Хирургическое лечение трубного бесплодия.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Женское бесплодие, его причины, диагностика и лечение составляют одну из актуальных проблем гинекологии. Наибольший удельный вес (до 60—70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору. Определение понятия «перитонеальное» бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области органов малого таза при наличии рентгенологически проходимых маточных труб, впервые в отечественной литературе появилось в работах М.Н. Побединского в 1949 г. [4].

Частота развития брюшинных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций, а формирование тазовых перитонеальных спаек у женщин составляет почти 97% после открытых гинекологических операций, что связано с различным подходом к оценке этого процесса, тяжестью ранее перенесенных оперативных вмешательств и технической оснащенностью, оперативной техникой хирурга, а также множеством других факторов, которые влияют на частоту образования и выраженность послеоперационных спаек. Восстановление репродуктивной функции женщины после адгезиолизиса при средней и тяжелой степени спаечного процесса в малом тазу, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 35% [2, 4].

Причины, приводящие к возникновению перитонеальной формы бесплодия, могут быть различны. Большинство авторов считают, что основную роль в его возникновении играет воспалительный процесс маточных труб [4].

Одним из ведущих методов в диагностике спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия является УЗИ. Однако ультразвуковые признаки наличия спаек являются лишь косвенными. Поворотным моментом в развитии учения об образовании послеоперационных спаек явилось внедрение в хирургию эндоскопического метода.

В 1967 г. K. Swolin опубликовал серии работ по применению повторной лапароскопии спустя три месяца и более после первичной операции, назвав эту процедуру «Photolaparoscopy». В отчетах K. Swolin протокольно описал свою методику и результаты исследования с фотографиями полости малого таза.

На сегодняшний день предложено множество способов борьбы со спайкообразованием. Из хирургических методов наиболее эффективно лапароскопическое разделение спаек. Однако даже при использовании малоинвазивных методик как при первичных, так и при повторных вмешательствах спаечный процесс тем не менее может развиваться. В связи с этим предложено использовать различные средства для профилактики спайкообразования. Наибольшее распространение получила концепция применения временного «барьера», который вводится в брюшную полость во время операции.

В течение последних 20 лет интенсивно проводятся исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам:

— механическому разделению поверхностей (мембраны) [1].

На основе большого клинико-экспериментального опыта по разработке и применению разнообразных средств, для предупреждения образования послеоперационных спаек хирургами и исследователями сформулированы требования к веществам, которые могут быть использованы с этой целью. Идеальный барьер, обладая высокой безопасностью и эффективностью, не должен вызывать воспаления, иммунной реакции, должен сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью рассасываемым. Кроме того, он не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки [6].

Гель, представляющий собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида (ПЭО) и натрий-карбометилцеллюлозы (КМЦ) (Intercoat) — используется как барьер для сокращения спайкообразования в абдоминальной хирургии. Это прозрачный текучий гель одноразового применения. Он является кальций-стабилизированным, изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней [2]. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках. Также возможно его применение после консервативной миомэктомии [5, 6, 8].

Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости и способных предотвратить диффузный слипчивый процесс. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым, разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (как твердые пленчатые барьерные средства типа Interseed и Seprafilm). Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект [7].

Процесс спайкообразования в брюшной полости является сложным, многогранным, одновременно защитно-приспособительным и патологическим явлением. Он не может считаться до конца исследованным и требует дальнейшего изучения. Ввиду того, что спайки являются самым частым осложнением хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также то, что основными патогенетическими звеньями процесса являются повреждение брюшины и организация соединительной ткани между листками поврежденной брюшины, наиболее перспективными являются разработки средств, разграничивающих раневые поверхности.

Таким образом, высокая частота трубно-перитонеального фактора бесплодия, ухудшение качества жизни и вследствие этого необходимость профилактики спаек при выполнении хирургических вмешательств делают данную проблему весьма актуальной.

Цель исследования — оценить эффективность применения противоспаечного барьера — геля, представляющего собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида (ПЭО) и натрий-карбометилцеллюлозы (КМЦ) (Intercoat); улучшить результаты лечения и профилактики трубно-перитонеального бесплодия.

Материал и методы

С 2009 по 2012 г. в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ проведено хирургическое лечение 70 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия лапароскопическим доступом. Все пациентки предварительно обследованы с целью исключения других факторов бесплодия и разделены на 2 группы.

Больным проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза в до- и послеоперационном периоде, при котором определялась топография органов малого таза; подвижность матки, яичников относительно матки; петель кишечника относительно органов малого таза; а также определяется подвижность петель кишечника и сальника относительно париетальной брюшины. Обращалось внимание на косвенные признаки спаечного процесса в виде признаков хронического воспаления, в ряде случаев (при наличии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости) визуализировались спайки — линейные неправильной формы гиперэхогенные структуры.

Всем пациенткам во время хирургического вмешательства произведены адгезиолизис и реконструктивно-пластические операции на маточных трубах с целью восстановления их проходимости. На завершающем этапе операции 35 женщинам (1-я группа) с целью профилактики спаечного процесса на раневую поверхность нанесен противоспаечный гель (Intercoat). Во 2-й (контрольной) группе противоспаечный гель не использовался.

С целью оценки состояния маточных труб и репродуктивного прогноза при отсутствии беременности производилась повторная лапароскопия во временном интервале от 6 мес до 3 лет. У пациенток 1-й группы повторная лапароскопия была выполнена в первый год после операции.

Производилась видеозапись хода обеих операций как в контрольной группе, так и в основной группе. В дальнейшем произведен слепой контроль видеозаписей независимым экспертом и оценка степени спаечного процесса у каждой пациентки. Степень спаечного процесса оценивалась по классификации J. Hulka (1978 г.) и Американского общества фертильности. На основании заключения проведен анализ эффективности применения противоспаечного геля (Intercoat).

Учитывая, что многие обследуемые пациентки имели в анамнезе чревосечение, с целью выбора безопасной зоны для введения иглы Вереша обязательно проводилось предоперационное ультразвуковое сканирование; наиболее безопасной точкой для создания пневмоперитонеума является точка, находящаяся на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева (точка Палмера). В остальных случаях наложение пневмоперитонеума проводилось типично по нижней или верхней полуокружности пупочного кольца.

Вхождение в брюшную полость осуществлялось при помощи оптического троакара; при косвенных признаках выраженного спаечного процесса используется наиболее безопасный метод «открытой» лапароскопии, который заключается в следующем: производится послойное вскрытие брюшной стенки по средней линии выше пупка длиной 2,5—3,0 см, апоневроз фиксируется двумя лигатурами, под контролем зрения вскрывается брюшина, после чего в брюшную полость вводится троакар.

Места введения боковых троакаров были как в типичных местах, так и «нетрадиционными», что зависело от выраженности и расположения спаечного процесса.

Техника применения противоспаечного геля «Intercoat»

Соблюдая стерильность, вводили шприц и аппликатор. Снимали колпачок с люэровского наконечника шприца и подсоединяли аппликатор для нанесения геля к люэровскому наконечнику шприца; поворачивали аппликатор по часовой стрелке до полного соединения.

Гель следует применять на завершающем этапе хирургической операции после достижения гемостаза и удаления остаточной ирригационной жидкости. Рекомендуется поместить пациентку в положение Фоувлера, чтобы обеспечить наиболее эффективное удаление остаточной ирригационной жидкости.

Сначала необходимо заполнить аппликатор гелем, осторожно нажимая на поршень шприца. Когда на кончике аппликатора появится гель, покрыть все анатомические участки, где необходимо предотвратить образование спаек одним слоем. 15—20 мл геля обычно достаточно для покрытия одного придатка матки и прилегающих структур, включая яичниковую ямку и латеральный край матки. Не следует перераспределять гель после его нанесения. Процедуру следует завершить согласно стандартным хирургическим методикам [2].

Результаты исследования

В 1-й (основной) группе при первой операции I—II степень спаечного процесса диагностирована у 2 (4,5%) пациенток; II—III степень — у 9 (25%) женщин; IV степень спаечного процесса отмечена в 19 (55%) случаях; у 5 (15,5%) больных — изолированные гидросальпинксы. В случаях с изолированными гидросальпинксами кроме дистальной окклюзии маточных труб других спаек обнаружено не было. Такая картина не соответствует ни одному критерию классификаций.

При контрольной лапароскопии получены следующие результаты: отсутствие спаечного процесса диагностировано у 12 (37,3%) женщин; I—II степень — в 19 (53,4%) случаях; II—III степень — у 2 (4,7%) пациенток; IV степень — 1 (2,3%) случай; изолированные гидросальпинксы — у 1 (2,3%) женщины.

У 19 женщин, которым при первой операции диагностирована IV степень спаечного процесса, во время повторной лапароскопии получены следующие результаты: в 3 случаях отмечено отсутствие спаек; у 6 пациенток — снижение степени спаечного процесса до I—II; в 8 случаях диагностирована II—III степень, и в 1 случае операция была безуспешной — отмечен рецидив IV степени распространения спаечного процесса. Также у 1 пациентки обнаружены изолированные гидросальпинксы.

Из 9 женщин со II—III степенью спаечного процесса при первой операции во время проведения повторного вмешательства спаек не обнаружено у 5 пациенток; в 3 случаях отмечено снижение степени спаечного процесса до I—II; у 1 женщины спаечный процесс оказался прежним по степени распространения.

В тех случаях, когда во время первой операции обнаружен спаечный процесс I—II степени (две женщины), при повторной лапароскопии спаек не отмечено у 1 пациентки, в другом случае спаечный процесс остался без изменений.

При наличии изолированных гидросальпинксов (5 пациенток) отмечено отсутствие спаечного процесса в трех случаях во время второй операции, наличие II—III степени спаечного процесса обнаружено у 2 женщин.

Таким образом, согласно вышеизложенным данным, можно отметить снижение выраженности спаечного процесса в 1-й (основной) группе после использования противоспаечного геля (рис. 1—3). Рисунок 1. Маточные трубы до начала операции №1 (основная группа). Рисунок 2. Маточные трубы после проведенной пластики и использования противоспаечного геля (основная группа). Рисунок 3. Состояние маточных труб при повторной лапароскопии в основной группе (через 6 мес).

Во 2-й (контрольной) группе при первой операции IV степень спаечного процесса диагностирована у 20 (57%) пациенток; II—III степень — у 5 (15,5%) женщин; I—II степень спаечного процесса отмечена в одном (2,3%) случае; у 9 (25,2%) больных — изолированные гидросальпинксы.

При контрольной лапароскопии получены с ледующие результаты: I—II степень спаечного процесса обнаружена в 1 (2,3%) случае; II—III степень — у 4 (11,2%) пациенток; IV степень — 25 (71%) случаев; изолированные гидросальпинксы — у 5 (15,5%) женщин.

В 20 случаях при первой операции диагностирована IV степень спаечного процесса, во время повторной лапароскопии получены следующие результаты: в 1 случае диагностирована II—III степень. У 19 женщин операция была безуспешной — отмечен рецидив IV степени распространения спаечного процесса.

Из 5 женщин со II—III степенью спаечного процесса при первой операции во время проведения повторного вмешательства обнаружен рецидив у 3 пациенток; в 2 случаях отмечены изолированные гидросальпинксы.

В том случае, когда во время первой операции обнаружен спаечный процесс I—II степени (одна женщина), при повторной лапароскопии степень распространения осталась прежней.

При наличии изолированных гидросальпинксов (9 пациенток) отмечен рецидив в 3 случаях во время второй операции, наличие IV степени спаечного процесса обнаружено у 6 женщин (рис. 4—6). Рисунок 4. Маточные трубы до начала операции №1 (контрольная группа). Рисунок 5. Маточные трубы после проведенной пластики (контрольная группа). Рисунок 6. Рецидив гидросальпинксов (контрольная группа) при повторной операции (через 6 мес).

Из выше приведенных данных следует, что в основной группе снижение спаечного процесса с IV и III степени до I—II и отсутствие спаек (зафиксированное во время повторной лапароскопии) отмечено у 25 (71,4%) женщин. В 4 (11,4%) случаях степень спаечного процесса не изменилась, рецидив произошел у 6 (17,2%) женщин.

В контрольной группе без использования противоспаечного геля снижение спаечного процесса наблюдалось у 3 (8,5%), отсутствие изменений было в 5 (14,3%) случаях и рецидив отмечен у 27 (77,2%) женщин (см. таблицу). Таким образом, при проведении повторной лапароскопии доказана эффективность применения противоспаечного геля.

Сроки наступления беременности варьировали от 5 мес до 1,5 лет с момента проведения операции. У большинства женщин наступление беременности отмечено в первый год после операции.

При оценке результатов восстановления фертильности отмечено, что из 35 пациенток (1-я группа) — 6 (17,2%) пациенткам (с рецидивом спаечного процесса) произведена тубэктомия и использованы ВРТ, маточная беременность наступила у 17 (48%) женщин, в 2 (5,7%) случаях отмечена внематочная (трубная) беременность. У 10 пациенток с момента проведения повторной лапароскопии прошло 2—3 мес, они находятся на этапе планирования беременности.

Во 2-й группе из 35 пациенток у 25 (71%) женщин с рецидивом спаечного процесса и в 5 (15,5%) случаях с изолированными гидросальпинксами произведена тубэктомия и применены ВРТ. Беременность наступила у 4 (11,4%) женщин: в 3 (8,5%) случаях — это маточная беременность, у 1 (2,3%) женщины — трубная беременность.

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (рис. 7). Рисунок 7. Алгоритм лечения пациенток с ТПБ с использованием противоспаечных препаратов. LS — лапароскопия; РПО — реконструктивно-пластическая операция; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение.

Выводы

1. Разработанный алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля и повторной лапароскопии позволяет оптимизировать репродуктивные возможности пациенток и сокращает сроки ожидания наступления беременности при рецидиве спаечного процесса.

2. Применение противоспаечных препаратов как этап хирургического лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием минимизирует спаечный процесс и улучшает результаты восстановления естественной фертильности, что доказано при проведении повторной диагностической и/или лечебной лапароскопии.

3. Антиадгезивные барьеры в комплексе хирургического лечения пациенток позволяют минимизировать послеоперационный спаечный процесс, что особенно важно при выполнении органосберегающих операций; устранить локальные проявления спаечного процесса и улучшить результаты лечения и восстановления фертильности.

4. Использование противоспаечных препаратов также приводит к снижению частоты неоправданных хирургических вмешательств, которые зачастую затягивают принятие своевременного решения о применении ВРТ у больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

Диагностика и лечение трубного бесплодия

Этиология, диагностика и этапы лечения трубного бесплодия. Эффективное устранение бесплодия консервативными и хирургическими способами.

Трубное бесплодие – один из самых распространенных факторов невозможности забеременеть у женщин. Непроходимость маточных труб приводит к большим рискам даже в случае успешного оплодотворения. Изучение причин, проведение диагностики и современное лечение позволяют избавиться от трубно-перитонеального бесплодия. В случае невозможности устранить трубный фактор, остается вариант проведения ЭКО. Клиника «Лейб Медик» сделает все возможное, чтобы женщина смогла успешно зачать здорового малыша и выносить его.

Причины трубного бесплодия

Процесс оплодотворения яйцеклетки проходит в фазе овуляции, в маточных (фаллопиевых) трубах женщины. Повреждение этого органа приводит к отсутствию возможности забеременеть или, даже в случае формирования эмбриона, развитию опасной внематочной беременности. Трубный фактор, по статистике, занимает второе место в структуре причин женского бесплодия и составляет 25-30 % от общего количества случаев.

Распространенные причины трубного бесплодия у женщин:

Инфекционно-воспалительные процессы в половых органах женщины (в 66 % случаев)
Перенесенные инструментальные аборты
Хирургические вмешательства на органах малого таза
Эндометриоз
Перенесенные внематочные беременности
Операции на кишечнике
Миома матки

При повреждении маточных труб может нарушаться не только просвет органа, но и его выстилка – реснитчатый эпителий, который продвигает яйцеклетку к матке. В такой ситуации значительно возрастает риск внематочной беременности.

Как проходит диагностика?

Современные, высокоинформативные методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия:

Суть исследования: Рентгенологическое исследование с использованием контраста, который вводится в полость матки.

Возможности метода: Оценивается прохождение контраста по маточным труба, возможные задержки вещества. Можно точно определить область непроходимости. Видно структурные нарушения органов.

Суть исследования: Ультразвуковое исследование с наполнением матки физраствором.

Возможности метода: Оценивается проходимость физраствора по трубам.

Суть исследования: Диагностическая и лечебная манипуляция. Миниинвазивная операция, которая выполняется с помощью лапароскопа (специального аппарата с видеокамерой).

Возможности метода: Визуальный осмотр маточных труб, выявление спаек и анатомических нарушений. Возможно одновременное проведение лечения.

Выбор методики диагностики трубного бесплодия зависит от индивидуальных особенностей пациентки, а также предполагаемой этиологии.

Этапы лечения трубного бесплодия

Лечение трубного бесплодия делится на консервативное и хирургическое. Какой алгоритм терапии выбрать для конкретной пациентки – решает врач. В клинике «Лейб Медик» используют только проверенные подходы к ведению пациенток с непроходимостью маточных труб.

Основные консервативные методы:

Противовоспалительная терапия
Рассасывающая терапия
Физиотерапевтические процедуры

Консервативное лечение часто оказывается бессильным перед структурными изменениями маточных труб, особенно спайками. Тогда приходится переходить к хирургическим методикам. Современный подход к оперативному лечению подразумевает применение лапароскопа. Через несколько проколов в брюшной полости проводится устранение мешающих проходимости элементов с помощью сильной оптики и миниатюрных инструментов.

Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия эффективнее, чем консервативные техники. Но даже оно не дает 100 % результата. В случае неудачи устранения непроходимости маточных труб женщинам предлагается процедура ЭКО. Метод подразумевает искусственное оплодотворение в условиях лаборатории. Берется здоровая яйцеклетка матери и активные сперматозоиды отца. Производится оплодотворение, после чего эмбрион вводится в полость матки, где и происходит его имплантация . Проходимость фаллопиевых труб в данном процессе не имеет значения.

Видео

Трубное бесплодие – несомненно опасная проблема на пути женщины к беременности. Однако развитие медицины позволяет избавить пациенток об этой болезни. Но даже в случае неудачи остаются методы искусственного оплодотворения – ЭКО. Они эффективно работают при наличии трубного фактора бесплодия. Современные подходы к этиологии, диагностике и лечению трубного бесплодия практикуются в клинике репродуктивного здоровья «Лейб Медик».

Как просто нас найти:

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки "Болотниковская улица, 1" до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки "Метро Профсоюзная" проехать 7 остановок до остановки "Метро Нахимовский проспект". Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки "Метро Калужская" проследовать до остановки "Чонгарский бульвар", далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице "Метро Новые черемушки" на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

Основные показания при лапароскопии

Трубное бесплодие - это отсутствие возможностей у яйцеклетки попасть из яичника по маточной трубе в полость матки. Повреждение маточной трубы ведет не только к бесплодию, но и повышает шансы для развития внематочной беременности. Причинами повреждения маточной трубы являются нарушения ее сократительной способности на фоне спаек, перекрутов, перевязки, сдавлении патологическими образованиями и т.д.

Основной причиной повреждения маточных труб и перитонеальной формы бесплодия является перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства, травматические осложнения после абортов и родов, тяжелые формы наружного генитального эндометриоза.

Маточная труба является наиболее уязвимым местом в женском организме, и в период воспаления первой, чаще всего, страдает - за счет отека и инфильтрации перекрывается просвет маточной трубы, а затем нарушается ее проходимость , за счет образующихся в ее просвете спаек образуется барьер на пути восходящей инфекции, для предотвращения попадения инфекционного агента из полости матки в брюшную полость.

Для диагностики трубно-перитонеального бесплодия имеет значение тщательно собранный анамнез - указание на перенесенные инфекции передающиеся половым путем (ИППП), Хронические воспалительные заболевания половых органов, оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеоперационных, послеабортных, послеродовых периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнера. А также ТПБ можно заподозрить у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых в течении года не наступает беременность при адекватно подобранной гормональной терапии.

В лечении трубно-перитонеального бесплодия используют оперативную лапароскопия и ЭКО.

Лапароскопические реконструктивные операции выполняют в целях восстановления анатомической проходимости маточных труб, а ЭКО используют при достоверно бесперспективности выполнения лапароскопического реконструктивного вмешательства.

Миома матки – частая проблема при которой пациентки обращаются как по причине бесплодия, невынашивания беременности, так и в целях улучшения качества жизни, так как миома матки ведет к увеличению интенсивности менструальных кровотечений, вплоть до развития анемии, также может быть причиной болевого синдрома и нарушать функции соседних органов. Хирургическая тактика зависит от планов пацентки на беременность. При наличии миомы матки с интерстициальным или субсерозным расположением узлов до 10 см., на сегодняшний день, оперативная лапароскопия является оптимальным доступом для удаления миоматозных узлов. При размерах матки более 12 недель выбор способа удаления узлов решается индивидуально. Через 6 месяцев после проведенного лечения, при наличии рубца на матке, оценивается возможность восстановления естественной фертильности или пациентка направляется на программу ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). Для восстановления естественной фертильности дается два года, при отсутствии беременности в течении этого срока после оперативного вмешательства пациенткам показано ЭКО. У возрастной группы старше 38 лет период ожидания восстановления естественной фертильности сокращается до 6 месяцев, после чего при сохраняющемся бесплодии показано их направление на ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).

Генитальный эндометриоз

В настоящее время эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний связанных с бесплодием.

Происходит нарушение анатомии маточных труб, вызванном эндометриозным процессом. Также бесплодие возникает вследствии воздействия на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов, которые образуются в очагах эндометриоидных генеротропий, а также в результате гормонального дисбаланса и спаечного процесса на фоне эндометриоза.

Помимо отсутствия наступления беременности это заболевание проявляется выраженным болевым синдромом, которое способствует и нарушению половой функции, затрудняющей регулярную половую жизнь и обеспечение полноценного полового акта.

Современный подход к лечению бесплодия при наружном генитальном эндометриозе состоит в максимально тщательном удалении всех очагов эндометриоза при помощи лапароскопии. При наличии у пациенток эндометриоидных кист выполняют операции направленные на удаление капсул с минимальным повреждением здоровой ткани яичника. При наружном генитальном эндометриозе III степени после хирургической коррекции показано применение гормональной терапии, которую проводят агонистами ГнРГ или даназолом. В течении 1-2 лет после такого лечения возможно восстановление естественной фертильности. При отсутствии наступления самостоятельной беременности в течении 1-2 лет после оперативного вмешательства необходимо прибегнуть к программе ЭКО. Диагностируемый наружный генитальный эндометриоз IV степени, ретроцервикальный эндометриоз служит показанием к безальтернативному применению ЭКО.

Внематочная беременность – наиболее частое острое гинекологическое заболевание, которое представляет опасность для жизни пациентки, а ее неблагоприятным последствием является трубное бесплодие. Лапароскопический доступ при операции по поводу внематочной беременности является методом выбора при лечении этого заболевания. Выполняются, по возможности, бережные органосохраняющие методики удаления плодного яйца.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

В настоящее время лапароскопия позволяет провести точную и современную диагностику, повести адекватное хирургическое вмешательство при ВЗОМТ. На современной этапе лапароскопически возможно выполнить практически все объемы гинекологических заболеваний. Преимущества метода, в отличии от «открытых» операций, заключаются в возможности удалить очаг воспаления, опорожнить гнойник с последующей его санацией, без радикальных методов лечения.

Синдром поликистозных яичников - наиболее частая причина эндокринного бесплодия. Прибегают к лапароскопии при наличии стойкой ановуляции и отсутствии эффекта от гормональной терапии в течении 1.5-2 лет.

Апоплекия яичника - часто встречающийся вид острой гинекологической патологии и чаще всего требующий экстренного оперативного вмешательства, заключающегося в остановке кровотечения с минимальным

Лапароскопия и Оперативная гинекология

Бесплодие – это отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без предохранения в течение 1-го года, для пациенток старше 35 лет этот срок меньше и составляет 6 месяцев. В настоящее время частота бесплодия в браке достигает 30% и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира.

Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия.

Трубное бесплодие — возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб, а также при их функциональной патологии — нарушении сократительной деятельности, частота встречаемости достигает 30% от других форм бесплодия.
Этиология:

воспалительные процессы гениталий;
оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза
послеродовые осложнения (воспалительные и травматические);
наружный эндометриоз;
генитальные инфекции ЗППП (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).

Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем.

Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей — сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, тем самым нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.

Перитонеальное бесплодие обусловленно спаечным процессом в области придатков матки (яичников и маточных труб). Частота данной формы составляет 40 % всех случаев женского бесплодия.

Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате:

воспалительных заболеваний внутренних половых органов,
следствия оперативных вмешательств,
наружного генитального эндометриоза.

При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.

У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.

У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микро-рельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.

В случае установления трубно-перитонеального фактора бесплодия, пациентке может быть рекомендовано проведение оперативного лечения с целью восстановления естественной фертильности.

Золотым стандартом оперативного лечения по поводу бесплодия является проведение

лапароскопии для оценки состояния органов малого таза с выполнением хромогидротубации – проверки проходимости маточных труб
гистероскопиидля оценки состояния полости матки.

Показания к проведению оперативного лечения при бесплодии ТПГ

восстановление естественной фертильности (при отсутствии патологии спермы мужа и возрасте пациентки до 35 лет);
подозрение на наличие спаечного процесса в полости малого таза вследствие оперативных вмешательств либо ЗППП
подозрение на наличие патологии маточных труб по данным УЗИ органом малого таза или гистеросальпингографии;
подозрение на наличие малых форм наружного эндометриоза;
бесплодие неясного генеза;

Виды хирургических методов лечения Бесплодия ТПГ

Трубы осматривают до введения контраста, а затем прослеживают движение контраста по маточной трубе и появление его в полости малого таза из фимбриального отдела.

Фибриолизис – разделение спаек в области фимбриального отдела маточных труб

Сальнгоовариолизис – рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником — одна из частых операций при ТПБ.

Пластика маточных труб выполняется при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, когда невозможности идентифицировать фимбрии. При этих операциях формируют ампулярный отдел. После высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения её контрастом определяют запаянное устье трубы. В этом месте рассекают стенку трубы игольчатым монополярным электродом и формируют ампулярный отдел, выворачивая фимбриальный отдел путём коагуляции биполярным электродом серозной оболочки маточной трубы, прилежащей к месту выворота (методика Бруа)

Целью хирургических вмешательств при бесплодии трубно-перитонеального генеза, является восстановление анатомических ориентиров и достижение проходимости маточных труб, путем контрольного введения контраста.

При невозможности достижения проходимости маточных труб одним из указанных выше методов, а также в случае выявления признаков хронического или острого воспаления маточных труб - гидросальпинксов, сактосальпинксов, пиосальпинксов, пациентке может быть рекомендована тубэктомия – удаление одной или двух маточных труб (с согласия пациента) с последующим достижением беременности путем использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

В случае непроходимости маточных труб в истмическом отделе и отсутствии признаков хронического воспаления придатков матки пациентке будет рекомендовано достижение беременности путем использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

Коагуляция и иссечение очагов наружно-генитального эндометриоза

При выявлении во время лапароскопической операции наружного генитального (перитонеального) эндометриоза I–II степени достаточно интраоперационной диатермогоагуляции очагов эндометриоза без последующей гормональной терапии.

При наружном генитальном эндометриозе III степени после хирургической коррекции в индивидуальных случаях показано применение гормональной терапии на протяжении не менее 6 месяцев с учетом возраста и гормонального статуса пациентки.

Диагностируемый при лапароскопии наружный генитальный эндометриоз IV степени служит показанием к безальтернативному использованию ЭКО, т.е. при такой выраженности эндометриозного процесса результаты хирургического лечения (его влияние на естественную фертильность) не прослеживают.

Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре, ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.

Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия целесообразно проводить в 1 фазу менструального цикла для создания оптимальных условий регенерации тканей в последующем.

Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 дней.

После проведения оперативного лечения половой покой и ограничение физической нагрузки составляют в среднем от 2 до 3 недель.

По истечению периода ограничений пациентке может быть рекомендовано самопроизвольное планирование беременности, либо в случае непроходимости или удаления маточных труб – реализация репродуктивной функции путем использования репродуктивных технологий.

Хирургическое лечение пациенток с трубным бесплодием с использованием эндоскопических и микрохирургических методов

Представлены результаты хирургического лечения 1257 пациенток с трубным бесплодием. Показано, что эндовидеохирургические оперативные вмешательства наиболее эффективны у пациенток с дистальной окклюзией маточных труб и проксимальной окклюзией, обусловленной синехиями, мелкими полипами, инородными телами. Микрохирургические оперативные вмешательства являются методом выбора у пациенток с истинной фиброзной окклюзией в проксимальных отделах маточных труб.

Ключевые слова

Полный текст

Об авторах

Наталья Вячеславовна Яковлева

Игорь Олегович Маринкин

Список литературы

Адамян Л. В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. — 2006, прилож. — С. 11–17.
Адамян Л. В., Мынбаев О. А., Ускова М. А., Кузьмичев Л. Н. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия // Проблемы репродукции. — 2009. — № 4. — С. 24–27.
Кира Е. Ф. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 59–62.
Коновалова А. В., Соломатина А. А., Науменко А. А., Степанов К. И. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — Т. 11 (2). — С. 75–78.
Корсак В. С. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2009 г. // Проблемы репродукции. — 2012. — № 1. — С. 8–16.
Кулаков В. И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Гинекология. — 2007. — Т. 9 (1). — С. 5–7.
Кулаков В. И., Маргиани Ф. А., Назаренко Т. А. и др. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 3. — С. 33–36.
Сухих Г. Т., Адамян Л. В. Улучшение репродуктивного здоровья — стратегическая задача здравоохранения России. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса с курсом эндоскопии. М., 2012. — С. 2–12.
Фролова О. Г., Токова З. З. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 1. — С. 3–6.
Ahmad G., Watson A. J., Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta analysis // Hum. Fertil. — 2007. — 10 (1). — С. 43–47.
Cha S. H., Lee M. H., Kim J. H. et al. Fertility outcome after tubal anastomosis by laparoscopy and laparotomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2001. — 8 (3). — С. 348–352.
Gomel V. Reversal of tubal sterilization versus IVF in the era of assisted reproductive technology: a clinical dilemma // REHROD Biomed Online. — 2007. — Vol. 15 (4). — P. 403–407.
Gomel V., McComb P. F. Microsurgery for tubal infertility // J. Reprod. Med. — 2006. — Vol. 51 (3). — P. 177–184.
Hawkins J., Dube D., Kaplow M., Tulandi T. Cost analysis of tubal anastomosis by laparoscopy and by laparotomy // J. Am.Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2002. — Vol. 9 (2). — P. 120–124.
Johnson N. P., Mak W., Sowter M. C. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — Vol. 3. — CD002125.
Novy M. J. Tubal surgery of IVF — making the best choice in the 1990s // Int. J. Fertil. Menopausal. Stud. — 1995. — Vol. 40 (6). — P. 292–297.
Papaioannou S., Afnan M., Girling A. J. et al. Long-term fertility prognosis following selective salpingography and tubal catheterization in women with proximal tubal blockage // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17 (9). — P. 2325–2330.
Schippert C., Bassler C., Soergel P. et al. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization // Fertil. Steril. — 2010. — Vol. 93 (4). — P. 1359–1361.
Zarei A., Al-Ghafri W., Tulandi T. Tubal surgery // Clin. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 52 (3). — P. 344–350.

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Читайте также: