Энтеросорбция. Форсированный диурез. Перитонеальный диализ.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

2. Диализные и фильтрационные экстракорпоральные методы:

3. Диализные и фильтрационные интракорпоральные методы:

4. Сорбционные экстракорпоральные методы:

• биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

5. Сорбционные интракорпоральные методы:

6. Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.

Форсированный диурез проводится с целью удаления токсичного вещества из кровяного русла, особенно при отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками. Вначале возмещают водные потери, затем начинают введение больших количеств жидкости с одномоментным использованием диуретиков (осмотических или салуретиков). Необходим постоянный контроль ЦВД, ОЦК, Ht. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — до 3—5 л в сутки. После введения 2 л жидкости применяют лазикс в дозе 20—40 мг. Необходимо почасовое измерение диуреза, который должен составлять не менее 300 мл/ч, а к концу водной нагрузки — 600 мл/ч. Количество суточной мочи должно равняться количеству введенной жидкости. Проводят контроль электролитов — калия, натрия, кальция и их коррекцию. На фоне водной нагрузки для ощелачивания мочи рекомендуется введение 4 % раствора бикарбоната натрия в/в до 1000 мл, так как щелочная реакция мочи препятствует реабсорбции яда в почках.

Противопоказания к применению метода: сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции почек.

Гемодиализ — удаление токсичных веществ из организма с помощью мембран, способных задерживать молекулы, связанные с белком, и пропускать свободные молекулы. Гемодиализ при острых отравлениях используется как непосредственно для детоксикации яда, так и при почечной недостаточности, являющейся следствием отравления. Гемодиализ проводят с помощью «искусственной почки» на ранних стадиях, когда еще нет нарушений виталь-ных функций. Об эффективности метода можно судить по определению количества отравляющего вещества в крови после проведения сеанса.

Детоксикационная гемосорбция — способ очищения крови от токсич-ных веществ путем перфузии через различные сорбенты (активированный уголь, синтетические смолы). Используется при отравлениях барбитуратами,ФОС, дихлорэтаном.

Детоксикационная лимфорея осуществляется путем дренирования грудного лимфатического протока с целью выведения токсичных веществ с лимфой. Затем проводится реинфузия очищенной лимфы. Для удаления токсинов из лимфы применяют диализатор из «искусственной почки» или различные сорбенты.

Перитонеальный диализ основан на способности брюшины, имеющей выраженную сосудистую сеть, свободно пропускать отдельные молекулы и крупномолекулярные белковые соединения. Метод доступен и прост. Осмотическое давление Анализирующего раствора должно быть выше осмотической способности крови и внеклеточной жидкости. В состав диализата входят хлориды натрия, кальция и калия, гидрокарбонат калия, глюкоза. Длительность диализа до 36 ч. Преимущество метода — возможность его проведения у тяжелобольных.

Методика: производят пункцию брюшной полости и через фистулу ставят дренаж, по которому вводят капельно диализатор (в течение 20— 30 мин) и выводят его по принципу сифона.

Энтеросорбция. Форсированный диурез. Перитонеальный диализ.

Показания для энтеросорбции.
1. Эндо- и экзотоксикозы.
2. Острая и хроническая почечная недостаточность.
3. Острые заболевания печени.
4. Поражения ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы.
5. Аллергические заболевания.
6. Острые хирургические заболевания брюшной полости. Суточная доза энтеросорбента составляет 0,5-1,0 г/кг массы тела. Дозу разделяют на 3-4 приема. Длительность лечения -3-5 дней. При проведении энтеросорбции через желудочный зонд суточная доза может быть увеличена в несколько раз, причем перед введением в зонд энтеросорбент разводится в 5-10 объемах изотонического раствора хлорида натрия или очищенной воды.

Относительные противопоказания к энтеросорбции: язвы и поражения слизистой оболочки ЖКТ, паралитическая кишечная непроходимость.
Абсолютных противопоказаний нет.

Форсированный диурез.

Форсированный диурез - наиболее простой и достаточно эффективный метод детоксикащюннои терапии, основанный на повышении темпа диуреза путем введения большого количества жидкости и диуретических препаратов.
Механизм действия форсированного диуреза основан на выведении токсических веществ, проходимых через почечный барьер, с мочой.
Показания к форсированному диурезу.
1. Эндотоксикозы (панкреатит, перитонит, острая кишечная непроходимость, печеночная недостаточность).
2. Экзотоксикозы (отравления снотворными, алкоголем и его суррогатами).

Методика форсированного диуреза.

Сеанс форсированного диуреза состоит из последовательно выполняемых этапов:
1-й этап. Введение 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл раствора Рингера (лактасоля, ацесоля) со скоростью 80-100 капель в минуту. Общий объем растворов на этом этапе составляет 1500-2000 мл.
2-й этап. Струйное введение 15% раствора маннитола в дозе 1,0-1,5 г/кг массы тела больного в сочетании с 240 мг эуфиллина вначале инфузии и 240 мг эуфиллина в ее конце.
У больных с отеком мозга применение маннитола из-за возрастания осмолярности крови опасно. В этих случаях используется фуросемид в дозе 4 мг/кг массы тела.

3-й этап. Введение полиионного раствора (1000 мл 5% раствора глюкозы в сочетании с 40 мл 7,5% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 30 мл 10% раствора хлорида кальция и 12 Ед инсулина).
4-й этап. Введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин).
При проведении форсированного диуреза должны соблюдаться следующие правила: а) катетеризация подключичной вены, б) установка катетера в мочевой пузырь, в) кардиомониторное наблюдение, г) тщательный контроль за показателями гемодинамики, дыхания, водно-электролитным балансом.

Критерием эффективности форсированного диуреза является увеличение темпа диуреза до 80-100 мл/ч и более.
Для поддержания водного баланса используется до 100-120 мл/кг масссы тела электролитных растворов.
Противопоказания: ОПН с олигоанурией, застойная сердечная недостаточность, острая пневмония, анемия (гемоглобин менее 100 г/л, гематокрит менее 0,30).

Перитонеальный диализ.

В основе перитонеального диализа лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану (брюшину) низко- и среднемолекулярных токсинов и жидкости из вне- и внутрисосудистого пространства в брюшную полость.

Показания к перитонеальному диализу.
1. Острая почечная недостаточность (в том числе и лекарственная), особенно у детей и пациентов старческого возраста с тяжелым атеросклерозом.
2. Тяжелый эндотоксикоз при деструктивных воспалительных заболеваниях в брюшной полости (перитонит, панкреатит и др.).
3. Острые отравления барбитуратами, снотворными, седативными препаратами, анилином, нитробензолом, хлорированными углеводородами, фосфороорганическими соединениями.

Перитонеальный диализ применяется в двух модификациях - проточный и фракционный.
Фракционный перитонеальный диализ осуществляется через две перфорированные трубки, последовательно введенные в брюшную полость через троакар в обеих подвздошных областях на границе средней и наружной трети линий, соединяющих пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Сначала трубку устанавливают слева. В брюшную полость в течение 10-15 минут вводится 1,0-2,5 л подогретого диали-зирующего раствора, время экспозиции раствора в брюшной полости 30-120 минут. Затем для выведения жидкости справа устанавливают вторую трубку, по которой диализат при придании больному полусидячего положения самотеком удаляется из брюшной полости. После опорожнения брюшной полости цикл повторяется. Длительность сеанса 2-3 суток до получения клинически и лабораторию региструемого детоксикационного эффекта.

Для получения дегидратационного эффекта показано увеличение осмолярности диализата путем добавления раствора глюкозы (20 мл 40% раствора глюкозы в двух литрах диализата увеличивают осмо-лярность раствора на 20 мосм/л), причем осмоляльность не должна превышать 450 мосм/л, так как при введении гиперосмолярного раствора в брюшную полость возможно возникновение болевого синдрома.
Добавление бикарбоната натрия и доведение рН диализата до 7,5 -8,2 способствует выведению барбитуратов и небарбитуровых снотворных, снижение рН диализата до 7,1-7,25 улучшает выведение экзотоксинов, являющихся слабыми основаниями (аминазин).

Клиренс барбитуратов и аминазина увеличивается при добавлении к диализату альбумина (альбуминовая ловушка).
Противопоказания к перитонеальному диализу: ограниченный перитонит, спаечная болезнь, перитонит, вследствие несостоятельности кишечных швов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Технологии в Чувашской Республике

Используются современные методы детоксикации: форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафильтрация крови, химио-физиогемотерапия, эндоскопические методы лечения.

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма

I. Методы усиления естественных процессов детоксикации:
1. Очищение желудочно-кишечного тракта:
- рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),
- промывание желудка (простое, зондовое),
- промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма),
- слабительные средства (солевые, масляные, растительные),
- электростимуляция кишечника
2. Форсированный диурез:
- водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная),
- осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин),
- салуретический диурез (лазикс)
3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- химиогемотерапии)
4. Лечебная гипервентиляция легких
5. Лечебная гипер- и гипотермия
6. Гипербарическая оксигенация

II. Методоы антидотной (фармакологической) детоксикации:
1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия
2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические)
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)
4. Антитоксическая иммунотерапия

III. Методы искусственной детоксикации:
1. Аферетические методы – разведение и замещение крови (лимфы)
Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы.
2. Диализ и фильтрация крови (лимфы)

Экстракорпоральные методы: гемо (плазмо-, лимфо-) диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ.
3. Сорбция
Экстракорпоральные методы: гемо (плазмо-, лимфо-) сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция.
Интракорпоральные методы: энтеросорбция
4. Физио- химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции
Ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), электромагнитная (ЭМГТ), электрохимическая (ЭХГТ) терапия.

Методы усиления естественных процессов очищения организма

Они реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение, диализ и фильтрация, сорбция и т.д.)

Эти методы позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Острое отравление этиленгликолем (диэтиленгликоль, диоксин).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; специфическая фармакотерапия: этанол, глюконат кальция, метилпиразол, бикарбонат натрия; искусственная детоксикация: ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция малоэффективна.

Общие токсикологические сведения. Этиленгликоль относится к высшим дегидроксильным спиртам и входит в состав антифриза в тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Выделяется в неизменённом виде почками (20--30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и так далее. Эти препараты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печёночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печёночных долек с исходом в их колликвационный некроз. В тяжёлых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток центральной нервной системы с развитием отёка мозга.

Клинические признаки проявляются в зависимости от периода интоксикации. Различаются три периода:

начальный, продолжается до 12 часов, при этом преобладают симптомы поражения центральной нервной системы по типу алкогольного опьянения;

нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения центральной нервной системы и присоединяются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;

нефротоксический, при котором на 2--5-е сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения печени и почек.

При тяжёлых отравлениях наступают потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, повышение температуры тела. Дыхание глубокое, шумное. Отмечаются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности(коллапс, отёк лёгких). На 2--5 сутки происходит развитие токсической дистрофии печени и нефропатии вплоть до острой почечной или печёночно-почечной недостаточности. Возможны острые боли в животе, связанные с прогрессирующим отёком («глаукомой») почек.

Методы детоксикации: промывание желудка через зонд, форсированный диурез. В 1--2 сутки - проведение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции при раннем эндотоксикозе.

Специфическая терапия: в 1--2 сутки - назначение 30% раствора C₂H₅OH внутрь по 50 мл через каждые 3 часа или 5% раствор внутривенно (из расчёта 1--2 г чистого C₂H₅OH на 1 кг массы тела в сутки); по 10--20 мл 10% раствора CaCl₂ или глюконата кальция внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты); метилпиразол (20 мг /_кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3--5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).

Симптоматическая терапия, как при тяжёлой алкогольной интоксикации.

При возбуждении назначается 10 мл 25% раствора MgSO₄ внутримышечно, спинномозговую пункцию. Лечение ацидоза: внутривенное введение 4% раствора NaHCO₃ до 1000--1500 мл /_сут. При позднем поступлении в стационар (3--5 сутки) пациентов с явлениями острой почечно-печёночной недостаточности применяется гемодиализ, при его безуспешности - трансплантацию донорской почки.

Лечение токсического гепатита

Общие принципы - детоксикация, заместительная терапия, назначение гепатопротекторов.

Основные методы детоксикации организма - плазмоферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемо- и энтеросорбция, переливание плазмозамещающих растворов, форсированный диурез (применяются по показаниям в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности).

При хроническом токсическом гепатите фармакологическое воздействие направлено на восстановление нарушенных обменных процессов в печени, обогащение гликогеном и обратное развитие жировой дистрофии (Т.Б. Попова, П.Н. Любченко, 1996). В легких случаях заболевания лекарственную терапию можно не проводить (само рациональное трудоустройство больного уже является методом этиологического воздействия). Необходимо исключить тяжелый физический труд, интенсивную инсоляцию. Большое значение имеет пищевой рацион. Обычно из него исключают употребление спиртных напитков, копченостей, острых приправ и рекомендуют диетическое питание. Диету назначают для нормализации метаболизма в печени за счет сбалансированного поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Диета должна содержать адекватное количество белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела; употребление жира ограничивается до 80-90 г, рекомендуются полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения, содержащие линолевую и линоленовую кислоты; ограничивают продукты с содержанием углеводов (до 300-400 г) и потребление поваренной соли. Пища должна быть богата витаминами группы В, С, Р.

Лекарственные препараты, применяемые при патологии печени и желчевыводящих путей, делятся на 2 группы:

1. Улучшающие трофическую функцию печени:
- - стабилизирующие клеточные мембраны - эссенциале, легален, си- либор;
- - содержащие компоненты клеточных мембран печени - сиреттар, ви- тогепат;
- - улучшающие обменные процессы в печени - витамины, рибоксин, фосфаден, аминокислоты;
- - усиливающие метаболизм ксенобиотиков и эндогенных метаболитов - зиксорин, фенобарбитал, антиоксиданты (витамин Е), витамин С, каротиноиды (O.J. Ашота, 1996);
- - усиливающие детоксицирующую функцию печени - лактулоза, ор- ницетил. Вышеперечисленными гепатопротекторными свойствами обладают также препараты, полученные из плодов расторопши пятнистой. Эффективность их действия при хронических токсических гепатитах подтверждена в нашей клинике (В.А. Куркин, В.В. Косарев и соавт., 1997);
- - связывающие желчные кислоты и уменьшающие их концентрацию в крови - холестирамин.
- - усиливающие желчеобразовательную функцию печени - аллохол, ливомин, олиметин, холензим;
- - усиливающие выделение желчи - но-шпа, атропин, нитросорбит, теофиллин;
- - увеличивающие гидрофильность желчи - хенофальк, урсофальк.
При назначении лекарственной терапии необходимо помнить, что лекарственные препараты являются ксенобиотиками и подвергаются в большинстве случаев метаболизму в микросомальной системе патологически измененных гепатоцитов, создавая дополнительную нагрузку. Поэтому фармакотерапия должна быть строго обоснована. Санаторно- курортное лечение показано на курортах бальнеологического профиля - Ессентуки, Пятигорск, при отсутствии признаков активности гепатита.

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при токсических (токсико- аллергических) гепатитах решаются с учетом клиники заболевания, его длительности, состояния условий труда. Хроническое поражение печени служит показанием к рациональному трудоустройству медицинского работника, исключающему контакт с токсическими веществами, другими производственными вредностями. При стойких нарушениях функции печени может быть установлена инвалидность.

Читайте также: