гистология) биопсии щитовидной железы при опухоли

Цитология (гистология) тонкоигольной биопсии щитовидной железы

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы позволяет оценить морфологию фолликулярных клеток и их ядер, архитектонику тканей, состав слизи, наличие фоновых процессов (дегенерация, воспаление, опухолевый рост, некроз).

К доброкачественным фолликулярным процессам относятся фолликулярная аденома с макрофолликулярным строением; гиперпластические или коллоидные узелки при эндемическом зобе. Данные образования отличаются медленным ростом, требуется лишь наблюдение.

Для них характерен умеренный клеточный состав, избыток коллоидных телец, присутствие воспаления или дегенерации, макрофолликулярная структура тканей с их уплощением. Подозрение на злокачественность возникает при обнаружении микрофолликулярных аденом, фолликулярных карцином, фалликулярных форм папиллярных карцином; всех их отличает гиперклеточный аспират с микрофолликулярным строением, отсутствие или малое количество коллоида, трехмерные скопления клеток, часто также присутствует атипия ядер.

При папиллярной карциноме биоптат обычно гиперклеточный с солидной или папиллярной структурой, также отмечается увеличение ядер с трансформацией ядрышек. Медуллярная карцинома, которая представляет собой злокачественное нейроэндокринное заболевание, происходит из кальцитонин-продуцирующих С-клеток щитовидной железы.

Также при помощи тонкоигольной биопсии можно диагностировать и другие злокачественные новообразования щитовидной железы (низкодифференцированный инсулярный рак щитовидной железы, недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы, лимфомы, опухоли паращитовидных желез), но с меньшей точностью.

Диагноз тиреоидита Хашимото (хронического лимфоцитарного тиреоидита) выставляется при обнаружении атрофии фолликулов с розовой зернистостью цитоплазмы (онкоцитарная метаплазия) на фоне диффузной лимфоцитарной инфильтрации.

При выполнении тонкоигольной биопсии при подостром гранулематозном тиреоидите (тиреоидит де Кервена) обнаруживаются гигантские многоядерные ги-стоциты и доброкачественные фолликулярные клетки. У этой группы пациентов при правильной постановке диагноза при помощи тонкоигольной биопсии можно избежать ненужного оперативного вмешательства.

В редких случаях возможно обнаружение таких заболеваний, как тиреоидит Риделя или синдром поражения щитовидной железы при приеме тетрациклинов (чаще всего миноциклина, «синдром почернения щитовидной железы», «black thyroid»).

Вне зависимости от того, какое происхождение имеет киста (бранхиогенное, щитоязычного протока, доброкачественное лимфоэпителиальное, одонтогенное), обнаруживаются лишь неспецифические доброкачественные эпителиальные клетки на фоне хронического воспаления. Результат тонкоигольной биопсии всегда следует соотносить с клиническими данными.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы при тиреоидите Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит).
Характерно обнаружение цитологически нормальных фолликулярных клеток с фокальной розовой гранулированной цитоплазмой (онкоцитарная метаплазия)
и диффузной лимфоцитарной инфильтрацией. Иногда встречаются многоядерные гистиоциты. Цитология (гистология) тонкоигольной биопсии щитовидной железы при эндемическом зобе.
Определяются доброкачественные уплощенные макрофолликулы и макрофаги, заполненные гемосидерином. а - Тонкоигольная биопсия щитовидной железы при папиллярном раке.
Определяется однородное выраженное увеличение ядер, заполненных хроматином.
Контуры ядер неровные, сами они содержат псевдовключения, испещрены бороздами.
Папиллярный рак в большинстве случаев характеризуется гиперклеточой солидной или папиллярной архитектурой, увеличенными ядрами с атипичными ядрышками, наличием нерегулярных ядерных псевдовключений.
Характерным также является наличие псаммозных телец (концентрических отложений кальция), которые соответствуют микрокальцификатам на УЗИ; но в биоптат они попадают редко.
Папиллярный рак составляет около 80% всех злокачественных новообразований слюнных желез.
б - Тонкоигольная биопсия щитовидной железы при медуллярном раке.
Характерны округлые или овальные атипичные ядра с точечными отложениями хроматина (нейроэндокринный тип), нерегулярные удвоения ядер, внутриядерные псевдовключения.
Медуллярный рак щитовидной железы является злокачественным нейроэндокринным новообразованием, происходящих из С-клеток щитовидной железы.
В строме в редких случаях обнаруживается амилоид.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы

Узлы щитовидной железы - это наиболее часто встречающееся заболевание щитовидной железы. Их можно найти у половины 50-летних женщин. Большая часть узлов - опухоли доброкачественные, и лишь в 5-6% случаев выявляют злокачественный процесс. У мужчин узлы встречаются реже, однако, у них выше доля злокачественных образований. Основополагающая задача врача - подобрать такие диагностические методы, которые как раз и помогут распознать злокачественные узлы, требующие обязательного и незамедлительного хирургического лечения.

В современной медицине для этого главным методом считается тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ). Это самый современный метод получения диагностического материала при помощи прокола подозрительного новообразования области щитовидной железы.

Пункционная биопсия в большинстве случаев дает точный ответ на вопрос, с чем специалисту-эндокринологу приходится иметь дело: с онкологической опухолью или с другим заболеванием, не злокачественной этиологии, и позволяет выработать план дальнейшего ведения пациента в зависимости от полученного заключения. Качественно выполненная ТАБ в значительной мере способствует эффективному лечению выявленного заболевания.

Когда показано проведение ТАБ щитовидной железы?

Показанием к проведению ТАБ является обнаружение узлов размером 1 см или более. Если были обнаружены узлы меньших размеров, исследование делать не обязательно, так как такие небольшие образования не приводят к серьезным последствиям для больного. Но если пациент в течение жизни получал облучение, или его родные лечились по поводу рака щитовидной железы, имеет смысл сделать ТАБ даже при узлах размерами до 1 см. Сюда же мы можем отнести ту ситуацию, когда врач ультразвуковой (УЗИ) диагностики усомнился по каким-либо признакам в доброкачественности узла.

Методика выполнения ТАБ узла щитовидной железы в нашей клинике

Проводится манипуляция только под контролем УЗИ, что позволяет достаточно точно локализовать место расположения узла и попадание в него иглой. Проведение ТАБ под контролем пальпации не дает такой точности. Не зря описываемая методика называется тонкоигольной биопсией, так как при её проведении используются самые тонкие иглы. Благодаря этому, в мазок меньше попадает крови, что улучшает качество клеточного материала для цитологии; уменьшается интенсивность болевых ощущений, и не надо применять дополнительное обезболивание.

Время самого укола у опытного врача занимает несколько секунд, укол ощущается слабо. Весь подготовительный процесс занимает около 10 минут:

регистрация пациента,
разъяснительная беседа с ним до процедуры,
и другие организационные вопросы.

Как видно, они занимают значительно больше времени, чем сам укол.

Как проводится пункционная биопсия щитовидной железы

1. Пациента укладывают на спину, подкладывая подушку, способствующую разгибанию шеи.
2. Кожа над щитовидной железой обрабатывается антисептиком;
3. Рабочая зона отграничивается стерильным материалом.
4. Первоначально требуется провести УЗИ щитовидной железы, которое позволяет определить - сколько и какие узлы надо пунктировать, и правильно их локализовать.
5. Затем проводится пункция.
6. Через 15 минут пациент свободен и может заниматься привычной деятельностью.

В нашей Клинике особое внимание уделено вопросам стерильности, вопросам безопасности пациентов в плане заражения инфекциями, такими как ВИЧ и гепатиты, которые переносятся со следами крови при неэффективной обработке инструментария.

В большинстве медицинских учреждений, где проводится ТАБ, для дезинфекции УЗИ-датчика используется погружение датчика в антисептический раствор после процедуры ТАБ. Но обычно, учитывая опыт наших докторов, такой обработки для полной дезинфекции датчика недостаточно из-за высокой стойкости инфекционных агентов ко многим обеззараживающим средствам. Используемые в ряде клиник специальные насадки для наведения иглы во время биопсии, облегчают попадание иглы в узел, но при этом значительно усложняется последующая их стерилизация автоклавированием.

Специалисты нашей клиники не используют ничего подобного. Они в свободной руке держат датчик, защищенный одноразовым защитным чехлом, а другой рукой пунктируют узел тонкой иглой. Использованный чехол утилизируется. А датчик остается интактным. После окончания процедуры место укола придавливается стерильным шариком, необходимость в котором отпадает через 5 минут. Применение обезболивающего крема и тонких игл; выполнение абсолютной стерильности манипуляции на всех ее этапах является залогом безопасности проведения этой процедуры.

Результаты ТАБ щитовидной железы

Выбор тактики лечения узлов щитовидной железы происходит на основании полученных результатов цитологического исследования. Однако, иногда по результатам биопсии пациент получает неинформативный ответ, такой результат встречается в нашей клинике в 4-7 % случаев. По нему нельзя судить о характере узла. ТАБ надо проводить повторно с повторным цитологическим исследованием. Если неинформативный ответ был получен два раза подряд, пациент направляется на оперативное лечение, поскольку установить структуру узла и исключить злокачественное поражение щитовидной железы не удалось. В результате многочисленных научных исследований было установлено, что чем большим опытом обладает врач, проводящий ТАБ щитовидной железы, тем реже у него встречаются неинформативные ответы. Оптимальное количество ТАБ при этом должно быть не менее 40 в неделю. Если производить не один укол, а несколько - во все узлы, то клеточного материала можно получить больше, но это значительно увеличит неприятные ощущения для пациента.

Специалисты нашей Клиники имеют большой личный опыт пункционной биопсии (выполняется до 300 ТАБ в неделю), выполняют обычно один укол в каждый исследуемый узел, но материал получают из различных участков узла (методика T. Rago-Италия). Это позволяет уменьшить число исследований, имеющих неинформативный результат. Однако, бывают случаи, когда узел очень плотный, и одного укола недостаточно, чтобы получить клеточный материал в достаточном количестве, тогда приходится проводить дополнительные пункции. Еще один момент способствует сохранению ценного клеточного материала и позволяет обеспечить точность проводимого исследования - это изготовление 5-6 стекол с цитологическими мазками, а не двух как обычно. Окраска препаратов производится по Май-Грюнвальд, Гимзе и Папаниколау, согласно международным рекомендациям.

Исследования полученных мазков с цитологическим материалом производятся опытными врачами - цитологами, которые обучались за рубежом, и самое главное - имеют собственный богатейший опыт работы (более 120000 исследований по стеклопрепаратам материала щитовидной железы).

Благодаря всему этому, получение информативного материала в процессе ТАБ щитовидной железы обеспечивается в 92% случаев, что существенно превышает общеевропейские данные.

Врачи-цитологи нашей Клиники в 60% случаев вынуждены менять диагноз, когда дают заключение по стеклопрепаратам, изготовленным в других лечебных учреждениях, и рекомендовать повторную биопсию пациенту для установления правильного диагноза. Это свидетельствует о низком качестве ТАБ в России.

В нашей Клинике специалисты, выполняющие цитологическую диагностику биопсийного материала щитовидной железы, проводят и гистологическое исследование этого узла, если по необходимости он удален, так как имеют сертификаты и по гистологии, и по патологической анатомии, и по лабораторному делу и работают в тесной связи с клиницистами, постоянно оттачивая мастерство диагностики. Кроме того, для диагноза используется всемирно признанная классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, имеющая 5 цитологических заключений:

доброкачественный узел (коллоидный);
очаг воспаления;
рак щитовидной железы (с указанием типа опухоли);
фолликулярная опухоль;
неинформативный материал.

Благодаря такому ранжированию, клиницисты получают возможность определить лечебную тактику. Выставленный в нашей лаборатории диагноз будет понятен хирургам в любой российской клинике, клиниках Европы и Америки, которые занимаются хирургией щитовидной железы.

Результат исследования биоптата щитовидной железы в нашей клинике готов через 4-5 дней и выдаёт его врач.

Если возникает потребность в дополнительных исследованиях, например: выполнить смыв с иглы на тиреоглобулин или кальциотонин при пункции лимфатических узлов, или определить по смыву с иглы уровень паратгормона при обнаружении аденомы паращитовидной железы, которая расположена в ткани щитовидной железы, то это выполняется в минимально быстрые сроки. Такая оперативность позволяет сократить сроки установления точного диагноза и максимально быстро выработать тактику лечения.

Важный совет хирургов эндокринного отделения

«Определите кальцитонин в крови перед проведением ТАБ!»

Кальцитонин - это онкомаркер самой злокачественной и опасной опухоли щитовидной железы - медуллярной карциномы. Уже небольшое повышение кальцитонина - повод для биопсии всех обнаруженных узлов размером даже менее 1 см. В нашем учреждении врач непременно выполнит такую пункцию, если этот показатель будет повышен. Сдавать кровь необходимо ТОЛЬКО в специализированной лаборатории Северо-Западного центра эндокринологии. Подготовка к сдаче анализа не требуется.

Благодаря такой тактике, в нашем учреждении были прооперированы пациенты с медуллярным раком размером от 3 и 6 мм, их жизнь спасена. По количеству диагностированного медуллярного рака в Восточной Европе и России Северо-Западный Центр эндокринологии и эндокринной хирургии является лидером.

Раннее выявление этого вида рака и быстрейшее оперативное лечение - единственный способ победить болезнь и подарить себе дальнейшую жизнь!

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют. Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить. Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.

Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.

Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ. При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ. Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.

Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).

Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна.

Получение материала

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики). Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг. Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм). Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”. Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем. Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка. Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др.

Приготовление препаратов

Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.

Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому.

Интерпретация результатов

Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области. Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения. Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.

Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей. Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег.

Трактовка цитологического заключения

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

II. Доброкачественные изменения.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.

Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ.

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Опухоли щитовидной железы

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи человека и состоит из двух долей – правой и левой, соединённых узким перешейком, также довольно часто встречается пирамидальная доля. Вес железы у взрослого человека составляет 12—25 г. Нормальный объем железы у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл.

Необходимо отметить, что рядом с щитовидной железой расположены такие жизненно важные органы, как: пищевод, сонные артерии, яремные вены, трахея, которые могут быть повреждены во время операции. Позади железы, с обеих сторон от трахеи расположены возвратные гортанные нервы, регулирующие подвижность голосовых складок, которые в свою очередь отвечают за дыхание у человека. Также, по задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, отвечающий за обмен кальция и фосфора. Их размер обычно 3-5 мм. Иногда околощитовидные железы бывает сложно обнаружить и можно их случайно удалить во время операции на щитовидной железе.

Щитовидная железа относится к эндокринным органам (она вырабатывает гормоны Т4, Т3, кальцитонин). Выработка этих гормонов контролируется гипофизом по типу обратной связи – когда уровень тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови становится достаточно высоким, количество выделяемого гипофизом ТТГ уменьшается, что сокращает выработку Т4 и Т3, и наоборот, при снижении концентрации Т4 и Т3 в крови количество выделяемого ТТГ увеличивается, стимулируя секрецию Т4 и Т3.

Кальцитонин: в отличие от других гормонов он не является йодсодержащим. От количества кальцитонина зависит уровень фосфора и кальция в крови.

Тироксин: является тиреоидным гормоном. Тироксин влияет на процессы обмена веществ, особенности роста и развития в организме человека. Клетки мозга подвержены окислительным реакциям, проходящим с участием вещества. Недостаток или избыток этого гормона способен вызывать различные осложнения. А также, данное вещество находится в тесной связи с выработкой белка.

Трийодтиронин:когда дейодируется тироксин, высвобождается этот гормон. Но его образование таким образом происходит в печени и почках. Щитовидной железой трийодтиронин выделяется в меньших объемах.

Эти вырабатываемые гормоны принимают участие в процессе обмена веществ в организме. А также, они влияют на работу других систем, в том числе нервной системы.

Каким образом выявляются опухоли щитовидной железы?

Вы можете самостоятельно обратить внимание на то, что на шее появилась припухлость или врач эндокринолог при осмотре выявит узлы в щитовидной железе. Далее необходимо выполнить УЗИ шеи, для подтверждения, что опухоль расположена именно в щитовидной железе. Также необходимо сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы, для оценки функции исследуемого органа.

Если при УЗИ выявляется узловое образование менее 1 см и признаков злокачественности не выявлено, то такой узел динамически наблюдается, но при изменении узла с наличием признаков злокачественности, требуется выполнить пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) узла под контролем УЗИ. При обнаружении узлового образования более 1 см, для подтверждения диагноза необходимо выполнить ПТАБ. Далее полученный материал исследуется в лаборатории под микроскопом, на основании чего определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

Если же у пациента выявлена повышенная функция щитовидной железы, то дополнительным методом исследования будет сцинтиграфия. А при недостаточной визуализации железы (особенно при загрудинном расположении узла), методом выбора является компьютерная томография.

Опухоли щитовидной железы:

В щитовидной железе могут встречаться как доброкачественные так и злокачественные опухоли. На сегодняшний день во всем мире при цитологическом исследовании щитовидной железы используется классификация по Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая была принята на конференции Национального Института Рака, в октябре 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ПТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

Необходимо повторить ПТАБ.

II. Доброкачественные изменения.

Риск злокачественности не более 3%.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

Необходимо повторить ПТАБ.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

Риск злокачественности 20-30%.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

Риск злокачественности 98%.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями новообразования в щитовидной железе можно разделить на четыре большие группы:

клеточный или коллоидный зоб;
аденомы;
злокачественные опухоли – формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический);
аутоиммунные заболевания.

Также возможны заключения от цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.).

Таким образом коллоидный зоб – наиболее часто встречаемые опухоли щитовидной железы. Он всегда является доброкачественным и риск его перерождения в рак составляет менее 3%.

В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы.

Фолликулярные аденомы представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (или макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (или эмбриональная) аденома щитовидной железы.

Папиллярные аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью. Функционирующие (токсические) аденомы щитовидной железы. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса, онкоцитарная аденома), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.

Рак щитовидной железы разделяют на 5 групп и используют TNM классификацию, где T – размер опухоли, N – метастазы в регионарные лимфатические лимфоузлы, M – отдаленные метастазы.

Папиллярный или фолликулярный рак у пациента младше 45 лет имеет только две стадии заболевания:

I Стадия– Любая T Любая N M0.

II Стадия– Любая T Любая N M1.

У пациентов старше 45 лет с этими же видами рака выделяют четыре стадии заболевания:

I Стадия (T1 N0 M0).

II Стадия (T2 N0 M0).

III Стадия (T3 N0 M0), (T1–3 N1a M0).

IVa Стадия (T4a N0–1a M0), (T1–4a N1b M0).

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0).

IVc Стадия (Любая T Любая N M1).

Медуллярный рак имеет следующие стадии:

Стадия I T1 N0 M0.

Стадия II T2–3 N0 M0.

Стадия III T1–3 N1a M0.

Стадия IVb T4b Любая N M0.

Стадия IVс Любая T Любая N M1.

Недифференцированный рак щитовидной железы стразу же считают, как IV стадию заболевания со следующими подстадиями:

IVa Стадия (T4a ЛюбаяN M0)

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0)

IVc Стадия (Любая T Любая N M1)

Прогноз при раке щитовидной железы, обнаруженном на ранних стадиях, достаточно благоприятный.

При папиллярной форме рака щитовидной железы пятилетняя выживаемость может достигать 100%.

У пациентов с четвертой стадией фолликулярной карциномы выживаемость не более 50%.

При медуллярном раке щитовидной железы и своевременной операции показатель выживаемости очень высок и составляет около 98%.

Анапластическая форма заболевания характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже после проведения операции продолжительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает одного года. Но к счастью анапластический рак щитовидной железы бывает достаточно редко.

Таким образом, основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.

В настоящее время существует 3 вида объема операций на щитовидной железе:

резекция железы или доли. Такой объем операций применяется только в исключительных случаях.
гемитиреоидэктомия или удаление одной из долей. Такой объем операции применяется при поражении одной из долей коллоидным узлом, либо аденомой.
тиреоидэктомия или удаление всей щитовидной железы. Такой объем операции применяется при поражении опухолями обеих долей, злокачественным поражением или аутоиммунным процессом.

Как и при любых операциях, после операций на щитовидной железе бывают как общехирургические осложнения, так и специфические.

Читайте также: