Дифференциация эпилепсии, отравления и опьянения. Акт медицинского освидетельствования

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 06.11.2024

Алкогольный нистагм. Методика выявления алкогольного нистагма

При остром алкогольном опьянении Марготта (Маrgotta) наблюдал изменения со стороны глазного дна.
Для практических целей рекомендуется использовать ценную диагностическую пробу с «мерцающим светом», предложенную Бурдоном; при этом устанавливается частота мерцания источника света, при котором обследуемый еще видит непрерывный свет.

Нарушения функции вестибулярного аппарата под влиянием алкоголя проявляются в головокружении, атаксии и нистагме. Алкогольный нистагм имеет свои особенности, и установление его является важным диагностическим признаком [Френзель (Frenzel)].

Все клинические методы диагностики алкогольной интоксикации основаны главным образом на субъективных наблюдениях за состоянием обследуемых, и во многих отношениях эти методы нельзя считать удовлетворительными. При проведении проб на установление алкогольного нистагма воля обследуемого не оказывает влияния на результат исследования. Определение алкогольного нистагма считается простым, надежным и объективным методом.

Порог для начала проявления алкогольного нистагма наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,6—0,8%о. В некоторых случаях проявление его наблюдалось при концентрации алкоголя в крови 0,2—0.30%о [Пленкерс (Plenkers), Штарк (Stark)].

Диагностическая ценность признака нистагма состоит в том, что он проявляется в поздних сроках опьянения как остаточное явление бывшего опьянения. Это наблюдение убедительно говорит о том, что после исчезновения алкоголя из крови и других органов явления нарушения в организме еше длительное время остаются.
Техническое проведение испытания. На нистагм существенно облегчилось с применением «самосветящихся» очков Френзеля.

Методика обследования для установления алкогольного нистагма следующая: обследуемый ложится на стол или кушетку. У здорового человека и у лиц, не принимавших алкоголя, нистагма нет в любом положении при обследовании. На высоте алкогольной интоксикации, т. е. в начальном периоде опьянения, при повороте головы вправо нистагм наблюдается в ту же сторону. вправо. При ослаблении алкогольной интоксикации нистагм становится противоположным, т. е. влево. Граница этого перелома наблюдается обычно через 5 часов после приема алкоголя.

Б. Мюллер наблюдал проявления нистагма при концентрации алкоголя в крови 0,22—0,47%о уже через 30 минут после поступления алкоголя в организм. В отдельных случаях положительный горизонтальный нистагм может проявляться у практически трезвых или трезвых людей вслед за каким-либо волнением, после травмы черепа или при шоковом состоянии.

Ташен (Taschen) предложил выявлять алкогольный нистагм без применения дефицитных очков. Предложенным методом он обследовал 570 опьяненных и 600 трезвых людей и получил хорошие результаты. Разработанная им методика применима всегда и в любых условиях. Она состоит в следующем: обследуемый в течение 10 секунд поворачивается 5 раз по продольной оси, после чего смотрит на указательный палец врача, находящийся на уровне глаз на расстоянии 25 см. У трезвых лиц отмечается еле заметный нистагм в горизонтальном направлении и исчезает через 4—8 секунд. При концентрации алкоголя в крови 0,80—1,20%о амплитуда нистагма становится значительной и продолжительность его возрастает до 15 секунд и более; при концентрации 1,20—2,00%о нистагм продолжается 20—25 секунд, при 2,00%o и выше он длится около 30 секунд.

Нистагм продолжительностью 9—14 секунд автор рассматривает как легкий ( + ), 14—19 секунд —как средний (+ + ), а более 20 секунд—как тяжелый (+++), что примерно соответствует степени опьянения.
Встречающийся нистагм после курения табака всегда вертикальный, кратковременный и с неправильной фиксацией.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (Учетная форма N 307/у-05)

(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

Учетная форма N 307/у-05

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 18 декабря 2015 г. N 933н

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

"__" _______ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии) должностного лица, направившего на медицинское

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1. Время первого исследования, наименование технического средства

измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

Дифференциация эпилепсии, отравления и опьянения. Акт медицинского освидетельствования

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

IV. Порядок оформления результатов

14. На основании результатов проведенных в рамках медицинского освидетельствования осмотров и инструментальных и лабораторных исследований, указанных пункте 4 настоящего Порядка, выносится одно из следующих медицинских заключений о состоянии освидетельствуемого на момент проведения медицинского освидетельствования (далее - медицинское заключение):

1) установлено состояние опьянения;

2) состояние опьянения не установлено;

3) от медицинского освидетельствования освидетельствуемый (законный представитель освидетельствуемого) отказался.

15. Медицинское заключение "установлено состояние опьянения" выносится в случае освидетельствовании лиц, указанных в подпункте 1 пункта 5 настоящего Порядка, при положительном результате повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя или наличии абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови, либо при обнаружении по результатам химико-токсикологических исследований в пробе биологического объекта одного или нескольких наркотических средств и (или) психотропных веществ.

(в ред. Приказа Минздрава России от 25.03.2019 N 159н)

(см. текст в предыдущей редакции)

16. Медицинское заключение "состояние опьянения не установлено" выносится в случае освидетельствования лиц, указанных в подпункте 1 пункта 5 настоящего Порядка, при отрицательном результате первого или повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, наличии абсолютного этилового спирта в концентрации менее 0,3 грамма на один литр крови и отсутствии в пробе биологического объекта наркотических средств и (или) психотропных веществ.

17. Медицинское заключение "установлено состояние опьянения" выносится в случае освидетельствования лиц, указанных в подпунктах 2 - 10 пункта 5 настоящего Порядка, при наличии не менее трех клинических признаков опьянения, предусмотренных приложением N 2 к настоящему Порядку, и положительных результатах повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя или при наличии не менее трех клинических признаков опьянения, предусмотренных приложением N 2 к настоящему Порядку, и обнаружении по результатам химико-токсикологических исследований в пробе биологического объекта одного или нескольких наркотических средств и (или) психотропных веществ, аналогов наркотических средств и (или) психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, химических веществ, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, вызывающих нарушение физических и психических функций, которые могут повлечь неблагоприятные последствия при деятельности, связанной с источником повышенной опасности, или метаболитов указанных средств и веществ.

18. Медицинское заключение "состояние опьянения не установлено" выносится в случае освидетельствования лиц, указанных в подпунктах 2 - 10 пункта 5 настоящего Порядка, при отрицательном результате первого или повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя и отсутствии в пробе биологического объекта наркотических средств и (или) психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, химических веществ, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, вызывающих нарушение физических и психических функций, которые могут повлечь неблагоприятные последствия при деятельности, связанной с источником повышенной опасности, или метаболитов указанных средств и веществ.

19. Медицинское заключение "от медицинского освидетельствования отказался" выносится в случаях:

1) отказа освидетельствуемого от проведения медицинского освидетельствования (до начала его проведения);

2) отказа освидетельствуемого при проведении медицинского освидетельствования от осмотра врачом-специалистом (фельдшером), от любого инструментального или лабораторных исследований, предусмотренных пунктом 4 настоящего Порядка;

3) фальсификации выдоха;

4) фальсификации пробы биологического объекта (мочи).

В этих случаях медицинское освидетельствование и заполнение Акта прекращаются, в Журнале и в пункте 17 Акта делается запись "от медицинского освидетельствования отказался".

20. Медицинское заключение и дата его вынесения указываются в пункте 17 Акта.

При вынесении медицинского заключения об установлении состояния опьянения по результатам химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта в пункте 14 Акта указываются наименования наркотических средств, психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, химических веществ, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, вызывающих нарушение физических и психических функций, которые могут повлечь неблагоприятные последствия при деятельности, связанной с источником повышенной опасности, или метаболитов указанных средств и веществ, обнаруженных по результатам химико-токсикологических исследований. Наименование наркотических средств и психотропных веществ указывается в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" .

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3198; 2006, N 29, ст. 3253; 2010, N 3, ст. 314; N 17, ст. 2100; N 24, ст. 3035; N 28, ст. 3703; N 31, ст. 4271; N 45, ст. 5864; N 50, ст. 6696; 2011, N 10, ст. 1390; N 12, ст. 1635; N 29, ст. 4466; N 42, ст. 5921; N 51, ст. 7534; 2012, N 10, ст. 1232; N 11, ст. 1295; N 22, ст. 2864; N 41, ст. 5625; N 49, ст. 6861; 2013, N 9, ст. 953; N 29, ст. 3962; N 37, ст. 4706; N 46, ст. 5943; 2014, N 14, ст. 1626; N 23, ст. 2987; N 27, ст. 3763; N 44, ст. 6068; N 51, ст. 7430; 2015, N 11, ст. 1593; N 16, ст. 2368; N 20, ст. 2914; N 28, ст. 423; 2015, N 42, ст. 5805.

В случае если медицинское заключение выносится по результатам химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта врачом-специалистом (фельдшером), не проводившим медицинское освидетельствование, в пункте 17 Акта указываются должность, фамилия и инициалы врача-специалиста (фельдшера), вынесшего медицинское заключение, сведения о прохождении им подготовки по вопросам проведения медицинского освидетельствования.

21. При медицинском освидетельствовании лиц, указанных в подпункте 1 пункта 5 настоящего Порядка, в случаях обнаружения при медицинском освидетельствовании в пробе биологического объекта аналогов наркотических средств и (или) психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ, химических веществ (за исключением алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ), в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, вызывающих нарушение физических и психических функций, которые могут повлечь неблагоприятные последствия при деятельности, связанной с источником повышенной опасности, или метаболитов указанных средств и веществ медицинское заключение не выносится, при этом пункт 17 Акта перечеркивается, а в пункте 14 Акта указываются наименования и концентрация новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ, химических веществ, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, вызывающих нарушение физических и психических функций, которые могут повлечь неблагоприятные последствия при деятельности, связанной с источником повышенной опасности, или метаболитов указанных средств и веществ, обнаруженных по результатам химико-токсикологических исследований.

22. При наличии сведений о том, что освидетельствуемый принимает по назначению врача лекарственные препараты для медицинского применения, в том числе подтвержденных выпиской из медицинской документации, представленной освидетельствуемым (его законным представителем), указанные сведения, включая источник их получения, вносятся в пункт 15 Акта.

23. При проведении медицинского освидетельствования заполняется Акт в трех экземплярах с указанием даты медицинского освидетельствования, номера Акта, соответствующего номеру регистрации медицинского освидетельствования в журнале регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), ведение которого осуществляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к настоящему приказу (далее - Журнал).

При медицинском освидетельствовании на основании направления работодателя, органа, службы занятости или по личному обращению освидетельствуемого (его законного представителя) Акт заполняется в двух экземплярах.

24. При заполнении Акта и Журнала персональные данные освидетельствуемого указываются на основании документа, удостоверяющего его личность, а при отсутствии такого документа - на основании данных протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование или письменного направления (заявления) лиц, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, что отмечается в Акте.

25. Акт может заполняться в письменной или в электронной форме.

Все пункты Акта должны заполняться разборчиво и отражать все предусмотренные пунктами Акта сведения. Записи в Акт вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств.

Если проведение медицинского освидетельствования в объеме, установленном настоящим Порядком, не представляется возможным из-за состояния освидетельствуемого, в Акте указываются причины невыполнения того или иного исследования.

Незаполненные пункты Акта перечеркиваются, экземпляры Акта выдаются в соответствии с пунктом 27 настоящего Порядка.

Каждая страница Акта подписывается врачом-специалистом (фельдшером), проводившим медицинское освидетельствование, и заверяется печатью медицинской организации (ее обособленного структурного подразделения), на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации (ее обособленного структурного подразделения), в которой было вынесено окончательное медицинское заключение.

27. По завершении медицинского освидетельствования и оформления его результатов:

1) в случае, указанном в абзаце первом пункта 23 настоящего Порядка, первый экземпляр Акта выдается должностному лицу, второй экземпляр Акта хранится в медицинской организации (ее обособленном структурном подразделении), в которой было проведено медицинское освидетельствование, в течение трех лет после календарного года, в котором Акт был заполнен, третий экземпляр Акта выдается освидетельствуемому;

2) в случае, указанном в абзаце втором пункта 23 настоящего Порядка, первый экземпляр Акта выдается освидетельствуемому (его законному или иному уполномоченному представителю), второй экземпляр Акта хранится в медицинской организации (ее обособленном структурном подразделении), в которой было вынесено окончательное медицинское заключение.

Дифференциация алкогольного опьянения. Дифференциация травм и опьянения

Психические расстройства и волнения чаще встречаются у людей, склонных к психопатическим реакциям; после эмоциональных напряжений иногда могут возникать признаки психического шока. Подобные случаи наблюдаются при различных происшествиях. Изменения окраски кожи лица, некоторая спутанность сознания, двигательное беспокойство, неправильная речь могут навести врача или в особенности свидетелей на мысль об опьянении. При психическом шоке наблюдается некоторое повышение артериального давления, мышечное дрожание, потоотделение, ускорение пульса, шаткая и неуверенная походка, т. е. такие признаки, какие могут быть вызваны и алкогольным опьянением. Только химическое определение алкоголя в крови даст правильное толкование случая.

Здесь возможность ошибки при установлении правильной диагностики будет тем больше, чем позднее человек доставлен на обследование или у врача будут сбивчивые свидетельские показания, порой «самые достоверные».

Травматический шок вызывается повреждениями, но иногда повреждения могут быть малозаметными, особенно закрытые. У больных в состоянии шока сознание может быть спутанным, они обычно слабы и апатичны. При мышечной гипотонии походка становится шаткой, движения замедленными и некоординированными. Клиническая картина может быть похожей на алкогольное опьянение. Возможно сочетание травматического шока и опьянения. Здесь может скрываться другая опасность; например, при наличии запаха алкоголя от выдыхаемого воздуха и положительной пробы с ним вся клиническая картина будет отнесена к алкогольному опьянению и обследуемый может быть оставлен без надлежащей медицинской помощи.
Нередко на экспертизу доставляются люди с повреждениями головы. Некоторые симптомы закрытой травмы головы могут напоминать алкогольное опьянение.

При сотрясении мозга встречается амнезия, спутанность сознания, нарушения координации движений, рвота. При комбинации ушибов мозга и опьянения могут наблюдаться затруднения в установлении диагноза. Только тщательное клиническое обследование поможет уточнить диагноз, а полная уверенность может оыть после химического исследования, и опять-таки в первую очередь более ценным явится количественное определение алкоголя в крови.

Ряд нарушений мозгового кровообрашения и в том числе кровоизлияния в мозговую ткань и под мозговые оболочки в некоторых случаях могут дать симптомы, несколько напоминающие опьянение. Встречаются врачебные ошибки в диагнозе при спазме мозговых сосудов и их тромбозах, при микрокровоизлияниях в некоторые отделы полушарий мозга. В результате подобных нарушений наблюдается афазия, инкоординация движений, неравномерность зрачков, жалобы на головные боли. Эти признаки в редких случаях могут быгь отнесены за счет опьянения, нередко это встречается в свидетельских показаниях «с обвинительным уклоном». При сочетании подобных нарушений и опьянения правильный диагноз может быть установлен только в результате тщательного врачебного обследования и химического исследования.
В отдельных случаях субарахноидальное кровоизлияние может быть принято за алкогольную интоксикацию.

В практической деятельности травматологических отделений алкогольное опьянение часто затрудняет диагностику многих остро протекающих заболеваний и повреждений. Врачи для уточнения диагноза пользуются непосредственно при приеме больных лабораторными исследованиями крови, мочи и ликвора. Исследование на алкоголь почти никогда не проводится, что приводит иногда к тяжелым ошибкам.

При эпилептическом припадке свидетели нередко склонны «ставить диагноз» алкогольного опьянения и иногда этот «диагноз» попадает в административные документы. Эпилептические припадки, правда, могут наступать вслед за приемом алкоголя. Обычно при эпилептическом припадке встречается прикус языка зубами, но это может быть и при припадке в состоянии опьянения. Дифференциальный диагноз может быть затруднен при слабо выраженных припадках. Вопрос решает химическое исследование на алкоголь.

Некоторые симптомы, встречающиеся при гипогликемии и гипергликемии, отдаленно напоминают симптомы опьянения. Диагноз может быть к тому же затруднен приемом некоторого количества алкоголя.

Часто затруднения и источники ошибок в диагнозах встречаются при самых разнообразных отравлениях и особенно в сочетании с приемом алкоголя. Наблюдаемую при отравлениях рвоту нередко относят к опьянению, при этом могут быть просмотрены отравления другими ядами.

Для облегчения работы эксперта при комплексном обследовании опьяненных или подозреваемых в опьянении направляющие их лица должны дать врачу-эксперту в соответствующем документе следующие сведения: место происшествия или события, время (число, час, минута) и характер происшествия, отношение направленного лица к происшествию- основания для подозрения в опьянении. Также должны быть сведения со слов направляемого, по свидетельским показаниям и другим данным о времени приема алкоголя и пиши, вида напитка и пиши, крепости напитка, количества выпитого напитка. Кроме того, следует сообщить и другие сведения, которые могут быть важными для врача.
Все эти сведения должны входить в акт медицинского освидетельствования.

В данных объективного исследования должны быть отмечены питание и вес тела. Это имеет большое значение для возможных вычислений некоторых искомых величин по формулам Видмарка.

Если нет особой необходимости «осложнять» экспертизу с явными признаками опьянения, то для субклинических и похмельных состояний необходимо включение в план обследования более трудных утонченных и специальных исследований, в том числе психотехнических испытаний. По нашему мнению, при экспертизе должны быть использованы все доступные методы исследования, в том числе испытания глаз и зрения. Эти методы доступны везде и всем.

При экспертизе необходимо всегда использовать качественные пробы с выдыхаемым воздухом и мочой: индикаторные трубки, проба М. Ф. Попова, проба А. М. Рапопорта и пр.

В акте освидетельствования делают отметки о взятии проб крови, слюны и выдыхаемого воздуха с точными указаниями времени (дата, час, минута) и результатов количественного исследования. В акте должны быть отметки о консервации и стабилизации материала, заполнении сосудов, чистоте посуды, способе обработки кожи перед взятием образцов. Для «сложных» случаев должны быть ориентировочно определены факторы г и р60.
При повторных осмотрах необходимо точно отмечать дату, часы и минуты этих освидетельствований.

Химическое количественное исследование может быть проведено в месте освидетельствования или в специальной лаборатории в каком-то другом месте. Независимо от того, где и кто проводил исследование, соответствующий акт с указанием места, времени исследования и применяемого метода должен быть приложен к акту освидетельствования или вписан в него.
После включения всех сведений в протокольную часть акта эксперт может сделать соответствующее заключение.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Читайте также: