Гидрокортизон. Кортизол и преднизолон

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Как лекарство может получить VIP-билет к нашим генам, что такое «лунное лицо» и как «гормон стресса» может вызвать эйфорию, над чем властны мази и кремы с кортикостероидами, в чем их сила и проклятие, и, главное, как применять их с наименьшим риском для здоровья, расскажет новая статья рубрики «Чем нас лечат».

Из чего же, из чего

Действующее вещество препарата, гидрокортизон (в организме он же называется кортизолом) — один из важнейших гормонов, который секретирует кора надпочечников. Мы уже писали о двух лауреатах Нобелевской премии, которые поучаствовали в его открытии. Эдуард Кендалл выделил гормон и установил его функции, а Тадеуш Рейхштейн придумал метод синтеза гидрокортизона (и его собрата кортизона) из диоксихолевой кислоты.

Кортизол, он же гидрокортизон

Фото: Ben Mills/Wikimedia Commons

Кортизол — это кортикостероид (от лат. cortex — кора), то есть, стероид из коры надпочечников, который в отличие от половых стероидных гормонов (например, тестостерона или прогестерона), практически не влияет на половые функции. Зато он управляет метаболизмом жиров, углеводов и белков. На поверхности практически любой клетки кортизол как почетного гостя поджидает специальный белок, готовый без лишних условностей проводить его в святая святых клетки – в ядро, где хранится драгоценная ДНК. Там гормон сможет усиливать и подавлять синтез белков по своему усмотрению, действуя сразу на два направления: иммунитет и обмен веществ.

В коре надпочечников производство кортизола сосредоточено в клетках толстого слоя под названием zona fasciculata

Внутри группы кортикостероидов кортизол не зря относят к классу глюкокортикоидов: он контролирует обмен глюкозы, повышая ее содержание в крови. При сильном стрессе она производится даже ценой мышечной ткани. Неудивительно, что высокие уровни этого вещества замедляют заживление ран. Влияет кортизол и на настроение, на чувство усталости и на то, как организм противостоит нагрузкам. За это журналисты прозвали его «гормоном стресса», хотя тут подразумеваются неблагоприятные условия для организма (например пониженный уровень кислорода, угроза жизни, нехватка пищи, неподходящая температура), а не только нервное напряжение, которое многие привыкли так называть.

Также кортизол следит, чтобы иммунная система не работала сверхурочно, ведь ее самодеятельность ведет к аллергии на безобидные для организма соединения и к аутоиммунным заболеваниям. Кортизол понижает производство интерферонов лимфоцитами T-хелперами 1 типа, сдвигая баланс в пользу T-хелперов 2 типа, чтобы избежать слишком активного воспалительного ответа.

Но и это еще не все. Кортизол подавляет рост костей, замедляет производство аминокислот, понижает болевой ответ, уменьшает воспаление, поддерживает баланс электролитов, может бороться с шоком.

От псориаза до ожогов

Все эти эффекты в теории проистекают из самих функций гормона и подтверждаются в экспериментах и обзорах, которых, прямо скажем, немало. О чем же говорят клинические испытания мазей с интересующим нас кортикостероидом?

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Например, в этом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнили кремы с гидрокортизона бутиратом и флутиказона пропионатом (другим стероидным веществом) против псориаза на 125 пациентах. Через четыре недели на лечение в группе гидрокортизона отреагировало 68%, в группе флутиказона – 79%, побочные эффекты ограничивались небольшим зудом у 1,7% и 3,2% участников соответственно и небольшим покраснением кожи у 1,7% участников из группы гидрокортизона. В исследовании на пациентах 29 дерматологических департаментов удалось показать, что гидрокортизона бутират лучше плацебо помогает от острого экзематозного дерматита, при атопическом дерматите он проявил себя лучше плацебо и гидрокортизона ацетата (который был в десять раз большей концентрации), а при псориазе он превзошел по действию и плацебо, и свою ацетатную форму, и триамцинклона ацетонид.

Еще одно исследование показало, что при солнечных ожогах мазь с кортикостероидами не помогает. В другой статье говорится о неудачных клинических испытаниях кортизола против кожного зуда при аллергических тестах. Зато работы на маленьких группах пациентов указывают на другие перспективные направления: предотвращение лучевого дерматита (воспаления кожи, вызванного радиацией), борьба с анальным зудом. Еще одна небольшая по количеству пациентов работа показывает, что препарат может быть эффективен против зуда, вызванного повышенным уровнем гистамина (об этом и других механизмах зуда подробнее мы рассказывали в статье про Фенистил). Правда, речь идет о препарате с 2,5%-ным содержанием гидрокортизона, но не в форме бутирата, которая усиливает его эффекты.

Дерматиты, витилиго и волчанка

Работ, как мы уже говорили, немало, но часть из них проведена на небольших группах пациентов – около двух десятков человек. Суммировать информацию из многих мелких, но методологически корректных исследований помогают Кохрейновские обзоры.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

В обзоре о лечении дискоидного подтипа системной красной волчанки (discoid lupus erythematosus) говорится, что гидрокортизон эффективно уменьшает покраснения и эритемы на коже, снижая количество язв, хотя более сильные кортикостероиды делают это лучше. Поскольку кортизол подавляет иммунитет, а системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание (то самое, которое прославилось в сериале «Доктор Хаус»), такие результаты вполне ожидаемы. Однако авторы отмечают, что сравнений стероидов и других групп препаратов проводилось мало, поэтому сказать, какую группу надо предпочесть, пока трудно.

Дискоидная эритематозная красная волчанка

Leonard C. Sperling/M.D., COL, MC, USA, Department of Dermatology, Uniformed Services University

При другом заболевании, витилиго — «пятнистой» потере кожного пигмента, — гидрокортизон в сочетании со световой терапией (например, лазерной) улучшает пигментацию кожи заметнее, чем только светотерапия. Но работы, на которых основан вывод, пока обладают низким уровнем доказательности, а методики и измерения в них слишком разнородны.

При себорейном дерматите, который поражает участки кожи с большим количеством сальных желез, как заключили авторы еще одного обзора, местные кортикостероиды будут эффективным лечением. Но для пущей убедительности будущим исследователям этой темы авторы обзора посоветовали лучше следить за ослеплением, набирать 200-300 пациентов и понаблюдать за ними около года, чтобы понять, насколько безопасно такое лечение на протяжении долгого срока.

Кортикостероидный швейцарский нож

Будучи образцовым (хоть в Палату мер и весов такого красавца) кортикостероидом, гидрокортизон разит мишени не как созвучный названию его группы кортик, а как швейцарский нож. С одной стороны, быть «мастером на все руки» — это благо: трудно представить область медицины, где этот препарат не мог бы пригодиться. Неудивительно, что гидрокортизон вошел в перечень самых эффективных, недорогих и безопасных лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения. С другой, многофункциональность — его проклятье: чем больше вариантов действия, тем больше побочных эффектов. Чаще всего нам нужен только один результат, и поэтому кортизол каждый раз используют с оглядкой на все остальные его роли.

Так, подавление иммунитета поможет при трансплантации органов или переливании крови, но временно помешает организму бороться с бактериями, грибками, простейшими и другими захватчиками. Нехватка глюкозы в крови — это плохо, но ее постоянный избыток — прямая дорога к диабету, вызванному безразличием клеток к инсулину. Детям с астмой помогают ингаляции со стероидами, но они же мешают росту костей. Также из-за постоянного применения стероидов жир перераспределяется с конечностей на лицо («лунное лицо»), происходят скачки настроения («стероидная эйфория»), замедляется заживление ран и появляются язвы на коже. При долгом использовании может возникнуть и повреждение сетчатки.

«Лунное лицо» после трех месяцев применения стероидов

Ozlem Celik, Mutlu Niyazoglu, Hikmet Soylu and Pinar Kadioglu/Wikimedia Commons

Сузить влияние всемогущих кортикостероидов помогает «ссылка» в какую-то определенную область, что в масштабах нашего организма будет выглядеть как местное использование. Если наша цель — борьба с дерматитом, воспалениями или высыпаниями на коже, более безопасным должно быть средство наружного применения в виде мази, лосьона или крема. Правда, от кожных язв эта мера не защитит.

Язвы при местном применении стероидов у женщины 47 лет (фотография правой руки)

Поэтому производители Локоида и выбрали мазь. В нем гидрокортизон содержится в форме бутирата. ВОЗ относит это соединение к пятому классу из семи (а сам гидрокортизон в чистом виде – и вовсе к седьмому). Первый класс сильнее всего заставляет капилляры сокращаться, и препараты I класса считаются самыми высокоактивными. Но снова все относительно: они не только действуют по назначению сильнее всего, но и грозят самыми мощными побочными эффектами, так что их нельзя применять дольше 2-3 недель. Кроме того, активность зависит от формы: мази в среднем эффективнее лосьонов и кремов. Усиливается действие кортикостероидных мазей и под закрытыми повязками, а также в местах опрелостей.

В составе Локоида есть настоящий стероидный гормон — кортизол. Всемогущие кортикостероиды могут одинаково даровать вам жизнь и здоровье — и забрать его. Они способны ослабить иммунитет, спасти от аллергии и астмы, воспаления и анафилактического шока, боли и ревматоидного артрита, а еще испортить вам кости, вызвать диабет или заражение грибками и бактериями, изменить настроение — и даже сделать луноликими (и поверьте, вам это не понравится). Применять его в виде мази или крема безопаснее: так он, вероятнее всего, подействует не на весь организм, а только на нужный участок кожи.

Гидрокортизон (это фармацевтическое название того же кортизола) — сравнительно слабое лекарство на основе кортикостероидов, поэтому его местное применение даже на протяжении месяца вряд ли вызовет побочные эффекты. Поэтому в качестве разовой помощи (например, от зуда и покраснения при аллергических реакциях) он вполне безопасен для большинства пациентов. Он помогает от псориаза, атопического и себорейного дерматита (который, кстати, нередко становится причиной перхоти).

Наиболее внимательными и осторожными надо быть тем, кто страдает от хронических заболеваний. Например при дерматите и псориазе, когда мазь нужно наносить ежедневно на протяжении месяцев. Но, хотя он может помочь около 70% пациентов в этих случаях (а также избавить от язв при системной красной волчанке), некоторым людям он все же не принесет облегчения.

И помните: если врач не порекомендовал наносить мазь под повязку, не делайте этого, такое применение усилит эффекты препарата — и не только желаемые, но и побочные. Также осторожность надо проявить детям: постоянное применение кортикостероидов может нарушить развитие костей (хотя это лучше доказано для ингаляций, чем для мазей).

Гидрокортизон. Кортизол и преднизолон

Из группы глюкокортикоидных гормонов наиболее активным является кортизол и его производные.
Гидрокортизон (Hydrocortisonum). Этот препарат воздействует на обменные процессы, усиливает распад белков, повышает синтез гликогена в печени. Повышает уровень сахара в крови.

Обладает сильным противовоспалительным действием. Механизм торможения воспалительной реакции в соединительной ткани обусловлен подавлением воздействия гиалуропидазы на гиалуроповую кислоту, что обеспечивает относительную непроницаемость соединительной ткани. Подавляет аллергические и мезенхимальные реакции.

При острой и хронической недостаточности надпочечников, аддисоновой болезни, при аддисонических и тиреотоксических кризах гидрокортизон оказывает быстрое эффективное действие.
При острой надпочечниковой недостаточности, при кризах его применяют в больших дозах (до 100 мг) методом капельного внутривенного введения.

После адреналэктомии, когда развивается клиническая картина надпочечниковой недостаточности, при ги-поталамо-гипофизарной недостаточности показано применение гидрокортизона.

Гидрокортизон применяют при ожоговых состояниях, тяжелых травмах, при кровопотерях. В момент стресса глюкокортикоиды обеспечивают реакцию защиты. Осложнения: при длительном применении в больших дозах гидрокортизона могут появиться симптомы, свойственные синдрому Кушинга: ожирение, гипертония, гипергликемия и глюкозурия, остеопороз, отечность тканей; алкалоз; снижение уровня калия в крови; эйфория и психотическое состояние.
Длительное применение гидрокортизона может вызвать атрофию коры надпочечников у больного.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и кишечника, гипертопическая болезнь, сердечная недостаточность, сахарный диабет, остеопороз, психические заболевания; болезнь Ицснко — Кушинга и кортикостерома, юношеский гиперкортицизм, активная форма туберкулеза легких.

Рецепт:
Rp. Suspensio Hydrocortisoni 5 мл (125 мг)
D. t. d. N. 6 in ampul. S. По 4 мл (100 мг) каждые 4 часа внутримышечно

Кортизол (Cortisolurn). Применяется в таблетках по 10—25 мг.

Преднизолон (Prednisolonurn). Оказывает быстрое противовоспалительное действие и медленно инактивируется. Его минералокортикондное действие незначительное.
Показания к применению тс же, что и для гидрокортизона. Применяют длительными курсами при ревматических и инфекционных артритах, коллагенозах, при аддисоновой болезни, гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Показано применение при адреногенитальном синдроме. Преднизолон рекомендуется при некоторых заболеваниях крови, например при лейкозе, инфекционном мопонуклеозе. Он эффективен при остром и хроническом тирсоидите.
В терапевтической клинике преднизолон применяется при гепатитах, печеночной коме, некоторых заболеваниях почек.

Осложнения и противопоказания те же, что и при гидрокортизоне.

Преднизолон назначают в таблетках в течение дня 3—4 раза в день. Одна таблетка содержит 5 мг. Лечение проводится длительно с постепенным снижением дозы до поддерживающей дозы 0,0025 г в день или через день. При хронической надпочечниковой недостаточности больные применяют преднизолон годами.

Одновременно, чтобы предотвратить распад белков, назначают анаболические стероидные препараты.

Рецепт:
Rp. Prednisoloni 0,005
D. t. d. N. 100 in tabul.
S. По 1 таблетке 3—4 раза в день.
Препараты преднизолона для внутривенного введения и капельио.

Рецепт:
Rp. Sol. Prednisoloni 1,0 (30 мг)
D. t. d. N. 3 in ampul.
S. Внутривенно по 1 мл в 20 мл физиологического раствора

Гидрокортизоновая мазь выпускается в упаковке тюбиками. Применяется в дерматологии. Один тюбик 5 г содержит 0,025 мг гидрокортизона.
Гидрокортизоновая мазь и эмульсия применяются также при глазных заболеваниях. При воспалении конъюнктивы, кератитах, иритах, увеитах.

Преднизолоновая мазь (Ung. Prednisoloni) выпускается как 0,5%, 1%, 2,5% и 5%. Мази и эмульсии могут быть использованы больным только по назначению врача.

Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность

В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами? Какие виды гормональной терапии используются? История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была изве

В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?

История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «. открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».

В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.

В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.

Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.

В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:

начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.

В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:

в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.

Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.

Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.

Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.

В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.

Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).

Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.

Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.

В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

ПРЕДНИЗОЛОН — проверенная временем эффективность

Гормоны коры надпочечников играют важную роль в жизни человека и животных. Острая недостаточность надпочечников сопровождается гемоконцентрацией, снижением артериального давления, нарушениями со стороны пищеварительного тракта, астенией, понижением температуры тела и нарушением основного обмена; наблюдаются также потеря натрия и задержка калия в организме, гипогликемия, задержка в крови азотистых веществ. Введение животным после адреналэктомии кортикостероидов (особенно при одновременном введении натрия хлорида и воды) приводит к исчезновению патологических явлений, позволяет сохранить жизнь. Они активно влияют на углеводный и белковый обмен, способствуют накоплению гликогена в печени, повышают содержание глюкозы в крови и способствуют выделению азота с мочой; вызывают эозино-, лимфо- и нейтропению.

Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоаллергическим эффектом, оказывают иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. Иммунодепрессивные свойства обусловлены подавлением иммуногенеза на разных этапах: воздействие на стволовые клетки костного мозга, миграцию В-лимфоцитов и взаимодействие Т- и В-лимфоцитов.

Глюкокортикостероиды тормозят высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и g -интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение эозинофильными гранулоцитами медиаторов воспаления, замедляют метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулируя стероидные рецепторы, они индуцируют образование белков липокортинов, обладающих противоотечной активностью.

Глюкокортикостероиды в относительно высоких дозах тормозят пролиферацию лимфоидной, соединительной и ретикулоэндотелиальной ткани; уменьшают количество тучных клеток, образующих гиалуроновую кислоту; подавляют активность гиалуронидазы и способствуют уменьшению проницаемости капилляров. Под влиянием глюкокортикостероидов замедляется синтез и ускоряется катаболизм белков [3].

После проникновения в ткани глюкокортикоиды диффундируют или транспортируются через клеточные мембраны и связываются с цитоплазматическим комплексом, состоящим из глюкокортикоидного рецептора и белка теплового шока. Белок теплового шока высвобождается и комплекс гормон—рецептор транспортируется в ядро, где взаимодействует с хроматином и регуляторными белками, специфичными для разных клеток. Последние индуцируют экспрессию генов [1]. В отсутствие гормона связывание рецепторного белка с ДНК не происходит. Таким образом, гормон вызывает активацию всей указанной системы [4].

Глюкокортикостероиды проявляют множество биологических эффектов, так как влияют на большинство клеток организма. Основные метаболические эффекты обусловлены прямым действием гормонов на клетку. Некоторые важные эффекты глюкокортикостероидов являются результатом гомеостатических реакций, опосредованных инсулином и глюкагоном. Многие из этих эффектов дозозависимы. Чувствительность сосудов и бронхов к катехоламинам снижена при отсутствии кортизола и восстанавливается при введении этого глюкокортикостероида.

Противовоспалительное действие обусловлено стабилизирующим влиянием глюкокортикостероидов на биологические мембраны, уменьшением капиллярной проницаемости. Этим можно объяснить их выраженный антиэкссудативный эффект. Глюкокортикостероиды стабилизируют лизосомальные мембраны, тем самым способствуя уменьшению высвобождения лизосомальных протеолитических ферментов лизосом, предотвращая развитие деструктивных процессов в тканях и уменьшая выраженность воспалительной реакции. Глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.

Наиболее известным из синтетических глюкокортикоидов является преднизолон — водорастворимый дегидрированный аналог гидрокортизона [2].

Препарат ПРЕДНИЗОЛОН, который поставляет на украинский рынок фирма «Шрея Хелскер» (Индия), оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое действие. При кратковременном парентеральном применении эти эффекты реализуются за счет общих для всех глюкокортикостероидов механизмов: путем стабилизации клеточных мембран, мембран органелл клеток, торможением высвобождения ферментов, повреждающих клетки, замедлением миграции тучных клеток и выделения медиаторов воспаления, уменьшения проницаемости капилляров и др. Угнетает синтез и секрецию адренокортикотропного гормона гипофиза и вследствие этого — глюкокортикостероидов в надпочечниках.

При приеме внутрь хорошо всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 90 мин. Метаболизируется преднизолон преимущественно в печени. Период полувыведения — около 3,3 ч; 20% препарата выводится в неизмененном виде с мочой [5].

При внутримышечном и внутривенном введении глюкокортикостероидов их действие более кратковременно, чем при приеме внутрь [2].

Наиболее часто в ревматологии в начале курса лечения применяют глюкокортикостероидные гормоны в достаточно высоких дозах, соответствующих степени активности заболевания, с последующим постепенным снижением.

Необходимо отметить, что эффективность глюкокортикостероидов наиболее выражена при высокой активности воспалительного процесса. Таким образом, при активности ревматизма I степени применение ацетилсалициловой кислоты более оправдано, чем применение преднизолона; при активности болезни II–III степени преднизолон значительно эффективнее ацетилсалициловой кислоты [2].

Показаниями к применению препарата ПРЕДНИЗОЛОН являются ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка, болезнь Аддисона, острая недостаточность коры надпочечников, адреногенитальный синдром, бронхиальная астма (в том числе для устранения астматического статуса), острые и хронические аллергические заболевания (лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит, повышенная чувствительность к различным химическим веществам, отек Квинке), гепатит, печеночная кома, гипогликемические состояния, липоидный нефроз, заболевания системы крови (агранулоцитоз, разные формы лейкозов, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия), болезнь Ходжкина, диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, полиомиозит, узелковый периартериит и другие системные васкулиты), тяжелые кожные заболевания (пузырчатка, экзема, эксфолиативный дерматит, псориаз), заболевания глаз иридоциклит, увеит, хориоидит); в педиатрии — при острой ревматической лихорадке, малой хорее, обструктивном бронхите, нефротическом синдроме, для подавления реакции отторжения при трансплантации органов и тканей.

ПРЕДНИЗОЛОН выпускают в форме таблеток по 5 мг и в форме р-ра для инъекций в ампулах по 1 мл (30 мг/мл).

Дозу препарата устанавливают индивидуально. Внутрь в острых случаях взрослым назначают в начальной дозе 20–30 мг/сут. При необходимости начальную дозу можно повысить до 15–100 мг/сут, поддерживающая доза — 5–10 мг/сут. При парентеральном введении (внутримышечно и внутривеннно) дозу, кратность и продолжительность введения препарата определяют индивидуально. Обычно внутривенно медленно вводят 30–45 мг преднизолона. По показаниям вводят повторно в дозе 30–60 мг.

Препарат ПРЕДНИЗОЛОН фирмы «Шрея Хелскер Пвт. Лтд.» изготовлен из высококачественной субстанции и обладает высокой терапевтической эффективностью.

Д.Л. Кирик, доктор медицинских наук
И.Ф. Полякова, кандидат медицинских наук

1. Бертрам Г., Катцунг, M.D., Ph.D. Базисная и клиническая фармакология. — 667 с.

2. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. — М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1988. — 444 с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: Новая волна, 2000. — Т. 2. — 608 с.

4. Barnes P.J., Adcock I. Anti-inflammatory actions of steroids: Molecular mechanisms// Trends. Pharmacol. Sci. — 1993. — Vol. 14. — P. 436.

Кортизол (Гидрокортизон, Cortisol)

Важно помнить! Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Другие названия: ругие названия: Cortisol (serum), гидрокортизон, Compound F, Cortisol, Hydrocortisone.

Код услуги для заказа 1020 Кортизол в медицинской лаборатории Синэво.

Общая информация

Кортизол — стероидный гормон, синтезируется в пучковой зоне коры надпочечников из холестерина под контролем АКТГ. Взаимодействие в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» осуществляется по классическому принципу отрицательной обратной связи: АКТГ повышает секрецию кортизола, повышенный уровень кортизола блокирует секрецию АКТГ. Кора надпочечников секретирует кортизол в свободной форме (менее 5%), а в крови более 90% кортизола связывается со специфическим транспортным белком — транскортином (КСГ) и в небольшом количестве — с альбумином. В связанном состоянии кортизол теряет активность, и лишь свободный кортизол обеспечивает весь спектр биологических эффектов: защищает организм от стресса, регулирует уровень артериального давления, участвует в обмене белков, жиров и углеводов, участвует в регуляции иммунного ответа.

Снижение выработки кортизола может сопровождаться неспецифичными симптомами: похудением, слабостью, усталостью, снижением артериального давления, болью в животе. При сочетании сниженной продукции кортизола и сильного стресса может развиваться адреналовый криз, который требует экстренной медицинской помощи.

Избыток кортизола приводит к повышению артериального давления и уровня сахара в крови, к ожирению, истончению кожи и появлению фиолетовых растяжек по бокам живота.

Наиболее частой причиной повышения уровня кортизола плазмы у женщин является увеличение концентрации кортизол-связывающего глобулина (транскортина) вследствие высокого уровня эстрогенов (например, терапия эстрогенами, беременность). Увеличение концентрации транскортина может быть также при гиперфункции щитовидной железы, диабете, при ряде заболеваний кроветворной системы. Cнижение концентрации этого транспортного белка наблюдается при гипотиреозе, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, множественной миеломе, ожирении. Любое изменение концентрации транскортина ведет и к изменению уровня общего кортизола в крови.

В норме вечером уровень кортизола снижен и достигает максимума после пробуждения (в 8 часов утра). Секреция кортизола мало меняется с возрастом. Если человек часто работает в ночные смены или не соблюдает режим сна, этот ритм может нарушаться. Как правило, изменен он и при болезни Иценко – Кушинга.

Повышенный или нормальный уровень кортизола в утренних пробах, при отсутствии его снижения к вечеру, позволяет предположить избыточную продукцию кортизола. Часто избыточное образование гормона связано с повышенной продукцией АКТГ в гипофизе – болезнью Иценко – Кушинга. Обычно причиной этого является аденома гипофиза, а также опухоли, вырабатывающие АКТГ вне гипофиза.

Показания к назначению:

болезнь Аддисона (симптомы: слабость, усталость, пониженное артериальное давление, пигментация кожи);
неэффективная терапия артериальной гипертензии;
мониторинг лечения синдрома/болезни Иценко – Кушинга или болезни Аддисона.
многочисленные и прогрессирующие симптомы, характерные для синдрома/болезни Иценко-Кушинга (ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия, миопатия, гирсутизм, плетора, остеопороз, патологические переломы, красные стрии, повышенная травматичность кожи и мягких тканей, НМЦ);
нетипичные клинические симптомы для возраста пациента (остеопороз, артериальная гипертензия);
у детей с отставанием в росте и избыточным весом;
инциденталома надпочечников, имеющая визуальные признаки аденомы;
дифференциальная диагностика первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности при совместном исследовании с АКТГ/

Метод: электрохемилюминисцентный тест (ИФА)

Анализатор: Cobas 6000

Единицы измерения: нмоль/л:

Материал для исследования: сыворотка венозной крови

Подготовка:

Важным условием обеспечения качества лабораторного исследования крови является взятие материала натощак, в утреннее время (до 12:00).
За 12 часов до исследования следует исключить прием алкоголя, курение, прием пищи, ограничить физическую активность.
Утром в день взятия крови на исследование можно выпить воду.
Исключить прием лекарств; если отменить прием лекарств невозможно, необходимо проинформировать об этом лабораторию.
Взятие материала желательно проводить до проведения любых медицинских диагностических манипуляций.
Исключить прием эстрогенов, андрогенов за 48 часов до исследования.

Интерпретация результатов:

Результат лабораторных исследований не является достаточным основанием для постановки диагноза. Интерпретация результатов и постановка диагноза осуществляется только лечащим врачом.

Референтные значения: нмоль/л

Утро (6.00-10.00): 133-537

Коэффициент перерасчета

мкг/дл х 27,586 = нмоль/л

Повышение уровня:

болезнь/синдром Иценко-Кушинга;
узелковая гиперплазия надпочечников;
эктопический КРГ-синдром (кортикотропин-рилизинг гормон);
эктопический АКТГ-синдром;
синдром поликистозных яичников;
гипотиреоз (снижение катаболизма);
гипертиреоидное состояние;
гипогликемия;
ожирение;
депрессия;
ВИЧ-инфекция (у взрослых);
цирроз печени (снижение катаболизма);
некомпенсированный сахарный диабет;
алкоголизм;
аденома гипофиза;
опухоли гипоталамуса;
АКТГ-вырабатывающие опухоли других органов (яичек, бронхов, яичников;
беременность;
стресс (травма, хирургическая операция);
алкоголь, никотин.

Понижение уровня:

болезнь Аддисона
туберкулезное поражение коры надпочечников
сниженная продукция АКТГ в гипофизе, например, из-за опухоли головного мозга – краниофарингиомы.
гипотиреоз.
длительный прием кортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), вызванный системными заболеваниями соединительной ткани, бронхиальной астмой и т.д.
гипопитуитаризм;
болезнь Аддисона;
состояние после приема глюкокортикоидов;
адреногенитальный синдром;
печеночно-клеточная недостаточность — снижение секреции (цирроз печени, гепатит);
резкое снижение веса

Факторы, влияющие на результат:

Повышение:

Синтетические ГКС (перорально, парентерально, ингаляционно, местно) противосудорожные препараты, аспирин, атропин, бензодиазепины, кломипрамин, пероральные контрацептивы, фуросемид, инсулин, интерферон (гамма), метоксамин, метоклопрамид, налоксон, ранитидин, спиронолактон,опиаты, вазопрессин, АКТГ, верошпирон.

Понижение:

Барбитураты, дексаметазон, эфедрин, индометацин, кетоконазол, лабеталол, леводопа, морфин, нифедипин, оксазепам, правастатин, рифампицин, синтетические ГКС (преднизолон, метилпреднизолон).

Где сдать анализ кортизол

Сдать анализ кортизол можно в любом пункте Синэво в Минске, Барановичах, Бобруйске, Борисове, Бресте, Витебске, Ганцевичах, Гомеле, Гродно, Жлобине, Лиде, Могилеве, Мозыре, Молодечно, Новогрудке, Новополоцке, Орше, Пинске, Полоцке, Речице, Светлогорске, Слуцке, Сморгони, Солигорске.

Подробную информацию по ценам и срокам выполнения анализов Вы можете получить в разделе "Анализы" или по телефонам:

7766 звонок бесплатный для абонентов МТС и life:) звонок платный для абонентов A1 (по тарифам оператора) +375 (17) 338 88 88 звонок платный, тарифицируется как исходящий вызов на фиксированную сеть

Режим работы колл-центра понедельник-пятница: с 07:00 до 19:00 суббота: с 07:00 до 16:00 воскресенье: с 8:00 до 16:00

Читайте также: