Идиопатический легочный фиброз

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

За последнее время в концепцию диагностики идиопатического легочного фиброза были внесены существенные изменения. Пересмотрены концепция патогенеза заболевания, патоморфологические критерии диагностики обычной интерстициальной пневмонии. Признаны неэффективными все использовавшиеся до 2011 г. методы лечения идиопатического легочного фиброза. В данной статье проанализированы существующие в настоящее время компьютерно-томографические критерии диагностики и дифференциальной диагностики идиопатического легочного фиброза, рассмотрены частые причины ошибок и возможности усовершенствования имеющихся рентгенологических критериев.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Россия

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии.

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии.

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии.

Список литературы

1. American Thoracic Society; European Respiratory Society (2002) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (2): 277–304. DOI: 10.1164/ajrcm.165.2.ats01

2. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J., Martinez F.J., Behr J., Brown K.K. et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788–824. DOI: 10.1164/rccm.2009-040GL

3. Аверьянов А.В., Лесняк В.Н. От идиопатического фиброзирующего альвеолита к идиопатическому легочному фиброзу (часть II). Клиническая практика. 2016; 4: 58–64.

4. Selman M., King T.E., Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 136–51. DOI: 10.7326/0003-4819-134-2-200101160-00015

5. Ryu J.H., Moua T., Daniels C.E., Hartman T.E., Yi E.S., Utz J.P. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: evolving concepts. Mayo Clin. Proc. 2014; 89 (8): 1130–42. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.03.016

6. Шмелев Е.И. Идиопатический фиброз легких: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2016; 88 (12): 103–8. DOI: 10.17116/terarkh20168812103-108

7. Ley B., Collard H.R., King T.E. Clinical course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 431–40. DOI: 10.1164/rccm.201006-0894CI

8. Oda K., Ishimoto H., Yamada S., Kushima H., Ishii H., Imanaga T. et al. Autopsy analysis in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Res. 2014; 15: 109–17. DOI: 10.1186/s12931-014-0109-y

9. Hyzy R., Huang S., Myers J., Flaherty K., Martinez F. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2007; 132: 1652–8. DOI: 10.1378/chest.07-0299

10. Collard H.R., Ryerson C.J., Corte T.J., Jenkins G., Kondoh Y., Lederer D.J. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group Report. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194: 265–75. DOI: 10.1164/rccm.201604-0801CI

11. Juarez M.M., Chan A.L., Norris A.G., Morrissey B.M., Albertson T.E. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis – a review of current and novel pharmacotherapies. J. Thorac. Dis. 2015; 7 (3): 499–519. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.17

12. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Демура С.А., Илькович М.М. и др. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. Пульмонология. 2016; 26 (4): 399–419. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-4-399-419

13. Richeldi L., Davies H., Ferrara G., Franco F. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 3: CD002880. DOI: 10.1002/14651858.CD002880

15. King T.E. Jr, Bradford W.Z., Castro- Bernardini S., Fagan E.A., Glaspole I., Glassberg M.K. et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2083–92. DOI: 10.1056/NEJMoa1402582

16. Taniguchi H., Ebina M., Kondoh Y., Ogura T., Azuma A., Suga M. et al. Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur. Respir. J. 2010; 35: 821–9. DOI: 10.1183/09031936.00005209

17. Udwadia Z.F., Mullerpattan J.B., Balakrishnan C., Richeldi L. Improved pulmonary function following pirfenidone treatment in a patient with progressive interstitial lung disease associated with systemic sclerosis. Lung India. 2015; 32: 50–2. DOI: 10.4103/0970-2113.148451

18. Hansell D.M., Bankier A.A., MacMahon H., McLoud T.C., Muller N.L., Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246 (3): 697–722. DOI: 10.1148/radiol.2462070712

19. Chung J.H., Lynch D.A. The value of a multidisciplinary approach to the diagnosis of usual interstitial pneumonitis and idiopathic pulmonary fibrosis: radiology, pathology, and clinical correlation. Am. J. Roentgenol. 2016; 206 (3): 463–71. DOI: 10.2214/AJR.15.15627

20. Akira M., Inoue Y., Kitaichi M., Yamamoto S., Arai T., Toyokawa K. et al. Usual interstitial pneumonia and nonspecific interstitial pneumonia with and without concurrent emphysema: thin-section CT findings. Radiology. 2009; 251: 271–9. DOI: 10.1148/radiol.2511080917

21. Arakawa H., Honmaz K. Honeycomb lung: history and current concepts. AJR. 2011; 196: 773–82. DOI: 10.2214/AJR.10.4873

22. Wells A.U., Hansell D.M., Rubens M.B., Cullinan P., Black C.M., du Bois R.M. et al. The predictive value of appearances on thin-section computed tomography in fibrosing alveolitis. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1076–82. DOI: 10.1164/ajrccm/148.4_Pt_1.1076

23. Remy-Jardin M., Giraud F., Remy J., Copin M.C., Gosselin B., Duhamel A. et al. Importance of ground-glass attenuation in chronic diffuse infiltrative lung disease: pathologic-CT correlation. Radiology. 1993; 189: 693–8. DOI: 10.1148/radiology.189.3.8234692

24. Akira M., Kozuka T., Yamamoto S., Sakatani M. Computed tomography findings in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 372–8. DOI: 10.1164/rccm.200709-1365OC

25. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Юматова Е.А. Лучевая диагностика организующей пневмонии. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2010; 4 (10): 4.

26. Johkoh T., Müller N., Cartier Y., Kavanagh P.V., Hartman T.E., Akira M. et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology. 1999; 211 (2): 555–60. DOI: 10.1148/radiology.211.2.r99ma01555

27. Cordier J. Organising pneumonia. Thorax. 2000; 55: 318–28. DOI: 10.1183/09031936.06.00013505

28. Sokai A., Tanizawa K., Handa T., Kubo T., Hashimoto S., Ikezoe K. et al. Asymmetry in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. E.R.J. Open Research. 2017; 3 (2): 00036–02016. DOI: 10.1183/23120541.00036-2016

29. Gruden J.F. CT in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: diagnosis and beyond. Am. J. Roentgenol. 2016; 206 (3): 495–507. DOI: 10.2214/AJR.15.15674

30. Cottin V., Richeldi L. Neglected evidence in idiopathic pulmonary fibrosis and the importance of early diagnosis and treatment. Eur. Respir. Rev. 2014; 23: 106–10. DOI: 10.1183/09059180.00008613

31. Fell C.D., Martinez F.J., Liu L.X., Murray S., Han M.K., Kazerooni E.A. et al. Clinical predictors of a diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 832–7. DOI: 10.1164/rccm.200906-0959OC

32. Петров Д.В., Тюрин И.Е., Черняев А.Л., Гаус О.В. Возможности мультидисциплинарной дискуссии в диагностике идиопатического легочного фиброза: альянс клиницист-рентгенолог-патолог. Практическая пульмонология. 2016; 3: 55–60. [Petrov D.V., Tyurin I.E., Chernyaev A.L., Gaus O.V. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: multidisciplinary discussion of pulmonologist, roentgenologist, and pathologist. Prakticheskaya Pul’monologiya (Practical Pulmonology). 2016; 3: 55–60 (in Russ.).]

33. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Об интерстициальных пневмониях: ответы на вопросы профессора М.М. Ильковича и рассуждения на актуальную тему. Пульмонология. 2014; 5: 111–3.

34. Elliot T.L., Lynch D.A., Newell J.D. High-resolution computed tomography features of nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. J. Comp. Assist. Tom. 2005; 29: 339–45. DOI: 10.1097/01.rct.0000162153.55253.d3

35. Gruden J.F., Panse P.M., Leslie K.O., Tazelaar H.D., Colby T.V. UIP diagnosed at surgical lung biopsy, 2000–2009: HRCT patterns and proposed classification system. AJR. 2013; 200: W458–W467. DOI: 10.2214/ AJR.12.9437

36. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Георгиади С.Г. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний. Медицинская визуализация. 2002; 4: 40–8.

37. Тюрин И.Е. Рентгенологическое исследование больных идиопатическим легочным фиброзом: Методические рекомендации для врачей-рентгенологов, пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики. М.: РМАПО, РАР, ОТР; 2016.

38. Travis W.D., Hunninghake G.K., Talmadge E.L., David A.C., Thomas V.G., Jeffrey R.B. et al. Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia. Am. J. Res. Crit. Care Med. 2008; 177 (12): 1338–47. DOI: 10.1164/rccm.200611-1685OC

39. Silva C.I., Mueller N.L., Lynch D.A., Curran-Everett D., Brown K.K., Lee K.S. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Radiology. 2008; 246: 288–97. DOI: 10.1148/radiol.2453061881

40. Ryerson C.J., Hartman T., Elicker B.M., Ley B., Lee J.S., Abbritti M. et al. Clinical features and outcomes in combined pulmonary fibrosis and emphysema in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2013; 144: 234–40. DOI: 10.1378/chest.12-2403

41. Schmidt S.L., Nambiar A.M., Tayob N., Han M.K., Nambiar A., Gross B.H. et al. Pulmonary function measures predict mortality differentlyin IPF versus combined pulmonary fibrosis and emphysema. Eur. Respir. J. 2011; 38: 176–83. DOI: 10.1183/09031936.00114010

Идиопатический легочный фиброз

Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Идиопатический фиброз легких: современное состояние проблемы

Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ДН — дыхательная недостаточность

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИБЛ — интерстициальные болезни легких

ИФЛ — идиопатический фиброз легких

КТ — компьютерная томография

ЛГ — легочная гипертония

ФЖЕЛ — форсированная ЖЕЛ

DL_co — диффузионная способность легких по окиси углерода

TGF-β — трансформирующий β-фактор

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех болезней легких. Этиология и патогенез ИБЛ весьма разнообразны. При этом наиболее загадочными являются ИБЛ неясной природы. Эти заболевания в настоящее время объединены в группу идиопатических интерстициальных пневмоний [1]. Особое место среди них занимает идиопатический фиброз легких (ИФЛ) — тяжелая прогрессирующая болезнь с быстро (в течение нескольких лет) наступающим летальным исходом. Болезнь возникает во второй половине жизни, число этих больных увеличивается, доходя до 90 случаев на 10 000 лиц старше 65 лет [2]. Особенностью ИФЛ является прогрессирование болезни, не связанное с воспалением (в отличие от большинства ИБЛ).

Терминологическая путаница и различное понимание сущности ИФЛ в основном остались в прошлом. В 1999 г. ИФЛ выделен в отдельную болезнь. Первые международные рекомендации по ИФЛ созданы в 2000 г. [3]. С этого времени началась работа по созданию международных руководств по ИФЛ. Международным сообществом принята классификация идиопатических интерстициальных пневмоний [4], среди которых особое место занимает ИФЛ.

Официальное соглашение Американского торакального и Европейского респираторного обществ (ATS/ERS) по классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (2013)

1. Большие идиопатические интерстициальные пневмонии:

— идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония;

— десквамативная интерстициальная пневмония;

— криптогенная организующая пневмония;

— острая интерстициальная пневмония;

2. Редкие идиопатические интерстициальные пневмонии:

— идиопатическая лимфоидная пневмония;

— идиопатический плевропаренхимальный фиброэластоз;

— неклассифицируемая идиопатическая интерстициальная пневмония.

Доказана неэффективность, а порой и вредоносность противовоспалительных средств при ИФЛ [5, 6]. Установлены основные ориентиры по диагностике и лечению этого заболевания. Последние международные рекомендации изданы в 2015 г. [7]. Тем не менее вопросы классифицирования ИФЛ остаются предметом дискуссий [8].

ИФЛ — специфическая форма прогрессирующей интерстициальной болезни неизвестной природы, возникающей у лиц старшего возраста, поражающей изолированно легкие и ассоциирующейся с гистологическими и рентгенологическими признаками обычной интерстициальной пневмонии.

ИФЛ — смертельная болезнь. Ее распространенность увеличивается по мере старения популяции. В настоящее время в Европе 120 тыс. больных ИФЛ и предполагается диагностировать ежегодно 40 тыс. случаев. До настоящего времени нет эффективной терапии. Возможности трансплантации легких ограничены [9].

Патогенез ИФЛ, конечным этапом которого является фиброзообразование в паренхиме легких, представляет предмет интенсивного изучения. Многие этапы этого процесса остаются невыясненными. Считается, что ИФЛ характеризуется повреждением и апоптозом клеток альвеолярного эпителия, сопровождаемым прогрессивным фиброзообразованием. Прежняя парадигма воспалительной природы (альвеолит) ИФЛ вытеснена концепцией, рассматривающей ИФЛ как повреждение клеток альвеолярного эпителия, сопровождающееся незавершенным репаративным ответом [10]. На первых этапах патогенеза ИФЛ возникает повреждение альвелоцитов 1-го типа, что ведет к их апоптозу и разрушению альвеолярно-эпителиального слоя [9]. Оставшиеся пневмоциты патологически активируются и секретируют профибротические цитокины — трансформирующего β-фактора (TGF-β), хемокины и протеазы, которые служат факторами привлечения и активции фибробластов [11]. Локально активированные матриксные металлопротеиназы вызывают разрушение базальной мембраны в альвеолах. Повреждение и апоптоз клеток альвеолярного эпителия являются следствием нарушения взаимоотношения эпителиальных и мезенхимальных составляющих в результате патологического поведения клеток, профибротических сигналов и потери ингибирующего гомеостатического контроля. Эти патологические сигналы ведут к разрушению базальной мембраны, формированию подготовительного матрикса и привлечению мезенхимальных клеток к формированию фибробластных фокусов, являющихся местами новой аккумуляции матрикса при ИФЛ [12]. Дифференциация фибробластов, синтез матрикса, его отложение и ремоделирование тканей происходят под влиянием TGF-β и других факторов роста. Этот процесс формирования фиброзного матрикса становится постоянным при активации сигналов TGF-β и дифференциации миофибробластов [13].

Основными «ранними» симптомами ИФЛ являются сухой непродуктивный кашель и одышка, преимущественно инспираторная. Эти симптомы постепенно в течение 3 мес нарастают и по мере этого прогрессирует ограничение физической активности пациентов. При аускультации над нижними долями легких могут выслушиваться звуковые феномены в виде «треска целлофана» на выдохе — своеобразный вариант крепитации, наблюдающийся у 80% больных. Появляются первые признаки дыхательной недостаточности (ДН), сначала при нагрузке, а затем и в покое. В 25% случаев происходят изменения конечных фаланг пальцев рук. Формируется синдром барабанных палочек и часовых стекол. По мере прогрессирования болезни и нарастания ДН появляется цианоз и признаки недостаточности кровообращения [14, 15].

На определенных стадиях ИФЛ могут присоединяться признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), который наблюдается у 90% больных и усугубляет течение заболевания [16, 17]. При этом симптомы ГЭР могут приниматься за проявление основного заболевания. У некоторых больных формируются легочная гипертония (ЛГ) [18] и расстройства дыхания во сне [19].

Важной характеристикой течения заболевания является характер его прогрессирования. Выделяют по меньшей мере 3 варианта (фенотипа) течения ИФЛ: относительно стабильный, протекающий без обострений с медленным прогрессированием [20], фенотип с частыми обострениями и фенотип с быстрым неуклонным прогрессированием [20—22].

В качестве примера быстрого прогрессирования ИФЛ приводятся данные компьютерной томографии (КТ) больного в дебюте болезни (а) и через 4 мес (б) (рис. 1).

Рис. 1. КТ больного ИФЛ в дебюте болезни (а) и через 4 мес (б).

Особое место в течении ИФЛ занимают обострения. Обострение ИФЛ принято рассматривать как «необъяснимое нарастание одышки в течение 30 дней» [23]. Причины возникающего ухудшения не должны быть связаны с устанавливаемыми факторами: инфекция, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др. При обострении ИФЛ усиливаются все основные симптомы: одышка, гипоксемия, появление новых теней на рентгенограмме. В настоящее время причины возникновения, вопросы профилактики и лечения обострений ИФЛ остаются предметом активного изучения. При этом не получены однозначные ответы по каждому из вопросов [24].

Диагностика ИФЛ представляет очень сложную задачу. Ошибки на этом этапе ведут порой к непоправимым трагическим последствиям. Важнейшими ориентирами при диагностике являются следующие.

— Клинические проявления ИФЛ не обладают достаточной специфичностью. Аналогичная симптоматика может наблюдаться и при других ИБЛ [15, 25].

— Необходимо исключить известные причины диффузного поражения легких: ревматические болезни, болезнь Крона и др. [8]. Следует помнить, что ИФЛ — идиопатическая болезнь (с неустановленными причинами).

— Для выделения ИФЛ из группы других идиопатических ИБЛ основным ориентиром служат результаты КТ легких высокого разрешения [4] (рис. 2).

Рис. 2. Главные компьютерно-томографические признаки ИФЛ.

В соответствии с диагностическими признаками ИФЛ по данным КТ выделяют 3 категории вероятности наличия у больного ИФЛ [4]:

— субплевральное расположение в нижних долях;

— сотовое легкое ± тракционные бронхоэктазы;

— отсутствие признаков несоответствия.

— субплевральное расположение в нижних долях;

3. Нет вероятности (несоответствие):

— верхне- или среднедолевая локализация;

— выраженное «матовое стекло»;

Очень ответственный компонент диагностики ИФЛ — гистологическое исследование биопсийного материала. Ниже приводятся гистологические характеристики в соответствии со степенью диагностической вероятности ИФЛ [4].

Градация морфологических признаков ИФЛ

1. Полная вероятность ИФЛ:

— выраженный фиброз + «сотовое легкое» субплеврально расположенное;

— вовлечение паренхимы легких.

2. Возможная ИФЛ:

— выраженный фиброз + «сотовое легкое»;

— нет фибробластных фокусов;

— изолированное «сотовое легкое»;

— возможны признаки воспаления.

3. Нет вероятности (несоответствие):

— инфильтрация воспалительными клетками.

При получении биопсийного материала для диагностики ИФЛ следует учитывать мозаичность морфологической картины и правильный выбор места биопсии. Биопсию целесообразно проводить при «возможной» вероятности ИФЛ, выявляемой при КТ органов грудной клетки [4]. Существует ряд ограничений при проведении биопсии легких.

В соглашении ATS/ERS рекомендуется биопсия легкого при «возможном ИФЛ» [3, 30] (см. ранее):

— ATS/ERS не рекомендует проведение трансбронхиальной биопсии легких при ИФЛ — только видеоторакоскопическая или открытая биопсия [4].

— 30-Дневная смертность при биопсии легких составляет 17% [31].

— Диффузионная способность легких по окиси углерода (DL_co) ≤35% — предиктор высокого риска смерти [3, 32, 33].

— Биопсия может спровоцировать обострение ИФЛ или развитие острого повреждения легкого [4, 32, 33].

— Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или при DL_co ≤45% [32].

Итак, если вы решаетесь на биопсию легкого, следует взвесить вероятность нанесения вреда больному. Нужно понимать, что обследование не должно приносить больному больше неудобств, чем сама болезнь.

Особую сложность в диагностике ИФЛ представляют так называемые леченые больные [7]. Ниже приводятся собственные данные по особенностям лечения больных ИБЛ на догоспитальном этапе (до поступления в клинику ЦНИИТ) (см. таблицу).

Характер и частота (%) ошибок лечения ИФЛ и экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) (собственные данные)

Порой длительное лечение больного ИФЛ с применением антибиотиков, противотуберкулезных препаратов и глюкокортикостероидов может существенно менять клинические и рентгенологические признаки болезни, что значительно затрудняет диагностику. В большинстве случаев в этих ситуациях начинается активное лечение «двусторонней» пневмонии или туберкулеза с формированием лекарственного поражения не только легких. Многое в правильной и своевременной диагностике ИФЛ зависит от опыта и образованности врача.

Основные проблемы в диагностике ИФЛ можно представить в виде следующего перечня.

— Ошибочная трактовка данных КТ недостаточно опытным рентгенологом.

— Отсутствие четкости в трактовке «возможного» или «вероятного» наличия ИФЛ.

— Продолжающаяся путаница относительно диагностической роли бронхоальвеолярного лаважа.

— Отсутствие интеграции клинических данных в обозначении диагностической вероятности ИФЛ, в том числе у «леченых» больных.

— Неумение/нежелание использовать анамнез как инструмент диагностики [34].

Лечение ИФЛ — одна из наиболее трудно разрешаемых задач в пульмонологии. Основные направления лечения этих больных следующие:

Нинтеданиб — внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, блокирует фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов. Нинтеданиб ингибирует миграцию фибробластов, пролиферацию и трансформацию миофибробластов. Крупные многоцентровые исследования нинтеданиба по оценке эффективности лечения больных ИФЛ установили определенные закономерности. Так, по данным исследования TOMORROW [35] (фаза II): 12-месячный курс лечения нинтеданибом 150 мг 2 раза в день может уменьшать снижение функции легких и количество обострений у пациентов с ИФЛ. Доказан управляемый профиль безопасности. На основании опыта исследования TOMORROW рекомендованы следующие меры в исследовании INPULSIS [36].

— Уменьшение дозы и прерывание курса терапии для устранения неблагоприятных явлений.

— Временное прекращение/остановка лечения.

— Повторное начало с сокращенной дозой 100 мг 2 раза в день.

— Уменьшение дозы до 100 мг 2 раза в день без предварительного прерывания лечения.

— Повторная возможная интенсификация в течение 4 нед.

— Поддерживающая терапия (например, лоперамид в случае диареи).

— Лекарственная коррекция подъема уровня ферментов печени.

Следующее исследование INPULSIS [36] проведено в 205 центрах 24 стран.

В результате проведенных исследований получены основные данные по эффективности нинтеданиба.

— Стабильное замедление прогрессирования ИФЛ.

— На 50% замедлял годовое снижение легочной функции.

— Сокращение общей смертности на 30%.

— Численное сокращение риска обострений болезни на 36%

— Контролируемый профиль безопасности.

Разработаны специальные режимы терапии при возникновении побочных эффектов.

Второй препарат, применяемый в Европе и США при ИФЛ, — пирфенидон [37—40]. В настоящее время ведется работа по его регистрации в РФ.

Из других фармакологических средств, применяемых в лечении ИФЛ, в настоящее время рекомендуется только антацидная терапии для коррекции ГЭР [6, 41].

Оксигенотерпия — важный компонент лечения больных ИФЛ, ипользуется для коррекции гипоксии по общепринятым правилам под контролем показателей пульсоксиметрии [42].

Реабилитационная терапия — важный компонент лечения больных ИФЛ, позволяющая повышать качество жизни и толерантность к физической нагрузке. Реабилитационные мероприятия сокращают вероятность осложнений заболевания [42].

Несмотря на определенный прогресс в создании эффективных антифибротических препаратов, трансплантация легких при ИФЛ пока остается единственным методом спасения жизни больного [43]. Однако нехватка подходящих донорских органов ограничивает возможности широкого применения этого метода.

Принципы контроля за эффективностью терапии ИФЛ. Целью мониторирования клинического течения является объективная оценка изменений состояния больного. Учитывая современную концепцию о неуклонном прогрессировании заболевания, необходимо регистрировать скорость прогрессирования болезни и ответа на лечение. Известны 3 основных варианта прогрессирования ИФЛ: постепенное прогрессирование (более 3 лет), быстрое неуклонное прогрессирование (в течение года) и прогрессирование с обострениями. При этом необходимо интегрировать клинические показатели, данные функциональных исследований и КТ органов дыхания.

1. Оценка клинических показателей:

— выраженность одышки (шкала MRC, определение индекса одышки с помощью опросника Малера (D. Mahler, 1984; шкала Борга);

— аускультативная симптоматика — изменение зон «треска целлофана»;

— выраженность и распространенность цианоза;

— снижение массы тела;

— признаки недостаточности кровообращения;

— показатели пульсоксиметрии и явления снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом при ходьбе (тест с 6-минутной ходьбой).

2. Оценка функциональных показателей:

— спирометрия, диффузионная способность легких;

— признаки перегрузки правых отделов сердца на электрокардиограмме;

— ЛГ по данных ультразвукового исследования сердца.

3. КТ легких (раз в 6 мес): динамика распространенности процесса.

4. Переносимость лекарственной терапии — своевременная диагностика и коррекция дозы.

5. Своевременная диагностика обострений.

В Российском респираторном обществе ведется работа по созданию национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных ИФЛ с учетом международных соглашений.

Таким образом, ИФЛ — тяжелое заболевание со смертальным исходом, требующее особого внимания и подготовленности врачей для оказания адекватной помощи этим больным, что может существенно улучшить прогноз.

ИЛФ – идиопатический легочный фиброз

В этом информационном бюллетене объясняется, что такое ИЛФ, и как его можно диагностировать, лечить и контролировать.

Что такое ИЛФ и кого он поражает?

Идиопатический легочный фиброз или ИЛФ – это продолжительное (хроническое) заболевание легких. ИЛФ относится к большой группе заболеваний, вызывающих рубцевание легких (это называется фиброзом). Заболевания, вызывающие рубцевание легких, называются интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ). ИЛФ обычно поражает пожилых людей и редко встречается у людей в возрасте до 50 лет. Данное заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. ИЛФ является прогрессирующим заболеванием, что означает, что со временем оно становится более тяжелым. Так происходит потому, что у страдающего ИЛФ легочная ткань, которая подверглась рубцеванию меньше способна работать нормально. У одних людей состояние ухудшается очень быстро, в то время как другие остаются относительно здоровыми в течение долгого времени.

Согласно некоторым онлайн-отчетам, люди с диагнозом ИЛФ могут рожить еще 3-5 лет после постановки диагноза. Впрочем, эти цифры датированы временами когда отсутствовали варианты лечения ИЛФ. В настоящее время ожидаемая продолжительность жизни людей с ИЛФ может отличаться, однако средняя продолжительность жизни после постановки диагноза неизвестна. Важно отметить, что продолжительность жизни у разных людей отличается и зависит от многих факторов. К ним относятся возраст, стадия заболевания и лечение. Метода лечения, который бы окончательно вылечил ИЛФ не существует, однако терапия способна замедлить прогрессирование заболевания и эффективно помочь облегчению симптомов. Для небольшой группы пациентов может применяться трансплантация легких.

Что вызывает ИЛФ?

Ученые точно не знают, почему у некоторых людей развивается ИЛФ, однако, предположительно, это происходит в результате сочетания генетических факторов человека и состава воздуха, которым он дышал в течение своей жизни. Некоторые исследования предполагают, что ИЛФ является формой преждевременного старения легких.

Многие люди, страдающие ИЛФ, в прошлом курили, однако неизвестно, является ли курение сигарет прямой причиной ИЛФ. Повышенный риск развития ИЛФ имеется также у работников определенных отраслей, в том числе сферы металлообработки, деревообработки и сельского хозяйства. Это может быть связано с тем, что человек во время работы мог вдыхать частицы определенных веществ или химические вещества

Признаки и симптомы Симптомы

ИЛФ у разных людей могут различаться и развиваться со временем. Не у каждого человека с ИЛФ будут наблюдаться все указанные ниже симптомы, а наличие этих симптомов не означает, что у вас имеется ИЛФ. Обратитесь к врачу, если вас беспокоят следующие симптомы:

Одышка

Чувство одышки при выполнении физических упражнений, которые обычно не являются для вас слишком сложными.

Кашель

Кашель, который продолжается дольше нескольких недель. Кашель может быть очень сильным, болезненным или вызывать у вас позывы к рвоте (кашель, создающий ощущение, что вы заболеваете).

Утолщение (отек) кончиков пальцев

Некоторые люди, страдающие ИЛФ, замечают изменения на кончиках пальцев, известные как колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные пальцы). Эти изменения могут включать в себя необычное искривление ногтей больше нормы при виде сбоку и увеличение кончиков пальцев.

Осложнения при ИЛФ

Одним из серьезных осложнений при ИЛФ является «острое обострение», когда происходит резкое ухудшение симптомов за короткий промежуток времени. Если вы считаете, что симптомы вашего заболевания быстро ухудшаются, вам нужно как можно быстрее обратиться к своему врачу. Ваш врач или медицинский работник обследует вас на предмет наличия данного осложнения и, в случае необходимости, вы будете госпитализированы для проведения поддерживающей терапии. К сожалению, в настоящее время не существует доказаного эффективного метода лечения острого обострения ИЛФ.

Другие заболевания

У некоторых людей, страдающих ИЛФ, возникают и другие заболевания, например, эмфизема (сужение дыхательных путей и повреждение альвеолярных мешочков в легких), кислотный рефлюкс, рак легких, легочная гипертензия (высокое кровяное давление в легких), апноэ во время сна (паузы в дыхании, когда вы спите) и ишемическая болезнь сердца.

«ИЛФ изменил мою жизнь. Мне приходится более тщательно управлять своими силами и временем».

Гюнтер, Австрия

Этапы диагностики

Компьютерная томография

Вам, возможно, предстоит сделать компьютерную томографию (сканирование с использованием рентгеновских лучей и компьютера для создания детального изображения внутренней части тела) или компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР). Врач будет использовать эти снимки для поиска признаков фиброза (рубцевания) в ваших легких.

Анализы крови

Кровь может использоваться для множества различных анализов с целью выявления признаков заболевания. Ваш врач может взять у вас анализ крови, чтобы проверить уровень кислорода в вашей крови или измерить уровни белков, связанных с ИЛФ.

Анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – это процедура, при которой трубку с камерой (бронхоскоп) пропускают через рот или нос и впрыскивают немного жидкости в небольшую часть легкого. Затем эту жидкость, также известную как жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), собирают и изучают под микроскопом, чтобы убедиться в здоровье клеток, подхваченных жидкостью.

Биопсия легких

Биопсия легких включает в себя забор небольшой части легких (небольшое количество ткани) для анализа. Она может выполняться путем пропускания трубки с камерой (бронхоскопа) через рот или нос для забора ткани. Также она может выполняться в виде хирургической процедуры, для чего придется некоторое время провести в больнице. Если у вас будет диагностирован ИЛФ, вам сообщат, до какой стадии развилось заболевание. Это поможет вам понять, чего следует ожидать и планировать в будущем. Кроме того, это поможет вашему врачу обсудить с вами оптимальные варианты лечения и контроля заболевания которые вам помогут больше всего с учетом вашей ситуации и предпочтений.

Лечение

Перед принятием решения об оптимальном для вас методе лечения врачи обсудят ваши симптомы, стадию заболевания и общее состояние здоровья. Не все из описанных ниже методов лечения доступны или используются во всех странах Европы. Если у вас возникнут вопросы по поводу этих методов лечения, обсудите их со своим врачом.

Противофиброзные препараты

Противофиброзные препараты способны лечить ИЛФ. Данные препараты замедляют развитие фиброза в легких.

Кортикостероиды

Физическая активность и легочная реабилитация

Кислород

Вам могут предложить медицинский кислород, чтобы помочь вашему дыханию, особенно если уровень кислорода в вашей крови низок, когда вы отдыхаете, или если уровень кислорода слишком сильно падает, когда вы активны. В зависимости от стадии развития ИЛФ, вы можете использовать кислород постоянно или только во время физической активности.

Лечение других заболеваний

Люди, страдающие ИЛФ, зачастую имеют и другие заболевания. Ряд других заболеваний, например, эмфизема, астма и ишемическая болезнь сердца, могут усугубить симптомы ИЛФ, поэтому ваш врач может провести обследование на наличие других заболеваний и при необходимости назначить их лечение.

Трансплантация легких

Если других заболеваний у вас нет, вы можете быть одобрены для трансплантации легких (операция, при которой ваши легкие заменяются здоровыми легкими донора). Может выполняться трансплантация одного или обоих легких. Впрочем, этот метод лечения не всегда возможен ввиду дефицита донорских легких в мире, а также возрастных ограничений для трансплантации легких.

«Занимайтесь физическими упражнениями — я занимаюсь этим не так активно, как следовало бы,
но я понемногу занимаюсь ходьбой, потому что считаю, что это важно, так же как и нахождение на
свежем воздухе».
Питер, Англия

Продолжительный уход

Отказ от курения Курение связано с ИЛФ и вызывает множество других заболеваний. Врач будет рекомендовать вам полностью бросить курить, чтобы обезопасить ваши легкие и улучшить состояние здоровья в целом. Также он может помочь вам решить как увеличить шансы бросить курить, например, назначив такие лекарства как никотинзаместительная терапия или оказав помощь в поиске программы поддержки.

Предупреждение инфекций

Для людей, страдающих хроническими легочными заболеваниями, например, ИЛФ, важно избегать легочных инфекций (например гриппа и пневмонии). Это связано с тем, что при наличии легочной инфекции ваше дыхание становится еще более затрудненным. Ниже приведены рекомендации, которые помогут вам снизить риск развития инфекции.

Регулярно мойте руки теплой водой с мылом. Особенно важно делать это перед едой и после посещения общественных мест.
Просите друзей и родственников подождать, пока они полностью не выздоровеют от простуды или гриппа перед тем как вас посетить.
Избегайте общего пользования предметами домашнего обихода, например, кружкой и полотенцем, вместе с другими людьми.
Попросите своего врача или медсестру сделать вам прививку от гриппа перед началом сезона заболевания на грипп (декабрь – март). Эта прививка поможет обезопасить вас от ряда причин, вызывающих грипп.
Обсудите со своим врачом возможность вакцинации против пневмококка, которая защитит вас от ряда различных инфекций, способных вызвать пневмонию.

Мониторинг

Ваш врач или специализированный центр может пригласить вас для постоянного наблюдения или на контрольные визиты, чтобы узнать, как вы себя чувствуете и нуждается ли ваш план лечения и контроля в корректировке. Во время этих визитов могут проводиться некоторые дополнительные обследования. Если симптомы ухудшаются значительно за короткое время, не дожидайтесь очередного контрольного визита, а немедлено обратитесь к врачу, в специализированный центр или к медсестре.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение – это лечение людей, страдающих хроническими заболеваниями, у которых наблюдаются серьезные симптомы, существенно влияющие на их самочувствие. Цель паллиативного лечения состоит в том, чтобы помочь людям жить с этими симптомами, обрести комфорт и улучшить качество жизни. Одной из разновидностей паллиативного лечения является уход до конца жизни. Он может включать в себя симптоматическую терапию (в частности, меры по устранению боли и других симптомов) и эмоциональную поддержку для пациентов до их ухода из жизни. Для вас может быть полезно заранее обсудить с вашим врачом или медсестрой варианты паллиативного лечения и ухода до конца жизни, прежде чем они вам потребуются.

«Жизнь может немного замедлиться, однако последующие годы еще могут принести много
радости. Найдите людей, с такими же проблемами, с которыми вы можете поделиться своими
повседневными проблемами… Вы можете получить от них честные ответы на свои вопросы и
полезный опыт».
Мария, Венгрия

Идиопатический легочный фиброз: симптомы и лечение

Идиопатический легочный фиброз – это состояние, при котором легкие покрываются рубцами, и человек испытывает прогрессирующие трудности с дыханием. Неясно, что вызывает это состояние, но обычно это поражает людей в возрасте от 70 лет и редко встречается моложе 50 лет.

В настоящее время наука не стоит на месте и уже разработаны достаточно эффективные методы терапии, которые позволяют стабилизировать, остановить прогрессирование (речь идёт о препаратах на основе моноклональных антител и др.). Увы, до регенерации самой ткани легкого ещё не дошли, хотя возможна трансплантация донорского легкого, но, к сожалению, такие операции пока не на «потоке».

Своевременно начатое лечение помогает снизить скорость прогрессирования болезни.

Код идиопатического легочного фиброза по МКБ 10 - J84.1.

Симптомы идиопатического легочного фиброза

Симптомы идиопатического легочного фиброза включают:

одышку;
частый сухой кашель;
усталость;
потерю аппетита и похудание;
округлые и опухшие кончики пальцев («булавовидные» пальцы).

Для пожилых людей свойственно игнорировать одышку и приписывать ее своему возрасту. Однако при идиопатическом легочном фиброзе в конечном итоге даже легкая деятельность, например одевание, может вызвать одышку.

Причины идиопатического легочного фиброза

Неизвестно точно, что вызывает идиопатический легочный фиброз. Предполагаемые факторы риска:

воздействие определенных типов пыли, например металлической или древесной пыли;
вирусные инфекции;
семейный анамнез (примерно у 1 из 20 человек с идиопатическим легочным фиброзом есть другой член семьи с этим заболеванием);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
курение.

Диагностика идиопатического легочного фиброза

Информативным исследованием для выявления идиопатического легочного фиброза является спирометрия. Этот метод позволяет оценить объем легких, а также скорость прохождения воздуха по дыхательным путям в спокойном и ускоренном состоянии. Тест проводится с помощью спирометра ― прибора для измерения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Другие тесты для выявления идиопатического легочного фиброза включают:

анализы крови;
рентген грудной клетки и компьютерную томографию;
биопсию легкого.

Лечение идиопатического легочного фиброза

В настоящее время нет метода излечения идиопатического легочного фиброза, но есть несколько клинических рекомендаций, которые могут помочь облегчить симптомы и замедлить их прогрессирование.

здоровый образ жизни: отказ от курения, правильное питание и регулярные физические нагрузки;
прием лекарств для уменьшения скорости ухудшения рубцов;
использование кислородной маски.

Если вас беспокоят признаки ухудшения работы легких, приглашаем вас на прием к нашему опытному пульмонологу.

Звоните для консультации или записывайтесь на сайте.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Идиопатический легочный фиброз

Отдышка и боли в грудной клетке, возникающие без видимых причин, могут указывать на серьезное заболевание, связанное с появлением в легких рубцовой ткани. Такая патология известна как идиопатический легочный фиброз. Она представляет огромную опасность для жизни человека. Из-за разрастания в легких патологически плотной ткани нарушается приток кислорода в кровь, что может вызвать серьезные сбои в работе всех систем организма. Устранить такое заболевание полностью невозможно, однако минимизировать его симптомы современной медицине вполне под силу. Но для того чтобы лечение было эффективным, необходимо обращаться в больницу при первых проявлениях заболевания.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы

Проявления идиопатического легочного фиброза зачастую начинаются в виде сильной отдышки и периодических приступов сухого кашля. Кроме того, независимо от причин, к симптомам этого заболевания можно отнести:

хрипы;
резкую потерю веса;
постоянные боли в грудной клетке;
существенное повышение утомляемости, сильное снижение трудоспособности;
увеличение в размерах фаланг пальцев, посинение ногтей и губ.

Причины

Выделяют ряд наиболее распространенных факторов, из-за которых развивается идиопатический легочный фиброз. Чаще всего причинами появления этой патологии являются:

альвеолит или туберкулез;
чрезмерное радиоактивное воздействие;
аутоиммунные заболевания;
генетическая предрасположенность.

Идиопатический легочный фиброз часто возникает у людей, работающих на предприятиях, где в воздухе находится большое количество взвешенных вредных веществ (например, на шахтах, металлургических заводах). Почти в два раза увеличивается вероятность развития фиброза легких у курильщиков. Эластичность внутренних поверхностей их дыхательных органов существенно снижается, что способствует быстрому разрастанию патологической рубцовой ткани.

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства такое заболевание может обладать огромным количеством осложнений, некоторые из которых представляют непосредственную опасность для жизни. Из-за нарушения кислородного баланса в крови часто страдает сердечно-сосудистая система. Кроме того, подобная патология может стать причиной развития эмфиземы легкого и даже спровоцировать появление рака.

Какой врач лечит идиопатический легочный фиброз?

При подозрении на появление такой патологии, следует немедленно обращаться к такому врачу как

Читайте также: