Признаки переднего вывиха плеча

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча

а) Терминология:
1. Синоним:
• Вывих плеча
2. Определение:
• Переднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плечевой кости:
- Может сопровождаться переломами Хилла-Сакса и Банкарта
• Локализация
о Головка плечевой кости под клювовидным отростком

2. Рентгенография при переднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины
о Обычно вниз от клювовидного отростка
о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл--Сакса)
о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка
• Аксиллярная проекция:
о Головка плечевой кости смещена кпереди
о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта):
- Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха
• Лопаточная Y проекция:
о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди
• Рентгенография после вправления:
о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах
• Передняя нестабильность после вправления:
о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией:
- Повреждение Хилла-Сакса:
Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости
Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха
Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции
о Аксиллярная проекция:
- Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины
о Проекция West Point:
- Аксиллярная проекция под углом
- Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах
- Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция

(Слева) Осевая КТ, пациент с ранее вправленным вывихом, которого сейчас беспокоит передняя нестабильность и боль. Имеется перелом Банкарта переднего края суставной впадины КТ позволяет оценить перелом Банкарта, который не виден на рентгенограмме и помогает при дооперационном планировании.
(Справа) На передне-задней 3D КТ у этого же пациента определяется перелом Банкарта передненижнего края суставной впадины. У пациента также имеется небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса заднелатеральной верхней области головки плечевой кости.

3. КТ при переднем вывихе плеча:
• После вправления: более чувствительная при демонстрации переломов Хилла-Сакса и Банкарта, чем рентгенография:
о При большом переломе Хилла-Сакса и рецидивирующем вывихе: помогает планировать операцию с костным трансплантатом
о Потеря участка кости суставной впадины или большой перелом Банкарта: помогает планировать вмешательство Бристоу-Латарьета
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеется металлический элемент после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)

4. МРТ при переднем вывихе плеча:
• После вправления
• Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная:
о Передненижняя:
- Повреждение Банкарта: передненижний разрыв губы
- Перелом Банкарта
- Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки
о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости:
- Ушиб кости
- Вколоченный перелом Хилл—Сакса
• МР-артрография:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при разрыве губы по типу Банкарта
о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER):
- Наиболее чувствительная при обнаружении разрыва губы по типу Банкарта

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задняя и аксиллярная проекция:
- Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после вправления для визуализации повреждения Хилла-Сакса
о МР артрография после вправления:
- + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее частая при разрывах Банкарта
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления:
- МРТ: осевая FS PD/промежуточная
- МР артрография: + отведение с внутренней ротацией

(Слева) Аксиллярная рентгенограмма, пациенте ранее вправленным вывихом, но который в настоящее время жалуется на постоянную боль; в аксиллярной проекции определяется слабое просветление по переднему краю суставной впадины.
(Справа) На рентгенограмме West Point у этого же пациента визуализируется костный отломок, прилежащий к передненижнему краю суставной впадины, перелом Банкарта. Проекцию West Point, нацеленную на передне-нижний край суставной впадины, можно использовать при КТ для визуализации небольших переломов Банкарта, которые не легко увидеть на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика переднего вывиха плеча:

1. Задний вывих:
• Задний вывих, подтвержденный посредством аксиллярной или лопаточной Y проекции
• Меньшее смещение головки плечевой кости на передне-задней рентгенограмме

2. Нижний подвывих головки плечевой кости:
• Подвывих и без смещения
• В связи со слабостью дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча

3. Разнонаправленная нестабильность:
• Пациент жалуется на нестабильность
• Отсутствие вывиха, разрыва губы в анамнезе
• Семейное заболевание или у спортсменов, использующих широкий объем движений (пловцы)

(Слева) Передне-задняя рентгенограмма, пациент после вправленного вывиха: перелом Хилла-Сакса заднелатеральной части головки плечевой кости и небольшой перелом Банкарта.
(Справа) На сагиттальной 3D КТ пациента с многократными передними вывихами в анамнезе и увеличивающейся нестабильностью определяется дефект в передненижнем крае суставной впадины. Дефект края суставной впадины в результате резорбции отломка Банкарта и/или механического износа края суставной впадины может появиться при повторных вывихах.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В сравнение с другими суставами вывих плечевого сустава встречается наиболее часто:
- 45% от всех вывихов
о Суставная впадина неглубокая, что позволяет осуществлять широкий объем движений:
- Относительно легко вывихивается и стабилизируется мягкими тканями
о Стабильность плечевого сустава за счет:
- Динамических стабилизаторов:
Мышцы ротаторной манжеты
Большая грудная, малая круглая мышца
- Статические стабилизаторы:
Губа, суставная капсула, суставно-плечевые связки
- Адгезия/когезия
- Эффект всасывания чаши
о 95% вывихов плечевого сустава-передние:
- Механизмы:
Рука в положении отведения и внутренней ротации, передний удар по дистальной части руки; головка плечевой кости смещается вперед, в то время как шейка плечевой кости касается акромиона
Прямой удар сзади плечевого сустава или сильная тракция руки
• Сопутствующая патология:
о Головка плечевой кости своей задней поверхностью может вклиниться в передненижнюю область суставной впадины, что приводит к переломам и повреждениям Хилла-Сакса и Банкарта
о Вколоченный перелом Хилла-Сакса у 80% пациентов:
- Стабильный: вовлечено - Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности
- Нестабильный (вероятно, произойдет повторный вывих): вовлечено >40% поверхности
- Сцепление: если край суставной впадины отпадает с образованием вдавления Хилла-Сакса во время функционального движения:
Теория смещения суставной впадины: ориентация и расположение углубления Хилла-Сакса также определяет нестабильность/сцепление
о Перелом Банкарта:
- Может наблюдаться несрастание или резорбция отломка
- Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторном вывихе
- Если дефект края суставной впадины >20-25%, может потребоваться костный трансплантат
о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и варианты:
- Встречается у 75% пациентов в возрасте - Повреждение Банкарта: отделившийся фрагмент губы
- Варианты:
Частичный разрыв губы по типу Банкарта
Периостальный отрыв передней губы по типу рукава
Повреждение по типу Пертеса
о Повреждение в виде разрыва суставной губы:
- Повреждение Банкарта и повреждение прилежащего суставного хряща
о Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL)
о Пожилые пациенты:
- Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Около прикрепления губы у 40% пациентов
Внутритканевой у 35% пациентов
Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки в 25% случаев
- Разрыв ротаторной манжеты:
возраст возраст >60 лет: 80%
- Отрывной перелом большого бугорка:
В четыре раза чаще у пациентов в возрасте > 30 лет
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка
о Травмы нервов и сосудов: нечасто:
- Подмышечный нерв: потеря чувствительности в латеральной области плечевого сустава
о Паралабарная киста

2. Стадии, градации и классификация переднего вывиха плеча:
• 1 тип: частичный разрыв губы Банкарта
• 2 тип: отделившаяся губа (истинный разрыв Банкарта)
• 3 тип: отделение значительной части губы со снижением ее функции
• 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль
о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Борозда непосредственно под акромионом
о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости
о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

2. Демография:
• Возраст:
о Пик: возраста 15-25 лет
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Рецидивирующая нестабильность:
о В возрасте - Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава
• Часто хроническая боль

4. Лечение:
• Закрытое вправление:
о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса
• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы
• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих
• Операция:
о Редко требуется для вправления
о Часто при нестабильности у молодых людей:
- Восстановление разрыва губы Банкарта
- Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наличие ассоциированных переломов

2. Советы по интерпретации изображений:
• 95% вывихов плеча, которые видны в передне-задней проекции, являются передними

3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта:
о Количественно оценивают тип

ж) Список использованной литературы:
1. Gyftopoulos S et al: Hill-Sachs lesion location: does it play a role in engagement? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015
2. Jordan RW et al: A comparison of magnetic resonance arthrography and arthroscopic findings in the assessment of anterior shoulder dislocations. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015
3. van Grinsven S et al: Are radiologists superior to orthopaedic surgeons in diagnosing instability-related shoulder lesions on magnetic resonance arthrography? A multicenter reproducibility and accuracy study. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015

Привычный вывих плеча ( Привычный вывих плечевой кости )

Привычный вывих плеча – это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Привычный вывих плеча – повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов. Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением этого патологического состояния занимаются врачи-травматологи.

Причины

Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.

Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.

Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов – одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков раз.

Симптомы вывиха

В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать – от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.

Диагностика

Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда – нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха – нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.

Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.

Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.

В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.

Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.

В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.

2. Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы) / Длясин Н.Г, Норкин А.И., Грамма С.А., Горшков В.Ю., Деревянов А.В. // Саратовский научно-медицинский журнал - 2010 - Т.6, №3

Вывих предплечья

Вывих предплечья - это смещение суставных поверхностей локтевой, лучевой и плечевой кости относительно друг друга. Повреждение сопровождается резкой болью, деформацией и значительным отеком сустава. Движения невозможны. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и результатов рентгенологического исследования. При необходимости уточнения характера травмы дополнительно выполняется МРТ или КТ. Лечение вывихов предплечья осуществляется путем их вправления и последующей фиксации сустава гипсовой повязкой в течение 2-3 недель. После снятия гипса проводится восстановительная терапия : физиолечение, массаж, ЛФК.

Вывих предплечья занимает второе место по частоте и составляет от 18 до 27% от общего числа вывихов. У детей вывих предплечья встречается чаще, нередко сочетается с переломом костей плеча и предплечья. Вывих предплечья может быть неполным (суставные поверхности частично соприкасаются) или полным (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует). В абсолютном большинстве случаев (более 90%) в результате травмы вывихиваются обе кости предплечья. Изолированные вывихи одной из двух костей предплечья наблюдаются редко.

Патанатомия

Локтевой сустав образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей и окружен тонкой суставной капсулой, которая по бокам укреплена двумя прочными связками.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов обеих костей предплечья:

задние;
передние;
кнутри;
кнаружи;
расходящиеся вывихи.

Кроме того, могут наблюдаться изолированные вывихи лучевой кости (кзади, кпереди, кнаружи) и изолированные вывихи локтевой кости.

Виды вывиха предплечья

Задний вывих

Возникает в результате непрямой травмы (падения на переразогнутую в локтевом суставе вытянутую руку). Капсула локтевого сустава при этом разрывается, нижняя часть плеча смещается вперед. Задний вывих предплечья может сочетаться с переломом мыщелков плечевой кости у взрослых или с переломом надмыщелков плеча у детей.

Пациент с задним вывихом предплечья жалуется на резкую боль в области повреждения. Рука находится в вынужденном положении легкого сгибания. Сустав деформирован, увеличен в объеме, активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье выглядит укороченным. Локтевой отросток смещен кверху и кзади. В области локтевого сгиба пальпируется нижняя часть плечевой кости.

Передний вывих

Встречается редко. Причиной переднего вывиха предплечья становится прямой удар в область локтевого сустава при согнутой в суставе руке. Такие вывихи могут сочетаться с переломом локтевого отростка. Травма сопровождается резкой болью. При осмотре выявляется удлинение предплечья на стороне поражения, западение в области локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных возникает пружинящее сопротивление. Функция сустава ограничена меньше, чем при задних вывихах предплечья.

Боковые вывихи

Наблюдаются редко. Могут сочетаться с повреждением срединного или локтевого нерва с выпадением чувствительности в зоне иннервации. Как и другие вывихи, сопровождаются резкой болезненностью, невозможностью активных движений в суставе и пружинящим сопротивлением при попытке пассивных движений.

Наружный вывих предплечья возникает в результате прямого воздействия на локтевой сустав изнутри кнаружи. Редко бывает полным. Сопровождается деформацией, отеком, смещением оси сустава кнаружи. Вывих предплечья кнутри также возникает в результате прямого удара, только в этом случае удар направлен снаружи внутрь. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль. Локтевой сустав отечен, деформирован, ось сустава смещена кнутри.

Лечение вывиха предплечья

На этапе оказания первой помощи производится фиксация поврежденной конечности. Необходимая длина шины – от кончиков пальцев до верхней трети плеча пострадавшего. Больному вводят анальгетики и транспортируют в отделение травматологии.

Вправление вывихов предплечья производится травматологом-ортопедом под общим наркозом или местной анестезией. Выбор метода вправления вывиха зависит от вида вывиха предплечья. После вправления передних и задних вывихов гипсовая повязка накладывается на 1-2 недели, после вправления боковых вывихов – на срок до 3 недель. По окончании этого срока назначают физиопроцедуры (СМТ, парафинолечение, электрофорез) и лечебную гимнастику.

Изолированные вывихи и подвывихи у детей

Такие вывихи встречаются достаточно редко. Исключение – подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте до 5 лет. Преобладающий возраст пострадавших – от 1 до 3 лет. Повреждение возникает в результате резкого дерганья, потягивания за руку или попытки удержать ребенка за руку во время падения. Ребенок жалуется на умеренную боль в области сустава. Рука вытянута вдоль туловища, сгибание в суставе резко болезненно. Определяется болезненность при пальпации локтевого сустава, лучезапястного сустава и предплечья.

Рентгенологические исследования при данной травме малоинформативны, поэтому проводятся только в сомнительных случаях. Для вправления головки врач плавно тянет за предплечье, постепенно сгибает руку в локтевом суставе и поворачивает ладонью вниз, одновременно надавливая на головку лучевой кости. В момент вправления можно услышать характерный негромкий щелчок. Вправление подвывиха головки лучевой кости у детей производится легко, мягко и практически безболезненно. Анестезия места повреждения не требуется, поскольку доставляет ребенку больше неприятных ощущений, чем само вправление.

Вывих плеча

Вывих плеча – это полное смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Может произойти совместно с переломом шейки или головки плечевой кости, переломом суставной впадины и др. повреждениями. Характеризуется болью, отеком, деформацией и отсутствием движений в плечевом суставе. Уточнение диагноза вывиха плеча проводят с использованием рентгенографии, в отдельных случаях дополнительно назначают КТ или МРТ. Лечение вывиха плеча включает его закрытое или открытое вправление, ношение повязки Дезо, реабилитацию при помощи ЛФК и массажа.

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота патологии обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе. Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.

В зависимости от этиологии в травматологии и ортопедии выделяют первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча.

Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха.
Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т. д.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча. В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

Симптомы вывиха плеча

Травматические вывихи плечевой кости сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.

При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.

При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.

Для уточнения диагноза вывих плеча, определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.

Лечение вывиха плеча

После вправления вывиха плеча накладывают повязку Дезо на срок 3-4 недели. Как только головка плеча занимает положенное ей место, боли резко уменьшаются и через несколько суток могут исчезнуть, однако повязку сохраняют для обеспечения сращения поврежденных мягких тканей. После заживления капсулы плеча повязку снимают, назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для разработки сустава.

Прогноз и профилактика

При своевременном вправлении вывиха и соблюдении рекомендаций врача прогноз обычно благоприятный. При преждевременном самовольном снятии повязки в отдаленном периоде часто наблюдается привычный вывих плеча. Первичная профилактика заключается в предупреждении травматизма, вторичная - в строгом следовании врачебным рекомендациям, обеспечении неподвижности сустава на срок, необходимый для полного заживления поврежденных структур.

Признаки переднего вывиха плеча

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нижний вывих плеча, luxatio erecta (вывих выпрямленной руки)
2. Определение:
• Смещение головки плечевой кости вниз с потерей сочленения с суставной впадиной

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Головка плечевой кости расположена ниже суставной впадины:
- Почти все случаи являются luxatio erecta, если рука фиксирована в положении максимального отведения

2. Рентгенография при нижнем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Головка плечевой кости ниже суставной впадины
о Рука в положении максимального отведения
о Может быть перелом большого бугорка со смещением

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется нижний вывих головки плеча относительно суставной впадины. Плечевая кость параллельна ости лопатки, что является частым положением при luxatio erecta. Кроме того, виден фрагмент перелома большого бугорка.
(Справа) На передне-задней 3D КТ у этого же пациента определяется нижний вывих головки плеча относительно суставной впадины. Рука отведена, что является диагностическим признаком при luxatio erecta. Здесь также виден перелом большого бугорка.

3. МРТ при нижнем вывихе плеча:
• После вправления:
о Разрыв нижней капсулы
о Разрыв ротаторной манжеты или перелом большого бугорка

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Патогномоничный признак: рука отведена с низко расположенной головкой плечевой кости

в) Дифференциальная диагностика нижнего вывиха плеча:

1. Нижний подвывих головки плечевой кости:
• Только подвывих (еще сохраняется контакт между суставными поверхностями)
• Рука не в положении фиксированного отведения
• Обычно вследствие мышечной слабости (удар или перелом хирургической шейки)

2. Передний вывих:
• Головка плечевой кости часто вывихивается книзу при переднем вывихе:
о Направляется вниз клювовидным отростком
• Рука не в положении фиксированного отведения

(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с двусторонним luxatio erecta видна как вывихнутая книзу головка плечевой кости, так и отведенные руки, благодаря чему плечи параллельны остям лопатки. В правом плечевом суставе определяется перелом большого бугорка.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме левого плечевого сустава у этого же пациента визуализируется головка плеча, увеличенная за счет нижнего (и несколько переднего) вывиха, отдаляющею ее от рентгеновской пластинки.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неконтролируемое падение на полностью отведенную вытянутую руку:
- Избыточное отведение с поднятием с помощью рычага в виде головки/шейки плечевой кости
- Осевая нагрузка перемещает головку плечевой кости вниз
• Сопутствующая патология:
о Разрыв нижней капсулы
о Перелом большого бугорка или разрыв ротаторной манжеты
о Симптомы плечевого сплетения до смещения
о Дополнительно:
- Перелом акромиона, ключицы, клювовидного отростка, суставной впадины
- Постоянная травматизация плечевого сплетения
- Венозный тромбоз
- Травма подмышечной артерии

2. Стадирование, градация и классификация нижнего вывиха плеча:
• Закрытый: кожа интактна
• Открытый: выступает через кожу подмышечной области

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Головка плечевой кости выступает через отверстие в нижней капсуле
• Может потребоваться хирургическое вправление, если отверстие в нижней капсуле слишком маленькое для вправления

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рука удерживается в положении отведения между 110-160°
о Боль в плечевом суставе
о Дефицит чувствительности: 60-100%:
- В большинстве случаев восстанавливается после вправления
- Обычно небольшое пятно в дельтовидной области
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в положении наружной ротации
о Сниженный пульс вследствие травмы подмышечной артерии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 0,5-1% вывихов плеча

3. Течение и прогноз:
• Нижняя капсула срастается самостоятельно
• Артроскопия в случае разрыва ротаторной манжеты

4. Лечение:
• Срочное вправление:
о Снижает вероятность длительной травмы нервов
• Может потребоваться оперативное вправление, если отверстие в нижней капсуле слишком маленькое для вправления
• Физиотерапия для восстановления силы после травмы плечевого сплетения

1. Следует учесть:
• Luxatio erecta, если рука отведена
• Ищут ассоциированный перелом большого бугорка и/или разрыв ротаторной манжеты

2. Советы по интерпретации изображений:
• Плечевая кость параллельна ости лопатки

3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают при любых переломах

ж) Список использованной литературы:
1. Hassanzadeh Е et al: СТ and MRI manifestations of luxatio erecta humeri and a review of the literature. Clin Imaging. 39(5):876-9, 2015
2. Sogut О et al: Luxatio Erecta Humeri: Hands-up Dislocation. J Emerg Med. 49(2):e53-5, 2015
3. Stensby JD et al: MR arthrogram findings of luxatio erecta in a pediatric patient-arthroscopic confirmation and review of the literature. Skeletal Radiol. 43(8):1191-4, 2014
4. Fung DA et al: Asymmetric bilateral shoulder dislocation involving a luxatio erecta dislocation. Am J Orthop. 37(5):E97-8, 2008
5. Begaz T et al: Luxatio erecta: inferior humeral dislocation. J Emerg Med. 31(3):303-4, 2006

Читайте также: