Интертриго

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 20.12.2024

Дерматит кожных складок - это часто встречающаяся бактериальная инфекция поверхности кожи, которая возникает у собак с чрезмерными кожными складками. Инфекция поражает складки морды брахицефальных пород, складки губ собак с аномальными губами, хвостовые складки брахицефальных пород с хвостами “штопором”, вульварные складки самок с небольшими углубленными вульвами и складки тела собак с чрезмерными складками кожи туловища или лап. Ожирение является распространенным фактором, способствующим этому; когда оно корректируется, тяжесть и рецидивы дерматита кожных складок часто ослабляются.

Дерматит складок морды: не болезненные, не зудящие, эритематозные складки на морде, которые также могут иметь неприятный запах. Часто встречается сопутствующий травматический кератит или изъязвление роговицы.

Дерматит складок губ: зловонное дыхание, вызванное скоплением слюны в мацерированной эритематозной складке(складках) нижних губ, обычно является основной жалобой. Одновременное образование зубных камней, гингивит и чрезмерное слюноотделение могут способствовать появлению неприятного запаха изо рта.

Дерматит хвостовых складок: кожа под хвостом мацерированная, эритематозная и имеет неприятный запах.

Дерматит складок вульвы: симптомы включают эритематозные, мацерированные и зловонные складки вульвы, чрезмерное облизывание вульвы и болезненное мочеиспускание. Может присутствовать вторичная инфекция мочевыводящих путей, вызванная инфекцией кожных складок (нисходящая) или дерматит может возникать в результате инфекции мочевыводящих путей (восходящая).

Дерматит складок тела: эритематозные, себорейные, часто с неприятным запахом, а иногда слегка зудящие складки на теле или лапах.

Основные дифференциальные диагнозы

Основные дифференциальные диагнозы включают поверхностную пиодермию, малассезионный дерматит, демодекоз и дерматофитоз. Дерматит вульварных складкок также включает повреждение кожи мочой или первичный цистит или вагинит.

Диагноз

1. Информация о поле, породе и возрасте, анамнез, клинические данные; исключите другие дифференциальные диагнозы.

2. Цитология (мазки- отпечатки): наличие смешанных видов бактерий и, возможно, дрожжей.

3. Анализ мочи (цистоцентез): бактериурия у собак с дерматитом вульвы, у которых имеется вторичная инфекция мочевыводящих путей.

Лечение и прогноз

1 . Если собака страдает ожирением, следует начать программу снижения веса.

2. Очищающие салфетки (например, безалкогольные тампоны от угрей, детские салфетки, содержащие хлоргексидин, другие противомикробные салфетки), используемые каждые 12-72 часа, работают очень хорошо.

3 . В качестве альтернативы можно использовать обычную местную терапию для контроля проблем с кожей. При дерматите морды, хвоста, губ или складок вульвы пораженный участок следует очищать каждые 1-3 дня по мере необходимости антибактериальным шампунем, содержащим хлоргексидин, перекись бензоила или этиллактат.

4 . Местное применение антибактериального крема, мази, раствора или спрея каждые 24 часа в течение первых 5-7 дней терапии может быть полезным.

5 . Следует лечить любые сопутствующие заболевания (например, язвы роговицы, заболевания зубов, гингивит, инфекции мочевыводящих путей).

6. Хирургическое иссечение лишних складок морды, губ, вульвы или ампутация хвоста при дерматите хвостовой складки обычно приводит к выздоровлению.

7 . Прогноз хороший, но может потребоваться пожизненная местная поддерживающая терапия , если не будет проведена хирургическая коррекция.

Фото 1 Дерматит кожных складок у собак.. Распостраненный участок эритемы и эрозии в складке губы у кокер спаниеля

Интертриго

МБУЗ Детская поликлиника №2, Краснодар

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Российская Федерация

Опыт лечения кандидозного интертриго у детей раннего возраста

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 98‑102

Махнова Н.М., Дорошенко Н.Н., Шперлинг Н.В., Венгеровский А.И. Опыт лечения кандидозного интертриго у детей раннего возраста. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):98‑102.
Makhnova NM, Doroshenko NN, Shperling NV, Vengerovskiĭ AI. Experience in treating candidal intertrigo in infants. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):98‑102. (In Russ.).

МБУЗ Детская поликлиника №2, Краснодар

Представлены общие сведения о кандидозном интертриго у детей раннего возраста, включая классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину и лечение, а также результаты собственных исследований по оценке клинической эффективности крема Пимафукорт. Крем Пимафукорт проявил высокую клиническую эффективность, хорошо переносился пациентами, что характеризует данное средство как возможный препарат выбора при лечении кандидозного интертриго у детей раннего возраста.

МБУЗ Детская поликлиника №2, Краснодар

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Российская Федерация

Несмотря на внедрение в клиническую дерматологию современных средств и методов лечения кандидозов, остается актуальной проблема терапии кандидозного интертриго у грудных детей. Кандидозное интертриго грудных детей (пеленочный кандидоз, Napkin candidiasis, Diapercandidiasis) — поражение кожи в области заднего прохода, межъягодичной и паховых складок [1].

Заболеваемость кандидозным интертриго наиболее высока среди детей 9—12 мес, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании. Легкие признаки поражения кожи промежности встречаются в 50% случаев заболевания, умеренные — в 20%, тяжелые — в 5%.

В классификации микозов выделяют 5 групп: 1) кератомикозы (разноцветный лишай); 2) дерматофитии (поражение кожи ограничивается роговым слоем при отсутствии воспалительной реакции); 3) кандидоз; 4) глубокие микозы (бластомикоз, хромомикоз, аспергиллез и др.); 5) псевдомикозы (эритразма, актиномикоз) [2]. Кандидозное интертриго грудных детей относится к третьей группе микозов.

Этиологическим фактором кандидозного интертриго грудных детей являются дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida spp.) — аэробные комменсалы, постоянно присутствующие на коже человека. Оптимальной средой для роста грибов считают 21–27 °С с повышенной влажностью и pH 5,8–6,5. Однако они хорошо растут при температуре до 37 °С и высушивании [3]. Влажная поверхность под подгузником способствует быстрому росту C. аlbicans, поэтому частая смена подгузников с высокой степенью абсорбции, эффективно убирающих влагу с кожи, способствует уменьшению заболеваемости пеленочным дерматитом [4].

Факторы патогенности C. аlbicans условно делят на пять групп [2].

Адгезия Candida spp. к человеческим тканям реализуется благодаря разнообразным механизмам распознавания грибом тканей хозяина. Наибольшей способностью к адгезии обладает C. albicans, затем — C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei. В качестве факторов адгезии выступают поверхностные белки, протеины, фибрин.

Проникновение (пенетрация) и распространение (инвазия) возбудителя в ткани обеспечиваются продукцией гидролитических ферментов.

Секреция ферментов клетками C. albicans: фосфолипазы (разрушают фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор), липазы, фосфомоноэстеразы, гексоаминидазы и протеолитической аспартил-протеазы (расщепляет внутриклеточный белок). Протеазы C.albicans способны разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов. Действие протеиназ на иммуноглобулины и комплемент нарушает защитные реакции макроорганизма. Одним из важных патогенных компонентов C. albicans является гемолитический фактор. Расщепление им гемоглобина приводит к освобождению железа и таким образом нарушает защитную функцию трансферрина плазмы. Природа гемолитического фактора C. albicans и локализация его синтеза в настоящее время не определены.

Иммуномодуляторные патогенетические механизмы поверхностных молекул кандид связывают с негативным влиянием на активность защитных сил макроорганизма. Супрессивное воздействие на Т-зависимые иммунные реакции, главным образом, связывают с маннаном клеточной стенки.

Фенотипическая изменчивость кандид обусловливает их устойчивость к мутациям и воздействию неблагоприятных факторов, приспособляемость к защитным механизмам макроорганизма. Дрожжеподобные грибы способны отпочковывать бластоспоры. Дополнительно персистируя внутри эпителиальных клеток и размножаясь в них, грибы, окруженные плотной микрокапсулой, в определенной степени защищены от воздействия лекарственных средств, что может быть причиной неэффективности лечения.

C. аlbicans из нижних отделов желудочно-кишечного тракта ребенка с инфицированными экскрементами попадают на кожу при дефекации. При этом глубина внедрения элементов дрожжеподобных грибов в ткани различна.

Кожа детей значительно отличается от кожи взрослых. Она тонкая, менее эластичная, более проницаемая, что способствует проникновению микроорганизмов, аллергенов, негативному воздействию внешних факторов (низкая и высокая температура, солнечное излучение, детергенты и др.). Физиологическая гипофункция сальных желез у детей также создает предпосылки для снижения барьерной функции кожи [5].

В норме кислый уровень pH рогового слоя кожи способствует синтезу липидов, ответственных за барьерные свойства эпидермиса, а также оказывает противомикробное действие [6]. Поверхность кожи новорожденных покрыта секретом с близкой к нейтральной реакцией среды (в области складок кожи pH составляет около 6,7). Лишь через несколько недель после рождения pH кожи новорожденных снижается до значений, близких к показателям взрослого человека (около 5,3).

При кандидозе возбудителю противостоят иммунокомпетентные клетки кожных и слизистых барьеров: макрофаги и другие антигенпрезентирующие клетки, Т-лимфоциты, а также секретируемые гуморальные факторы. Именно поэтому снижение иммунологической защиты организма, нарушение правил гигиенического ухода за кожей, длительная системная антибиотикотерапия и другие условия способствуют развитию кандидозного интертриго [1, 3, 7].

Кожные проявления заболевания локализуются в складках, где на фоне воспалительных явлений образуются мелкие, сливающиеся пузырьки, которые быстро вскрываются с образованием эрозий [8]. У детей характерно поражение кожи с распространением воспалительного процесса на весь кожный покров (особенно у ослабленных и недоношенных детей) [1]. Пеленочный дерматит, проявления которого сохраняются не менее 3 сут, можно считать критерием осложненного кандидозной инфекцией дерматита и по сути является кандидозным интертриго [9].

Основа лечения кандидоза кожи — этиопатогенетически обоснованное применение средств с противогрибковыми и противовоспалительными свойствами с целью подавления роста возбудителя инфекции и направленной регуляции воспалительного процесса в коже. На протяжении всего периода лечения и в дальнейшем необходимо уделять особое внимание мероприятиям коррекции состояний кожи, предрасполагающих к кандидозному интертриго.

Системная противогрибковая (противокандидозная) терапия кандидозного интертриго требуется редко. Показаниями к ней является пеленочный дерматит в комбинации с оральным кандидозом, положительным результатом исследований кала на C. albicans в течение длительной (до 7 сут) терапии средствами для наружного применения [10]. В таких случаях применяют капсулы флуконазола (по 50 мг).

Для местной терапии пеленочного дерматита наружно используют цинксодержащую пасту, подсушивающие средства (присыпки), отвары трав (после купания ребенка). Вместе с тем данная терапия не всегда позволяет достичь желаемого клинического эффекта, что диктует необходимость поиска новых средств, проявляющих лечебное действие при разных формах и проявлениях кандидозного поражения кожи. В связи с этим с целью поиска эффективных средств лечения кандидозного интертриго у детей раннего возраста нами исследована клиническая эффективность крема Пимафукорт — комбинированного средства, в состав которого входят компоненты с противогрибковым и противовоспалительным действием. Крем Пимафукорт («Астеллас Фарма Юроп Б.В.», Нидерланды) разрешен к применению у детей с рождения (от 0 до 12 мес с осторожностью)

Материал и методы

Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 105 детей (50 мальчиков, 55 девочек) в возрасте от 2 мес до 2 лет, страдающих кандидозным интертриго с продолжительностью заболевания от 5 сут до 2—3 нед. Родители были проинформированы об условиях исследования и дали добровольное согласие на участие в нем детей. В исследование не включали пациентов с осложненным течением заболевания (наличие вторичной бактериальной инфекции, повышение температуры тела, симптомы интоксикации), требующим проведения системной противогрибковой и антибактериальной терапии.

Заболевание проявлялось типичными признаками поражения кожи паховых и межъягодичных складок в виде эритематозных пятен и папул на отечном основании, в 50% случаев наблюдались единичные эрозии со скудным серозным отделяемым.

В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на две группы. 1-ю (основную) составили 65 детей (28 мальчиков, 37 девочек), в комплексной терапии которых использовали крем Пимафукорт в соответствии с инструкцией по его применению. Крем наносили тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7 дней. Перед нанесением крема на кожу проводили гигиенические процедуры: кожу аккуратно, промокающими движениями полотенца осушали, затем в течение 20—30 мин ребенок находился без подгузника для обеспечения достаточной аэрации кожных покровов. Правила использования крема были доведены до родителей, наносивших крем детям в домашних условиях (при несоблюдении условий применения крема пациент из исследования исключался). Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 40 детей (13 мальчиков, 27 девочек), которым проводили комплексную терапию кандидозного интертриго без крема Пимафукорт.

Базисная терапия кандидозного интертриго у всех пациентов включала: использование кремов со смягчающим и репаративным эффектом (бепантен, пантенол) и подсушивающих средств (цинксодержащие пасты, присыпки).

Продолжительность наблюдения составляла 7 сут. Эффективность терапии оценивали на 3, 5, 7-е сутки лечения по следующим критериям: полное клиническое выздоровление (полный регресс клинических проявлений заболевания на коже паховых и межъягодичных складок), неполный регресс клинических проявлений (остаточная папулезная сыпь, слабовыраженная гиперемия, отсутствие инфильтрации в основании папул), отсутствие эффекта лечения (сохраняющиеся изменения на коже в течение всего периода наблюдения). Критерием прекращения терапии являлось отсутствие симптомов воспаления кожи (регресс гиперемии, папул, отечности, эпителизация эрозий).

Анализировали структуру результатов лечения на каждом этапе наблюдения и среднюю продолжительность лечения до наступления клинического выздоровления. Числовые значения результатов исследования обрабатывали методами статистического анализа с использованием стандартных пакетов ЭВМ. Результаты считали достоверными при р

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность лечения до наступления клинического выздоровления в основной группе была в среднем на 45,6% меньше, чем в группе сравнения (4,6±0,2 и 6,7±0,2 сут соответственно; р

В целом результаты исследования указывали на важную роль крема Пимафукорт в процессе выздоровления детей.

Эффективность крема Пимафукорт при лечении кандидозного интертриго у детей раннего возраста обусловлена компонентами, входящими в его состав (натамицин, неомицин, гидрокортизон). Натамицин — полиеновый антибиотик группы макролидов, оказывающий фунгицидное действие в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов (особенно Candida spp.) [11]. Неомицин — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, активен в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), грамотрицательных (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli) и других бактерий. Гидрокортизон устраняет воспалительные явления и зуд, сопровождающие разные виды дерматозов. Являясь нефторированным глюкокортикостероидом, он оказывает минимальное влияние на детскую кожу, обладает очень низкой системной абсорбцией, что позволяет считать его безопасным для применения у детей 1-го года жизни [11]. Кроме того, гидрокортизон разрешен к применению в зоне подгузника, согласно западным рекомендациям по лечению пеленочного дерматита, в отличие от сильных глюкокортикостероидов, которые входят в состав большинства комбинированных препаратов [12].

Таким образом, в нашем исследовании крем Пимафукорт проявил высокую клиническую эффективность и хорошо переносился пациентами, что характеризует данное средство как возможный препарат выбора при лечении кандидозного интертриго у детей раннего возраста.

Интертриго ( Опрелости )

Интертриго – это эритематозно-эрозивное поражение поверхностных слоев эпидермиса в естественных кожных складках тела. Заболевание вызвано грибковыми или бактериальными возбудителями на фоне постоянного трения соприкасающихся поверхностей. Интертриго проявляется участками гиперемии, мокнутия и высыпаний, которые сопровождаются зудом, болью и дискомфортом у пациента. Диагностика болезни включает физикальный осмотр, анализ мазка на бактерии и грибковую инфекцию, биохимические и иммунологические исследования. При интертриго проводится местная обработка пораженных участков противомикробными, антисептическими, подсушивающими и ранозаживляющими средствами.

МКБ-10

Общие сведения

В практической дерматологии интертриго также называют опрелостями, подчеркивая ведущие патогенетические особенности развития болезни. Это одно из наиболее частых кожных поражений во всех возрастных группах населения. Ввиду повсеместной встречаемости проблемы и редкой обращаемости к врачам точная распространенность интертриго не установлена. При этом заболевание сопровождается множественными субъективными и объективными симптомами, снижающими качество жизни пациента, поэтому требует комплексного подхода к лечению.

Причины интертриго

В развитии патологии имеют значение два основных этиологических фактора: механическое трение кожных покровов в складках и присоединение патогенных или условно патогенных возбудителей, способных поражать эпидермис. Изолированные неинфекционные опрелости встречаются достаточно редко. К типичным возбудителям кожного заболевания относят следующие группы инфекций:

Микозы. Наиболее распространенным этиологическим фактором признаны дрожжеподобные грибы рода Candida, которые являются аэробными комменсалами и постоянно присутствуют на коже. Второй по частоте группой возбудителей интертриго выступают различные представители дерматофитов.
Бактериальные инфекции. Поверхностное воспаление эпидермиса нередко спровоцировано стафилококками и стрептококками. Возможно заражение мацерированных участков кожного покрова извне либо активация условно-патогенных форм, которые в небольших количествах присутствуют в составе нормальной микрофлоры.

Факторы риска

Интертриго зачастую встречается в группе пациентов с ожирением, сахарным диабетом, первичными и вторичными иммунодефицитами. Вероятность появления опрелостей повышается в теплое и жаркое время года, при проживании в регионах с повышенной влажностью, ношении одежды и обуви из синтетических материалов. Локальный гипергидроз и несоблюдение гигиены также способствует натиранию и воспалению кожных складок.

Появление интертриго на коже интимной области характерно для пациентов с неврологическими заболеваниями, которые страдают недержанием мочи и кала. В группе риска находятся больные с геморроем, анальными свищами. Развитию опрелостей подвержены пациенты с временным или постоянным ограничением подвижности, которые находятся в лежачем положении, не получают достаточного гигиенического ухода для поддержания чистоты тела.

Патогенез

Ключевым фактором развития интертриго и присоединения инфекции признано нарушение кожного барьера. В естественных складках, как и на других участках тела, наблюдается физиологическая активность сальных и потовых желез. Однако в отличие от открытых участков кожи, секрет скапливается и создает питательную среду для развития бактерий. Постоянная влажность кожи способствует ее натиранию при движениях, что усугубляет симптомы.

Симптомы интертриго

К типичным локализациям патологического процесса относят подмышечные, паховые, межъягодичную складки, область между пальцами кистей и стоп. Пациенты с ожирением страдают от опрелостей между складками на животе, под кожно-жировым фартуком передней брюшной стенки. Женщины с крупными молочными железами сталкиваются с проблемой интертриго в области под грудью, особенно при ношении неправильно подобранного нижнего белья.

Независимо от расположения очага дерматоза, он развивается по одинаковым закономерностям. Сначала возникает покраснение и отечность кожи. При этом человек ощущает жжение, болезненность и дискомфорт при соприкосновении кожных складок. При прогрессировании заболевания в зонах гиперемии появляются ярко-красные эрозии, микротрещины, участки мокнутия. В тяжелых случаях наблюдается отслойка эпидермиса, формирование глубоких эрозий.

Тип высыпаний при интертриго зависит от вызвавшего его возбудителя. Для бактериальных инфекций характерны мелкие гнойничковые элементы, располагающиеся на воспаленном и отечном основании. Изредка возникает нагноение трещин, из которых при надавливании появляется мутное отделяемое. При грибковом поражении на коже видны белые пленки и частицы, при отделении которых открываются эрозии, поверхностные кровотечения.

Заболевание доставляет пациенту постоянный дискомфорт. Поскольку при движениях трение кожи в складках усиливается, ходьба, выполнение бытовых дел и профессиональная деятельность сопровождаются болезненными ощущениями. Возникают проблемы с подбором одежды, которая бы не натирала уже раздраженные поверхности и не усиливала субъективную симптоматику интертриго. К тому же мокнутие и мацерация кожи сопровождаются неприятным запахом от тела.

Осложнения

Главная опасность нелеченого интертриго – распространение инфекционных агентов вглубь кожи и далее к мягким тканям с развитием флегмоны. Неадекватный гигиенический уход, игнорирование лечебных мероприятий, наличие сопутствующих заболеваний — все это способствует осложненному течению опрелостей, их длительному существованию и частому рецидивированию. Больные с иммунодефицитами находятся в группе риска гематогенной диссеминации инфекции.

Диагностика

Участки воспаления и мокнутия на кожных покровах — повод для консультации врача-дерматолога. При первичном осмотре пациента определяется характер и локализация патологических элементов, наличие эндокринных заболеваний и других факторов риска. При избытке веса выполняется антропометрические измерения. Полная диагностическая программа при подозрении на интертриго включает:

Дерматоскопию. Прицельное обследование пораженной кожи с многократным увеличением дает дерматологу информацию о наличии воспалений и эрозий, позволяет исключить обострение хронических форм дерматоза, которые имеют специфические признаки. Дополнительно выполняется люминесцентная диагностика с лампой Вуда для выявления микозов.
Микробиологические исследования. Для микроскопии и бакпосева используется мазок с поверхности эрозии либо соскоб кожного покрова. Диагностика необходима для проведения дифдиагностики между бактериальной и грибковой инфекцией, определения точного вида патогенного возбудителя, изучения его чувствительности к противомикробным препаратам.
Анализы крови. При длительно существующем и распространенном интертриго необходимо исключить сопутствующие проблемы. Для этого назначается клинический и биохимический анализы крови, исследование уровня глюкозы натощак и глюкозотолерантный тест, по показаниям проводится расширенный гормональный профиль. Некоторым пациентам назначают иммунограмму.

Дифференциальная диагностика

Интертриго необходимо отличать от других типов дерматозов, которые могут располагаться в кожных складках. Дифференциальную диагностику проводят с атопическим дерматитам, экземой, красным плоским лишаем. В редких случаях требуется исключение экссудативной формы псориаза. В детской дерматологии выполняется дифференциация интертриго с пеленочным дерматитом, импетиго, кожными проявлениями пищевой аллергии.

Лечение интертриго

Терапия опрелостей проводится с учетом степени тяжести, этиологического фактора и клинической формы заболевания. Ведущую роль играет этиотропное лечение грибковой инфекции с помощью местных антифунгальных препаратов, устранение бактериального воспаления, которое требует применения местных противомикробных средств. Препараты системного действия назначаются редко, в основном при тяжелой форме болезни, у пациентов с нарушенным иммунным статусом.

Важным моментом терапии считается выбор лекарственной формы. В периоде активного воспаления показаны максимально гигроскопичные и легкие текстуры, которые действуют в верхних слоях эпидермиса и обладают подсушивающим свойством. В основном используют аэрозоли, гели, растворы и присыпки. После ликвидации эрозий и мокнутия целесообразно применение ранозаживляющих кремов и мазей, которые имеют более плотную основу.

Обязательное условие эффективной терапии интертриго – строгое соблюдение гигиены. Пациентам необходимо принимать душ дважды в день, носить нательное белье из хлопковых тканей, выбирать одежду свободного покроя, которая не касается пораженных зон кожи. На период лечения следует отказаться от принятия ванн, нанесения плотных косметических кремов и масел на участки с опрелостями. В дополнение к медикаментозному лечению проводится курсовое УФО.

Прогноз и профилактика

Интертриго успешно лечится при своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций. Для улучшения прогноза выясняют провоцирующие факторы, проводят коррекцию иммунного, гормонального и соматического статуса. Профилактика опрелостей включает общие гигиенические мероприятия, использование аптечных антиперспирантов и ботулинотерапии при локальном гипергидрозе, рациональный уход за кожей у людей с ожирением, лежачих больных.

1. Дерматовенерология/ под ред. проф. Ю.С. Бутова, акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. О.Л. Иванова. – 2013.

3. Особенности диагностики и лечения интертригинозных форм дерматомикозов/ Никитина И.В.// Русский медицинский журнал. – 2009 – №17.

4. Особенности диагностики и лечения интертриго грибковой этиологии/ Л.П. Котрехова// Клиническая дерматология и венерология. – 2006. – №4.

Особенности диагностики и лечения интертриго грибковой этиологии

Статьи Л.П. Котрехова
НИИ Медицинской микологии им П.Н.Кашкина, Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND OF TREATMENT OF INTERTRIGO OF FUNGAL ETIOLOGY L.P. Kotrekhova
P.N. Kashkin Research Institute of Molecular Medicine, Sanct-Petersburg medical academy of post-dip lome education

Ежегодно в летний период отмечается увеличение количества обращений в лечебные учреждения дерматологического профиля больных с интертригинозным поражением кожного покрова. Этиология интертриго разнообразна. Наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к развитию поражения кожных складок, являются патогенные и условно-патогенные грибы - возбудители микозов кожи [1 ]. Бактериальные и бактериально-грибковые инфекции, стоят на втором месте среди этиологических факторов развития интертриго. Опрелость, вызванная трением соприкасающихся поверхностей кожи, встречается реже. И, как правило, ее развитие сопровождается вторичным инфицированием бактериальной или грибковой биотой. Особенно высока частота развития интертриго среди пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом. Факторами, способствующими возникновению интертриго инфекционной этиологии (грибковой, бактериальной и бактериально-грибковой) являются также иммунодефицитные состояния, как первичные, так и вторичные, вызванные вирусом иммунодефицита человека, длительным приемом иммуносупрессивных препаратов, глюкокортикостероидов и т.д. 3. Росту заболеваемости микозов в теплое и жаркое время года способствует высокая температура окружающей среды, повышенная влажность, ношение негигроскопичной и не пропускающей воздух обуви, а также одежды из синтетических материалов. Расположение высыпаний в складках кожи при таких кожных заболеваниях, как псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, экзема и другие может имитировать интертриго.

Патологический процесс при интертриго локализуется в межпальцевых складках кистей и стоп, пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и под животом. В местах поражения появляются эритематозные, отечные пятна с явлениями мокнутия, мацерация эпидермиса и трещины. Так как при интертриго любой этиологии клиническая картина поражения кожного покрова практически идентична (не считая некоторых нюансов) для правильной постановки диагноза и выбора этиотропной и патогенетической терапии, требуется проведение лабораторной диагностики. Диагностические мероприятия включают микроскопическое и культуральное исследования патологического материала, полученного из очага поражения (кожных чешуек, экссудата, гноя). В особо сложных для диагностики случаях прибегают к гистологическому исследованию кожи.

Лечение интертриго проводится в соответствии с установленной этиологией заболевания, при этом учитываются патогенетические факторы, способствовавшие развитию заболевания. При микозах назначаются местные антифунгальные препараты (производные алиламинов, азолов и полиены), а при распространенных микотических процессах применяют системные антимикотики (тербинафин, итраконазол, флуконазол). При бактериальных инфекциях препаратами выбора являются антибиотики, как местного, так и общего действия. При назначении местной терапии большое значение уделяется лекарственной форме (основе) антифунгального препарата, так как для лечения интертриго оптимальными являются основы, обладающие высокой гигроскопичностью, с выраженным противовоспалительным, противозудным и подавляющим экссудацию эффектом. Такими эффектами обладают присыпки, растворы, аэрозоли и гели

Цель нашего исследования - изучение этиологии, основных звеньев патогенеза и клинического течения интертриго, а также разработка и оценка эффективности, безопасности, переносимости антифунгальной терапии интертриго грибковой этиологии, предусматривающей назначение тербинафина (Ламизил® Дермгель).

Методы и материалы

За 12 месяцев 2005 г диагноз интертриго был поставлен 126 больным, обратившимся в НИИ ММ им. П.Н. Кашкина (79 - женщин, 47 - мужчин) в возрасте от 18 до 92 лет (медиана - 55 лет). Наибольшее количество больных (54 человека) с интертригинозным поражением кожного покрова пришлось на летние месяцы и составило 42,8% от числа всех больных интертриго, обратившихся в прошедшем году. Диагноз интертриго был установлен на основании клинических проявлений и результатов микроскопического и культурального исследований кожных чешуек. Интертриго грибковой этиологии было выявлено у 85 (67%) больных, бактериальной - у 21 (17%), бактериально-грибковой этиологии - у 17 (13%) больных. У 3-х (2%) больных было диагностировано интертриго, вызванное трением соприкасающихся поверхностей кожи.

В результате проведенного лабораторного исследования было установлено, что основными возбудителями микозов кожи в группе больных с ограниченным или изолированным поражением кожного покрова явились дерматомицеты. Их выявляли в 71% случаев, дерматомицеты в сочетании с Candida spp. или плесневыми грибами - в 12%, Candida spp - в 17%. Среди дерматомицетов доминировал Т. rubrum. Его выделяли в 67% случаев, T. mentagrophytes - в 12%,E.floccosum - в 13%,Malassesia furfur - 8%. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных микозами кожи с присоединением пиококковой флоры соотношение возбудителей микозов иное. Дерматомицеты выделены в 45% случаев и в 24% случаев - вместе с грибами рода Candida spp. или плесневыми грибами. Candida spp. явилась причиной развития микозов в 31% случаев.

Индукторами гнойного процесса являлись: S. aureus - в 38,1% случаев, S. pyogenes -28,6%, S. viridans - 9,5%, Pseudomonas aeruginosa - 7,9%. Сочетание S. aureus и S. viridans выявили в 12,7%, S. pyogenes и Pseudomonas aeruginosa — 3,2%.

В результате проведенного обследования больных были выявлены сопутствующие заболевания. Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, наблюдались у 25% больных, ожирение - у 23% , заболевания сердечно-сосудистой системы - у 20%, иммунодефицитные состояния - у 7%, кожные заболевания - у 7% больных.

Лекарственная форма Ламизил® Дермгель был назначен 85 больным с интертригинозной формой микотического процесса. Препарат наносился на предварительно очищенную дезинфицирующими растворами кожу 1 раз в день до полного разрешения микотического поражения. Больным с бактериально-грибковыми микст-инфекциями параллельно с лечением Ламизил® Дермгелем была проведена системная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллином, цефалексином и т.д.). Оценка эффективности терапии проводилась на основании сроков разрешения основных клинических симптомов (зуда, экссудации, гиперемии, шелушения) и результатов микроскопического и культурального исследования кожных чешуек и ногтевых пластинок стоп. Определялась продолжительность лечения препаратом Ламизил® Дермгель.

Результаты исследования

Положительный результат применения Ламизил® Дермгеля был отмечен через 12 часов от начала терапии: значительно уменьшались зуд, жжение, гиперемия, отек. К концу 2-3-х суток у всех больных полностью прекращалось мокнутие, а к концу 4-х суток происходила эпителизация эрозий. Все больные отмечали выраженный охлаждающий эффект дермгеля и быстрое разрешение таких симптомов, как зуд и жжение. Продолжительность лечения Ламизил® Дермгелем варьировала от 7 до 15 дней в зависимости от площади поражения кожи и локализации процесса, и, в среднем, составила 10,3 ± 2,6 дней. Такая средняя продолжительность лечения связана с наличием у части больных сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, ожирения, а также иммунодефицитного состояния, развившегося в связи с приемом стероидных гормонов.

В результате проведенного лечения у 79 (93%) больных было отмечено полное разрешение грибкового поражения кожи, у 4 (5%) - значительное улучшение кожного процесса, а двум (2,3%) пациентам препарат был отменен из-за возникновения нежелательных явлений. У 12 (14%) больных через разное время отмечалось развитие рецидивов микоза кожи. Все эти пациенты были из групп риска, страдали сахарным диабетом, ожирением или у них имели место иммунодефицитные состояния. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата. Нежелательные явления при лечении дермгелем были отмечены у 2-х (2,3%) больных, что потребовало отмены препарата. У одного больного развилась токсикодермия, а у другого - аллергический дерматит.

Результаты проведенного исследования показали, что частота развития интертриго увеличивается в теплое и жаркое время года. Наиболее склонны к этому заболеванию пациенты с эндокринными заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и с иммунодефицитными состояниями. Наиболее частыми причинами развития интертриго являются грибковые, бактериальные и грибково-бактериальные инфекции [1,2,4].

Результаты применения Ламизил® Дермгеля (действующее вещество тербинафин) показали его эффективность и безопасность. Выбор препарата Ламизил® Дермгель для лечения больных интертриго грибковой этиологии основывался на результатах проведенных в 1992 году клинических испытаний, в ходе которых было доказано, что тербинафин обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков [5]. Благодаря своей высокой проникающей способности, тербинафин хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через четыре часа после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи, которая для дерматофитов, таких как T. rubrum составляет примерно 0,003 мкг/мл. При этом через 7 дней после прекращения лечения концентрация тербинафина в роговом слое составляет 0,33 нг/см3, что в 100 раз выше концентрации, вызывающей гибель грибка [6]. В то же время, концентрация тербинафина в дерме невысока, и, следовательно, нет его системного действия на микроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий и по своему антибактериальному эффекту не уступает гентамицину [5]. Это позволяет применять его при лечении интертриго бактериально-грибковой этиологии в некоторых случаях без применения антибиотиков.

При терапии интертриго грибковой, бактериальной и бактериально-грибковой этиологии имеет большое значение лекарственная основа препаратов для местного применения. Это связано с тем, что ряд лекарственных форм, таких как мази и кремы, могут способствовать развитию так называемого «парникового эффекта» и приводить к усилению экссудации и дальнейшему распространению инфекционного процесса на коже. В этом плане лекарственная основа дермгеля оптимально подходит для лечения интертриго. Она обладает высокой гигроскопичностью, проницаема для воздуха, обладает выраженным охлаждающим и противовоспалительным эффектом, что позволяет добиваться разрешения процесса в максимально короткие сроки [7]. Немаловажное значение имеет высокая безопасность и хорошая переносимость препарата, что подтверждается многочисленными клиническими испытаниями, проведенными в разных странах [3].

Выводы

Наиболее частой причиной развития интертриго являются микозы кожи.
У больных интертриго грибковой этиологии основными возбудителями заболевания являются дерматомицеты.
Препарат Ламизил® Дермгель обладает выраженной противогрибковой, антибактериальной и противовоспалительной активностью, а также выраженным охлаждающим действием.
При применении Ламизил® Дермгель все больные отмечали быстрое наступление эффекта.
Ламизил® Дермгель является высоко эффективным, безопасным и хорошо переносимым противогрибковым препаратом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кожные и венерические болезни. Справочник. Под ред. Иванова О.Л. М.: Медицина.1997;352
2.Корнишева ВГ. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез, клиника, лечение: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук. С.-Пб.:1998;34
З.Потекаев НС, Потекаев НН, Рукавишникова ВМ. Ламизил®: 10 лет в России. М.: 2003
4.Разнатовский КИ, Родионов АН, Котрехова ЛП. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2003;159
5.Nolting S, Brautigam M. The clinical meaning of terbinafine's antimicrobial activity. Br J Dermatol.1992; 126(suppl 39): 56-60
6.Hill S, Thomas R, Smith S, Finlay A. Pharmacokinetic study of 1% cream Lamisil. Br J Dermatol. 1992; 127: 396^00
7.Халдин АА, Сергеев ВЮ, Изюмова ИМ. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос ж кож вен бол. 2005;5:1-8

Кандидозное интертриго

(Пеленочный кандидоз или пеленочный дерматит)
Грибки рода Candida («кандида») — дрожжеподобные патологические грибки в основном вызывают поражение складок кожи (интертриго). У детей — чаще в области заднего прохода, межъягодичной и паховых складок с последующим распространением воспалительного процесса на весь кожный покров (особенно у ослабленных, недоношенных детей, при нарушении гигиенических правил ухода за ребенком).

Воспалительные изменения кожи в области указанных выше складок тела у ребенка встречаются довольно часто и могут быть обусловлены различными причинами — раздражением кожи мочой, калом, различными наружными лекарственными средствами, одеждой; вторичной (т.е. присоединившейся к уже существующему на коже какому-то процессу) гнойничковой инфекцией (стрептококковая опрелость); различными заболеваниями кожи, наблюдающимися в детском возрасте (себорейный дерматит, энтеропатический акродерматит и др.). Следует иметь в виду, что у новорожденных и грудных детей грибы рода Candida часто присутствует на коже межъягодичной складки и половых органов, поэтому здесь постоянно существует как возможность развития первичной кандидозной инфекции, так и присоединения этих грибов к уже существующим воспалительным процессам.

Существует ряд клинических признаков, позволяющих с большей или меньшей долей вероятности говорить о кандидозной природе интертриго. В этих случаях заболевание начинается в межъягодичной и паховых складках с появления мелких ограниченных эритематозных (красных) пятен с отчетливыми краями. На их фоне возникают поверхностные пузырьки и пустулы (пузырьки с гнойным содержимым), которые быстро вскрываются с образованием эрозий (поверхностный дефект кожи). Эти эрозии увеличиваются в размерах и сливаются между собой. Особенностью кандидозных эрозий является темно-красный цвет и лаковый блеск; влажная, а не мокнущая поверхность, отчетливые границы и фестончатые очертания; узкая периферическая каемка, представленная воротничком тонкого белого, влажного рогового слоя эпидермиса; наличие вокруг основных больших эрозий свежих пузырьков, пустул и мелких эрозий — «отсевы». Заболевание сопровождается сильным зудом. На месте разрешившихся эрозий отмечается шелушение.

В некоторых случаях заболевание не получает своего полного развития и ограничиваются только эритемами, на фоне которых появляются шелушение или эфемерные мелкие пузырьки и пустулы, существующие очень недолго и обычно не замечаемые.

Кандидозное интертриго у грудных детей почти всегда сочетается с молочницей и диспепсическими расстройствами с затяжным течением.

Заболевания, имеющие сходные признаки с кандидозным интертриго.

Перианальный дерматит новорожденных обычно развивается в течение нескольких первых дней жизни ребенка, иногда на 2—3 неделе. Характеризуется появлением покраснения кожи вокруг заднего прохода, шириной 2—4 см. и более. В тяжелых случаях возможно появление отека и эрозий. Выздоровление обычно происходит через 7—8 недель. Причина болезни остается неясной. Возможно сочетание с себорейным и пеленочным дерматитом.

Пеленочный дерматит — воспаление кожи, обусловленное раздражающим действием мочи и кала в местах использования пеленок. Непосредственной причиной болезни являются химические вещества (преимущественно аммиак), выделяемые при разложении мочи микробами. Развитию дерматита способствуют также частый жидкий стул, редкая смена пеленок, использование пеленок из грубых и синтетических тканей, резиновых окклюзионых повязок; химические моющие средства, остающиеся в пеленках после стирки и недостаточного полоскания, и т. п. Иногда развитию дерматита способствует кислая или щелочная реакция мочи при нерациональном питании ребенка. Заболевание чаще всего возникает в возрасте 2—4 месяцев. Воспалительный процесс при не осложненном пеленочном дерматите строго ограничивается местами приложения раздражающего фактора (ягодицы, половые органы, бедра и т.п.). Воспалительный процесс обычно щадит складки. В легких случаях возникает только покраснение кожи, в более тяжелых — пузырьки, эрозии, корки и даже изъязвления. Разрешение воспалительного процесса сопровождается выраженным шелушением.

Лечение.
Несмотря на то, что имеется такое большое разнообразие форм поражения складок кожи и ягодиц, схема лечения примерно одинакова. Очень важно ограничить контакт с водой и моющими средствами, часто менять памперсы, использовать пеленки из хлопка. Сейчас на рынке представлены очень много линий лечебной косметики для взрослых и детей различных фирм. Я могу порекомендовать французскую фирму URIAGE (урьяж). Очищающая вода, не требующая смывания, «Первая вода» (1-`ere Eau) предназначена для ежедневной гигиены новорожденных и маленьких детей: лицо, тело, ягодицы; при смене пеленок, в любой момент дня, не содержит мыла и спирта, выпускается в виде пропитанных салфеток и во флаконе. Если имеются выраженное воспаление, отек, подмокание, то можно использовать Cu-Zn спрей со смектином этой же фирмы («купрум-цинк спрей») 2—3 раза в день на очищенную кожу. Затем через 2—3 дня присоединить Прурисед гель (PRURICED GEL) — гель для кожных складок, зон мацерации (подмокания, мокнутия) и слизистых успокаивает, устраняют зуд и ощущение дискомфорта. Хочу заметить, что спрей используется только на подмокание (примерно 3—5 дней), как только очаги подсохли, отек уменьшился — спрей прекратить использовать и остаться только на геле примерно еще на 3дня. Затем можно перейти только на крем. Если кожа достаточно сухая от природы, то можно использовать Cu-Zn Creme (купрум-цинк крем) 2 раза в день. Либо же если сохраняется отек и яркие красные очаги, то можно использовать крем «Тридерм» (лекарство, не является лечебной косметикой) 2 раза в день, до полного выздоровления. Если кандидозная природа подтверждена анализами (соскоб на грибки рода Candida), то можно использовать следующие крема: «Канестен», «Батрафен», «Дактарин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Кандид», «Низорал», «Микоспор», «Певарил», «Травоген», «Экзодерил», «Экодакс», «Эконазол».

Все лекарственные вещества надо наносить очень тонким слоем, не втирать, поглаживающими движениями, до полного впитывания, строго на высыпания, не завязывать, не прокладывать марлей, предыдущий слой смывать не надо, лучше оставить ребенка без памперса, чтобы на воздухе все подсыхало (хотя бы на то время, пока не прекратилось подмокание).

Лечебная косметика продается в сетевых аптеках. Использовать препараты лечебной косметики очень хорошо (мягкий, безопасный уход, разработанный с учетом специфических потребностей кожи новорожденных и маленьких детей), но дорого (стоимость одного препарата от 300—500 рублей и выше). Возможны менее дорогие варианты лечения, но более агрессивные. Для того, чтобы подсушить очаги подмокания, можно использовать растворы анилиновых красителей («зеленка», метиленовый синий («синька»), «фукорцин» (красного цвета)). Эти растворы в готовом виде продаются в аптеках, но они спиртовые, и их использование будет вызывать известный дискомфорт, боль у ребенка. Лучше использовать водный раствор метиленового синего 1—2%, но врач-дерматолог должен выписать рецепт, и вы должны заказать этот раствор в аптеке с производственным отделом. Растворы анилиновых красителей надо наносить туширующими движениями, после того, как «зеленка» или «синька» подсохнет (примерно, 0,5—1 минуту), сразу нанести аэрозоль «Клотримазол» или «Овис», «Певарил», «Эконазол», «Ламизил» или использовать гель «Экзодерил». Эту процедуру (раствор и аэрозоль) повторять утром и вечером до прекращения мокнутия, затем перейти только на кремы противогрибковые, которые перечислялись выше. Хочу обратить внимание на то, что надо использовать крем, а не мази — это очень важно. Нельзя использовать раствор марганцовки, йод, соки алоэ и др.

Для профилактики пеленочных дерматитов и других дерматитов можно использовать «BARIEDERM» (барьедерм) фирмы «Урьяж». Это изолирующий и защищающий кожу от раздражений, натирания, химической и климатической агрессии крем-барьер восстанавливает поврежденную кожу.

Во время лечения важно соблюдать гипоаллергенную диету, о которой я расскажу в другой статье и антигистаминные препараты. Например, фенистил раствор-капли для приема внутрь, которые следует добавлять в бутылочку с теплым детским питанием непосредственно перед кормлением. Если ребенка уже кормят с ложки, капли можно давать не разведенными, чайной ложкой. Капли имеют приятный вкус.

Дозировки:

Возраст	Суточная доза (капли)
1 мес—1 год	10—30
1—3 года	30—45
3—12 лет	45—60
взрослые	60—120

Суточную дозу разделить на 3 приема, после или во время еды.

Опрелость (intertrigo, интертригинозный дерматит) — воспалительное поражение преимущественно крупных кожных складок, развивающееся в результате трения соприкасающихся поверхностей кожи, раздражающего и мацерирующего влияния продуктов кожной секреции. Появлению О. могут способствовать усиленное сало- и потоотделение, бели, недержание мочи, такие заболевания, как геморрой, сахарный диабет, ожирение, а также недостаточное обсушивание кожи после купания, чрезмерное укутывание и неправильный уход за кожей, особенно у грудных детей.

Клинически характеризуется эритемой, не имеющей резких границ, которая постепенно переходит на здоровую кожу (I степень), поверхностными, нередко болезненными трещинами и зудом кожи (II степень), в запущенных случаях — мацерацией (III степень), при этом выявляется эрозивная поверхность. Иногда О. в бедренно-мошоночной области из-за болезненности мешает больному ходить. При упорном хроническом течении, затягивающемся в ряде случаев на несколько лет, возникает инфильтрация кожи в глубоких складках, зуд становится интенсивным, расчесы приводят к появлению обширных мокнущих экскориаций. В межпальцевых промежутках стоп О. нередко осложняется грибковым поражением — эпидермофитией, а в складках под молочными железами у женщин, между пальцами на кистях, в межъягодичной складке — кандидамикозом или пиодермией.

Диагноз ставят на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с кандидамикозом, стрептодермией,эпидермофитией стоп, псориазом. Лечение осуществляет дерматолог амбулаторно. Устранение раздражающих факторов, мацерации и применение противовоспалительных средств (в виде пудр, примочек), как правило, приводит к излечению. У взрослых больных целесообразно после мытья кожных складок водой с мылом и обсушивания густо припудрить мацерированную поверхность присыпкой, состоящей из равных частей борной и таниновой кислот. Через 3—5 дней после отторжения образовавшейся корки обычно наступает излечение. У грудных детей при О. кожу после гигиенических ванн с добавлением перманганата калия смазывают прокипяченным растительным маслом или обрабатывают детской присыпкой. Использование марлевой прокладки в области трущихся поверхностей в складках кожи предотвращает непосредственное соприкосновение воспаленных участков кожи. О., осложненные присоединившейся инфекцией, требуют этиотропного лечения. Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении факторов, способствующих развитию опрелости.

Читайте также: