Двусторонние ранения грудной клетки. Повреждения симпатических нервов
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Двусторонние ранения грудной клетки. Повреждения симпатических нервов
Двусторонние огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением средостения обычно заканчиваются летально и только в очень редких случаях при благоприятных обстоятельствах (отсутствие травмы крупных сосудов и органов) могут протекать сравнительно легко.
Мы наблюдали 7 раненых, у которых проекция раневого канала отчетливо показывала двустороннее повреждение грудной клетки и средостения. Пневмоторакс у всех этих раненых, за исключением одного, был двусторонним, небольшим, закрытым. У 5 из них при рентгеноскопии был выявлен двусторонний незначительный гемоторакс, потребовавший пункции плевральных полостей.
Симптомы двусторонней травмы грудной клетки у этих раненых не отличались от обычных односторонних ранений и лечебные мероприятия были обычными: пункция плевральных полостей, ваго-симпатическая двусторонняя блокада, переливание крови, рассечение раны мягких тканей.
Только у одного раненого (23 лет) сильное кровотечение в левую плевральную полость и нарастающие симптомы гемоторакса и сдавления органов средостения заставили произвести левостороннюю торакотомию с резекцией IV ребра. Во время операции обнаружен почти полный разрыв внутригрудного отдела левой подключичной артерии. Последняя была перевязана выше и ниже места ранения. Смерть наступила на 5-е сутки от двусторонней пневмонии.
На аутопсии обнаружено двустороннее ранение обоих легких, небольшой двусторонний гемопневмоторакс, двусторонняя сливная бронхопневмония. В данном случае смерть последовала в результате пневмонии, осложнившей тяжелое двустороннее ранение грудной клетки.
О двусторонних ранениях медиастинальной плевры во время трансторакальных операций на пищеводе и средостении (14 наших наблюдений) было сказано в предыдущем разделе. Травматический хилоторакс будет описан отдельно.
Повреждения симпатических нервов
При ранении средостения и его органов, помимо клетчатки, лимфатических путей и сосудов, всегда травмируются ветви или сами стволы блуждающего и симпатического нервов. Повреждения этих нервов наблюдаются и при различных операциях на средостении, причем в большинстве случаев они проходят без ярко выраженной клинической картины, так как в этих случаях преобладают симптомы пневмоторакса, ранения органов и сосудов средостения.
В отдельных случаях ранение truncus sympathicus проявляется синдромом Хорнера, а ранение ветви nn. vagi — n. recurrens — охриплостью голоса. Эти признаки травмирования симпатического и блуждающего нервных стволов встречаются редко и не являются теми отражениями сложных последствий травмы вегетативных внутригрудных нервов, которые подлежат обсуждению в данном разделе, о чем говорилось раньше (см. раздел о послеоперационном периоде).
Более часто встречается сложная картина нарушений вегетативной нервной системы при крупных операциях на средостении и его органах — пищеводе, корне легкого, аорте. В данных случаях во время операции происходит повреждение основных стволов блуждающего и симпатического нервов и их ветвей.
Кроме того, помимо пересечения этих нервов, имеет место вовлечение ветвей нервов в лигатуру, сдавление их швом, гематомой, воспаление тканей в окружности нерва и другие моменты, оказывающие более серьезное влияние на функцию вегетативной нервной системы, чем простая перерезка нерва во время эксперимента.
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Огнестрельные ранения средостения. Инородные тела средостения
Как было сказано выше, слепые ранения средостения встречаются примерно в половине всех ранений этой области. Интересные данные о локализации инородных тел и характере сопутствующих повреждений приводит А. П. Смирнова (1949). Из 20 раненых у 11 имело место наличие инородного тела в переднем и у 9 — в заднем средостении. При этом в 4 случаях наблюдалось сопутствующее ранение перикарда осложнившихся перикардитом и в 5 — ранения легких.
Слепые ранения средостения по своему клиническому течению в ранний период аналогичны обычным сквозным и касательным ранениям этой области. При них, так же как и при других ранениях средостения, отмечается сопутствующее повреждение перикарда, легкого, грудной клетки, развивается кровоизлияние в клетчатку средостения, иногда имеет место медиастинальная и подкожная эмфизема. Ранения, сопровождающиеся травмой сердца, крупных сосудов, пищевода, проявляются суммой весьма тяжелых клинических симптомов и относятся к специальным разделам грудной хирургии. Ранения средостения без повреждения жизненно важных органов протекают более благоприятно.
Этот вывод можно сделать на основании данных «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (т. 9, 1949). Аналогичное мнение приводится и в работах зарубежных хирургов. Так, Симпсон (Simpson, 1953) из 32 раненых, имевших инородные тела средостения, у 84,4% наблюдал так называемые малые симптомы (произведено 29 операций удаления инородных тел). Помимо кровохарканья, болей за грудиной или в спине, у этих больных отмечается небольшая одышка, частый пульс, небольшой цианоз.
По данным А. П. Смирновой, иногда при контузии средостения могут иметь место очаговые изменения миокарда, заметные на электрокардиограмме. Затем все эти явления стихают, и больной выписывается из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии. Исключение составляют слепые ранения крупным инородным телом, локализующимся вблизи органов средостения.
Мы наблюдали 3 таких больных, у которых, несмотря на ликвидацию первых острых симптомов ранения, через месяц и позднее оставались нарушения сердечно-сосудистой деятельности и другие изменения, заставившие предпринять раннюю операцию удаления инородного тела.
Наши наблюдения при инородных телах средостения относятся к 18 больным, из которых 17 были нами оперированы в различные сроки с момента ранения (от 3 суток до 14 лет).
Чаще всего имеют место слепые ранения заднего средостения (11 из 18 случаев), ранения верхних и нижних его отделов наблюдаются примерно в равном числе случаев. Среди сопутствующих повреждений отмечаются ранения перикарда (4), легкого (14), костного скелета груди (во всех случаях).
Всего нами произведено 17 операций удаления инородных тел из средостения. Только у одного больного при наличии гнойного медиастинита, осложнившего ранение средостения, отмечалось неблагоприятное течение и медиастинит после операции обусловил летальный исход. У остальных 16 больных операция прошла благополучно, после нее не было нагноения и результаты вмешательства в первые месяцы были хорошими.
Отдаленные результаты операций у 15 больных, прослеженные в течение 3—5 лет, также были благоприятными. Все они чувствовали себя здоровыми и работали без ограничений в труде, за исключением 3 человек, у которых в дальнейшем имели место явления хронического медиастинита.
Таким образом, на основании личного опыта мы можем сделать вывод о сравнительной безопасности операций удаления инородных тел средостения и необходимости более широких показаний для них ввиду риска возникновения различных осложнений, являющихся следствием длительного пребывания инородного тела вблизи жизненно важных органов, а также всасывания образующихся при этом окислов металлов.
Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
МКБ-10
Общие сведения
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.
Классификация
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
- Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
- Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
- Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
- Непроникающие.
- Проникающие.
- Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
- Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
- Без открытого гемоторакса или с его наличием.
- Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
Причины
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.
Переломы ребер и грудины
Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.
Ушибы, сотрясения и сдавления
Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.
Открытые повреждения
При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.
Гемоторакс
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.
Ранение средостения. Пример ранения средостения
Ранение средостения и его органов имеет место при многих повреждениях груди. Каждое ранение сердца, корня легкого, проникающее через грудину, или двусторонние ранения грудной клетки, как правило, сопровождаются повреждением средостения.
Как и при ранении других областей, здесь вслед за травмой происходит скопление крови и кровяных сгустков в раневом канале и в клетчатке средостения, которое может распространяться в плевральные полости, сердечную сорочку, а при торако-абдоминальных ранениях и в брюшную полость.
При отсутствии повреждения крупных сосудов эта гематома вскоре ограничивается и затем иногда становится местом развития инфекции.
Сама гематома и имбибиция кровью клетчатки и органов средостения в зависимости от локализации и распространения хар бктеризуются рядом симптомов.
Прежде всего эти симптомы объясняются сдавлением нервов, сосудов и органов средостения. Если гематома сдавливает симпатические стволы и ганглии, имеет место развитие синдрома Хорнера, нарушение потливости, а также тахикардия. При сдавлении блуждающих нервов с отходящими от них возвратными нервами наступает охриплость голоса, брадикардия, одышка. При том и при другом синдроме наблюдается спазм сосудов средостения или их смещение гематомой, что ведет к одышке, цианозу, нарушению сердечного ритма (аритмия).
Для примера приведем следующее наблюдение.
Больной Е., 25 лет, ранен в грудь осколком мины 25/11 2012 г. Поступил в госпиталь через 20 часов в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, одышкой. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/70 мм ртутного столба, температура 38°. В области рукоятки грудины рана длиной 0,7 см, закрытая сгустком крови. Отека окружающих тканей не отмечается. На рентгенограмме осколок 0,5 см длины располагается в переднем средостении кпереди от дуги аорты. Вокруг него отмечается диффузное затемнение, распространяющееся на корень левого легкого. Выражен симптом Хорнера.
Больной находился в госпитале в течение 5 дней. Постепенно температура снизилась до нормы, исчезла тахикардия и одышка, но симптом Хорнера остался. Больной эвакуирован в хорошем состоянии.
В данном случае имело место слепое ранение средостения, без повреждения крупных сосудов и органов. Течение этого вида травмы было благоприятным, инородное тело в дальнейшем может быть удалено, если появятся жалобы на боли, сердечные нарушения, повышения температуры, зависящие от коррозии металла и инфицирования зоны ранения.
Ранения средостения в мирное и военное время встречаются часто, но они ввиду тяжести сочетанного повреждения жизненно важных органов обычно в очень короткие сроки заканчиваются летально.
По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», ранения средостения без повреждения его органов имеют место в 0,5% проникающих ранений груди.
Травмы периферических нервов
Травмы периферических нервов — различные по механизму повреждения нервных стволов периферической нервной системы. Проявляются болевым синдромом и симптомами снижения или выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы. Диагностируется травма периферического нерва по результатам неврологического осмотра и данным электрофизиологических исследований нервно-мышечного аппарата. Лечение может быть консервативным (обезболивающие, витамины, физиотерапия, неостигмин, вазоактивные препараты, ЛФК) и хирургическим (невролиз, аутопластика нерва, шов нерва, невротизация).
Травмы периферических нервов в соответствии с различными данными составляют 1-10% от общего числа травм. Раны конечностей сопровождаются повреждением нервных стволов в 1,5% случаев, а переломы — в 20% случаев. Зонами, при повреждении которых наиболее часто наблюдается травмирование нервов, являются верхняя треть плеча, подмышечная впадина, нижняя часть бедра и верхняя часть голени. На долю последних двух приходится до 65 % всех травм периферических нервных стволов.
Каждый год в России до 7 тыс. человек нуждаются в хирургическом лечении, показанием к которому является травма периферического нерва. Многие пациенты выписываются из травматологических или общехирургических клиник с имеющимся нейро-моторным дефицитом. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи специалистов в области неврологии и нейрохирургии приводит к инвалидизации пациентов, большинство из которых являются лицами трудоспособного возраста. По некоторым данным стойкая потеря трудоспособности наблюдается у 60% пострадавших.
Классификация травм периферических нервов
По характеру повреждения травма периферического нерва классифицируется как сдавление (компрессия), сотрясение, контузия (ушиб) и анатомический перерыв. Последний бывает частичным (неполным), полным и внутриствольным. При частичном и внутриствольном перерыве сохраняется возможность спонтанной регенерации нерва за счет врастания аксонов концевых отделов его центрального отрезка в периферический участок. Скорость этого процесса составляет 1 мм в сутки. Значительное повреждение нерва приводит к формированию рубца и расстройству проводимости дистальнее места травмы. Полный анатомический перерыв с расхождением концов или наличием между образовавшимися отрезками нерва препятствия в виде костного осколка, рубца, инородного тела обуславливает развитие невриномы. Исходом ушиба нервного ствола или кровоизлияния в него также может стать невринома.
С другой стороны, все повреждения нерва подразделяются на открытые, наиболее часто приводящие к анатомическому перерыву нерва, и закрытые, при которых возможны сотрясение, компрессия или ушиб нерва. К открытым повреждениям относятся различные ранения: колотые, рваные, резанные, рубленые, огнестрельные. При этом возникает опасность прямого инфицирования тканей раны. Закрытая травма периферического нерва возможна при ушибе, ударе тупым предметом, сдавлении конечности, чрезмерной тракции. К закрытым относят повреждения нерва при вывихе и при закрытом переломе, его компрессию посттравматическими рубцами, гематомой, костной мозолью и т. п.
В отдельных случаях имеют место комбинированные травмы, при которых открытое травмирование нерва сочетается с его закрытым повреждением. Особую группу составляют ятрогенные травмы периферических нервных стволов, возникающие как осложнение ряда хирургических операций или различных медицинских манипуляций.
Периоды травмы
Острый период занимает 3 недели с момента травмы нерва. В этот период происходит распространение дегенеративных изменений, возникающих в нервном стволе после его травмы. В силу определенных нейрофизиологических законов этого процесса точно оценить степень нарушения функции травмированного нерва в острый период не представляется возможным. В этом периоде хирургическое лечение выполняется при открытых повреждениях с визуализацией анатомического перерыва нерва при сохранности целостности образовавшихся отрезков. В таких случаях возможно выполнение первичного шва нерва в ходе ПХО раны в ранние сроки после травмы или наложение спустя 2-4 дня первично-отсроченного шва.
Ранний период длится от 3 недель до 3 месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения; совместно с нейрохирургом решить вопрос лечебной тактики (консервативная или оперативная) и определить оптимальный объем операции.
Подострый, или промежуточный, период — 3-6 месяцев от травмы. Происходит существенное снижение скорости регенеративных процессов и увеличение степени расхождения (диастаза) концов, образовавшихся в результате анатомического перерыва нерва. Оперативное лечение возможно, но требует применения сложных реконструктивных техник и приносит меньший результат.
Поздний период — от 6 месяцев до 3-5 лет после того, как произошла травма нерва. В силу значительного снижения способности к репарации и нарастания дегенеративных изменений в травмированном нервном стволе хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному восстановлению.
Резидуальный, или отдаленный, период — спустя 3-5 лет после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции пораженной конечности возможно проведение ортопедических сухожильно-мышечных хирургических вмешательств.
Симптомы травм периферических нервов
Травма периферического нерва любой локализации характеризуется наличием нескольких групп симптомов: двигательных (моторных), чувствительных (сенсорных), вегетативных (вазомоторных и секреторных) и трофических.
Двигательные расстройства характеризуются возникающим сразу после травмы периферическим парезом мышц, иннервируемых участком поврежденного нерва, расположенным дистальнее места травмы. Парезы сопровождаются мышечной гипотонией и гипорефлексией. Со временем приводят к атрофическим процессам в мышцах. При оценке зоны пареза следует учитывать возможности перекрестной иннервации некоторых мышечных групп.
Сенсорные нарушения подразделяются на симптомы раздражения (боли, гиперпатия и парестезия) и симптомы выпадения (гипестезия и анестезия), которые обычно сочетаются. Частичное повреждение нервного ствола сопровождается преимущественно болями и парестезиями. Боли усиливаются при пальпации нервного ствола ниже места травмы.
Отмечается симптом Тинеля — возникновение при поколачивании в зоне повреждения боли, стреляющей по ходу нерва в дистальном направлении. В случае полного анатомического перерыва симптом Тинеля отрицателен. Появление боли или ее усиление в более позднем периоде свидетельствует о восстановлении чувствительности вследствие репарации нервных волокон. При этом наиболее выражена гиперпатия, зачастую носящая форму каузалгии.
Как правило, в первые дни после травмы определяется зона тотальной анестезии — отсутствия всех видов чувствительности. Ее размер и локализация могут варьировать в связи с индивидуальными особенностями перекрестной сенсорной иннервации. Обычно по краю области анестезии проходи смешанная зона с участками гипестезии и гиперпатии. По мере восстановления нерва область анестезии трансформируется в область гипестезии, а затем (при своевременном восстановлении целостности нервного ствола) происходит нормализация чувствительности.
Вегетативная дисфункция проявляется в виде ангидроза кожи в зоне анестезии. Примерно в этой же области наблюдается покраснение и подъем местной температуры кожи, что спустя 3 недели сменяется похолоданием и бледностью. Зачастую наблюдается локальная пастозность тканей.
Трофические изменения развиваются в более позднем периоде. Характеризуются истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности. В позднем периоде трофические изменения могут затрагивать связки, сухожилия и капсулу сустава с формированием его тугоподвижности, а также кости с развитием остеопороза.
Диагностика травм периферических нервов
Первичный осмотр пациента зачастую проводится травматологом. Травма периферического нерва является показанием для направления пострадавшего к нейрохирургу или неврологу. Топика поражения устанавливается по данным неврологического осмотра и результатам ЭФИ нервно-мышечной системы. При помощи электронейрографии можно установить увеличение порога проводимости нервного ствола. Однако опыт показал, что эти данные могут быть недостаточно точны. В связи с эти дополнительно рекомендуется проведение стимуляционной электромиографии. При наличии соответствующего оборудования лучшим вариантом является комплексное ЭНМГ-исследование, позволяющее оценить функциональное состояние, как нерва, так и иннервируемых им мышц.
С целью диагностики повреждений костно-суставного аппарата проводится рентгенография костей и суставов, в сложных случаях — КТ кости, УЗИ или МРТ сустава. При помощи этих исследований можно также выявить факторы компрессии нервного ствола.
Лечение травм периферических нервов
Не всегда травма периферического нерва имеет изолированный характер. При сочетанных повреждениях и политравме на первый план выходит лечение жизненно опасных повреждений. После стабилизации состояния пациента переходят к вопросу лечения поврежденного нерва. Оно должно проводиться квалифицированным специалистом. Если речь идет о хирургическом лечении, то операция должна осуществляться нейрохирургом в профильном отделении с наличием необходимых микрохирургических инструментов.
Консервативная терапия осуществляется при закрытых повреждениях нервов и в комбинации с хирургическим лечением. Она направлена на создание оптимальных условий для скорейшей регенерации нервных волокон. В остром периоде показана иммобилизация. Фармакотерапия проводится инъекционными препаратами витаминов гр. В, никотиновой кислотой с бендазолом, неостигмином. При необходимости в схему лечения включают анальгетики и седативные. С 4-ой недели назначают АТФ. Широко используют физиотерапию: УВЧ с 3-го дня травмы, электрофорез, СМТ. Спустя 2 недели УВЧ заменяют диатермией, рекомендуют ЛФК, парафиновые аппликации, массаж. Спустя 1,5-2 месяца показано грязелечение, озокеритотерапия, водолечение (хвойные, сероводородные лечебные ванны).
Отсутствие эффекта консервативной терапии и открытая травма периферического нерва с визуализацией его прерывания являются показанием к хирургическому лечению. Оптимальными сроками выполнения операции считаются первые 3 месяца после травмы. К реконструктивным операциям на периферических нервах относятся: шов нерва, невролиз, межпучковая пластика нерва аутотрансплантатом из наружного кожного нерва голени. При компрессии нерва производят его декомпрессию нервного ствола, при необходимости формируют новое ложе. При невозможности реконструкции нервного ствола осуществляют невротизацию — вшивание в дистальный конец поврежденного нерва менее функционально значимого нервного ствола. В резидуальном периоде с целью повышения функциональности конечности ортопедами могут быть проведены сухожильно-мышечные операции.
Читайте также: