Эозинофильный фасциит
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Ихн Х., Департамент Дерматологии и Пластической хирургии, Факультет наук о Жизни, Университет Куматото, Куматото, Япония
Введение
В 1974 году Шульман предложил новое заболевание, названное «диффузный фасциит с эозинофилией» в докладе представленных 2 случаях со склеродермией – уплотнением кожи на конечностях, гипергаммаглобулинемией, эозинофилией в периферической крови, и диффузным фасциитом в гистологии.1
В обоих случаях были взрослые мужчины с двусторонней, симметричной, диффузной склеродермией – как уплотнение кожи на конечностях, сопровождаемой контрактурой суставов, которые появились после тяжелой физической нагрузки. Они имели не признаки болезни Рейно или поражения внутренних органов и положительно ответили на терапию кортикостероидами перорально. В докладе упомянута периферическая эозинофилия, но не эозинофильная инфильтрация тканей.
В 1975, Роднан (Rodnan) доложил о похожих случаях, предложив название «эозинофильный фасциит», потому что присутствовали периферическая эозинофилия и эозинофильная инфильтрация гипертрофированной фасции.2 Это название обычно использовалось, и в настоящее время считается связанным со склеродермией, потому что характеризуются склеротическими поражениями. В зависимости от стадии или локализации, это состояние не всегда представлено эозинофилией или эозионофильной инфильтрацией тканей.
По этой причине, в последнее время Американская коллегия ревматологов использовала название «диффузный фасциит с или без эозинофилии» для состояний, которые представлены склеротическими поражениями фасции, в дополнении характерной клинической картины.
В то время, как некоторые полагают, что следует использовать название «Синдром Шульмана» или «диффузный фасциит», «эозинофильный фасциит» является самым распространенным. Некоторые случаи диагностируются как системный склероз, ревматоидный артрит, запястный туннельный синдром (карпальный туннельный синдром), или неклассифицированное заболевание коллагена. Тщательное обследование кожи и проведение гистологии очень важны.
Эпидемиология
Хотя это состояние считается относительно редким, только в Японии сообщено около 100 случаев, многие случаи неизвестны, что ведет к отсутствию точных данных о распространенности. Часто встречается у взрослых в возрастной категории 20-60 лет, но также встречается и у детей и более старшего возраста людей. Чаще болеют мужчины, соотношение мужчины-женщины 1,5:1.
Этиология и патогенез (патофизиология)
Причина данного состояния неясна, хотя предполагается аутоиммунный механизм. В некоторых случаях это связано с наличием гипергаммаглобулинемии и похожих осложнений, наблюдаемых при аутоиммунных заболеваниях; ответом на стероиды (гормоны); и наличием ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, и иммунных комплексов.3,4 Это вызвано чрезмерной физической нагрузкой или работой, которые возможно провоцируют нацеленный аутоиммунный ответ поврежденной фасции.
Дермальные фибробласты при эозинофильном фасциите проявляют большую экспрессию коллагена 1 типа и фибронектина, чем здоровые дермальные фибробласты.5 К тому же фиброз образуется при повышенной продукции (выработке) тканями ингибитора металлопротииназы-1 (TIMP-1), ингибитор внеклеточного матрикса разрушая энзим матрикс металлопротеиназ-1 (MMP-1, коллагеназа).6
Высокие уровни эозинофильного катионного белка и сывороточного инерлейкина-5 (IL-5),7 и увеличенная способность эозинофильной миграции,8 которые связаны с повышенным количеством эозинофилов, предполагается, что эозинофилы вовлечены в механизм начала данного заболевания. Участие тучных клеток также является индикатором с повышенным количеством гистамина в плазме.9
В том отношении также сообщается о повышенной продукции IL-2, интерферон-ɣ (IFN-ɣ), и фактор ингибирования лейкозных клеток (LIF) периферическими мононуклеарными клетками в крови10; избыточная экспрессия лигандами СD 40,11 и повышенный уровень супероксид дисмутаз (SOD).12 Сообщалось, что увеличивается процент клеток Th17+ при этом заболевании.13
Однако, очаговое отсутствие окрашенных CD34 видны в фасции у пациентов с эозинофильным фасциитом.14 Эти данные свидетельствуют о вовлечении в патологию цитокинов и других субстанций.
Также сообщается о повышенной экспрессии трансформирующего фактора роста–β1 mRNA в фибробластах, полученные из фасции,15 и повышенной экспрессии генов фактора роста в фибробластах в фасции, поврежденных зон.16 Предполагают, что фиброз, связанные цитокины вносят свой вклад в патофизиологию.
Клинические симптомы
В типичных случаях, имеется история с чрезмерной физической нагрузкой или работой в течение нескольких дней за 1-2 недели до начала. В 50% случаев заболевание начинается внезапно, в некоторых случаях постепенное начало.
Основными симптомами являются симметричность, плотный отек с четкими границами и участок уплотнения на дистальных конечностях. Это сопровождается покраснением и болью на ранних стадиях, часто с проявлениями общих (системных) симптомов таких, как лихорадка или общая слабость. Поражения наблюдались и в проксимальных отделах, но никогда на лице и пальцах.
Пораженные участки кожи выглядят неровными, с глубоким фиброзом, выступающими волосяными фолликулами, которые выглядят как кожа апельсина (апельсиновая корка). Только кровеносные сосуды остаются мягкими на участках твердой кожи, которые создают борозды (симптом канавки).
Имеется ограничение в движение суставами, и пациенты становятся неспособными сидеть на полу ягодицами на их пятках (сейдза стиль). Пальцы не скованы, хотя скованность предплечий может быть причиной сгибательной контрактуры пальцев. Карпальный тунннельный синдром часто встречается в связи сдавлением на срединный нерв.
«Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для эозинофильного фасциита» были опубликованы в 2016 году17 как часть проекта исследований трудноизлечимых заболеваний 2014 года, финансируемая Министерством Здравоохранения, Труда и Благосостояния Японии.
Темой исследования была «Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для склеродермии и фиброзных заболеваний кожи» (главный исследователь Проф. Hironobu Ihn).17-20 Сейчас эти методические рекомендации служат в качестве диагностических критериев и оценки тяжести (таблица 1, 2).
Таблица 1. Диагностические критерии эозинофильного фасциита.
Малый критерий 1
При гистология биоптата кожи с фасцией видны фиброз подкожно-соединительной ткани, с утолщением фасции и клеточной инфильтрацией эозинофилов и моноцитов.
Малый критерий 2
При магнитно-резонансной томографии видны утолщения фасции.
Диагноз выставляется в случае, когда у пациента имеется большой критерий и один малый или большой критерий и два малых.
Таблица 2. Классификация тяжести эозинофильного фасциита
Контрактура сустава (нижняя конечность): 1 балл
Ограничение движения (нижняя конечность): 1 балл
Ограничение движения (нижняя конечность): 1 балл
Распространение и ухудшение кожных высыпаний (прогрессирование симптомов): 1 балл
Сумма 2 и более баллов оценивается как тяжелое.
Гистопатологические результаты
Выполнение биопсии кожи с фасцией важно. Во время выполнения биопсии иногда подтверждается явным фасциальным утолщением. Гипертрофированная фасция в первую очередь показывает воспалительная инфильтрация клеток из лимфоцитов и плазмоцитов. Эозинофильная инфильтрация полезна для диагностики, о видна только на ранних стадиях заболевания.
Эозинофильная инфильтрация фасции видна в 50% случаев, которые были исследованы. При поражении в этом состоянии главным образом вовлечена фасция, хотя фиброз может достигать дермы, который может сопровождаться отеком и пролиферацией дермальных коллагеновых волокон и незначительной инфильтрацией воспалительных клеток, в основном лимфоцитами.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Наблюдаются эозинофилия, высокая скорость оседания эритроцитов и гипергаммалобулинемия, хотя эозинофилия часто полностью исчезает в течение заболевания или временно появляется на ранних стадиях и затем исчезает. Высокая скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемия наблюдаются в 60% случаев.
В некоторых случаях имеется повышенный уровень сывороточной альдолазы, которая, как известно, отражает активность заболевания.21
Уровень сывороточного пептид-проколлагена 3 типа (PIIIP) также отражает активность заболевания, что является достаточно точным и полезным маркером для этого состояния.22 В 10% случаев положительны антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
МРТ, как неинвазивный метод исследования, полезен для определения локализации для биопсии, мониторинга течения и оценки результатов лечения.23
Дифференциальная диагностика
Очень часто сложно дифференцировать эозинофильный фасциит и локализованную склеродермию по гистологии; следовательно, важна клиническая дифференциация.
Локализованная склеродермия проявляется фиброзом, в основном, в дерме, в то время как при эозинофильном фасциите главное в фасции. Однако, при прогрессировании поражений локализованной склеродермии, фиброз может быть виден не только в дерме и подкожных слоях, но также и в расположенной под фасцией мышце и кости. Более того, при прогрессировании эозинофильного фасциита фиброз может распространяться из фасции в дерму. Наконец, эозинофильная инфильтрация тканей не наблюдается в некоторых случаях при эозинофильном фасциите.
Эти факторы затрудняют гистологическую дифференциацию.
Эозинофильный фасциит представлен двусторонним, диффузным отеком конечностей, в то время как локализованная склеродермия может быть односторонней и двусторонней, хотя преимущественно одностороннее с четкими границами. Это облегчает дифференциальную диагностику, хотя атипичные случаи эозинофильного фасциита может быть сложно дифференцируемой от линейной склеродермии или от некоторых случаев подкожной локализованной склеродермии (склеродермия морфеа – morphea profunda).
Терапия, течение, прогноз
«Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для эозинофильного фасциита» 2016 года17 упомянутые выше, также содержат подробные описания лечения, которые могут быть использованы как рекомендация (эталон).
Системная глюкокортикостероидная терапия - это первая линия выбора, начинают с 20-30 мг/сут. Улучшение в твердости кожи и инфильтрации, диапазона движений и других клинических симптомов, совместно в различных исследованиях, описанных выше, могут быть использованы как маркеры для постепенного снижения дозы.
Если течение благоприятное, терапия может быть прекращена через 1-2 года. Системная гормональная терапия эффективна более, чем в 90% случаев. Прогноз для выживания хороший, но возможно останутся признаки склеродермии или контрактура сустава, если лечение будет поздно назначено. Очень важно начать терапию сразу после определения диагноза.
Пациентов, которые не отвечают на глюкокортикостероидную терапию, можно проверить, возможно они ответят на циклоспорин,24 циклофосфамид25 или метотрексат.26 Терапия псораленом или ультрафиолетовыми лучами типа A (PUVA) или другими ультрафиолетовыми лучами также оказались эффективными.27
Осложнения
Эозинофильный фасциит осложнен локализованной склеродермией в 20-30% случаев.28 Также описано несколько других аутоиммуных осложнений, включая системную красную волчанку,29 ревматоидный артрит,30 синдром Шегрена31 и аутоиммунный тиреоидит.32
Другие описанные осложнения включают апластическую анемию,33 аутоиммунную гемолитическую анемию,34 идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру,35 лейкемию, злокачественную лимфому36 и миелодиспластический синдром.37 Некоторые пациенты, которые резистентны к гормональной терапии, могут иметь осложненные неопластические заболевания.
Публикации в СМИ
Эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана) — заболевание, характеризующееся склеродермоподобным изменением кожи, возникающим на фоне эозинофилии. Статистические данные. По частоте относят к редкой патологии (единичные описания имеются в отечественной литературе). Наблюдают с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Средний возраст больных 45 лет. Этиология и факторы риска • Острые инфекции • Травмы • Чрезмерное охлаждение • Физическое перенапряжение • Гематологические заболевания — тромбоцитопении, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз.
Клиническая картина • Поражение кожи •• Подушкообразный отёк дистальных отделов конечностей •• Изменение кожи по типу апельсиновой корки или «желобков» по ходу запавших вен • Поражение опорно-двигательного аппарата •• Сгибательные контрактуры, связанные с индуративно-склеротическими изменениями окружающих тканей •• Симметричный поли- или олигоартрит с частым вовлечением суставов кистей и коленных суставов • Синдром запястного канала.
Лабораторные данные • Периферическая эозинофилия (в 60% случаев) • Гипергаммаглобулинемия (в 35%) • Повышение СОЭ (в 30%) • АНАТ и РФ не обнаруживают (важно для дифференциальной диагностики).
Инструментальные данные • Биопсия кожи с захватом подкожной клетчатки и фасции •• Значительное утолщение фасции •• Периваскулярная аккумуляция лимфоцитов и эозинофилов •• Гомогенизация коллагена •• Отёк тканей.
Дифференциальная диагностика • Сходную клиническую картину с эозинофильным фасциитом прежде имели синдром эозинофилии-миалгии и токсический масляный синдром. Синдром эозинофилии-миалгии исчез вместе с устранением с рынка L -триптофана, токсический масляный синдром — после уничтожения партии токсичного оливкового масла, содержащего олеоанилин • Системная склеродермия.
Лекарственное лечение • Иммунодепрессивная терапия •• ГК: преднизолон 40–60 мг/сут — при наличии воспалительной и иммунологической активности (высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия). По мере подавления активности дозу преднизолона снижают до поддерживающей (5–10 мг/сут) на последующие годы •• Противомалярийные препараты: гидроксихлорохин 200–400 мг/сут в дополнение к преднизолону или без него (при отсутствии признаков активности) • Местная противовоспалительная терапия — аппликации диметил сульфоксида (см. Склеродермия системная).
Прогноз. Описаны случаи спонтанного выздоровления по истечении 3 лет болезни, но остаются резидуальные контрактуры.
МКБ-10 • M35.4 Диффузный (эозинофильный) фасциит
Приложение. Фасциит xe "Фасциит:некротизирующий" некротизирующий — быстро прогрессирующее воспаление фасций, сопровождаемое развитием сосудистого тромбоза и, как следствие, обширным некрозом вовлечённых в патологический процесс тканей, тяжёлой интоксикацией. Кожные покровы над зоной поражения могут оставаться неизменёнными, что может привести к недооценке тяжести процесса. Может развиться после колотых и огнестрельных ранений, оперативных вмешательств. Клиническая картина • наличие пузырей с серозно-геморрагическим экссудатом, пастозность и покраснение кожи либо подкожная крепитация; возможно полное отсутствие каких-либо изменений кожи • появление признаков прогрессирующей интоксикации (лихорадка, тахикардия), локальная болезненность в области раны • некротическая рана с зловонным серозно-гнойным отделяемым. Диагностика: бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Лечение • полное удаление всех инфицированных и нежизнеспособных тканей во время первичной хирургической обработки • иногда удаляют значительные участки кожи и окружающих тканей; в тяжёлых случаях конечность ампутируют • ежедневная хирургическая обработка раны • антибиотики группы линкомицина (клиндамицин) и метронидазол целесообразно назначать в максимально высоких дозах перед операцией и в течение 7–10 дней после неё; эффективен имипенем+циластатин. Прогноз — серьёзный, эффективность лечения зависит от своевременности хирургического вмешательства и хорошо спланированной комплексной интенсивной терапии.
Код вставки на сайт
Фасциит эозинофильный
Эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана) — заболевание, характеризующееся склеродермоподобным изменением кожи, возникающим на фоне эозинофилии. Статистические данные. По частоте относят к редкой патологии (единичные описания имеются в отечественной литературе). Наблюдают с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Средний возраст больных 45 лет. Этиология и факторы риска • Острые инфекции • Травмы • Чрезмерное охлаждение • Физическое перенапряжение • Гематологические заболевания — тромбоцитопении, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз.
Клиническая картина • Поражение кожи •• Подушкообразный отёк дистальных отделов конечностей •• Изменение кожи по типу апельсиновой корки или «желобков» по ходу запавших вен • Поражение опорно-двигательного аппарата •• Сгибательные контрактуры, связанные с индуративно-склеротическими изменениями окружающих тканей •• Симметричный поли- или олигоартрит с частым вовлечением суставов кистей и коленных суставов • Синдром запястного канала.
Лабораторные данные • Периферическая эозинофилия (в 60% случаев) • Гипергаммаглобулинемия (в 35%) • Повышение СОЭ (в 30%) • АНАТ и РФ не обнаруживают (важно для дифференциальной диагностики).
Инструментальные данные • Биопсия кожи с захватом подкожной клетчатки и фасции •• Значительное утолщение фасции •• Периваскулярная аккумуляция лимфоцитов и эозинофилов •• Гомогенизация коллагена •• Отёк тканей.
Дифференциальная диагностика • Сходную клиническую картину с эозинофильным фасциитом прежде имели синдром эозинофилии-миалгии и токсический масляный синдром. Синдром эозинофилии-миалгии исчез вместе с устранением с рынка L -триптофана, токсический масляный синдром — после уничтожения партии токсичного оливкового масла, содержащего олеоанилин • Системная склеродермия.
Лекарственное лечение • Иммунодепрессивная терапия •• ГК: преднизолон 40–60 мг/сут — при наличии воспалительной и иммунологической активности (высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия). По мере подавления активности дозу преднизолона снижают до поддерживающей (5–10 мг/сут) на последующие годы •• Противомалярийные препараты: гидроксихлорохин 200–400 мг/сут в дополнение к преднизолону или без него (при отсутствии признаков активности) • Местная противовоспалительная терапия — аппликации диметил сульфоксида (см. Склеродермия системная).
Прогноз. Описаны случаи спонтанного выздоровления по истечении 3 лет болезни, но остаются резидуальные контрактуры.
МКБ-10 • M35.4 Диффузный (эозинофильный) фасциит
Приложение. Фасциит xe "Фасциит:некротизирующий" некротизирующий — быстро прогрессирующее воспаление фасций, сопровождаемое развитием сосудистого тромбоза и, как следствие, обширным некрозом вовлечённых в патологический процесс тканей, тяжёлой интоксикацией. Кожные покровы над зоной поражения могут оставаться неизменёнными, что может привести к недооценке тяжести процесса. Может развиться после колотых и огнестрельных ранений, оперативных вмешательств. Клиническая картина • наличие пузырей с серозно-геморрагическим экссудатом, пастозность и покраснение кожи либо подкожная крепитация; возможно полное отсутствие каких-либо изменений кожи • появление признаков прогрессирующей интоксикации (лихорадка, тахикардия), локальная болезненность в области раны • некротическая рана с зловонным серозно-гнойным отделяемым. Диагностика: бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Лечение • полное удаление всех инфицированных и нежизнеспособных тканей во время первичной хирургической обработки • иногда удаляют значительные участки кожи и окружающих тканей; в тяжёлых случаях конечность ампутируют • ежедневная хирургическая обработка раны • антибиотики группы линкомицина (клиндамицин) и метронидазол целесообразно назначать в максимально высоких дозах перед операцией и в течение 7–10 дней после неё; эффективен имипенем+циластатин. Прогноз — серьёзный, эффективность лечения зависит от своевременности хирургического вмешательства и хорошо спланированной комплексной интенсивной терапии.
Эозинофильный фасциит
Эозинофильный фасциит (ЭФ) входит в склеродермическую группу заболеваний, характеризующихся развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов. Первое описание принадлежит американскому ревматологу Shulman L.E. (1974 г.), чьим именем назван данный синдром. Синдром Шульмана относится к категории редко встречающегося, трудно диагностируемого самостоятельного заболевания с определенным комплексом симптомов. Отличительной особенностью заболевания являются склеродермоподобные изменения мягких тканей предплечий, голеней, бедер с развитием характерных сгибательных контрактур, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, поражение фасций. У ряда больных описаны также висцеральные поражения и гемодинамические изменения. Приводится случай трудности диагностики ЭФ, подтвержденного клинически, данными лабораторно-инструментальных и морфологического исследований. Особенностью случая является нехарактерное, по описанным ранее наблюдениям, значительное снижение массы тела, длительный субфебрилитет, распространение индуративных изменений на туловище, поражение внутренних органов в виде фиброза легких, нарушение глотания.
1. Бобков В.А., Головин Э.Д., Ионова С.В., Гудецкая В.П. Диффузный эозинофильный фасциит (болезнъ Шульмана) // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2001. – № 3. – С. 21–22.
2. Гусева Н.Г., Абдыхалыкова Ж.Д., Веникова М.С. Мач Э.С., Аникина Н.В. Дифференциальная диагностика диффузного эозинофильного фасциита // Ревматология. – 1989. – № 3. – С. 14–21.
3. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. «Ревматология». Учебное пособие для врачей в вопросах и ответах. – Донецк. – Издатель Заславский А.Ю. – 2007. – С. 97–99.
4. Каламкарян А.А., Большакова Г.М., Цветкова Г.М., Сич Л.И. Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана) // Вестн. дерматол. – 1981. – № 4. – С. 4–7.
5. Ковалев В.М., Кривенко З.Ф. Новые аспекты патогенеза и лечения эозинофильного фасциита Шульмана // Вестник дерматологии и венерологии. – 1989. – № 12. – С. 13–15.
6. Сигидин Я.Ф., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
7. Суколин Г.И., Хамаганова И.В. К вопросу о самостоятельности эозинофильного фасцита (синдром Шульмана) // Вестн. дерматол. и венерол. – 1991. – № 1. – С. 66–68.
8. Родионов В.Г., Шварёва Т.И., Провизион Л.Н., Шатилов А.В. Эозинофильный фасциит Шульмана как возможное проявление системной склеродермии. // Украинский журнал дерматологии, венерологии и косметологии. – 2007. – № 1. – С. 28–30.
9. Щербакова М.Ю., Бельская О.В., Гордеев Г.И. Эозинофильный фасциит у ребёнка 12 лет на фоне псориаза.// Педиатрия. – 1987. – № 9. – С. 94–95.
11. Shulman L.E. (1975) Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome? Trans. Assoc. Am. Physicians., 88: 70–86. Цит. По Каламкарян А.А.и др.
Во всем мире отмечается рост числа ревматических заболеваний, основным проявлением которых является поражение опорно-двигательного аппарата. При этом наряду с суставами поражаются связки, сухожилия, мышцы. Сегодня расширяются теоретические и практические знания этой проблемы, выделяются и изучаются новые группы клинических проявлений, нозологические формы.
К такому, относительно «новому», заболеванию относится эозинофильный фасциит (ЭФ), входящий в склеродермическую группу болезней, характеризующихся развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов.
Первое описание ЭФ дал американский ревматолог Shulman L.E. в 1974 году. Он наблюдал и впервые описал двух мужчин, у которых после большой физической нагрузки появился отёк, а затем стойкое уплотнение кожи различных участков конечностей, сопровождавшееся эозинофилией периферической крови и гипергаммаглобулинемией. При биопсии кожи обнаружено утолщение подкожной фасции, лимфоцитарная и плазматическая инфильтрация ее. Он предложил наименование болезни «диффузный фасциит» (ДФ). В связи с наличием эозинофилии в инфильтратах Rodnan и соавторы (1975) предложили термин «эозинофильный фасциит». Caperton M.E. и Hathaway D.E. (1975) предложили название – синдром Шульмана [10, 11].
Отличительной особенностью этой патологии являются склеродермоподобные изменения мягких тканей предплечий, голеней, бедер с развитием характерных сгибательных контрактур, эозинофилия и гипергаммаглобулинемия, поражение фасций, выявляемое при морфологическом исследовании. Однако проявления ЭФ не всегда ограничены только кожей, подкожной клетчаткой и фасцией. У ряда больных описаны висцеральные поражения и тяжелые гемодинамические нарушения.
В связи с относительной редкостью, для широкого круга практических врачей ЭФ, или болезнь Шульмана, остается малознакомым заболеванием, и это вызывает определенные затруднения в его диагностике и проведении дифференциальной диагностики с системной склеродермией, другими заболеваниями склеродермической группы, амилоидозом, паранеоплатическим синдромом [1, 5, 7].
В качестве иллюстрации трудностей диагностики ЭФ приводим следующее наблюдение.
Больной З., 55 лет, инженер, поступил в кардиологическое отделение 2 городской клинической больницы г. Саратова 12.03.10 г. с жалобами на одышку смешанного характера при нагрузке, нарушение глотания пищи, отеки верхних и нижних конечностей, распирающие боли в ногах, ограничение движения в суставах ног, что затрудняло подъем по лестнице, снижение массы тела за последние 6 месяцев на 25 кг, повышение температуры тела в вечернее время до 37–37,5 °С.
Считает себя больным на протяжении 6 месяцев (с сентября 2009 г.), когда после второй инъекции ортофена, сделанной по поводу торакалгии при остеохондрозе позвоночника, появились массивные отеки верхних и нижних конечностей без зуда, сопровождающиеся покраснением кожи до багрового цвета. В поликлинике по месту жительства данное состояние было расценено как аллергический дерматит и назначены антигистаминные препараты (супрастин, кетотифен), которые больной принимал около 2 недель, но эффекта от лечения не было. Напротив, появились слабость в ногах, ограничение подвижности в коленных суставах, снижение аппетита, потеря веса, вздутие живота. При исследовании крови обнаружена эозинофилия до 12 %. Проведено лечение преднизолоном в течение 3 недель в дозе 20 мг в сутки. На этом фоне уменьшились отеки, кожа приобрела обычный цвет. При снижении дозы преднизолона до 5 мг в сутки вновь возникли плотные отеки голеней, предплечий, наросла мышечная слабость, потеря веса, появилась субфебрильная температура, затруднение глотания пищи. Больной неоднократно обследовался в различных стационарах города, исключался онкологический процесс, заболевания крови, эндокринная патология, инфекционные болезни. В процессе обследования выявлены антитела к вирусу гепатита В (антиНВе, антиНВс), что было расценено как проявления хронического гепатита В, гипергаммаглобулинемия 24 %, увеличилось количество эозинофилов до 14 %. Проводимое лечение дало кратковременный неполный эффект: сохранялось уплотнение кожи предплечий и голеней, ограничение движения в суставах, гиперпигментация кожи, появилась одышка при ходьбе, боли в сердце неопределенного характера, в связи с чем пациент госпитализирован в кардиологическое отделение.
В прошлом у больного частые ангины, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии стойкой ремиссии около 10 лет, хронический калькулезный холецистит, отмечалась аллергическая реакция на глюкозу, хлористый кальций в виде крапивницы. Курит, ранее употреблял в значительных количествах алкоголь.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,2 °С. Телосложение правильное, подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно. Кожа смуглая с участками гиперпигментации на предплечьях и голенях, животе и пояснице, «глянцевая», в складку не берется. Мягкие ткани верхних и нижних конечностей, ягодиц, поясничной области уплотнены, безболезненны. Суставы конечностей не деформированы, но движения в них ограничены, больной с трудом ходит по лестнице.
Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 72 в 1 минуту, одинаковый на обеих руках, средний по величине. АД 110 и 70 мм рт.ст., число дыхательных движений 20 раз в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность легочного края 3 см по заднелопаточным линиям, дыхание жесткое. Живот равномерно увеличен в объеме, несколько вздут. Передняя брюшная стенка безболезненна, уплотнена, из-за чего глубокая пальпация органов брюшной полости невозможна. Размеры печени по Курлову: 11, 9, 8 см. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с обеих сторон.
Анализ крови: Эр. 3,74 х1012/л, Hb 115 г/л, гематокрит 29,8 %, тр. 182х106/л, лейк. – 8,1 х 106/л, б – 1 %, э – 12 %, п – 8 %, с – 48 %, лимф. – 24 %, мон. – 7 %, СОЭ – 16 мм/час. Содержание билирубина, креатинина, холестерина, глюкозы, мочевины в пределах нормы; протеины: общий уровень 70,0 г/л, альбумины 52 %, глобулины 48 %, из них гамма – 22 %, СРБ положительный, фибриноген в норме. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ ритм синусовый, ЭОС не отклонена. ЭХО-допплеркардиография: умеренный кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Размеры полостей сердца, толщина стенок миокарда левого желудочка в пределах нормы. ФВ – 67 %. При рентгенологическом исследовании грудной клетки на фоне повышенной прозрачности легочной ткани определяется деформация легочного рисунка, умеренный диффузный пневмосклероз.
Наличие характерного уплотнения мягких тканей, изменения кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательных контрактур, эозинофилии и гипергаммаглобулинемии позволило предположить диффузный эозинофильный фасциит – синдром Шульмана, у больного с хроническим гепатитом В.
Начато лечение, включающее преднизолон в суточной дозе 30 мг, купренил 250 мг 2 раза в день, симптоматические и коррегирующие средства (препараты никотиновой кислоты, трентал, электрофорез с трилоном В, массаж нижних конечностей). Учитывая наличие в анамнезе язвенной болезни, назначены гастропротекторы – циметидин, затем омез и вентер. Это привело к некоторому улучшению состояния больного: увеличению объема движений, стала мягче кожа, снизилось до нормы количество эозинофилов, гамма-глобулинов в крови.
Для подтверждения диагноза произведено исследование биоптата кожи, мышц и фасций в области предплечья. В дерме обнаружены периваскулярные инфильтраты из лимфоцитарных клеток, единичные макрофаги и плазмоциты, плазмопропитывание сосудов. Фасция утолщена, стенки сосудов утолщены, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Мышечные волокна не изменены. Выявленные изменения тканей биоптата соответствовали морфологической картине эозинофильного фасциита [6, 3].
Больной переведен в ревматологическое отделение областной больницы, где проводилось дальнейшее обследование: при спирографии обнаружены значительные нарушения вентиляционной функции легких по рестриктивному типу. Реовазография верхних и нижних конечностей и холодовая проба выявили резкое нарушение пульсового кровенаполнения голеней и стоп, гипертонус сосудов, затруднение венозного оттока. При ФГДС – хронический рефлюкс, атрофический гастродуоденит в стадии обострения.
Продолжена комплексная терапия глюкокортикоидами, купренилом, гастропротекторами. Проведено 3 сеанса плазмофереза с последующей пульс-терапией метипредом 500 мг в/в капельно. Проводился массаж верхних и нижних конечностей, лечебная физкультура. Это привело к заметному улучшению общего состояния больного, ликвидации отечного синдрома, увеличению объема движений, прошла одышка, не стало затруднения при прохождении пищи, увеличилась масса тела.
На поддерживающей терапии преднизолоном, купренилом больной выписан из стационара под наблюдение ревматолога.
Данный случай иллюстрирует трудности диагностики ЭФ, длительный поиск более известных заболеваний и синдромов, протекающих с эозинофилией крови. Особенностью его является нехарактерное, по наблюдению Н.Г. Гусевой [2], значительное снижение массы тела (около 25 кг) пациента и длительный субфебрилитет, распространение индуративных изменений на туловище, поражение внутренних органов в виде фиброза легких, нарушения глотания, исчезнувшее в процессе лечения, что подтверждает противоречивые взгляды на ЭФ как на изолированный локальный процесс. Сочетание ЭФ с гепатитом В, наличие аллергических реакций в анамнезе несомненно свидетельствовали о выраженных аутоимунных нарушениях, а введение ортофена, в данном случае, сыграло триггерную роль в развитии диффузного эозинофильного фасциита.
Эозинофильный фасциит
Эозинофильный фасциит является редким заболеванием, характеризующимся симметричным и болезненным воспалением, отеком и индурацией кожи нижних и верхних конечностей. Диагноз устанавливают по данным биопсии кожи и фасций. Для лечения используют глюкокортикоиды.
Причины эозинофильного фасциита неизвестны. Наиболее часто болеют мужчины среднего возраста, но ЭФ может также возникать у женщин и детей.
Симптомы и признаки эозинофильного фасциита
Заболевание часто начинается после выполнения тяжелой физической работы (например, после колки дров). Развиваются боли, отек и воспаление кожи и подкожной основы с последующим их уплотнением, что приводит к характерному изменению кожи по типу апельсиновой кожуры, наиболее выраженному на передних поверхностях конечностей. Иногда поражается кожа лица и туловища. Постепенно развивается ограничение объема движений в суставах верхних и нижних конечностей. Развитие контрактур связано с индурацией и утолщением фасций; кроме того, в процесс могут вовлекаться сухожилия, синовиальные влагалища и мышцы. Поражение пальцев кистей и стоп (акральная локализация) не является типичным для эозинофильного фасциита. Сила мышц обычно не страдает, однако возможно развитие артрита и миалгий, а также синдрома запястного канала. Также может появиться туннельный синдром Синдром запястного канала Синдром запястного канала представляет собой сдавление срединного нерва при его прохождении через запястный канал. Развиваются боли и парестезии в областях, иннервируемых срединным нервом. Диагностика. Прочитайте дополнительные сведения .
Характерны утомляемость и снижение массы тела. Изредка развиваются апластическая анемия, тромбоцитопения и лимфопролиферативные процессы.
Диагностика эозинофильного фасциита
Эозинофильный фасциит необходимо заподозрить при наличии у пациента типичных проявлений. Кожные проявления могут наблюдаться при системном склерозе Диагностика Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведенияДиагноз эозинофильный фасциит может быть подтвержден применением биопсии, которая должна быть достаточно глубокой для того, чтобы образец для биопсии содержал фасцию и прилежащие мышечные волокна. В пользу ЭФ свидетельствуют признаки воспаления фасций с наличием эозинофилов или без них.
Исследование крови обычно малоинформативно, однако в общем анализе крови (ОАК) обычно обнаруживается эозинофилия (в активной начальной фазе заболевания), при электрофорезе белков крови выявляется поликлональная гипергаммаглобулинемия. Для всех пациентов должен проводиться общий анализ крови, поскольку наличие эозинофилии полезно при диагностике. Аутоантитела обычно не обнаруживаются. Результаты МРТ, хоть и не являются специфичными, позволяют установить утолщение фасций с повышением интенсивности сигнала поверхностных мышечных волокон, коррелирующее с выраженностью воспаления.
Прогноз при эозинофильном фасциите
Несмотря на неоднозначные долгосрочные результаты лечения различаются, эозинофильный фасциит часто самопроизвольно разрешается после лечения.
Лечение эозинофильного фасциита
Большинство больных быстро отвечают на лечение высокими дозами преднизона (перорально 40–60 мг 1 раз в день с последующим снижением до 5–10 мг/день по мере купирования проявлений заболевания). Прием малых доз глюкокортикоидов может продолжаться от 2 до 5 лет. Некоторым пациентам требуются более длительные курсы и, возможно, другие препараты (например, гидроксихлорохин, метотрексат, азатиоприн, ритуксимаб, микофенолат мофетил, циклоспорин). Контролируемые исследования и стандарты применения препаратов отсутствуют.
Для лечения эозинофильного фасциита также используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и Н2-блокаторы.
Может быть необходимо хирургическое лечение мышечных спазмов и туннельного синдрома.
Из-за возможного развития гематологических осложнений рекомендуется регулярное проведение ОАК. При использовании комбинации иммуносупрессивной терапии следует проводить профилактику оппортунистических инфекций, таких как Pneumocystis jirovecii,(см. профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii Профилактика Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведенияОсновные положения
У пациентов развиваются симметричное и болезненное воспаление, отечность и уплотнение на руках и ногах с характерным изменением кожи по типу "апельсиновой корки".
Несмотря на то, что кожные проявления могут указывать на системный склероз, у пациентов с эозинофильным фасциитом обычно не наблюдаются феномен Рейно и поражение конечностей с телеангиэктазией или изменением функций внутренних органов (например, нарушение моторики пищевода).
Для подтверждения диагноза выполняется глубокая биопсия, включающая фасцию и прилегающие мышцы.
Для лечения применяются преднизолон, иммунодепрессанты или их комбинация.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Болезнь Шульмана
Болезнь Шульмана – диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением глубоких фасций, мышц, подкожной клетчатки, кожи и протекающее на фоне эозинофилии и гипергаммаглобулинемии. Для клинической картины болезни Шульмана типично уплотнение кожи по типу «апельсиновой корки», отек дистальных отделов конечностей, полиартралгии, сгибательные контрактуры суставов, миалгии. При проведении диагностики болезни Шульмана учитываются клинические симптомы, лабораторные данные (гиперэозинофилия, гипергаммаглобулинемия), результаты биопсии кожи и мышц. Терапия болезнь Шульмана включает назначение кортикостероидов, НПВС, цитостатиков, проведение экстракорпоральной гемокоррекции.
Общие сведения
Болезнь Шульмана (диффузный эозинофильный фасциит) – заболевание группы коллагенозов, протекающее с первичным воспалительным поражением фасции и последующими склеродермоподобными изменениями дермы, подкожной основы и мышц. Заболевание получило название по имени американского ревматолога L.E. Schulman, в 1974 г. выделившего эозинофильный фасциит в самостоятельную нозологическую форму из группы системной склеродермии. Болезнь Шульмана относится к категории редко встречающихся: в мировой медицине описано около 150 подобных наблюдений, в отечественной ревматологии – лишь единичные случаи. Болезнь Шульмана развивается преимущественно в возрасте 25-60 лет; у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Причины болезни Шульмана
Этиология и факторы риска болезни Шульмана изучены недостаточно. Известно, что дебюту заболевания часто предшествуют чрезмерные физические нагрузки (подъем тяжестей, интенсивные спортивные тренировки), операции, травмы, аллергические реакции, острые инфекции, переохлаждение, нервно-психическое перенапряжение. Изучается роль генетической предрасположенности: некоторые авторы указывают на развитие эозинофильного фасциита у больных, чьи родственники страдали очаговой склеродермией, сахарным диабетом, ревматоидным артритом. Имеются указания на связь болезни Шульмана с заболеваниями системы крови (тромбоцитопенией, хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом, лимфогранулематозом), а также болезнью Шегрена, полимиозитом, аутоиммунным тиреоидитом.
Механизм развития диффузного эозинофильного фасциита связан с иммунными нарушениями, подтверждением чего служат гипергаммаглобулинемия, ЦИК, повышение уровня иммуноглобулинов, главным образом IgG, а также аутоиммунный характер воспаления глубоких фасций и близлежащих тканей. Морфологической основой болезни Шульмана служит образование воспалительных инфильтратов, содержащих большое количество эозинофилов, и их последующая трансформация в фиброз. Несмотря на сходство болезни Шульмана с системной склеродермией, у пациентов с эозинофильным фасциитом отсутствует синдром Рейно и висцеральная патология.
Симптомы болезни Шульмана
Диффузный эозинофильный фасциит обычно манифестирует остро или подостро через несколько дней после воздействия провоцирующих факторов. В начале заболевания отмечаются неспецифические общие симптомы: недомогание, субфебрилитет, миалгии и артралгии. На этом фоне постепенно или внезапно развивается плотный болезненный «подушкообразный» отек кожи дистальных отделов конечностей - стоп, голеней, кистей, предплечий. Реже отек распространяется на лицо, шею, пальцы, бедра, туловище. Очаги могут располагаться симметрично или асимметрично, быть единичными или множественными. В местах уплотнений кожа натянутая и блестящая; при разгибании конечностей и максимальном натяжении кожи возникает симптом «апельсиновой корки».
Субъективно пациенты с болезнью Шульмана ощущают жжение, зуд, набухание, стягивание кожи. На пораженных участках возникает очаговая или диффузная гиперпигментация, гиперкератоз. Поскольку воспалительный процесс распространяется на сухожилия, мышцы, синовиальные оболочки суставов, клинические проявления болезни Шульмана дополняются сгибательными контрактурами пальцев рук, коленных, локтевых и плечевых суставов; олиго- или полиартритом, синдромом запястного канала. Все это приводит к ограничению подвижности конечностей, трудностям при ходьбе, подъеме по лестнице, поднятии рук и пр.
Диагностика болезни Шульмана
Трудности своевременного распознавания болезни Шульмана связаны, прежде всего, с редкой встречаемостью данной патологии в клинической практике. Тем не менее, все пациенты с подозрением на диффузный эозинофильный фасциит для верификации диагноза должны направляться к ревматологу. С целью исключения кожных заболеваний в начальной стадии может потребоваться консультация дерматолога.
Наряду с клиническими признаками, важную роль в подтверждении болезни Шульмана играют лабораторные показатели, а именно высокая эозинофилия, гиперα2- и γ-глобулинемия, увеличение СОЭ, фибриногена, серомукоида, церулоплазмина, IgG и IgМ, наличие СРБ, ЦИК и др. В единичных случаях отмечаются положительные антинуклеарные антитела, АНФ и ревматоидный фактор.
Решающее значение в диагностике болезни Шульмана принадлежит результатам биопсии кожи, мышц и мышечной фасции. Морфологические изменения в тканях характеризуются утолщением и отеком фасции, периваскулярным скоплением лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов; в поздних стадиях – преобладанием явлений склероза и гиалиноза. Дифференциальная диагностика болезни Шульмана проводится с дерматомиозитом, системной склеродермией, склередемой Бушке, фибромиозитом, тендовагинитом, ревматоидным артритом, аллергическим дерматитом и др.
Лечение и прогноз при болезни Шульмана
Терапия болезни Шульмана наиболее эффективна при раннем выявлении заболевания; при этом лечение должно быть длительным, систематическим и комплексным. С целью купирования воспалительной активности назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон), иногда в комбинации с НПВП, блокаторами Н-рецепторов (циметидином). Дополнительно может потребоваться лечение цитостатиками (азатиоприном), а при развитии фиброза – Д-пеницилламином. При упорном и тяжелом течении болезни Шульмана применяется гемосорбция. Местная противовоспалительная и антифиброзирующая терапия включает аппликации димексида, ультрафонофорез динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Вне обострения болезни Шульмана добавляются курсы массажа и ЛФК, диатермии, теплых лечебных ванн.
В результате своевременно начатой и патогенетически обоснованной терапии к концу первого года лечения у большинства пациентов отмечается улучшение состояния или достижение клинической ремиссии. В литературе описаны случаи спонтанной регрессии болезни Шульмана. Однако встречаются и менее благоприятные варианты диффузного эозинофильного фасциита с упорным течением и развитием стойких остаточных контрактур.
Читайте также: