Эктопическая беременность

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

При эктопической беременности имплантация плодного яйца происходит вне полости матки – т.е. в маточной трубе, трубном углу, шейке матки или брюшной полости. Эктопическая беременность не может быть доношена и либо разрывается, либо подвергается обратному развитию. Ранние симптомы и признаки включают тазовые боли, влагалищное кровотечение и боли при смещении шейки матки. При разрыве может возникнуть коллапс или геморрагический шок. Диагностика основывается на измерении бета-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение может быть хирургическим (лапароскопическим или лапаротомным доступом) или консервативным (терапия метотрексатом).

Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей.

Этиология эктопической беременности

Особые факторы риска эктопической беременности включают

Патология маточных труб

Ранее перенесенные эктопические беременности (рецидивы возникают в 10–25% случаев)

Предшествующие операции на тазовых органах, включая лигирование маточных труб

Другие специфические факторы риска внематочной беременности включают:

Бесплодие вследствие заболеваний маточных труб

Искусственные аборты в анамнезе

Беременность на фоне ВМС возникает редко; однако примерно 5% таких беременностей являются эктопическими.

Патофизиология эктопической беременности

Наиболее частыми местами эктопической имплантации являются маточная труба и трубный угол полости матки. Беременности в шейке матки, рубце после кесарева сечения, яичнике, брюшной полости или интерстициальном отделе маточной трубы редки.

Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся индукции овуляции или ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности. Прочитайте дополнительные сведения

Cтруктура, содержащая плодное яйцо, как правило, разрывается в сроки 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Кровь в брюшной полости раздражает брюшину. Чем позже случился разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск смертельного исхода.

Симптомы и признаки эктопической беременности

Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко отсутствуют до момента разрыва плодовместилища. Многие пациентки предъявляют жалобы на тазовые боли (иногда схваткообразные) и/или кровотечение. Может наблюдаться (не всегда) задержка месячных, и пациентка может не подозревать о своей беременности.

Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.

Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).

Диагностика эктопической беременности

Количественное определение бета -субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)

УЗИ органов малого таза

Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции и менструальной функции. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.

Здравый смысл и предостережения

Эктопическую беременность подозревают при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции, менструальной функции, данных обследования.

Первым шагом является выполнение анализа мочи на беременность, чувствительность которого при любой беременности составляет 99%. Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если при наличии бета-ХГЧ в моче или клинически значимых признаков, следует выполнить количественное определение бета-субъединицы ХГЧ и УЗИ.

Если количество бета-ХГЧ в сыворотке 5 м единиц/мл, эктопическая беременность исключена. При выявлении плодного яйца в полости матки при УЗИ эктопическая беременность крайне маловероятна, за исключением женщин, подвергшихся ВРТ (которые повышают риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в трубном углу или в брюшной полости по данным УЗИ на самом деле может оказаться маточной. Ультра-звуковые признаки эктопической беременности (выявляемые в 16–32%) включают смешанные (солидные и кистозные) образования, как правило, в области придатков и свободную жидкость в позадиматочном пространстве.

Если сывороточный уровень бета-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемую дискриминационную зону), при УЗИ должна быть выявлена маточная беременность. Этот уровень составляет около 2000 м единиц/мл. Если уровень бета-ХГЧ выше дискриминационных значений, а плодное яйцо в матке не обнаружено, вероятна эктопическая беременность. Применение цветного допплеровского УЗИ может повысить точность исследования.

Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клинически предполагается эктопическая беременность (например, в связи с кровотечением или перитонеальными симптомами), для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Если эктопическая беременность маловероятна, а пациентка стабильна, сывороточные уровни бета-ХГЧ можно мониторить при амбулаторном наблюдении (как правило, каждые 2 дня). При нормально развивающейся маточной беременности значения удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение 41 дня; при эктопической беременности (и выкидышах) уровни могут быть ниже ожидаемых по сроку предполагаемой беременности и не удваиваются настолько быстро. Если уровни бета-ХГЧ не растут, как следовало бы ожидать, или, наоборот, снижаются, следует снова вернуться к вопросу возможности спонтанного выкидыша или эктопической беременности.

Прогноз при эктопической беременности

Эктопическая беременность фатальна для плода, но если начать лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери маловероятна. В США на эктопическую беременность приходится 9% материнских смертей, связанных с беременностью.

Лечение эктопической беременности

Хирургическое (как правило)

Метотрексат при небольших ненарушенных эктопических беременностях

Хирургическая резекция

При стабильном состоянии пациентки возможно хирургическое лечение лапароскопическим доступом, но иногда требуется лапаротомия. По возможности с целью сохранения маточной трубы выполняют сальпинготомию с использованием каутеризации или высокочастотных (гармонических) ультразвуковых устройств, после чего эвакуируют плодное яйцо.

Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:

Случился разрыв внематочной беременности.

Внематочная беременность находится в слепо заканчивающемся сегменте у женщин, которые перенесли ранее частичную сальпингэктомию.

Была проведена реконструкция трубы.

Кровотечение продолжается после сальпинготомии.

Текущая беременность является хронической трубной беременностью (трубная беременность, при которой стенка трубы постепенно разрушается, с медленным и/или повторяющимися эпизодами кровотечения, приводящими к формированию тазового образования).

Беременности в будущем не планируются.

Внематочная беременность представляет собой неудачный результат предыдущей процедуры стерилизации.

Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.

Метотрексат

Женщинам можно назначить одну дозу метотрексата 50 мг/м2 в/м, если присутствуют все следующие факторы:

Неразорвавшиеся трубные беременности

Отсутствие сердечной деятельности у плода.

Уровень бета-ХГЧ составляет

Измерение уровня бета-ХГЧ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается на 15%, следует дать еще одну дозу метотрексата или прибегнуть к хирургии. Можно также применить другие протоколы. Например, уровень бета-ХГЧ можно определить на 1 и 7 день, а если не наблюдается снижения его уровня на 25%, дать вторую дозу метотрексата. 15–20% женщин, леченных метотрексатом, нуждаются в повторной дозе препарата.

Уровень бета-ХГЧ измеряют еженедельно до полного исчезновения. Частота успешного лечения метотрексатом составляет около 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение показано при неэффективности терапии метотрексатом.

Ключевые моменты

Наиболее распространенной локализацией внематочной беременности служат фаллопиевы трубы.

Симптомы могут включать боль в области таза, влагалищное кровотечение и/или пропущенные менструации, но симптомы могут и отсутствовать до момента разрыва плодных оболочек, иногда с катастрофическими результатами.

Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.

Лечение обычно заключается в проведении хирургической резекции но при определенных эктопических беременностях можно попробовать метотрексат.

Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная (эктопическая) беременность - один из самых грозных гинекологических диагнозов, до недавнего времени звучавший как приговор. В последнее время отмечается увеличение частоты внематочной беременности (в 3-5 раз за последние 20 лет по разным наблюдениям).

Факторы, увеличивающие вероятность развития внематочной беременности:

Воспалительные заболевания половых органов. Следствием воспалительных заболеваний матки и её придатков являются отёк маточной трубы, сращения её слизистой оболочки, деформация трубы внешними спайками. Всё это приводит к непроходимости маточной трубы. Также поражается её сократительная функция, страдает транспортировка яйцеклетки. Из инфекций, передающихся половым путём, чаще других к внематочной беременности приводит хламидиоз.
Опухоли придатков матки. Могут сдавливать маточную трубу, сужая её просвет.
Эндометриоз.
Ранее перенесённые операции на маточных трубах. Грубые вмешательства, в том числе и реконструктивные, повышают риск эктопической беременности, поэтому на современном этапе развития хирургической техники ошибочно выполнение чревосечений для восстановления маточных труб, а методом выбора являются лапароскопические вмешательства.
Врождённые аномалии половых органов.
Эндокринные заболевания.

Выделяют основные разновидности внематочной беременности по месту прикрепления и развития плодного яйца:

Брюшная.
Трубная (встречается чаще других в 98% случаев).
Яичниковая.

Чем опасна внематочная беременность?

При развитии беременности в маточной трубе с ростом эмбриона происходит перерастяжение стенки трубы, а затем её разрыв, сопровождающийся массивным внутрибрюшным кровотечением, угрожающим жизни больной. Такое состояние проявляется яркой картиной катастрофы в брюшной полости (появлением резкой боли внизу живота, бледности кожи, холодного, липкого пота, головокружения, слабости, потерей сознания) и не оставляет сомнений в диагнозе, однако порождает сомнения в успехе лечения. Чтобы избежать такого драматического поворота событий, нужно ориентироваться на ранние признаки заболевания, вовремя обращаться к врачу, оставляя тому возможность для своевременной диагностики и адекватного лечения. Из вышеперечисленного следует, что трубная беременность может быть нарушенной (при разрыве трубы) и прогрессирующей (при своевременной диагностике заболевания).

Когда следует заподозрить внематочную беременность?

Внематочная беременность проявляется задержкой менструации, болями в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, кровянистыми выделениями из половых путей. Особенно при положительном тесте на беременность. В реальной жизни при задержке менструации женщина обращается к гинекологу для проверки своих радостных (или тревожных) подозрений. Обследование начинается с ультразвукового исследования и анализа крови на ХГ (хорионический гонадотропин - гормон, образующийся оболочками плода с самых ранних сроков беременности). На повышении ХГ, отсутствии, по данным УЗИ, плодного яйца в полости матки, а тем более обнаружении его в расширенной маточной трубе, основывается диагностика внематочной беременности.

Самым надёжным и достоверным методом диагностики является лапароскопия. Лапароскопический осмотр позволяет визуально оценить состояние матки, маточных труб, наличие и количество крови в брюшной полости. Помимо быстрого и точного диагноза, лапароскопия позволяет применить оптимальную, максимально щадящую здоровье женщины хирургическую тактику. До начала применения лапароскопии единственным методом лечения внематочной беременности было удаление трубы с плодным яйцом. Удаление второй маточной трубы навсегда лишало женщину возможности забеременеть самостоятельно. В настоящее время существуют возможности в некоторых ситуациях сохранить маточную трубу при помощи лапароскопии.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Внематочная беременность

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Внематочная беременность: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Внематочной (эктопической) называют беременность, при которой имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Согласно мнению врачей-репродуктологов, внематочная беременность является основной причиной внутрибрюшного кровотечения, занимает лидирующие позиции среди срочных гинекологических операций и нередко приводит к бесплодию.

При внематочной беременности нарушается нормальное продвижение оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация плодного яйца происходит вне полости матки.

Специалисты описывают основные факторы, приводящие к развитию внематочной беременности:

замедление транспорта плодного яйца из-за приема гестагенных оральных контрацептивов или дисбаланса женских половых гормонов;
нарушения проходимости маточной трубы в результате эндометриоза, аднексита, реконструктивных операций на маточных трубах и др.;
замедление проходимости по маточной трубе при инфантильности (гипоплазии) матки.

эктопические беременности в анамнезе;
воспалительные заболевания органов малого таза;
внутриматочные вмешательства;
возраст старше 35 лет;
пороки развития половых органов;
наличие рубца на матке после кесарева сечения;
экстракорпоральное оплодотворение;
опухолевые процессы в теле матки и придатках.

Редкой и очень тяжелой формой внематочной беременности является шеечная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется в шейке матки.

Эту патологию связывают с неполноценностью слизистой оболочки матки или со сниженной способностью плодного яйца к имплантации.

Самая редкая форма эктопической беременности – брюшная, встречающаяся примерно в 0,9– 1,4% случаев. Имплантация плодного яйца происходит чаще всего в сальник, печень, селезенку, петли толстого кишечника, крупные сосуды, стенки таза и широкую связку матки. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной - отсутствует захват яйцеклетки из фолликула после овуляции, и оно попадает в брюшную полость. При вторичной беременности имплантация плодного яйца в брюшной полости происходит после трубного аборта.

Классификация заболевания

По локализации плодного яйца:

Трубная (ампулярная, истмическая, интерстициальная, фимбриальная):

прервавшаяся по типу трубного аборта;
прервавшаяся по типу разрыва трубы.

Яичниковая:

интрафолликулярная (оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле);
эпиофоральная (оплодотворение и имплантация происходят на поверхности яичника).

Брюшная (плодное яйцо имплантируется в брюшной полости).
Другие формы: шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки.
Неуточненная.

прогрессирующей;
нарушенной;
замершей (плод прекращает развиваться и гибнет на сроке до 28 недель).

Трубная беременность в редких случаях может быть многоплодной и двусторонней. Иногда маточная беременность может сочетаться с внематочной.

Симптомы внематочной беременности

Клинические проявления внематочной беременности зависят от срока беременности и локализации плодного яйца. В самом начале беременности симптоматика может полностью отсутствовать.

Вначале возникает незначительная боль в подвздошной области живота. По мере увеличения срока беременности боль может нарастать, становиться непрерывной и распространяться на весь низ живота. У женщин наблюдаются головокружения, обмороки, тошнота, симптомы раздражения брюшины. В 90% случаев - задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель. В 50-80% случаев присутствуют кровянистые выделения из половых путей - от скудных до менструальноподобных.

При трубной беременности, если происходит повреждение внутренней капсулы, плодное яйцо изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови. Эмбрион может остаться жизнеспособным - тогда развивается вторичная брюшная беременность. Если повреждается наружная капсула, происходит перфорация трубы с массивным кровотечением. Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Клиническая картина разрыва маточной трубы обычно не представляет сложностей для диагностики. Сложнее установить причину боли в животе при прерывании беременности по типу трубного аборта, когда не происходит разрыва маточной трубы и все симптомы стерты.

При брюшной беременности может наблюдаться боль в животе, болезненные движения плода, кровянистые выделения из половых путей. Казуистикой является донашивание брюшной беременности до срока родов. Обычно при этом наблюдаются аномалии развития плода.

При беременности, развившейся в добавочном роге матки (при аномалии развития матки) диагностика затруднена в связи с тем, что условия для развития плодного яйца здесь лучше, чем в трубе. Беременность прерывается обычно на сроках 4-5 месяцев, сопровождаясь обильным кровотечением.

Для шеечной беременности характерны длительные кровянистые выделения. Нередко после самопроизвольного изгнания плодного яйца из шейки матки женщина не обращается к врачу.

При этом в матке могут остаться частички внешней оболочки плодного яйца и трансформированная при беременности слизистая оболочка матки (децидуальная оболочка), поэтому существует значительный риск воспалительного процесса.

Диагностика внематочной беременности

Диагноз «внематочная беременность» устанавливается на основании жалоб пациентки, данных опроса и осмотра, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

При подозрении на внематочную беременность показано:

Синонимы: Бета-ХГЧ общий. Human Chorionic Gonadotropin; hCG; Pregnancy Quantitative hCG; Beta hCG; Total beta hCG. Краткая характеристика определяемого вещества Хорионический гонадотропин человек.

Внематочная беременность: причины, симптомы, лечение

Внематочная беременность — это состояние, при котором плодное яйцо прикрепляется вне в полости матки. Внематочная (эктопическая) беременность несет в себе угрозу жизни женщины. Встречается в 2 из 100 беременностей в популяции. Лечение в большинстве случаев оперативное, в редких случаях есть возможность обойтись консервативными методами.

Причины

В норме оплодотворение (слияние яйцеклетки женщины и сперматозоида мужчины) происходит в маточной трубе. Сразу после слияние образовавшееся плодное яйцо за счет поступательного сокращения маточных труб продвигается в полость матки. Здесь оно фиксируется к стенке (происходит имплантация) и дальше развивается.

Если плодное яйцо по каким-то причинам остается в маточной трубе или выталкивается в обратную сторону, в брюшную полость, и крепится к яичникам и другим внутренним органам, возникает внематочная беременность. Ее опасность в развитии внутреннего кровотечения. Происходит это за счет того, что плодное яйцо по мере своего роста может травмировать окружающие ткани. В итоге происходит разрыв маточной трубы, угла тела матки (если эктопическая беременность расположена в дополнительном роге). Несвоевременное оказание медицинской помощи может стоить жизни женщины.

Группа риска

Внематочная беременность чаще развивается у женщин, которые:

перенесли операции на органах малого таза и брюшной полости (удаление аппендицита, кист яичников и пр.);
перенесли воспалительные заболевания половых органов (аднекситы, хламидиоз, гонорею и пр.);
имеют аномальное строение половых органов (двурогую матку, неполную перегородку в матке и пр.);
страдают от гормональных нарушений.

Причины развития внематочной беременности до конца не изучены. Иногда она возникает у девушек, которые не имеют никаких провоцирующих факторов для аномального прикрепления плодного яйца.

Симптомы

Внематочная беременность — коварное состояние. Часто симптомы размытые, вообще отсутствуют вплоть до момента развития внутрибрюшного кровотечения.

Заподозрить внематочную беременность нужно в следующих случаях:

есть задержка месячных и тянет низ живота;
девушка знает, что беременна, но вдруг появляются ноющие боли в животе на до 6-7 недель гестации;
вместо менструаций приходят темные мажущие выделения и пр.

Основные симптомы — боль и патологические выделения из половых путей. Боль обычно ноющая, беспокоит внизу живота, в пояснице. Выделения скудные мажущие. Они темно-коричневого или кровянисто-красного цвета.

Как подтвердить

В зависимости от того, на каком этапе развития находится внематочная беременность, определяют методы диагностики. Один из простых и доступных методов — ультразвуковое исследование. Только при обнаружении развивающегося эмбриона вне полости матки можно достоверно говорить о внематочной беременности. Все остальные УЗИ-признаки — косвенные. Установить диагноз только на основании их нельзя.

Дополнительно для диагностики определяют уровень ХГЧ. При значении выше 1500 мМЕ/мл плодное яйцо должно быть в матке. Если при таком ХГЧ по УЗИ в полости матки нет плодного яйца, высок риск внематочной беременности. Если ХГЧ меньше 1500 мМЕ/мл и плодного яйца нет в матке, необходимо наблюдение в динамике.

Девушки с подозрением на внематочную беременность должны быть под круглосуточным наблюдением врачей. Состояние может резко ухудшиться в любой момент в случае начала внутрибрюшного кровотечения.

Лечение

Редко удается избежать хирургической операции. Как правило, при подтверждении внематочной беременности проводится ее удаление. Оптимально — лапароскопическим путем. В этом случае на передней стенке живота врач делает несколько проколов, через которые в брюшную полость проникают манипуляторы («руки хирурга»), с помощью которых удаляется эктопически расположенное плодное яйцо. Варианты операций (с учетом того, что в 98% случаев внематочная беременность локализуется в маточной трубе):

удаление только плодного яйца и реконструктивная операция на маточной трубе для восстановления ее проходимости;
удаление плодного яйца вместе с маточной трубой.

В мировой литературе описывается опыт лечения беременность приемом таблеток, которые замедляют деление клеток (Метотрексат). Однако такое лечение эффективно только на очень малых сроках и может сопровождаться рядом осложнений. Поэтому оно не нашло применения повсеместно.

Последствия

В каждом втором случае после первой внематочной беременности девушка удачно беременеет и эмбрион развивается нормально. В каждом пятом возникает повторная внематочная беременность, а у каждой четвертой девушки после внематочной развивается бесплодие.

Другие статьи по этой теме

Старение населения — одна из глобальных проблем. Увеличение продолжительности жизни и снижение рождаемости так или иначе приводит к старению наций. В этой связи возникают вопросы, касающиеся повышения качества жизни пожилых и людей старческого возраста.

Гиподинамия - проблема XXI века. От недостатка активности страдают и взрослые, и дети. Современный образ жизни, популярность интернета и распространенность дистанционных технологий приводят к ежегодному снижению физической активности у людей по всему миру. Уже давно доказано, что гиподинамия - фактор риска для развития многих заболеваний. Низкая активность провоцирует психические нарушения, онкологические заболевания, снижает качество и продолжительность жизни!

Внематочная беременность

Внематочная беременность (международное название – «эктопическая беременность») – это беременность, при которой оплодотворенное плодное яйцо имплантируется (прикрепляется) вне полости матки.

Несмотря на достижения современной медицины, внематочная беременность остается весьма серьезной проблемой, поскольку причины ее развития до настоящего времени не известны. До сих пор акцент в научных трудах и исследованиях посвящен разработке тактики ведения больных с внематочной беременностью, поскольку от качества оказания им медицинской помощи зависит их репродуктивное здоровье и жизнь.

В последние 20 лет отмечается увеличение частоты этого осложнения беременности, что обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, использованием внутриматочных спиралей, нейроэндокринных нарушений и высоким психоэмоциональным напряжением женщин в XXI веке.

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50% наблюдений, в средней части трубы до 40%, в маточной части трубы у 2-3% пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10%. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3% случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4% случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9% случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1%) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности:

перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
внутриматочная спираль;
стимуляция овуляции;
перенесенные операции на трубах;
опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
эндометриоз;
генитальный инфантилизм;
гормональная контрацепция;
аномалии развития половых органов;
перенесенные ранее аборты;
применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности – по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности.

Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки:

недостаточное размягчение матки и ее перешейка;
слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки;
сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности;
в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции;
ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 недель – его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8%. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях - провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции.

К таковым относятся:

предупреждение спаечного процесса;
контрацепция;
нормализация гормональных изменений в организме.

Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Требуется медицинская помощь?

Читайте также: