Дистоция плода

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

У очень крупных детей (или макросоматов, вес которых при рождении более 4000 г) могут быть трудные или иногда травматичные роды. Одним из предложений по уменьшению такого травматизма, является стимулирование родов, пока ребёнок не вырос слишком крупным. Оценка веса ребёнка до рождения вызывает затруднения и не совсем точна. Клиническая оценка основывается на ощупывании матки и определении высоты стояния дна матки. Оба способа подвержены значительным вариациям. Ультразвуковое исследование тоже не даёт точных результатов, таким образом предположение о крупном плоде может быть не подтверждено при родах. Это может беспокоить родителей.

Почему это важно?

Если проводить стимуляцию родов слишком рано, то это может привести к тому, что ребёнок родится недоношенным или с недостаточной степенью зрелости органов.

Какие доказательства мы нашли?

Мы нашли четыре исследования, в которых оценивали стимуляцию родов на сроке 37-40 недель у женщин с подозрением на крупный плод. Было осмотрено 1190 беременных, не страдающих диабетом. Мы провели поиск доказательств по 31 октября 2015 года. Эти исследования были среднего или хорошего качества, хотя, было невозможно "ослепить" женщин или персонал, ухаживающий за ними, чтобы они не знали, к какой группе относится та или иная женщина. Это могло внести смещение (предвзятость, необъективность оценки).

Что это значит?

Число родов, в которых застревали плечики ребёнка (дистоция плечиков) или происходил перелом кости (обычно, это ключица, которая заживает хорошо без последствий), было меньше в группе стимулированных родов. Эти доказательства были оценены как доказательства среднего качества в отношении дистоции плечиков, и высокого - в отношении переломов. Не было обнаружено ясной разницы между группами в отношении повреждения нервных сплетений, которые посылают сигналы от спинного мозга к плечу, предплечью и кисти (повреждение плечевого сплетения) ребёнка (доказательства низкого качества из-за очень малого числа таких случаев) или в отношении кислородной недостаточности во время родов. Политика стимуляции родов уменьшила средний вес ребёнка при рождении на 178 г. Исследования не показали каких-либо различий по числу женщин, которым была проведена операция Кесарева сечения, или инструментальное пособие. Имеются ограниченные доказательства, что у женщин из группы стимулированных родов были более тяжёлые повреждения промежности. Мы можем заключить, что имеются преимущества / польза, но могут быть и некоторые недостатки стимуляции родов незадолго до их срока. Необходимо обсуждать с родителями возможность выбора стимуляции родов при подозрении, что их ребёнок может быть слишком крупным.

Хотя некоторые родители и врачи могут полагать, что существующие доказательства достаточны для обоснования целесообразности стимуляции родов, другие могут с этим не согласиться. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования, чтобы определить наилучшее время по отношению к концу беременности для проведения стимуляции родов, а также для улучшения точности диагностики крупного плода (макросомии).

Визуальное представление некоторых результатов этого обзора можно найти здесь (версия просмотра на экране), и здесь (версия для печати) .

Дистоция плода

Нормальным предлежанием плода является передний вид затылочного предлежания.

Несоответствие размеров плода и таза

Диагноз несоответствия размеров плода и таза предполагается на основании пренатальной клинической оценки размеров таза Объективное Обследование , данных ультразвукового обследования и затяжного характера родов.

Если усиление родовой деятельности восстанавливает нормальное течение родов, а вес плода < 5000 г у женщин без сахарного диабета или < 4500 г у женщин больных диабетом, роды могут быть продолжены.

Если родовой процесс во 2-м периоде замедлен, то проводят осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности оперативного влагалищного родоразрешения Оперативное влагалищное родоразрешение Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения. Прочитайте дополнительные сведения (с помощью щипцов или вакуум-экстрактора). Попытки родоразрешения слишком большого плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора могут привести к осложнениям.

Задний вид затылочного предлежания

Наиболее частым патологическим предлежанием является задний вид затылочного предлежания.

Шея плода обычно несколько разогнута; а таким образом головка плода должна пройти через таз наибольшим размером.

Лицевое или лобное предлежание

В случае лицевого предлежания головка плода максимально разогнута, и положение определяется положением подбородка. Если подбородок расположен кзади, вероятность поворота головки мала, так же как и вероятность влагалищного родоразрешения, в таком случае необходимо выполнить кесарево сечение.

Лобное предлежание плода обычно самопроизвольно преобразуется в лицевое или переднетеменное предлежание.

Ягодичное предлежание

На 2-м месте среди патологических предлежаний находится ягодичное предлежание (предлежат ягодицы). Различают несколько типов ягодичного предлежания плода:

По Фрэнку: частичное ягодичное предлежание плода: ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены.

Полное ягодичное предлежание: плод как бы сидит с согнутыми бедрами и коленями.

Одиночное или двойное ножное предлежание: одна или обе ноги полностью разогнуты и находятся перед ягодицами.

Виды ягодичного предлежания

Ягодичное предлежание плода является большой проблемой, прежде всего потому что предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, из-за чего может застрять в нем, сдавливая пуповину.

Сдавление пуповины может привести к гипоксемии у плода. Сдавление пуповины головкой плода может происходить в момент прорезывания из вульварного кольца области пупочного кольца плода, особенно у первородящих женщин, у которых мягкие ткани малого таза не подвергались растяжению предыдущими родами.

К предрасполагающим факторам для ягодичного предлежания плода относятся:

В случае родов через естественные родовые пути ягодичное предлежание могут увеличивать следующие риски:

Дистоция (затрудненное родоразрешение)

Осложнения легче предотвратить, чем лечить, поэтому аномальное предлежание должно быть диагностировано до родов. Кесарево сечение обычно выполняют на 39 недель беременности или если женщина вступила в роды, хотя наружный поворот плода на головку иногда возможен в 37–38 неделе. Наружный поворот выполняют бережным нажатием на брюшную стенку матери, изменяя тем самым положение плода. Некоторым женщинам может помочь применение токолитического препарата короткого действия (тербуталина 0,25 мг подкожно). Уровень успешности составляет приблизительно 50-75%.

Поперечное положение плода

Поперечное положение – это когда длинная ось плода располагается косо или перпендикулярно к оси матери. При плечевом предлежании требуется кесарево сечение, если плод не 2-ой близнец.

Положение и предлежание плода

К концу беременности плод принимает окончательное положение для родов. В норме плод находится лицом назад (к спине женщины), лицо и тело наклонены в одну сторону, шея согнута и предлежание головное.

При неправильном положении плод обращен лицом вперед, а патологические предлежания включают лицевое, лобное, ягодичное и плечевое.

Дистоция плечиков при затылочном предлежании

В редких случаях переднетеменного предлежания плода его переднее плечико после рождения головки располагается позади симфиза, препятствуя родам через естественные родовые пути. Дистоция плечиков диагностируется, когда головка, опустившись к промежности, «втягивается» обратно в родовой канал (признак черепахи).

К факторам риска относятся:

Дистоция плечиков при затылочном предлежании в предыдущей беременности

Риск неонатальной заболеваемости (например, травма плечевого сплетения, переломы костей) и смертности повышен. Материнская заболеваемость может включать послеродовое кровотечение, разрывы промежности, повреждения сфинктера, разрыв лобкового симфиза и латеральную нейропатию кожи бедра, связанную с гиперфлексией ног.

В случае диагностики дистоции плечиков в родильный зал приглашают дополнительный персонал и выполняют приемы для выведения переднего плечика

Бедра женщины для расширения выхода из таза сильно согнуты (прием МакРоберта); акушер давит на надлонную область, чтобы произошли ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и быть причиной разрыва матки.

Акушер вводит руку в задний свод влагалища и давит на заднее или переднее плечико, чтобы повернуть плод в любом направлении (прием "винт" Вуда или прием Рубина).

Акушер сгибает заднюю ручку плода в локте и, проведя ей по груди плода, выводит наружу.

Эти приемы увеличивают риск перелома плечевой кости и ключицы. Иногда намеренно ломают ключицу в направлении от легких плода, чтобы освободить плечо. Для облегчения маневров возможно проведение эпизиотомии.

Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и матку (прием Заванелли) и завершают родоразрешение кесаревым сечением.

Основные положения

Если плодово-тазовая диспропорция приводит к более медленному прогрессированию родового процесса, чем положено во 2-м периоде родов, то необходимо провести осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности проведения оперативного вагинального родоразрешения.

Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется оперативное вагинальное родоразрешение или кесарево сечение.

При ягодичном предлежании плода предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, что может привести к сжатию головки во время родов и пережиманию пуповины.

При тазовом предлежании обычно проводят кесарево сечение на 39 неделе беременности или если женщина вступила в роды, но иногда является успешным наружный поворот плода на головку до родоразрешения, обычно в 37–38 неделе.

Сразу после выявления дистоции плечевого пояса необходимо пригласить в родильный зал дополнительный персонал и испробовать последовательно различные приемы для высвобождения переднего плеча; если эти приемы не увенчались успехом, необходимо вернуть головку плода обратно во влагалище или матку и завершить роды с помощью кесарева сечения.

Клинический протокол «Дистоция вследствие предлежания плечиков плода» (утвержден приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 13 апреля 2011 года № 153)

Блок «Бизнес - справки» - это информация более чем о 40 000 организациях Казахстана (адреса, телефоны, реквизиты и т.д.), в которых представлены государственные органы и коммерческие предприятия Казахстана.

Стоимость услуги - тенге с учетом комиссии.

Если PIN-код не пришел в течении 5 минут, проверьте правильность номера телефона и запросите его повторно:

Корреспонденты на фрагмент
Поставить закладку
Посмотреть закладки
Добавить комментарий

к приказу Министерства здравоохранения

от 13 апреля 2011 года № 153

Клинический протокол
«Дистоция вследствие предлежания плечиков плода»
Шифр О66.0

Определение:

Дистоция плечиков - это осложнение второго периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание в таз. Заднее плечико в это время или плотно сжато в кресцовой впадине или находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Диагноз дистоции плечиков выставляется, если рождение плечиков не происходит в течение первых 60 секунд после рождения головки плода, при применении нормальной акушерской тактики Частота этого осложнения встречается в 0,15-1,61% случаях родов доношенным плодом.

Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода.

Основные факторы риска являются:

- сахарный диабет, ожирение и их сочетание;

- опухоли в области шеи и грудной клетки;

- тазовое предлежание плода при запрокидывании ручек;

- узкий таз у матери.

Указания в акушерском анамнезе на дистоцию плечиков в предыдущих родах, особенно если дистоция сочеталась с травмой плода (травма плечевого сплетения).

Поскольку частота дистоции плечиков зависит от массы плода, прогнозирование этого осложнения заключается в дородовом определении предполагаемого веса плода с помощью ультразвукового исследования и сопоставление размеров плода с размерами малого таза. Несмотря на то, что дистоция плечиков связана с макросомией плода, в большинстве случаев роды большим плодом проходят без развития дистоции. В пятидесяти процентах всех случаев дистоции плечиков, в дородовом периоде НЕ было факторов риска. Существующие на данный момент стандарты внутриутробного определения веса плода недостаточно чувствительны и специфичны, поэтому дородовая диагностика макросомии страдает высоким уровнем ложно-позитивных и ложно-негативных результатов.

Несмотря на то, что клиницисты всегда должны быть насторожены на возможность подозреваемой макросомии, достоверная антенатальная диагностика не всегда возможна. Любой медицинский работник, заходящий на роды, должен быть подготовлен к распознаванию и быстрому и адекватному принятию мер в случае неожиданного развития дистоции плечиков. Возможность профилактического кесарева сечения для предотвращения дистоции должна рассматриваться только в случаях, когда определяемый вес плода превышает 5000г (4500 для женщин, страдающих сахарным диабетом). Кроме того, такую возможность можно предусмотреть для женщин с указанием в акушерском анамнезе на дистоцию плечиков в предыдущих родах, особенно если это привело к травме плода.

Ультразвуковая фетометрия. Ограничение метода при прогнозировании родовых осложнений

Согласно обзору, опубликованному 13 октября в онлайн издании PLOS Medicine, преимущества ультразвуковой фетометрии в третьем триместре для прогнозирования крупного плода могут быть ограничены. Ультразвуковая фетометрия не может достоверно предсказывать одно из самых распространённых родовых осложнений при рождении крупного плода.

Дистоция плечиков является основным осложнением, связанным с макросомией плода – термин применяется для описания новорожденных весом более чем четыре килограмма (8 фунтов 13 унции). В идеале ультразвуковое исследование призвано как выявлять крупный плод, так и предотвращать дистоцию плечиков и другие осложнения в родах, связанные с размером плода.

Однако же новый систематический обзор 112 тысяч случаев ставит под сомнение возможность прогнозировать осложнения с помощью ультразвукового исследования в случае нормально протекающей беременности или беременности средней степени риска. Группа исследователей из Великобритании пришла к выводу, что ультразвуковые исследования позволяют корректно определять вероятность макросомии плода, однако имеют слабую связь с прогнозированием дистоции плечиков.

«Относительно массового скрининга третьего триместра для выявления макросомии плода существуют некоторые разногласия», – написали авторы во главе с доктором Александросом Мораитисом (Alexandros Moraitis), врачом-практикантом отделения акушерства и гинекологии в Кембриджском Университете. «Эффективная скрининговая программа состоит из двух компонентов: эффективный тест на этапе прогнозирования ситуации, и возможность эффективного вмешательства».

Обзор включает в себя 41 исследование, оценивающие прогностические возможности ультразвуковой фетометрии, проводимой после 24-ой недели беременности. Группа намеренно исключила из обзора исследования, посвященные беременности высокого риска, так как последние являются объектом рандомизированного исследования, проводимого в настоящее время в Великобритании.

Ультразвуковая фетометрия достоверно показывала, какие новорожденные от женщин с нормально протекающей беременностью и беременностью средней степени риска будут иметь при рождении вес, характерный для макросомии. Результаты оставались устойчивыми независимо от того, рассчитывался ли размер плода при рождении по окружности живота, или с применением методики определения предполагаемой массы плода (ПМП).

Вес выше 90-го процентиля	Вес выше 97-го процентиля	Дистоция плечика
Число пациентов	80 045	51 686	26 264
Чувствительность	53,2%	67,5%	22%
Специфичность	93,9%	89,7%	89,6%

Авторы также сочли статистически значимой связь между большими размерами плода по данным ультразвуковой фетометрии и частотой дистоции плечиков. Однако они отмечают, что зависимость слабая, и что вероятность дистоции плечиков при высоком ПМП по данным ультразвукового исследования выше лишь на 15 %.

«Тот факт, что ПМП на основе ультразвуковой фетометрии имеет относительно слабую прогностическую силу в отношении дистоции плечиков, не является неожиданным, учитывая, что реальный вес ребенка тоже не является непременным предвестником этого осложнения: в большинстве случаев дистоции плечиков вес детей был в пределах нормы», – пишут авторы.

Одним из самых больших недостатков обзора является качество включенных исследований. Исследования значительно отличаются по дизайну и многие из них были открытыми. По сути, открытые (неслепые) исследования показывают большую связь между прогнозом фетометрии в отношении веса ребенка и дистоцией плечиков, чем слепые исследования, что говорит о систематической ошибке оценки (bias).

Кроме того, несколько исследований рассматривали именно зависимость между прогнозом веса ребёнка по данным ультразвуковой фетометрии и заболеваемостью новорожденных, и не нашли связи между предполагаемой макросомией плода и последующими поступлениями в отделения неонатологии.

Авторы призывают будущих исследователей обратить внимание на другие потенциальные факторы, которые помогут выявлять беременности с повышенным риском осложнений. Между тем, авторы не могут рекомендовать массовый скрининг для определения макросомии плода, особенно учитывая наличие исследований, указывающих на то, что ошибки в измерении размеров плода могут приводить к неоправданным назначениям кесарева сечения.

«Мы рекомендуем с осторожностью отнестись к введению массового скрининга третьего триместра на макросомию, поскольку это может привести к росту частоты вмешательств с потенциальным ятрогенным вредом и при этом без достоверных свидетельств снижения заболеваемости новорожденных», – отмечают авторы.

Затрудненные роды

Затрудненные роды (или дистоция) – это нарушение родового процесса, вызванное аномалиями развития плода или его неправильным предлежанием, аномалиями таза у роженицы или несоответствием между размерами плода и родового канала.

Затрудненные роды являются довольно серьезной проблемой в области акушерства и гинекологии, на них приходится порядка 8% случаев материнской смертности в мире¹. Учитывая, что 99% всех случаев материнской смертности приходится на развивающиеся страны², становится понятно, насколько велики шансы избежать смерти матери при качественном медицинском сопровождении.

Классификация затрудненных родов

Затрудненные роды включены в классификацию болезней МКБ-10 сразу в трех разделах, что определяет их классификацию. Выделяют следующие типы затрудненных родов:

Вызванные неправильным предлежанием или положением плода.
Вызванные аномалиями таза у матери.
Прочие виды затрудненных родов (уточненные и неуточненные).

Говоря проще, двумя главными причинами затрудненных родов являются неправильное положение плода в матке и слишком узкий родовой канал (в определенном месте или по всей протяженности). Остальные случаи включают в себя весь спектр возможных нарушений: сращение или сцепление близнецов, опухоли, гидроцефалию и т.д., однако они встречаются крайне редко.

Остановимся на более распространенных вариантах затрудненных родов.

Предлежание плода: патология и норма

Очень часто родовой процесс затрудняется неправильным предлежанием плода. Нормальным считается головное предлежание: положение, при котором головка ребенка выходит из матки (и из влагалища) в первую очередь. Однако в некоторых случаях плод может расположиться неправильно.

Выделяют ягодичное, лицевое и лобное предлежание, а также предлежание плечика. В первом случае плод повернут к шейке матки ягодицами или ногами, лицевое и лобное предлежание предполагает неправильное положение головки, а в случае предлежания плечика плод расположен в матке «поперек» родового канала.

Все описанные случаи подвергаются коррекции, однако чтобы ее осуществить, необходимо вовремя определить риски и подготовиться к возможным затрудненным родам. В этом вопросе большая степень ответственности лежит на самой беременной женщине, что не отменяет необходимости повышать свою квалификацию для врача. Мы подробнее вернемся к факторам риска ниже.

Причины и последствия затрудненных родов

Как уже было сказано, затрудненные роды чаще всего бывают обусловлены неправильным предлежанием и проблемным строением таза женщины. В критичных случаях затрудненные роды могут окончиться смертью плода или новородженного и даже смертью самой роженицы.

Так, например, в случае с очень крупным (по сравнению с тазом роженицы) плодом возможна плечевая дистоция – патология, при которой плод застревает на выходе из влагалища: голова ребенка уже находится снаружи, в то время как плечо упирается в лобковую кость.

При недостаточно широком тазе плод может застревать в родовом канале. Если головка плода упирается в крестец матери, возможны серьезные травмы его черепа.

В случае ягодичного предлежания возможны осложнения, вызванные попыткой акушера помочь роженице и «вытащить» плод. Этот вид предлежания опасен еще и тем, что врачу очень сложно вовремя принять решение о необходимости кесарева сечения: этот вопрос встает в тот момент, когда плод вышел из матки до плечевого пояса, и в большинстве случаев (при ягодичном предлежании) кесарево сечение делать уже поздно.

Таким образом, затруденные роды чреваты родовыми травмами, мертворожденностью или смертью новородженного. В критичных случаях можно потерять и жизнь роженицы.

Факторы риска и профилактика дистоции

Поскольку затрудненные роды часто являются следствием слишком узкого таза, в группу риска попадают подростковые беременности. Кроме того, с дистоцией могут столкнуться женщины, не получающие надлежащей медицинской помощи или отказывающиеся от нее по каким-либо личным причинам (религиозным, семейно-социальным etc.).

Положение и размеры плода легко определяются в процессе обследования: методом пальпации, рентгеноскопического исследования, УЗИ. Своевременное обследование позволяет подготовиться к возможным осложнениям.

Затрудненные роды – не приговор, но риск. Чтобы обезопасить себя и младенца, женщине стоит ответственно подойти к вопросу выбора врача и не пренебрегать необходимостью регулярных консультаций гинеколога, ведущего беременность.

Читайте также: