Глубокая пальпация при болезнях брюшины. Баллотирующая пальпация брюшины

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

Хирургия:

Пальпация живота. Симптомы патологии брюшной полости

Условия:
- правильная укладка больного, которая бы способствовала полному расслаблению брюшной стенки (как описано выше);
- установление психологической совместимости с больным и умелое отвлечение его;
- руки обследующего должны быть теплыми (холодные руки легко вызывают рефлекторное напряжение брюшной стенки);
- если все же больной проявляет защитную реакцию (не расслабляет брюшную стенку), то его просят глубоко дышать, что в какой-то мере способствует снятию произвольного сокращения брюшной стенки.

Пальпация позволяет выявить состояние брюшной стенки (толщина подкожной жировой складки, тонус, состояние грыжевых ворот, отклонения от нормы - грыжа, опухоль, гематома, местный воспалительный процесс и др.), болезненные зоны и точки, напряжение мышц брюшной стенки (мышечный "дефанс"), изменение размеров, консистенции, контуров некоторых внутренних органов (печень, селезенка и др.), а также различные образования (объемный процесс) брюшной полости.

Сначала приступаем к поверхностной пальпации живота, основным приемом которой является легкое надавливание на брюшную стенку. Боль при надавлиавнии возникает в проекции пораженного органа, к примеру боль в дуоденальной точке (несколько ниже места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) при обострении язвенной болезни. Если в момент прекращения давления на брюшную стенку быстро отдергивать руку и при этом возникает острая боль, то в этом случае говорят о положительном симптоме Щеткина-Блюмберга. Возникающая при этом острая боль свидетельствует о воспалении брюшины в данной области.

Другим симптомом раздражения брюшины, который выявляется при поверхностной пальпации живота, является напряжение мышц брюшной стенки. В области воспаленной брюшины возникает непроизвольное рефлекторное напряжение (мышечный дефанс), в основе которого лежит непроизвольная рефлекторная постоянная ригидность мышц брюшной стенки. Существуют ситуации (перелом ребер, пневмония, почечная колика, кома и др.), когда при поверхностной пальпации живота тоже выявляется напряжение мышц брюшной стенки, но в таких случаях говорят о ложном мышечном дефансе, который имеет больше рефлекторный характер, чем защитный. Очень часто при нежной и настойчивой пальпации, особенно в ритме дыхания, ложный мышечный дефанс исчезает.

Если позволяют условия, т.е. нет "дискообразного" живота, то от поверхностной пальпации живота переходим к глубокой. Глубокую пальпацию органов брюшной полости производят по общепринятой методике. Глубокую пальпацию различных образований живота целесообразно проводить наложенной плашмя рукой в то время как другая давит на нее сверху.

Посредством легких движений обеих рук вперед-назад и по бокам можно определить поверхность, плотность, подвижность и границы пальпируемого образования. Для уточнения этих данных можно прибегнуть к пальпации согнутыми пальцами с усиленным надавливанием.

Для обследования отдельных областей живота можно прибегнуть к специальным приемам. Если подвижное образование брюшной полости (брыжейка, тонкая кишка) является носителем какого-то патологического очага (киста, гематома, воспалительный процесс и др.), то от сотрясения живота боль усиливается.

Раздражение заднего париетального листка брюшины в области поясничной мышцы проявляется псоас-симптомом: больного просят поднять вытянутую ногу, а экзаменующий противодействует этому, в результате чего появляется боль в нижней половине живота по околопозвоночной линии, обусловленная сокращением поясничной мышцы.

Глубокая пальпация при болезнях брюшины. Баллотирующая пальпация брюшины

Оценка болезненности брюшины. Выявление спаек брюшины пальпацией

Вlumberg нашел, что обнаружить болезненность брюшины легче в том случае, если особенным приемом вызывать в воспаленном органе быструю смену напряжения. Это, по Вlumberg'y делается таким образом, что, произведя давление пальцами в испытуемом месте, мы быстро отнимем их от брюшной стенки, — в момент отнятия руки больной чувствует резкую боль. Этим способом иногда можно обнаружить воспалительный процесс в тех случаях, когда обыкновенное давление и пальпация не констатируют перитонизма.

Параллельно с болью идет напряжение брюшной стенки, общее при генерализированном перитоните и местное при ограниченном. Это напряжение зависит от рефлекторного тонического сокращения мышц брюшного пресса и лучше всего может быть объяснено висцеромо-торным рефлексом Mackenzie.

Распространение мышечного напряжения соответствует распространенности перитонитического процесса и вместе с болью при давлении и постукивании лучше всего позволяет локализировать местный перитонит и судить о его распрбстра ненности.

Однакоже надо заметить, что боль и напряжение мышц брюшного пресса встречаются не только при заболевании брюшины. В клинике мы его наблюдаем и при истерии и при тех процессах в грудной полости, где возможны раздражения и рефлексы в области последних межреберных нервов (пневмония, диафрагмальный плеврит, переломы ребер, повреждения позвоночника, заболевания почек b надпочечника), и с этим обстоятельством приходится считаться при диагностике поражений брюшины.

Но не только боль и напряжение может обнаружить пальпация при заболевании брюшины. Она позволяет нередко констатировать присутствие воспалительного эксудата в том случае, если он ограничен и, находясь в спайках, образует настоящую опухоль брюшной полости (tumor inflamatorius peritonei).

Конечно, при пальпации легче обнаруживаются те эксудаты, которые более плотны, т. е. содержат больше фибрина и ближе расположены к брюшной стенке. Однакоже и более жидкие эксудаты (серозные, серозногеморрагические, гнойные) и расположенные значительно глубже, напр., на задней стенке брюшной полости, или же между петлями кишек, можно обнаружить в тех случаях, если они ограничены и осумкованы. Мы распознаем их по разнице в сопротивлении в месте их нахождения и по соседству.

Далее, по изменению консистенции эксудата, по появлению в нем особой пастозности, по обнаружении в нем флюктуации, мы можем судить об изменении физических свойсв эксудата — о рассасывании его или о нагноении. Точно так же пальпация позволяет выявить присутствие спаек в брюшине, и иногда прощупать плотный организованный тяж, тянущийся между органами брюшной полости и париэтальной брюшиной, а изредка и спайку между отдельными петлями кишек.

Присутствие спаек мы подозреваем тогда, когда органы теряют свою нормальную пассивную и дыхательную подвижность, а также, когда отсутствует отчетливость очертаний органов или их краев. Опытный пальпатор привыкает к определенной, свойственной каждому органу брюшной полости подвижности как пассивной, так и активной. Смещая орган в стороны, он всегда может сказать, имеется ли нормальная подвижность у органа, или она ограничена, или вовсе утеряна благодаря спайкам.

Привыкнув к определенным экскурсиям при дыхании прощупываемого края органа, опытный исследователь сейчас же замечает ограничение этих движений, вызванное местным перитонитом. Равным образом он легко констатирует обезображивание органа вследствие наслоек эксудата или сморщивание его, вызванное последовательной организацией Жидкости. Так, пальпацией мы легко обнаруживаем всякое отложение эксудата вокруг толстых кишек (перитифлит, перисигмоидит, периколит, перихолецистит и пр.), легко распознаем обезображивание сальника при хронических, чаще всего туберкулезных, перитонитах.
Но, конечно, все это удается тому врачу, который знаком в деталях с брюшной полостью и познакомился с ней, пользуясь методической топографической пальпацией.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пальпация опухолей брюшины. Рентгеновское исследование брюшной полости

Не меньшую услугу, чем при диагностировании воспалительных изменений в брюшине, ощупывание оказывает при распознавании опухолей брюшины. Встречающиеся здесь злокачественные новообразования (sarcoma, carcinoma) и доброкачественные опухоли (эхинококк, кисты брыжейки и пр.) легко распознаются при прощупывании и диагностируются еще до пробной лапоратомии и при том с довольно большой точностью.
О пальпаторной диагностике опухолей брюшины мы сейчас говорить не будем и разберем ее совместно с диагностикой опухолей брюшной полости вообще.

Аускультация при распознавании заболеваний брюшины играет последнюю роль. Здесь нужно только упомянуть о том, что при отложении на воспаленной поверхности брюшины фибрина, особенно, если это наблюдается на органах (печень, селезенка), мы легко выслушиваем шум трения (affrictus peritonijicus), который распознается и пальпирующей рукой.

Такое же трение выслушивается и над сальником при его фибринозном воспалении и даже над кишками, раз на них получились наслойки фибрина. В этих случаях мы иногда получаем при пальпации совершенно своеобразное ощущение какого-то хруста, напоминающее ощущение при сжимании в руке кома снега.

Далее, при перитонеальном пнеймотозе, если накопляется эксудат, можно иногда получить шум плеска от сотрясения. Такой же шум плеска мы выслушиваем при газовом нарыве, напр., при pyopneumothorax subphrenicus. Перечисленными результатами и ограничивается значение выслушивания в диагностике заболеваний брюшины.

Значительно больше для распознавания дает рентгеновское исследование. Нормальная брюшина совершенно не доступна для рентгеновского исследования, вследствие капиллярности ее полости. Но если в результате ее заболевания собирается газ или жидкость, то они уже могут быть распознаны.

При накоплении воздуха в брюшной полости после прободения газ содержащего органа или при развитии гнилостных процессов под влиянием бактерий, газ собирается в более возвышенных областях, и при просвечивании в стоячем положении мы отчетливо обнаруживаем его присутствие под диафрагмой.

Далее, при образовании в брюшной полости нарывов, содержащих газ, мы отчетливо распознаем их, где бы они ни размещались. Особенно характерную картину дает поддиафрагмальный газовый нарыв с правой стороны. Здесь, как и при всяком газовом нарыве, мы видим не только газ, но и уровень жидкости.

Эта жидкость, подчиняясь законам тяжести, занимает различное положение при изменении положения больного, и сотрясая больного позади экрана можно видеть, как она при этом расплескивается. Кроме того, при рентгеноскопии по уменьшению подвижности органов при изменении положения больного или при смещении их ощупываемой рукой можно делать заключения о перитонитических спайках вокруг них.

Об этом можно судить также по изменению нормального положения их и иногда по нарушению их функции; таковы: подтягивание желудка при перигастритах, более продолжительное пребывание пищевой кашицы в желудке при спайках вокруг него, нарушение нормальной его перистальтики, более продолжительное прохождение пищи по тракту кишек при спайках вокруг них и проч.

Еще больше, чем простое исследование рентгеном, дает рентгеновское исследование при надувании воздуха в брюшную полость по способу Routenberg'a или Goetze (искусственный pneumoperitoneum). Этим приемом безошибочно диагностируется всякое, даже минимальное скопление жидкости в брюшной полости, прекрасно видны спайки между органами и париэтальной брюшиной, легко распознаются опухоли брюшины.

Но введение газа, к сожалению, имеет слишком много противопоказаний. Не только слабость сердца и заболевания легких, но и возможность заражения брюшины, опасность обострения заглохшего воспалительного процесса и опасность разрыва спаек не позволяют широко применять этот способ. Поэтому, не смотря на все свои выгоды — этот способ очень туго входит в ренгенологическую клиническую практику.

Резюмируя все сказанное относительно применения физических методов для распознавания различных заболеваний брюшины и оценивая получаемые при этом результаты, мы должны прийти к тому заключению, что диагностика достигла громадных успехов, и в настоящее время, в сущности говоря, уже почти не должно встречаться диагностических ошибок.

При заболевании самой брюшины глубокая пальпация удается с трудом или вовсе не удается. Причина этого кроется, с одной стороны, в напряжении стенок живота и болезненности пальпации, с другой — в повышении внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости в брюшнй полости, которое сопровождает большинство заболеваний брюшины.

В тех случаях, где жидкости нет, как, например, при хроническом слипчивом перитоните, все-таки напряжение брюшного пресса повышено; к тому же, благодаря обычному в этих случаях метеоризму кишек, и внутрибрюшное давление увеличено. В виду перечисленных моментов в большинстве случаев поражения брюшины yам приходится ограничиваться более или менее поверхностным ощупыванием.

Только при ограниченном местном фибринозном воспалении, после исчезновения острых общих явлений и уменьшения напряжения брюшного пресса, удается в конце концов применить, при исследовании живота, глубокую методичную пальпацию.

В некоторых, случаях, при скоплениях жидкости в животе, когда болезненность брюшины не особенно велика (при трансудате, при хроническом туберкулезном или неопластическом перитоните), для грубого ориентирования в положении увеличенных брюшных органов или же для распознавания присутствия опухоли, можно применить баллотирующую пальпацию.

Но для точного топографического обследования брюшной полости в тех случаях, когда препятствием для исследования является, главным образом, асцит, а не воспалительное напряжение брюшного пресса, жидкость приходится предварительно удалить проколом и тогда уже, пользуясь расслаблением брюшных стенок после выпускания асцитической жидкости, производить необходимое детальное ощупывание.

При поверхностном ощупывании живота в случае заболевания самой брюшины мы сразу наталкиваемся на два явления, имеющие большое диагностическое значение—это боль при пальпации и напряжение мышц живота (defense musculaire).

Всякое раздражение, а тем более воспаление брюшины, будет ли оно местным или общим, сопровождается ощущением боли, иногда чрезвычайно интенсивной и мучительной. Появление боли объясняется раздражением большого количества нервных волокон париэтальной брюшины. Чем воспаление брюшины случается внезапнее и чем быстрее оно распространяется, тем интенсивность боли обычно бывает большей, так что наиболее сильную боль мы замечаем при перфоративном перитоните.

Однакоже, надо заметить, что в некоторых тяжелых случаях септического перитонита боли может и не быть. Боль при перитонизме и перитонитах ощущается больным первое время постоянно и локализуется им обычно на месте воспаления. Но в этом отношении бывают и значительные исключения, и больной может локализировать боль не на месте воспаления брюшины, а где-нибудь вдали, чаще всего около пупка или в подложечной области.

Giеrll предполагает, что причина этого кроется в воспалительном раздражении корня брыжейки. Интенсивнее всего боль ощущается в начале воспаления, затем она немного затихает, имея все-таки наклонность периодически обостряться. Боль перитонитик ощущает еще сильнее, когда прикасаются к брюшной полости; иногда затихшая боль сейчас же возобновляется, когда при пальпации тревожат воспаленную брюшину. Мы уже говорили, что даже слабое постукивание брюшной стенки вызывает в этих случаях боль; но еще большую боль испытывает перитонитик при давлении, которое неизбежно при пальпации.

Если при здоровой брюшине даже значительное давление, как мы знаем, не вызывает болезненных ощущений, то при воспалении ее, при остром больше, при хроническом меньше, даже слабое нажатие причиняет довольно сильную боль. При местном перитоните боль ограничивается больной областью, а в здоровых невоспаленных участках брюшина остается, как нормальная, безболезненной. Этим обстоятельством приходится пользоваться в целях локализации ограниченных перитонитов. В предшествующих лекциях мы уже встречались с различными болевыми точками и целыми болевыми зонами (точка Мс. Burney'a, симптом Rovsinga, зоны Chaffard'a, Dejardins'a и пр.), которые имеют распознавательное значение.

Научная электронная библиотека

Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.

Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.

Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.

Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.

Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.

Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.

С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.

● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);

● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);

● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);

● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);

● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);

● изменение формы живота в вертикальном положении.

Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.

Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско

Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.

Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.

Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.

При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.

Читайте также: