Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - патогенез

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 20.12.2024

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — болезнь, которая характеризуется существенным снижением уровня тромбоцитов в крови, что обычно приводит к геморрагическому синдрому, то есть повышенной кровоточивости. Употребляется и термин «болезнь Верльгофа» в честь врача, впервые описавшего болезнь. Также предложено использовать термин «первичная иммунная тромбоцитопения».

В организме больного образуются антитела к его собственным тромбоцитам, скорость разрушения тромбоцитов крови повышается в несколько раз, и возникает дефицит этих клеток. Именно ИТП является наиболее частой причиной геморрагического синдрома у больных, наблюдающихся врачами-гематологами.

Выделяют острые и хронические формы ИТП. Острые формы (составляющие большинство случаев болезни у детей) продолжаются менее 6 месяцев. Хронические формы различаются по частоте рецидивов: от ИТП с редкими рецидивами до непрерывно-рецидивирующего течения.

Частота встречаемости и факторы риска

Частота ИТП составляет, по разным данным, от 5 до 20 случаев на 100 000 человек. Болезнь встречается как у взрослых, так и у детей любого возраста, но частота зависит от возраста: чаще всего заболевают молодые взрослые от 20 до 40 лет, реже всего — дети и пожилые люди. Девушки и женщины страдают ИТП в несколько раз чаще, чем юноши и мужчины. У детей раннего возраста чаще наблюдается острая форма заболевания, у подростков и взрослых — хроническая.

Причины и механизм развития болезни до сих пор изучены не полностью. Но известно, что болезнь может быть спровоцирована предшествующей вирусной инфекцией: ОРВИ, краснухой, корью, действием цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и др. Кроме того, среди возможных провоцирующих факторов называют беременность, прием ряда лекарств, стрессы, физические перегрузки, избыточное пребывание на солнце и др. ИТП не является наследственным заболеванием.

Признаки и симптомы

ИТП характеризуется геморрагическим синдромом, то есть признаками повышенной кровоточивости. Как правило, болезнь возникает внезапно. Наблюдаются подкожные кровоизлияния: точечные (петехии) и более крупные (экхимозы), участки кровоизлияний могут сливаться между собой. Легко образуются синяки, особенно на руках и ногах. Могут возникнуть кровоизлияния в слизистые оболочки и кровотечения из них. Нередки кровотечения из носа, десен, у девочек — маточные кровотечения. Реже наблюдаются кишечные кровотечения и присутствие крови в моче. При совсем низком уровне тромбоцитов возможны смертельно опасные осложнения, такие как кровоизлияния в мозг. Опасна также значительная потеря крови с развитием тяжелой анемии.

С другой стороны, если снижение числа тромбоцитов не слишком значительно, болезнь может не иметь никаких явных симптомов и обнаруживаться только по результатам анализа крови, появлению отдельных синяков, а у девушек – также по более продолжительным и обильным менструациям.

Диагностика

Первым признаком ИТП является сниженный уровень тромбоцитов крови — тромбоцитопения. Остальные показатели крови остаются в норме. Наблюдаются изменения коагулограммы, такие как увеличение времени кровотечения. Однако для точной диагностики необходимо исключить другие причины снижения уровня тромбоцитов: лейкоз, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания и т. д. При исследовании костного мозга наблюдается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов (клеток, из которых образуются тромбоциты); это означает, что дефицит тромбоцитов связан не с недостаточной выработкой, а с их разрушением в крови. При анализах часто обнаруживаются антитела к тромбоцитам в значительных количествах. Увеличение селезенки для ИТП нехарактерно.

При диагностике может быть полезным изучение анамнеза, в том числе перенесенных вирусных инфекций, так как они, как сказано выше, могут спровоцировать развитие ИТП.

Лечение

Терапия больных ИТП основана на индивидуальном подходе. Необходимость лечения определяется требованием достижения и поддержания безопасного уровня тромбоцитов — ведь при глубокой тромбоцитопении возможны жизнеугрожающие кровоизлияния. Конкретная терапия определяется и такими факторами, такими как степень кровоточивости (выраженность геморрагического синдрома), сопутствующие заболевания и др.

Скажем, если уровень тромбоцитов снижен не слишком сильно, на коже нет признаков кровоизлияний или они постепенно уменьшаются, а сильных кровотечений нет, то может быть рекомендовано просто тщательное наблюдение за больным.

В более тяжелых случаях, однако, необходимо лечение. В качестве первой линии терапии часто используются гормоны-глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Но их длительное применение связано с нежелательными побочными эффектами. Может также применяться внутривенное введение иммуноглобулинов («Пентаглобин», «Октагам» и др.), которые предотвращают усиленное разрушение тромбоцитов крови.

Если болезнь постоянно рецидивирует и не поддается терапии, то больным может быть показано удаление селезенки (спленэктомия). Эта процедура в большинстве случаев приводит к успеху, однако связана с определенными рисками и ведет к нарушению иммунной защиты организма. Поэтому ее нередко стараются избегать, особенно у детей.

«Энплейт» (ромиплостим) — препарат, в последние 10-15 лет совершивший революцию в лечении многих больных хроническими и рецидивирующими формами ИТП. «Энплейт» стимулирует усиленную выработку тромбоцитов, обладает высокой эффективностью, быстротой достижения результата, хорошей переносимостью. Другой препарат, эффективный при хронической форме заболевания, — «Револейд» (элтромбопаг). Оба препарата сохраняют эффективность даже при долгом применении, могут использоваться амбулаторно («Энплейт» вводится подкожно, «Револейд» применяется в форме таблеток), но высокая стоимость пока ограничивает их использование.

Иногда применяются и другие лекарства, такие как иммунодепрессанты («Мабтера», «Азатиоприн» и др.). Для улучшения состояния сосудов могут использоваться лекарства-ангиопротекторы. Есть и другие варианты лечения, которые могут подбираться индивидуально. Переливания донорских тромбоцитов не рекомендуются, за исключением ситуаций жизнеугрожающего кровотечения, так как подобные переливания усиливают процесс образования антител к тромбоцитам.

Больные с ИТП должны соблюдать определенные ограничения, особенно в периоды обострений. Им необходимо избегать любых травм (что резко ограничивает возможности для занятий спортом); приема аспирина и других препаратов, снижающих свертываемость крови; контакта с аллергенами, излишнего пребывания на солнце, вакцинаций и т.п.

Прогноз

Острые формы ИТП обычно проходят в течение нескольких недель или месяцев, так как антитела к тромбоцитам могут циркулировать в крови до 6 месяцев. При хронической форме ИТП в большинстве случаев удается добиться стойкой ремиссии, но иногда, к сожалению, болезнь принимает часто рецидивирующее течение. Однако считается, что в среднем эта болезнь имеет хороший прогноз, тем более при использовании современных лекарственных препаратов.

Аутоиммунная тромбоцитопения

Болезнь Вергольфа – нарушение свертываемости крови, при котором снижается уровень тромбоцитов. Хроническое аутоиммунное заболевание. Наиболее часто встречается у женщин в возрасте от 15-20 и 40-50 лет.

Причины

вирусные инфекции;
беременность;
воздействие факторов внешней среды (стресс, физическая нагрузка);
прием лекарственных препаратов.

Симптомы

слабость;
тошнота;
головная боль;
повышенная утомляемость.

кожные кровоизлияния;
кровотечения (носовые, маточные, кишечные, из десен);
образование синяков после незначительных ударов.

Диагностика

Для диагностики заболевания в первую очередь необходима консультация и осмотр врача гематолога. А также для постановки диагноза назначаются общий анализ крови – для выявления количества тромбоцитов, тесты на свертываемость. При диагностике у беременных женщин на анализ берется небольшое количество пуповинной крови, для определения количества тромбоцитов у плода.

Лечение

гормональная терапия – прием кортикостероидных гормонов, улучшающих свертываемость крови;
симптоматическая терапия;➢ переливание крови – применяется при тяжелых случаях, угрожающих жизни.

Профилактика

отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств;
соблюдение диеты (отказ от алкогольных напитков, острых блюд);
избегать контакта с инфекционными больными;
ограничить длительное пребывание на солнце;
не применять физиотерапевтические методы лечения.

В мц «Юнона» гематологическими заболеваниями занимается команда узких специалистов: терапевты, кардиологи, гематологи и гемостазиологи. Такая многопрофильность позволяет рассмотреть клинический случай с разных сторон и быстро найти причину патологии крови и гемостаза, в частности. За 17 лет работы наши специалисты помогли тысячам пациентов, о чем свидетельствуют многочисленные позитивные отзывы.

Бахтин Андрей Владимирович

врач аллерголог, гематолог, гемостазиолог, детский аллерголог, иммунолог · стаж 12 лет

Бурнашева Ева Владимировна

Стоимость приема: 2000 ₽

врач гематолог, гемостазиолог, к.м.н., врач высшей категории · стаж 22 года

пн - пт: с 8.00 до 20.00

сб: с 8.00 до 20:00

вс: с 9:00 до 18:00

г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, д. 51/2
г. Ростов-на-Дону, ул. 3-я Линия, д.3
г. Ростов-на-Дону, ул. Еременко д. 25 (западный)
г. Ростов-на-Дону, пр-кт Космонавтов, д. 37 (северный)

Обращаем Ваше внимание на то, что данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях информационные материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 Гражданского кодекса РФ.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Тромбоцитопеническая пурпура

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

В Клиническом госпитале на Яузе для диагностики тромбоцитопенической пурпуры (ТП) используются современные лабораторные и инструментальные методы обследования. В зависимости от выраженности заболевания и общего состояния пациента составляется индивидуальная схема лечения тромбоцитопенической пурпуры и дальнейшего ведения больного.

О развитии болезни

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — это иммунообусловленное заболевание, которое характеризуется периодическим или постоянным снижением количества тромбоцитов в периферической крови пациента (меньше 100,0×10 9 /л) и повышенным риском развития кровотечений.

Заболеваемость ТП составляет 100 тысяч детского населения и случаев на 100 тыс. взрослого населения. Чаще болеют дети в возрасте до 10 лет и молодые женщины.

Причины возникновения болезни Верльгофа не установлены, однако доказано, что снижение количества тромбоцитов связано с аутоиммунным процессом, в силу которого антитела разрушают собственные кровяные клетки. Также наблюдается снижение регенеративной активности в костном мозге. Запуск патологической реактивности ученые связывают с такими факторами, как:

генетическая предрасположенность;
вирусные и/или бактериальные агенты;
профилактическая вакцинация;
приём лекарственных средств;
воздействие высоких и низких температур;
физическое и эмоциональное перенапряжение;
оперативные вмешательства.

В среднем от момента взаимодействия с пусковым агентом да появления первых симптомов недуга проходит около 2 недель.

Клиническая картина

Геморрагический синдром — основное проявление заболевания. Проявляется в виде петехиальной сыпи на коже и слизистых, экхимозов («синяков»), частых и рецидивирующих носовых кровотечений, повышенной кровоточивости десен, обильной и затяжной менструации. В особо тяжелых случаях могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг.

Диагностика заболевания

Консультация врача гематолога

Врач тщательно осматривает и опрашивает пациента, выясняя детально историю развития заболевания, семейный анамнез и др.

Лабораторная диагностика

общеклинический анализ крови;
биохимическое исследование крови;
определение иммуноглобулинов;
коагуллограмма;
исследование на инфекционные заболевания (ВИЧ, хеликобактер, герпес и др.);
определение в периферической крови аутоантител к тромбоцитам;
маркеры тромбофилии;
обследование на антифосфолипидный синдром;
исследование функции щитовидной железы.

Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ щитовидной железы;
ЭхоКГ.

Все исследования проводятся опытными специалистами на аппаратуре экспертного класса, что обеспечивает точность диагностики.

Лечение патологии

Лечение тромбоцитопенической пурпуры направлено на:

восстановление нормального уровня тромбоцитов, адекватной активности костного мозга;
предупреждение кровотечений;
удаление из кровеносного русла аутоиммунных комплексов.

Схема терапии разрабатывается для каждого пациента индивидуально и зависит от тяжести состояния больного, степени прогрессирования ТП.

Фармакотерапия

Применяется лечение кортикостероидами, агонистами рецепторов тромбопоэтина (стимуляция кроветворения), иммуносупрессивными препаратами, внутривенными иммуноглобулинами.

Экстракорпоральная гемокоррекция

В межприступный период в Клиническом госпитале на Яузе для лечения тромбоцитопении используются инновационные технологии экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), с помощью которых из крови удаляется значительная часть аутоиммунных комплексов, что приводит к восстановлению свертывающей активности тромбоцитов и образованию функционально активных кровяных пластинок.

Могут применяться следующие методы ЭГ:

криоаферез;
каскадная фильтрация плазмы;
иммуносорбция;
высокообъемный плазмообмен;
экстракорпоральная фармакотерапия;
фотоферез.

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе отмечают: своевременное обращение к специалисту в несколько раз увеличивает вероятность быстрого достижения длительной ремиссии при тромбоцитопенической пурпуре. Не откладывайте свой визит к гематологу «на завтра» — запишитесь на прием прямо сейчас!

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги гематолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный 3 500 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-гематолога первичный 3 900 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-гематолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-гематолога повторная 2 500 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ДмитриеваАнна Григорьевна Врач-гематолог
Стоимость приема: 3900 ₽

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - патогенез

Концепция эссенциального унитарного заболевания заменилась концепцией синдрома с разнообразными клинико-биологическими формами, среди которых идиопатическая форма встречается реже и вообще устанавливается намного труднее. Согласно автоиммунной гипотезе считается, что независимо от этиологии, с известными или неизвестными факторами (Karpatkin), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой обнаруживаются автоантитела при помощи различных методов в 75% случаев, является иммунологической тромбопенической пурпурой.

Если в зависимости от каузальных факторов возможно выделять несколько этиологических форм, патогенез остается общим, имеющим в своей основе процессы автоиммунизации, которые благодаря разрыву идиопатической переносимости или благодаря инфекционным факторам, или же вследствие сенсибилизации к медикаментам детерминируют появление автоантител. Harrington, до 1960 г. и в особенности Shulmann, принесли нужные аргументы в этом смысле, заключающиеся в выявлении антитромбоцитарных сывороточных факторов. Возобновленные к 1970 году исследования принесли добавочные аргументы в пользу этого патогенеза.

Тест Карпаткина на наличие свободного F3 благодаря действию антител на тромбоциты, показывает присутствие автоантител у 70% случаев. Антитела, элюированные с тромбоцитов или из лимфоидной спленической ткани после спленектомии, оказываются специфичными для тромбоцитов и принадлежат типу IgG. Они могут переноситься от больных на здоровых, выдерживать температуру в 56° и проникать через плаценту матери с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, вызывая тромбоцитопению новорожденного. У нормальных лиц или при различных заболеваниях они появляются лишь в 8—10% случаев и в низком титре, в то время как при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре эти антитела превышают титр 1/24 при частоте в минимум 70%. Метод Карпаткина выключает действие коагулирующих факторов и устраняет возможность ложноположительных результатов.

Случаи идиопатической тромбоцитопенической пурпуры без сывороточных антител объясняются либо их фиксированием на тромбоцитах, либо низким титром, который невозможно уловить при помощи текущих приемов. Возможно также, что тестируемые тромбоциты обладают меньшей восприимчивостью к действию антител, так как об их присутствии свидетельствует лишь литическое действие на альтерированные тромбоциты в течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Наличие автоантител в условиях сенсибилизации к медикаментам констатируется лишь после применения седормида и хинидина, хотя существуют и другие медикаменты, которые вызывают тромбопеническую пурпуру (Shulmann).

Добавочные доказательства в пользу автоиммунной природы приносят случаи тромбоцитопении, появляющейся при автоиммунных заболеваниях, в том числе синдром Ewans, системная красная волчанка, злокачественные лимфомы с автоиммунными альтерациями, а также тиреоидиты на почве автоиммунного механизма, но в особенности системной красной волчанки.

Попытки элюции антител со спленической ткани при помощи приема Карпаткина и сотр. доказывают, что месторождением антител является спленический лимфоцит. В исследованных нами случаях титр автоантител уменьшается или они исчезают совсем. В раннее опубликованном наблюдении (Berceanu и сотр.), антитела, исследованные по методу агглютининов не исчезли даже спустя год после спленектомии, хотя больная находилась в состоянии полной ремиссии. Их наличие после спленектомии, как это оказывается и у матерей с спленектомией, дети которых рождаются с тромбоцитопенией благодаря трансплацентарным антителам, доказывает, что существуют и другие иммунологические зоны, где синтетизируются антитела вне селезенки.

Таким образом объясняется неудача спленэктомии в некоторых случаях, также как и ее благоприятный эффект показывает предпочтительное место синтеза в этом органе, в случае со спленектомией, произведенной даже тогда, когда максимальная секвестрация находилась в печени.

Производство автоантител является результатом потери толерантности к тромбоцитарным антигенам, которые оказались специфическими для данного органа, обладающими большей антигенной силой чем плюритисулярные антигены системы Hb-A (Dausset и сотр.).

Новейшие исследования принесли новые аргументы в пользу автоиммунного механизма при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (Karpatkin). В настоящее время существуют аналитические тесты, как например ингибиция лизиса гематий посредством С (Rosse и сотр.), тест Ria IgG, тест иммуногенности для Fab- анти- Fab IgG и пр. Кроме этого, количественные определения показали, что тромбоциты при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре содержат количество IgG на единицу площади в 5—15 раз больше, чем нормальные тромбоциты и это в особенности после вирусных инфекций (HBs, EBV, аденовирус), причем IgG иногда связан с комплементом в иммунных комплексах, которые могут находиться в циркуляции (Lurhuma и сотр.).

Важным последствием присутствия иммунных комплексов на тромбоцитах является их функциональное повреждение. Karpatkin приносит серьезные доводы в пользу того, что существуют геморрагические синдромы, имеющие характер идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, с нормальным числом тромбоцитов, но с функциональным дефицитом, подобным синдрому Aspirinlike, с сокращением высвобождения тромбоцитарного F3. Это расстройство возникает в особенности у женщин с другими автоиммунными болезнями, такими как красная волчанка, но и при нефропатиях, тромбофлебитах и пр. (Lackner и Karpatkin). Следует подчеркнуть генетический характер идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, как и других автоиммунных заболеваний, зависимых от локуса DRW2 системы HLA-D (Karpatkin и сотр., Reinertsen и сотр.).

В настоящее время известно, что в общем патогенезе автоиммунного заболевания (Berceanu) следует учитывать следующие аспекты:
1) образование автоантител;
2) механизм возникновения автоиммунных поражений на соответствующем органе или клетке.

Образование автоантител, доказанное в большинстве случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, повидимому происходит благодаря потере толерантности в условиях иммунной нестабильности, как при аутоиммуной гемолитической анемии, при красной волчанке или при злокачественных лимфомах (Berceanu), или в специальный условиях, после вирусных инфекций благодаря комплексному действию инфекционного процесса на иммунную систему.

Механизм образования тромбоцитопении объясняется одним из типов иммунного поражения в схеме Геля и Кумбса (Gell, Coombs). Допуская тот факт, что антитромбоцитарные антитела являются неполноценными, их тромбоцитопенизирующее действие происходит по поводу поверхностных модификаций, которые способствуют их секвестрации и уничтожению в спленических и гепатических синусах.

При тромбоцитопении по поводу изологовой или гетерологовой сыворотки, тромбоциты агглютинируются, исчезают из циркуляции и оказываются секвестрированными в известных органах (Shulmann). Тот же механизм происходит повидимому и при тромбоцитопениях, по поводу сенсибилизации к медикаментам. Согласно схеме Геля и Кумбса, примененной к механизму иммунных цитопений, как и при А.И.Г.А., антитела повидимому уничтожают тромбоциты прямым действием как при поражении типа II; лизированные тромбоциты благодаря прямому действию специфических антитромбоцитарных антител выявляются теперь при помощи метода Карпаткина или метода высвобождения 51Cr в циркуляцию. Однако антитела способны их агглютинировать или модифицировать их поверхность и таким образом тромбоциты могут уничтожаться посредством спленической или гепатической секвестрации.

Работы Шульмана показывают, что автоиммунная тромбоцитопения, как и изоиммунные или образовавшиеся по поводу сенсибилизации к медикаментам тромбоцитопении могут происходить по механизму типа III: появляются иммунные комплексы, которые прикрепляются к тромбоцитам и путем фиксирования комплемента детерминируют их лизис. В главе 11 описываются механизмы типа II или III, образующие тромбоцитопении и гемоцитопении, в основном особенно благодаря сенсибилизации к медикаментам. Механизм типа III, который делает из И.Т.П. «болезнь по поводу иммунных комплексов» (Berceanu), может возникать при формах на почве сенсибилизации к медикаментам. После вирусных инфекций могут также появляться иммунные комплексы между антителами и вирусными частицами, которые прикрепляются к тромбоцитам и оказывают тромбоцитопенизирующее действие по тому же механизму, как и медикаменты. В такой ситуации тромбоциты выступают как, "innocent by-stander", по выражению Дамешека, то есть невинные присутствующие.

Тромбоцитопенизирующее действие иммунных комплексов экспериментально доказано (Van Loghem, Des Prez и Bouyant, Muller-Eberhardt и Luscher). Изучение тромбоцитопении у детей после кори показало существование иммунных комплексов с противотромбоцитарным действием, только у тех детей, которые имели высокий титр противовирусных антител кори; эти антитела вызывают в присутствии антигенов кори, аггрегацию тромбоцитов (Myllyla и сотр.). Весьма вероятно, что при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре после вирусным инфекций, после сенсибилизации к медикаментам, а также и при изоиммунных идиопатических тромбоцитопенических пурпурах (Shulmann), тромбоцитопения происходит вследствие действия иммунных комплексов, так как в этих условиях возможно их образование.

Труднее объясняется однако образование иммунных комплексов при формах, которые кажутся идиопатическими и при которых вероятно появляются антитела с прямым действием типа II. Вполне возможно однако, что и во многих случаях поствирусной тромбопенической пурпуры или вследствие сенсибилизации к медикаментам, которая продолжается непрерывно или рецидивирует, хотя действие этих этиологических факторов уже прекратилось, происходит расстройство иммунитета с потерей толерантности и с появлением специфических противотромбоцитарных автоантител.

Мы считаем, что не следует полностью пренебрегать гаптеновой гипотезой Акройда (Ackroyd), который утвердждает, что в условиях сенсибилизации к медикаментам образуются противотромбоцитарные или противоэритроцитарные антитела; они, как и вирусные частицы, способны модифицировать структуры тромбоцитарных оболочек, которые, становясь иммуногенными, детерминируют образование противотромбоцитарных антител.

Все эти механизмы связаны с общепринятой концепцией, что тромбоцитопения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре или автоиммунная тромбоцитопения происходит посредством периферического тромбоцитолизиса, который не компенсируется центральным медуллярным тромбоцитопоэзом, хотя существует большое изобилие мегакариоцитов. Повышенный турновер тромбоцитов, как и увеличенная масса мегакариоцитов служат тому доказательством. Однако, в клинической практике, куда еще не вошли технические приемы иммуносерологии, морфологическое исследование выявляет и случаи с костным мозгом изобилующим инактивными мегакариоцитами. Еще существуют опытные исследователи (Wintrobe, Baldini, Stefanini и Dameshek), которые хотя и допускают возможность периферического лизиса, утверждают, что в некоторых случаях действует некий механизм неэффективного тромбоцитопоэза, как это указывалось в случае классической болезни Верльгофа.

«Гладкие мегакариоциты» с базофильной цитоплазмой необразующие тромбоциты или с эозинофильной цитоплазмой, дегенеративного вида (цветные вклейки I и II), появляются в особенности при хронических формах идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, хотя и считаются функционально дефицитными формами с низкой продукцией тромбоцитов. Цитируются и цитохимические повреждения мегакариоцитов, как например сокращение щелочных и кислотных фосфатаз, гликогена и ДНК (Stefanini и Dameshek). Мегакариоцитарные повреждения, которые хорошо известны при токсических медуллярных аплазиях могут появляться и при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, либо благодаря прямому действию вирусных инфекций, либо благодаря действию автоантител или иммунных комплексов многостороннего действия на мегакариоциты, тромбоциты или даже на эндотелии (Evans).

Впрочем утверждалось существование общей антигенной структуры мегакариоцитов и тромбоцитов в том смысле, что антитромбоцитарные автоантитела или иммунные комплексы способны вызывать медуллярные повреждения типа II или III, как и в отношении тромбоцитов. Исследования с помощью электронной микроспкоии, в связи с мегакариоцитарными повреждениями не доказали однако их роль в детерминации тромбоцитопений (Falcao и сотр.). При хронических формах у женщины в период полового созревания, но в особенности в период менопаузы, деятельность эстрогенных гормонов повидимому изменяет морфологически и функционально как тромбоциты и мегакариоциты, так и сосудистую пермеабильность (Wells).

Другой патофизиологической проблемой при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре является сам механизм капиллярных поражений, который детерминирует образование кожных петехий и слизистых и висцеральных геморрагии. Объяснение геморрагии связано с ролью тромбоцита в гемостазе в первой фазе и в ретракции сгустка в последней фазе. При критическом понижении недостаточная аггрегация тромбоцитов детерминирует альтерацию образования белого тромбоцитарного сгустка в первой фазе и формирование неретрагирующегося сгустка со слабым прикреплением к поврежденному сосуду в конце гемостаза.

Спонтанные геморрагии с образованием характерных петехий объясняются труднее. Можно допустить существование одновременного поражающего действия на тромбоциты, на сосуды и на костный мозг. Для большинства случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры допускается существование трофического взаимоотношения между стенкой капилляров и физико-химическими структурами тромбоцитов. Тромбоциты, обнаруженные благодаря электронной микроспопии в капиллярной стенке (Grunbaum и сотр., Vascik и сотр.) предполагают понижение сосудистой пермеабильности благодаря сокращению числа тромбоцитов ниже известного предела.

С другой стороны взаимоотношение между коллагеном сосудов и аггрегацией тромбоцитов благодаря общему фактору ADP свидетельствует о функциональной взаимосвязи во время нормального процесса регулирования гемостаза посредством факторов тромбоцита и сосудистого коллагена. Другие взаимосвязи с сосудистой пермеабильностью возможно объясняются известными тромбоцитарными факторами, играющими роль в гемостазе, причем нормально существует пленка фибрина на сосудистом эндотелии с нормальной пермеабильностью. Очевидно, в случае сокращения тромбоцитарных факторов, как например F4, играющий противогепариновую роль, происходит преобладание антикоагулирующей системы гепаринового типа с расстройством гемостаза.

Гистопатологические исследования, проведенные на спленическом материале, взятом после спленектомии не принесли сколько-нибудь значительных сведений в патогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Поражения имеют неспецифический характер, так как они состоят лишь в гиперплазии макрофаговой системы, расширения синусов и спленической конгестии; реже могут появляться очаги миэлоидной метаплазии с наличием мегакариоцитов, которые могут вводить в заблуждение при постановке диагноза, направляя его в сторону миэлоидной метаплазии или болезни Годжкина.

Вполне возможно, что гиперплазия лимфатических фолликулов, а также и утолщение артериолярных стенок с отложением PAS-позитивного материала являются признаком иммунной реакции с отложением иммуных комплексов, как это было обнаружено нами в 25 спленектомизированных случаев (Teodoru и сотр.). В нашем материале мы пересмотрели и поражения "onion skin" (шелуха лука) которые считаются специфическими для красной волчанки. и интерпретируются Дамешеком (Dameshek), как характерное поражение для трансформации идиопатических тромбоцитопений в красную волчанку. после спленектомии. Безусловно, что те случаи, которые описал Dameshek, были красная волчанка с самого начала с вторичной идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, что свидетельствует о том, что спленические поражения не являются специфическими ни для красной волчанки, ни для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, хотя известные специфические критерии утверждались в дальнейших работах (Breckmeridge и сотр.).

Интерпретация гистологических признаков тромбоцитофагии в селезенке также вызывает затруднения, так как обнаруживаются главным образом макрофаги, нагруженные липоидными веществами, холестеролом или восковидными материалами, которые могут быть результатом катаболизма тромбоцитов, но могут быть также и депонированными липидами, возрастающими в сыворотке после кортикотерапии (King и сотр., Firkin и сотр., Kywlin и сотр.).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; Иммунная тромбоцитопеническая пурпура)

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое и преходящее у детей. Размер селезенки является нормальным при отсутстви другого основного заболевания. Диагноз обычно ставится клинически, основываясь на исключении других обратимых причин тромбоцитопении (например, ВИЧ и гепатита С). Лечение включает кортикостероиды, спленэктомию, иммунодепрессанты и препараты из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина или ингибитор тирозинкиназы селезенки фостаматиниб. В случае кровотечения, угрожающего жизни, необходимо назначить переливания тромбоцитов, кортикостероиды внутривенно, внутривенно анти-D иммунноглобулин, или внутривенно иммунный глобулин может использоваться индивидуально или в сочетании.

Иммунная тромбоцитопения обычно возникает в результате действия аутоантител, направленных против структурных антигенов тромбоцитов. В детстве ИТП, аутоантитело может быть связано с вирусными антигенами. Причины возникновения у взрослых неизвестны, хотя в некоторых странах (например, Япония, Италия), ИТП было связано с инфекцией Helicobacter pylori, и за лечением инфекции последовала ремиссия ИТП. ИТП имеет тенденцию к ухудшению во время беременности Иммунная тромбоцитопения при беременности Аутоиммунные нарушения в 5 раз чаще встречаются у женщин, а пик их проявлений приходится на репродуктивный возраст. Поэтому эти нарушения часто наблюдаются у беременных. Синдром антифосфолипидных. Прочитайте дополнительные сведения и повышает риск заболеваемости матери.

Симптомы и признаки ИТП

Часто протекает бессимптомно и идентифицируется только по низкому количеству тромбоцитов в общем анализе, но при симптоматичном течении признаками иммунной тромбоцитопении являются:

Кровотечение со слизистых оболочек

Обширные гастроинтестинальные кровотечения и гематурии менее распространены. Селезенка имеет нормальный размер, если она не увеличивается из-за одновременного наличия вирусной инфекции или аутоиммунной гемолитической анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или 37 °С (болезнь холодовых. Прочитайте дополнительные сведения (синдром Эванса). ИТП также связана с повышенным риском тромбоза.

Петехии ‒ это небольшие красные пятна, которые видны на нёбе этого пациента.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

С разрешения издателя. From Deitcher S. В Atlas of Clinical Hematology . Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Экхимозы ‒ это крупные фиолетовые синяки, которые видны на ноге этого пациента.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

С разрешения издателя. From Deitcher S. В Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Диагностика ИТП

Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, мазок периферической крови

Редко проводится аспирация костного мозга

Исключение других тромбоцитопенических заболеваний.

Иммунную тромбоцитопению подозревают у пациентов с изолированной тромбоцитопенией (т.е. в остальном нормальный общий анализ крови и мазок периферической крови). Поскольку проявления идиопатической тромбоцитопенической пупрпуры (ИТП) неспецифичны, то другие обратимые причины изолированной тромбоцитопении Тромбоцитопения Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения (ТТП), наследственная тромбоцитопения и лейкоз Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства. Прочитайте дополнительные сведения . Проведение тестирования на антитела к тромбоцитам может помочь постановке диагноза в некоторых случаях (1) Справочные материалы по диагностике Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое. Прочитайте дополнительные сведения

Для постановки диагноза исследования костного мозга не требуется, но его следует провести в случаях, когда в крови или мазке крови в дополнение к тромбоцитопении обнаружены аномалии; когда клинические признаки не являются типичными; если пациенты не реагируют на стандартные методы лечения (например, на кортикостероиды). У пациентов с ИТП исследование костного мозга выявляет нормальное или немного повышенное число мегакариоцитов в остальном нормального образца костного мозга.

Справочные материалы по диагностике

Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 14;4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868.

Прогноз при ИТП

Дети обычно выздоравливают спонтанно (даже от тяжелой тромбоцитопении) в течение нескольких недель или месяцев.

В течение первого года у взрослых спонтанная ремиссия возникает у 30% пациентов, а в течение 5 лет улучшение состояния наблюдается у 75% больных ( 1 Справочные материалы по прогнозу Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое. Прочитайте дополнительные сведения 30 000/мкл) с минимальным кровотечением или вообще без него; их часто обнаруживают при автоматизированном подсчете тромбоцитов, который теперь обычно выполняется при общем анализе крови. У других больных наблюдается значительная симптоматическая тромбоцитопения, хотя случаи опасных для жизни кровотечений и смерти редки.

Справочные материалы по прогнозу

Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy. Haematologica 91:1041–1045, 2006.

Читайте также: