Делирий

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

С латинского языка термин переводится, как «помешательство». При делирии возникает помутнение сознания, что сопровождается появлением зрительных галлюцинаций и иллюзий. Патологический процесс обратим при своевременном выявлении причин его развития и их устранении. Делирий может возникать как у взрослых, так и у детей. В младшем возрасте признаки патологического процесса выражены слабо.

Симптоматика болезни

Делирий в большинстве случаев возникает в острой форме. Человек при этом может путать сон с реальностью из-за нарушения цикличности.

Основные симптомы делирия:

колебания температуры тела и артериального давления;
потливость и мышечная слабость;
невозможность сосредоточиться;
рассеянность, фрагментное, бессвязное мышление;
тахикардия и крупноразмашистый тремор;
шаткость походки.

Начальная симптоматика быстро сменяется развернутой клинической картиной. Больной утрачивает способность к восприятию элементов ситуации. На лице появляется выражение обеспокоенности и смутных подозрений об опасности. Расширяются зрачки, и учащается пульс.

Симптомы болезни исчезают спустя 3–5 суток, но могут сохраняться и на протяжении недели. В окончании приступа возникает крепкий сон и просветление в сознании.

Причины возникновения

Существует три основные группы провоцирующих факторов, которые влияют на развитие делирия:

Соматические патологии — острые хирургические отклонения и тяжелые нарушения внутренних органов. Инфекционные болезни: ревматизм, малярия, пневмония, брюшной тиф, стрептококковая септицемия.
Неврологические отклонения — менингит, вирусный энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, травматическое поражение головного мозга сосудистого или опухолевого характера.
Острые и хронические интоксикации — передозировка лекарственных препаратов и веществ: атропин, кофеин, фенамин, камфора, скополамин.

Возникнуть делирий может на фоне злоупотребления алкоголем, вследствие сильных стрессов и истерик. Не исключено развитие патологии и при влиянии на организм наркотических веществ.

Постановка диагноза

Определить наличие делирия можно по следующим критериям:

невозможность концентрации внимания;
дезориентация мышления;
перцептивные нарушения;
повышение или понижение психомоторной активности.

Для скрининга делирия используется «Метод диагностики спутанности» и шкала, с помощью которой можно выявить нарушения по 16 параметрам.

Лечебные меры

При появлении симптоматики делирия рекомендуется незамедлительно обратиться к неврологу за помощью. Самолечение может только ухудшить ситуацию. Больной помещается в стационар для восстановления утраченного электролитного баланса при помощи капельного вливания водно-солевого раствора. Пациенты должны находиться под постоянным контролем медицинских работников. Контакты с посторонними людьми ограничиваются.

Для купирования чрезмерной активности назначаются соответствующие препараты. В обязательном порядке снижается температура тела, восстанавливается дыхание, устраняются нарушения функционирования внутренних органов и гемодинамические расстройства.

После окончания терапии больной может не помнить, что происходило с ним во время приступа. Это связано с развитием амнезии.

Делирий

Общая психопатология

Клинические варианты делирия

В современных классификациях болезней (в том числе МКБ-10) в рамках диагноза делирия объединяют, на основе общности патогенеза и лежащих в основе расстройств познания, две категории, которые прежде чаще рассматривали самостоятельно — делирий с яркими истинными галлюцинациями (поэтому в большинстве отечественных учебников делирий называли «галлюцинаторным помрачением сознания»), а также состояние, которое во всем мире называют описательным термином «спутанность сознания» (в этом случае, при схожести прочей клинической симптоматики и течения, истинные галлюцинации и бред обычно отсутствуют). В действительности эти два варианта являются лишь двумя противоположными полюсами одного континуума, между которыми существует множество переходных состояний.

Делирий как «галлюцинаторное помрачение сознания». Более характерен для состояний, связанных с употреблением алкоголя (алкогольный делирий, «белая горячка») и интоксикациями другими психоактивными веществами, хотя близкая картина иногда может быть и при соматических и неврологических заболеваниях (черепно-мозговой травме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.).

В клинической картине помимо общих симптомов, характерных для делирия, представлены яркие иллюзии, истинные галлюцинации (чаще всего зрительные), чувственный бред (обычно преследования; конкретное содержание бреда при этом часто изменчиво, отражает содержание переживаемых галлюцинаторных образов и отдельные элементы окружающей действительности).

Обычно развитие такого делирия проходит несколько стадий:

1. На инициальном этапе появляются общая взбудораженность, беспокойство, суетливость. У пациентов выражена гиперестезия (вздрагивают от небольшого шума), внимание неустойчиво, не может надолго сосредоточиться на одном занятии, изменчиво настроение. На этом этапе нарушается сон — не могут заснуть, ночью часто просыпаются, мучают яркие кошмарные сновидения.

2. На стадии иллюзорных расстройств к картине первого этапа присоединяются зрительные иллюзии — обычно вечером в тенях на полу, стенах начинают мерещиться какие-то животные, страшные люди и пр. В узоре на обоях начинают видеть какие-то причудливые меняющиеся картины, не могут избавиться от этих видений (парейдолий), хотя могут относиться к ним с критикой. При засыпании возможно развитие отдельных галлюцинаций (гипнагогические галлюцинации).

3. На стадии истинных галлюцинаций к картине второго этапа присоединяются истинные галлюцинации, чаще всего зрительные, но также могут быть и слуховые, и тактильные. Видения, отражая утрату связности психических процессов при помрачениях сознания, также сменяют друг друга достаточно неожиданно, без ясной смысловой связи, но обычно все они имеют угрожающий или какой-либо неприятный характер. Достаточно часто галлюцинации мелкого размера (паутинки, падающие с потолка, ниточки на теле или руках, крысы в углу и т.п.). Но могут быть и обычного размера (инопланетяне, роботы, невидимки, чертики, летающие тарелки, преследователи на машинах, следующие за больным и пр.). На основе этих галлюцинаций формируется вторичный чувственный бред, также нестойкий, его содержание преимущественно определяется испытываемыми в настоящее время галлюцинациями. Эмоции и действия человека, находящегося в состоянии делирия, также непредсказуемы и соответствуют содержанию переживаемого им в данный момент (бежит, прячется, обороняется от мнимых преследователей, а иногда сам активно нападает на них). Обычно выражена аллопсихическая дезориентировка: путает дату (чаще всего в пределах нескольких дней), не понимает, где он, куда его привезли (например, поступив в приемный покой больницы, не может понять, что это за учреждение, предполагает, что баня или, возможно, мясокомбинат, где его «пустят на мясо» и т.д.).

Течение делирия, как было отмечено выше, обычно ундулирующее — т.е. возможные светлые промежутки («люцидные окна»), в которых у пациента нет продуктивной симптоматики, но затем они достаточно быстро могут смениться новым наплывом галлюцинаций. Галлюцинаторная симптоматика обычно усиливается ночью и при сенсорной депривации (отсутствии внешних стимулов, например, в случае если пациента поместили в изолятор).

В многопрофильных стационарах складывается достаточно характерная ситуация: алкогольный делирий обычно начинается спустя несколько дней после поступления в стационар как осложнение абстинентного синдрома, в этом случае первые проявления делирия замечают соседи больного по палате — ночью в темноте он становится суетлив, что-то собирает, копошится под кроватью и пр. Соседи по палате обращаются к дежурной медсестре, та включает в помещении свет, разговаривает с больным, затем вызывает дежурного врача, а когда тот приходит, больной, оглядевшись по сторонам, в большинстве случаев успевает уже правильно сориентироваться, галлюцинации у него исчезают, и он начинает их отрицать, объясняя свое галлюцинаторное поведение бытовыми факторами. В этом случае для врача будет важно использовать пробы на скрытые галлюцинации.

При устранении причины, вызвавшей делирий, сознание обычно быстро восстанавливается, завершение делирия часто критическое — после длительного медикаментозного сна.

Больной Б. 30 лет, безработный, прежде работал охранником. Алкоголизируется с юношеского возраста, после армии стал пить запоями по нескольку недель, толерантность высокая. Последний запой около месяца, прекратил пить за 4 дня до госпитализации. На фоне выраженного синдрома отмены алкоголя (абстинентного синдрома) нарушился сон, появилась тревога, ночью под окном слышал «порнографическую музыку», видел «раздетых девок на улице». По свидетельству матери, утром разговаривал без собеседника, сообщал, что будто бы к нему пришли друзья, кого-то ловил на кухне, топором разрубил всю кухонную мебель. Мать вызвала скорую помощь. При поступлении: дезориентирован во времени (называет месяц и год, но не знает число, время суток). Себя называет верно, понимает, что находится в психиатрической больнице. Взбудоражен, беспокоен, повышенно отвлекаем, много и охотно говорит, пытается шутить. Рассказывает, что сегодня у него были друзья, которые «то пропадали, то появлялись». Затем неожиданно на кухне увидел «инопланетянина в черном», который искал каких-то детей, решил что это зло, а он сам — добро, стал драться с инопланетянином, пытался разрубить его топором, но, так как тот все время исчезал, только поломал всю мебель, а существо продолжало над ним смеяться. На чистом листе, после повторной просьбы, видит пальму и «африканских животных». Выражены явления синдрома отмены алкоголя. В отделении на фоне дезинтоксикационной терапии и лечения транквилизаторами ночь спал, на второй день восстановилась правильная ориентировка, обманы восприятия не выявлялись, тревога купирована. Амнезировал многие события периода помрачения сознания, в том числе свое поступление в стационар. В дальнейшем появилось критическое отношение к перенесенному психозу.

«Спутанность» сознания — в этом случае в большей степени преобладают нарушения познавательных способностей с симптомами двигательного и эмоционального беспокойства, в том числе связанного с непониманием происходящего вокруг. Беспокойство обычно приводит к постоянным сборам, несвязным метаниям, попыткам куда-то уйти, позвать на помощь и пр. Мышление нарушено вплоть до бессвязного, речь с многочисленными персеверациями, поэтому зачастую пациенты никак не могут объяснить, что же их собственно беспокоит и куда они стремятся. Обычно дезориентированы во времени (часто ошибаются в дате достаточно существенно), месте (не понимают, где находятся, например больницу называют вокзалом, казармой, санаторием), ситуации (зачастую неправильно понимают ситуацию, что и обусловливает беспокойство — например, не понимают, что находятся в больнице на лечении, а считают, что должны куда-то срочно ехать, куда и зачем, при этом объяснить не могут), иногда в собственной личности (могут существенно путать свой возраст, иногда не в состоянии правильно назвать себя). Галлюцинации обычно если и есть, то чаще в небольшом количестве, при этом они не определяют поведения пациента (могут, например, снимать ниточки на теле, вытирать будто бы капающую с потолка воду и пр.). Спутанность характерна для соматически ослабленных больных, особенно пожилых. Часто она развивается на фоне уже имеющейся деменции. Провоцирует развитие спутанности обычно какое-либо неблагополучие в соматической сфере у этих больных (инфекции, нарушения мозгового кровообращения, интоксикации, в том числе некоторыми лекарствами), поэтому при развитии спутанности обязательно должно проводиться соматическое обследование больных.

Спутанность обычно также имеет ундулирующее течение с ухудшением в ночное время — появляется суетливость, больные начинают собирать вещи, не узнают и не слушают своих родных и медперсонал, могут со злобой реагировать на попытки их остановить.

Больная 80 лет, страдающая сосудистым заболеванием головного мозга с парциальной деменций, в течение нескольких дней дома перестала спать ночами, что-то собирала, ругалась с дочерью, которая с ней жила и обслуживала ее. Дочь пыталась давать снотворные, однако они лишь больше «будоражили» больную — ночью не понимала где она, не узнавала дочь, требовала вернуть ее домой, кричала, пыталась куда-то идти, но тут же заваливалась на бок, при падении расшибла бровь. Днями спала хорошо, понимала, где она находится, но о том, что происходило ночью, куда она собиралась идти, ничего рассказать не могла, не помнила. После нескольких бессонных ночей дочь вызвала участкового терапевта, который при осмотре пациентки отметил высокие цифры артериального давления и появление нерезкой очаговой неврологической симптоматики. Для дальнейшего лечения с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» была направлена в неврологическое отделение многопрофильного стационара, где первые дни по-прежнему ночами не спала, постоянно разговаривала без собеседника, считала, что находится дома, медсестер принимала за дочь, давала им какие-то бытовые распоряжения и т.д. Днем была ослаблена, разбита, усилились интеллектуально-мнестические расстройства — явления гипомнезии, трудности при решении интеллектуальных задач, в том числе связанных с бытовыми вопросами, и пр. Однако на фоне лечения основного заболевания, нормализации артериального давления состояние постепенно нормализовалось, стала хорошо спать ночами, беспокойства, обманов чувств не отмечалось.

Делирий: от раннего распознавания к эффективному лечению. Часть 1

Термин делирий в литературном переводе означает «сбившийся с пути», и впервые он был использован Цельсием, в первом веке нашей эры, который описал состояние чрезмерного возбуждения, или же наоборот, выраженной сонливости. Постепенно термин «делирий» приобрел все более широкое распространение, для описания обратимого и острого нарушения функции головного мозга, которое возникает на фоне лихорадки, болезней или после операций, а также после отмены алкоголя. Делирий, или как его еще называют в России — острый психоз — нередкое явление в отделении любого профиля, и особенно часто встречается у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются фоновые нарушения мышления. Исследования показали, что этот синдром бывает у больных терапевтического профиля и осложняет случаев госпитализации пожилых пациентов с деменцией. Конечно, в целом в обществе число таких больных намного меньше, — от 0.5% в общей популяции и до 13% у людей пожилого возраста с деменцией (старческим слабоумием). Было установлено, что при плановых ортопедических вмешательствах, частота возникновения делирия в послеоперационном периоде составила 9 −28%. Более высокая распространенность этого состояния от 43 до 53 % , наблюдалась при экстренных операциях по поводу перелома шейки бедра, (как до- так и после операции). Нарушения сознания после кардиохирургических операций встречаются в случаев, в зависимости от методологии исследования и вида операции. Делирий независимо влияет на такие нежелательные исходы, как удлинение продолжительности госпитализации, осложнения и летальность, а также определяет долговременные, стойкие последствия, например, нарушения мышления. Такие пациенты чаще оказываются в социальных учреждениях с постоянным содержанием. Поэтому делирий дает существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, которая сопоставима с таковой вследствие сахарного диабета.

Несмотря на такую важность этого состояния, медицинские работники зачастую не могут распознать синдром и не могут обеспечить таких больных нужной помощью. В специализированных учреждениях, например гериатрических, наблюдается снижение частоты делирия по сравнению с общей сетью, так как там умеют распознавать это состояние и с ним бороться. Клиническое значение делирия заставило многие медицинские ассоциации издавать рекомендации и руководства. Роль медицинской сестры в организации помощи таким пациентам очень велика, так как медсестра может своевременно заподозрить это состояние, оказать пациенту необходимую помощь, а также предотвратить появления делирия у пациентов из группы высокого риска. В данной публикации мы обсудим распознавание и раннюю диагностику делирия, а также наиболее эффективные меры по его лечению и профилактике.

Клиническое определение и психопатологические характеристики делирия

Медицинские работники, включая медицинских сестер, должны понимать, что в литературе и на практике используются разные определения состояния, о котором мы говорим в этой публикации. Например: острое нарушение сознания, энцефалопатия, острый психоз, цереброваскулярное заболевание и так далее. Но все эти состояния могут давать клинику, подходящую под описание делирия. В настоящее время делирий включен в две крупные системы классификации: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) и Международную классификацию болезней МКБ-10.

Диагностические критерии DMS-IV-TR

Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня. Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

Диагностические критерии согласно МКБ-10

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 — это наличие пяти клинических признаков синдрома: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. Становится понятно, почему диагностические критерии по МКБ-1- менее чувствительны, чем по DSM-IV

Ключевые симптомы делирия

Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее), и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление — то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов. Невнимательность — это первый предвестник эпизода делирия. Если оно достаточно сильно выражено, то это будет заметно при обычном расспросе (пациент не в состоянии поддерживать диалог). В легких случаях расстройства внимания выявляются с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия, и нарушения внимания по степени тяжести коррелируют с расстройствами мышления. Быть в сознании — это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания — это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители. Когда это наблюдается у пациента с каким-либо острым заболеванием, высока вероятность делирия. Внезапное ухудшение показателей мышления проявляется в виде следующих нарушений: ориентации в месте, во времени, в собственной личности; памяти — ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; речи — понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия — например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру. При делирии также бывают специфические расстройства зрительного восприятия, не обязательно связанные с нарушениями мышления. Это могут быть: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов, например, когда пациент воспринимает тени на стене, как угрожающие фигуры); галлюцинации (которые могут варьировать — от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин).

Сопутствующие симптомы делирия

При делирии может встречаться достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных симптомов, которые не приведены в качестве критериев в DSM-IV, но более адекватно отражены в МКБ-10, а именно: нарушения цикла сна-бодрствования, аффекты, ложное восприятие, и двигательные расстройства. Нарушения цикла сна-бодрствования часто встречаются у пациентов и варьируют от укороченной продолжительности сна ночью и внезапных эпизодов пробуждения до выраженной циркадной фрагментации сна с многочисленными периодами сна и пробуждения. При наличии такого расстройства, у больных часто наблюдаются параноидные идеи, которые плохо систематизированы и содержат немного элементов (простые делюзии). Пациенты часто не высказывают эти идеи в словесной форме, но они бывают очень напуганными и возбужденными. На самом деле, чаще они демонстрируют спектр эмоций, связанных с тревогой — беспокойство, раздражительность, или же дистресс. Неудивительно, что при делирии наблюдаются изменения настроения, которые характеризуются быстрыми эмоциональными сдвигами, которые порой занимают несколько секунд или минут.

В противоположность общепринятой точке зрения, большинство пациентов сохраняют четкие и яркие воспоминания о том, что они испытывали во время делирия. Острые расстройства сознания запоминаются, как буря эмоций, которые связаны с кратковременной и долговременной памятью на события, места, и людей, при этом нет связи времени и пространства — пациенты вспоминают это, как сон. Иногда это бывает трудно выразить словами, но для большинства пациентов делирий является негативным опытом, они ощущают дискомфорт даже после прекращения приступа, и обеспокоены тем, что с ними произошло. Изменения двигательной активности также нередко встречаются у пациентов с делирием, это может быть гиперактивность (например, беспокойство или возбуждение), или резкое снижение активности (заторможенность). Агрессивное поведение может возникать как в результате параноидных идей, а также как следствие раздражительности, усиленной действием других факторов, например, голода, бессонницы или боли. Попытка убедить пациента часто усиливает его подозрительность, и он может посчитать, что медицинский работник тоже может быть вовлечен в сюжет его бреда. Гораздо важнее бывает успокоить пациента, поддержать его и расспросить, чтобы выяснить, какова же структура его переживаний. В целом, публикаций на тему двигательных расстройств очень мало. Особенно следует отметить, что не существует единого мнения относительно того, какие двигательные расстройства обусловлены нейро-поведенческими симптомами.

Подвиды делирия

В клинической практике, принято разделять делирий на несколько подвидов, основываясь на преобладающих психомоторных симптомах. Например, гипоактивный подтип характеризуется снижением уровня сознания, седацией, снижением двигательной активности, тогда как гиперактивный тип сопровождается возбуждением, выраженными психотическими проявлениями (галлюцинации), и выраженной двигательной активностью. Обратите внимание на то, что психотические симптомы могут наблюдаться и у пациентов с гипоактивным делирием. Понятно, что может быть и третий тип делирия — смешанный, когда признаки гиперактивного и гипоактивного делирия. У небольшого количества больных нет двигательных расстройств, поэтому применить к ним такую классификацию бывает сложно. В связи с этим, была предложена новая классификация делирия, более простая, которую могут использовать и медицинские работники, и психологи, и социальные службы. Интересно, что гиперактивный тип до сих пор считается самой часто встречающейся формой делирия, хотя на самом деле это совсем не так. На самом деле, чаще всего встречаются смешанный и гипоактивный подтип делирия. Более высокая смертность наблюдается при гипоактивном типе делирия, у лиц пожилого возраста, у пациентов учреждений паллиативной помощи, с несколькими заболеваниями и в тяжелом состоянии, и очень часто делирий просматривают или ставят неправильный диагноз, особенно в отделениях интенсивной терапии, или же его принимают за депрессию или слабость. Это позволяет предполагать, что гипоактивный делирий часто пропускают.

Делирий — это клиническое проявление острого и глобального нарушения гомеостаза головного мозга, что приводит к дефициту высших корковых функций, поведения и эмоций. Итак, любое патологическое состояние, которое влияет на центральную нервную систему, может спровоцировать эпизод делирия.

Многофакторная природа делирия

Поскольку делирий может развиваться на фоне широкого спектра заболеваний и состояний, до сих пор неясно, что именно запускает нарушение функции мозга. Ясно, что некоторые факторы (например, пожилой возраст, деменция, большое число сопутствующих заболеваний) делают человека более предрасположенным к развитию делирия, чем при заболеваниях с легким течением (например, инфекция мочевыводящих путей). Также, многочисленные исследования в различных клинических условиях показали, что делирий — это гетерогенное состояние, которое возникает под влиянием многочисленных сочетаний разнообразных факторов. Итак, патофизиология делирия в настоящее время рассматривается, как комплексное динамическое взаимодействие между предрасполагающими, защитными и провоцирующими факторами, которые могут отличаться у каждого конкретного пациента. Самыми распространенными предрасполагающими к развитию делирия факторами являются лекарственные препараты, метаболические нарушения, инфекции, хирургические вмешательства, и нарушения со стороны ЦНС

Предполагаемые механизмы патогенеза

Сразу несколько исследований были направлены на выявлении нейрохимических изменений, которые возникают во время делирия по всем основным нейротрансмиттерам (ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA). Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.

В настоящее время существует две основные теории патогенеза делирия — это холинергический дефицит, и аберрантная реакция на стресс/нейровоспаление. Возможно, первым доказательством в пользу теории холинергического дефицита является наблюдение, что делирий, когнитивные нарушения и психозы могут быть спровоцированы интоксикацией (белладонна), и препаратами с антихолинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты). Помимо прямого фармакологического антагонизма, недостаточность холинергической системы может быть следствием нарушения синтеза, транспорта и высвобождения ацетилхолина. И действительно, метаболизм ацетилхолина тесно связан с обменом энергии в нервных клетках, и зависит от АТФ, основного источника энергии для живых организмов. Любой фактор, который влияет на эту окислительную цепочку, например, гипоксия или воспаление, может привести к уменьшению уровней в головном мозге и нарушению процессов мышления. Дефицит ацетилхолина, который возникает в результате холинергической потери нейронов, рассматривается, как возможный механизм повышенной чувствительности пациентов с деменцией к развитию делирия. Недавно были проведены эксперименты на животных, которые показали, что периферические или местные провоцирующие факторы ( например, липополисахариды) могут спровоцировать определенные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего там начинают вырабатываться провоспалительные вещества. Эти воспалительные изменения в центральной нервной системе сопровождаются нарушениями мышления и поведения, которые аналогичны таковым при делирии.

Еще одна гипотеза говорит о патологической реакции на стресс, с повышенной выработкой кортизола в организме, что приводит к делирию. Сразу несколько исследований, проведенных у больных терапевтического и хирургического профиля, показали, что уровни некоторых маркеров воспаления в плазме изменяются как до делирия, так и во время него, что поддерживает гипотезу о патологической реакции на стресс. Интересно, что существуют существенные взаимодействия между холинергической системой и иммунной реакцией организма. Хотя до сих пор таких препаратов не было создано, но теоретически, лекарственные средства, которые могут влиять на стрессорные реакции или на воспалительные изменения в нервной системе, могут оказаться эффективны и в лечении делирия.

Изменения химии головного мозга, и нейровизуализация при делирии

Функциональные исследования головного мозга при делирии указывают на снижение мозгового кровотока, и появление очаговых изменений в белом веществе. Аналогичным образом, определяются изменения и в таламусе, особенно при делирии у пожилых. Однако, в эти исследования было включено большое количество пациентов с нарушениями памяти, которые имели расстройства внимания и исполнения заданий, а также когнитивные расстройства, то результаты этих исследований нельзя считать свободными от влияния фоновых изменений функции мозга у больных. Поскольку деменция и делирий имеют много схожих клинических признаков, то интересно было бы выяснить, нет ли схожих изменений при томографии головного мозга и функциональных его исследованиях.

Делирий

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Делирий: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Делирием (от лат. delirium – безумие, помешательство) называют синдром, сочетающий в себе расстройство сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.

Делирий – вид помрачения сознания, проявляющийся зрительными галлюцинациями, яркими зрительными иллюзиями и резко выраженным двигательным возбуждением.

Этот синдром обычно имеет острое начало с колеблющейся интенсивностью нарушения сознания в течение дня. Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы каждой из следующих групп:

измененное сознание и внимание, включая сниженную способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, сниженную ясность понимания происходящего вокруг;
глобальное расстройство познания, включая искажение восприятия, иллюзии и галлюцинации, нарушения абстрактного мышления и понимания, преходящий бред, нарушение памяти на недавние события и относительно сохранение памяти на давно произошедшие события, дезориентацию во времени и пространстве;
психомоторные расстройства, включая гипо- или гиперактивность, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса;
расстройства ритма сон-бодрствование, включая бессонницу, в тяжелых случаях – отсутствие сна или сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары;
эмоциональные расстройства, включая тревогу или страхи, раздражительность, эйфорию, апатию.

развитие симптоматики в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток);
неустойчивое и нестабильное состояние в течение суток;
связь выявляемых нарушений с соматическими заболеваниями.

Таблица 1. RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации)

Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала

Тянет, удаляет трубки и катетеры, имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу

Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ

Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные

Бодрствует, спокоен, внимателен

Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза больше, чем через 10 секунд

При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд

Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос

Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Имеется два основных вида нарушений внимания:

с трудностью привлечь внимание,
с невозможностью удержать внимание.

Для выявления дезорганизации мышления или измененного уровня сознания пациенту задают ряд вопросов (CAM-ICU – Confusion assessment method in intensive care unit). При правильных ответах и RASS ноль баллов у больного нет делирия, при дезорганизации мышления или при RASS –3/+4 у пациента диагностируется делирий.

У ряда пациентов развивается синдром, очень cхожий с делирием, так называемый субсиндромальный делирий. Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими делирий и имеющими его. Для диагностики используется шкалу ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет делирия, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий, а при ICDSC 1–3 у пациента диагностируют субсиндромальный делирий. Острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального делирия.

ICDSC (Контрольный лист диагностики делирия в реанимации):

Измененный уровень сознания (да – 1; нет – 0)/
Сниженное внимание (да – 1; нет – 0)/
Дезориентация (да – 1; нет – 0).
Галлюцинации, бред, психоз (да – 1; нет – 0).
Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (да – 1; нет – 0).
Неадекватная речь, настроение (да – 1; нет – 0).
Нарушение цикла сон — бодрствование (да – 1; нет – 0).
Неустойчивый, меняющийся в течение суток, уровень сознания (да – 1; нет – 0).
Сумма ≥ 4 соответствует делирию.

Пациенты, имеющие RASS +4/–3, оцениваются методом ICDSC:

при ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания,
при ICDSC 1–3 у пациента диагностируется субсиндромальный делирий,
при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий.

Таким образом, реанимационный пациент без патологии центральной нервной системы может иметь всего три состояния сознания: ясное сознание, коматозное состояние или делирий.

Если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию делирия. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше, иногда до 6 месяцев.

Более сложная ситуация возникает при диагностике изменений уровня сознания у пациентов с исходным повреждением центральной нервной системы.

Возможные причины делирия

Развитие делирия может свидетельствовать о наличии:

соматического заболевания,
инфекционное заболевание,
интоксикации.

1. Предшествующие и способствующие развитию болезни состояния:

возраст старше 70 лет,
проживание пациента в доме престарелых,
снижение зрения, слуха,
наличие депрессивных расстройств,
деменция, застойная сердечная недостаточность,
почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л),
печеночная недостаточность (билирубин ˃20 мкмоль/л),
ВИЧ,
алкогольная интоксикация в течение предшествующего месяца,
прием психотропных препаратов,
недостаточное питание.

тяжелое течение критического состояния,
гипо/гипергликемия, гипо/гипернатриемия, гипо/гипертиреоз,
гипотермия, лихорадка,
тяжелая инфекция, сепсис,
гипоксемия,
выраженный болевой синдром,
острое почечное повреждение.

лекарственных препаратов,
длительной фиксации пациента,
установки зондового питания, мочевого катетера, газоотводной трубки,
установки центрального венозного катетера.

При развитии делирия у реанимационного пациента необходимо исключить наличие инфекционных осложнений.

Установлена достоверная связь между уровнем провоспалительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием делирия. Однако остается непонятным, повреждают ли эти биологически активные вещества различные структуры мозга и вызывают делирий, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.

Использование бензодиазепинов, пропофола, наркотических анальгетиков увеличивает риск развития делирия. С другой стороны, наличие некупированного болевого синдрома является фактором риска развития делирия и эффективное купирование остро развившегося болевого синдрома предотвращает его появление.

Повреждение структур головного мозга (ретикулярной формации, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса, коры мозга) может приводить к развитию делирия, так как память, внимание и другие функции познания обусловлены адекватным и координированным функционированием этих отделов. Также нарушениями согласованной работы ретикулярной формации, ядер гипоталамуса и базальных отделов лобных долей обусловлены нарушения сна при делирии.

Одной из причин возникновения делирия, возможно, является снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина (абсолютное или относительное). Серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин также участвуют в патогенезе делирия, но каким образом, на настоящий момент не выяснено.

К каким врачам обращаться при делирии

Пациент с делирием должен быть переведен в отделение реанимации. В соответствии с зарубежным опытом ведения пациентов с делирием, пациент должен быть оставлен в том отделении, где возник делирий, где создаются наиболее комфортные условия пребывания пациента.
Учитывая то, что причин возникновения делирия может быть несколько, оптимальным решением является ведение пациента бригадой врачей, в которую должны входить лечащий врач, психиатр, невролог , терапевт и гериатр.

Диагностика обследования

Для исключения органического поражения головного мозга обязательным является проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга:

Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – металкогольный психоз. Чаще наблюдается у пациентов с II и III стадией алкоголизма. Возникает через несколько дней после резкой отмены алкоголя. Сопровождается нарушением сознания, зрительными, слуховыми и тактильными иллюзиями и галлюцинациями.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Характерно постепенное начало с предвестниками в виде беспокойства, тремора конечностей, сердцебиения, колебаний АД, бессонницы или кошмарных сновидений. Возможные исходы – полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями (расстройствами памяти, психоорганическим синдромом) и летальный исход.

Алкогольный делирий - что это такое?

Алкогольный делирий – самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя. Выявляется у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда – в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольный делирий может сопровождаться агрессивностью, но больные далеко не всегда бывают агрессивными. Иногда наблюдается противоположная картина: доброжелательность, энтузиазм, попытки совершить какие-то благородные действия во благо окружающих (например, изгнать зеленых человечков, пока те не расплодились и не начали докучать другим людям). Однако больного нельзя считать безопасным, даже если он ведет себя безобидно – его состояние в любой момент может измениться. Алкогольный делирий является опасным для жизни состоянием – без лечения в результате самоубийств, несчастных случаев и осложнений со стороны внутренних органов гибнет около 10% пациентов. При подозрении на это заболевание необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам в области наркологии и психиатрии.

Причины развития и классификация алкогольного делирия

Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов. Определенное значение имеют черепно-мозговые травмы и заболевания головного мозга в анамнезе. Патогенез данного заболевания пока не выяснен, предполагается, что решающую роль играют хроническая интоксикация и обменные нарушения в головном мозге.

Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом, а также переживаниями по поводу травмы накладываются друг на друга и увеличивают вероятность развития белой горячки. Аналогичная ситуация наблюдается при поступлении запойных больных в гастроэнтерологическое, кардиологическое и другие отделения. В домашних условиях делирий обычно возникает, когда больные резко выходят из запоя из-за обострения соматической патологии.

Выделяют несколько видов алкогольного делирия:

Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий.
Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх.
Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия.
Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д.
Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами.
Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении.

Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.).

Симптомы алкогольного делирия

Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение.

В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует.

На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой.

На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными.

Обычно больные «видят» мелких животных, реже – фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации – возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации – осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д.

Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д.

Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается.

По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно – резко, реже – с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия или депрессия, у мужчин – легкая гипомания.

Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств. При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц.

Лечение и прогноз при алкогольном делирии

Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводят дезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе – раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, солевые растворы и т. д. Назначают витамины и ноотропы.

Психотропные средства зачастую неэффективны, поэтому используются далеко не всегда. Показанием к назначению психотропных препаратов является бессонница, выраженная тревожность и психомоторное возбуждение. Используют феназепам, диазепам, гексобарбитал и т. д. При мусситирующем и профессиональном делирии психотропные препараты противопоказаны. Лечение всех форм алкогольного делирия осуществляется наркологом при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов.

Прогноз при алкогольном делирии зависит от формы болезни и своевременности лечения. При типичной белой горячке в большинстве случаев наступает выздоровление. У некоторых больных могут наблюдаться остаточные явления в виде психоорганического синдрома и нарушений памяти различной степени выраженности. Вместе с тем (особенно при отсутствии лечения) нельзя исключать вероятность развития тяжелых осложнений со стороны внутренних органов. Вероятность летального исхода резко увеличивается при тяжелых психозах. Прогностически неблагоприятными признаками являются выраженная гипертермия, парез кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, парез глазных мышц, глубокие нарушения сознания, подергивания мышц, нарушения мочеотделения, недержание мочи и кала и учащение дыхания свыше 48 вдохов в минуту. Даже при благоприятном исходе следует помнить, что у всех пациентов, перенесших алкогольный делирий, при приеме алкоголя резко повышается риск развития повторного психоза.

Читайте также: