Изолированная гематурия

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Гематурия, то есть наличие крови в моче, может быть вызвана многими заболеваниями мочеполовой системы. При этом алгоритмы диагностики вплотную зависят от количества обнаруженных в анализе эритроцитов.

По степени выраженности гематурию разделяют на:

макрогематурию, когда примесь крови в моче можно определить визуально, а значит, содержание крови превышает 0,5 мл на 500 мл мочи;
и микрогематурию, если при микроскопии осадка в общем анализе мочи определяют более 3 эритроцитов в поле зрения.

Другим важным аспектом в диагностике гематурии является ее этиология. Здесь выделяют две основные группы. Первая – гематурия клубочкового генеза. Ее устанавливают при:

1) остром гломерулонефрите;

2) синдроме Гудпасчера;

4) поражении почек при гепатитах B и C;

5) системной красной волчанке;

6) эссенциальной смешанной криоглобулинемии;

7) гранулематозе Вегенера;

8) гемолитико-уремическом синдроме;

9) болезни Альпорта;

10) болезни Фабри и других патологиях.

Гематурия внеклубочкового генеза диагностируется при:

тубулоинтерстициальных болезнях, в частности остром тубулоинтерстициальном некрозе;
или наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек, а именно поли- или мультикистозе.

После сбора анамнеза и визуального осмотра мочи следует провести лабораторные исследования. Прежде всего исследование мочи на наличие гемоглобина – это доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при визите на дом к пациенту.

Ложноположительные результаты возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицательные — при приеме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислот, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого теста, должен быть подтвержден данными общего анализа мочи и микроскопии осадка.

При этом микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии. Так,

при выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;
наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об инфекции мочевыводящих путей. При выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

В топической диагностике гематурии помогает выполнение трехстаканной пробы:

при изолированной гематурии в первой порции источник расположен в уретре;
при изолированной гематурии в третьей порции – в шейке мочевого пузыря.

Для проведения микроскопического исследования при гематурии необходимо собрать среднюю порцию свежевыпущенной мочи. В течение 10 минут она должна быть центрифугирована.

Следует помнить, что для диагностики микрогематурии не подходит моча, полученная после длительного пребывания пациента в положении лежа, например, первое утреннее мочеиспускание, а также моча, полученная после тяжелой физической или сексуальной активности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей осмоляльность менее 308, большинство эритроцитов подвергаются лизису, в результате число эритроцитов при микроскопии с 400-кратным увеличением может быть искусственно снижено.

При наличии макрогематурии в обязательном порядке должны быть выполнены следующие инструментальные исследования:

УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;
экскреторная урография, которую назначают при нормальном уровне креатинина и мочевины крови;
цистоскопия, ее проводят после исключения или при отсутствии подозрений на наличие острого воспалительного процесса в мочеполовой системе.

По показаниям могут быть выполнены дополнительные обследования:

допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;
биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты, уретры – для уточнения морфологического диагноза;
МСКТ и МРТ: как методы визуализации они более предпочтительны по сравнению с УЗИ и экскреторной урографией;
КТ-урография, которая позволяет детально визуализировать анатомические особенности мочевых путей;
МР-урография: в качестве метода визуализации это обследование уступает в точности КТ-урографии, но позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения;
ретроградная уретеропиелография и уретеропиелокалискоскопия, которые служат для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей.

В целях диагностики больные гематурией могут быть направлены на дополнительные консультации к следующим специалистам.

Консультация нефролога необходима при:

появлении гематурии у больных системными заболеваниями;
выявлении выраженной протеинурии;
выявлении повышенного содержания креатинина и мочевины.

Консультация гематолога показана больным гематурией при:

увеличении печени и селезенки;
при наличии подкожных геморрагий.

Консультацию с инфекционистом проводят в случае сочетания гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью.

Если гематурия сочетается со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии, пациента направляют к фтизиатру.

Отдельное внимание хочу обратить на самодиагностику гематурии. При обучении пациентов следует разъяснять, что наличие примеси крови в моче является серьезным симптомом, который требует экстренного обращения за медицинской помощью, а нередко и госпитализации.

Гематурия как проявление изолированного мочевого синдрома у детей

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. Всегда ли это указывает на патологию? Может ли наблюдаться эритроцитурия в норме? Если да, то в каком количестве и как часто? На эти вопросы нет однозначного ответа. Многие считают вариантом нормы наличие единичных эритроцитов в утренней порции мочи, собранной после соответствующего туалета [2, 15, 19]. Вместе с тем дети, у которых даже изредка появляются единичные эритроциты в общем анализе мочи, требуют наблюдения и определенного алгоритма обследования в течение нередко нескольких месяцев.

Рассматривая гематурию как проявление изолированного мочевого синдрома (ИМС), надо учитывать как степень ее выраженности, так и возможность сочетания ее с другими изменениями в анализе мочи и, прежде всего, с протеинурией.

По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30–50 в п/зр.) и незначительную (до 10–15 в п/зр.).

Следует различать гематурию и по продолжительности. Она может быть кратковременной (например, при прохождении камня), иметь интермиттирующее течение, как это бывает при болезни Берже — одном из вариантов IgA-нефропатии, а также характеризоваться стойким, упорным течением, сохраняя различную степень выраженности на протяжении многих месяцев и даже лет (различные варианты гломерулонефрита, наследственный нефрит, некоторые виды дисплазии почки). Она может быть бессимптомной (при ряде врожденных и наследственных заболеваний почек) либо сопровождаться дизурией или болевым синдромом (при почечной колике).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная. Наличие в осадке мочи так называемых «измененных» эритроцитов не всегда свидетельствует об их почечном происхождении, ибо их морфология зависит часто от осмоляльности мочи и длительности пребывания в ней до момента микроскопии осадка [26]. В то же время «неизмененные» эритроциты в моче могут быть почечного происхождения (например, при макрогематурии в связи с разрывом базальной мембраны при некоторых формах гломерулонефрита или при геморрагической лихорадке с поражением почек и возникновением тромбогеморрагического синдрома; а также при туберкулезе почки, при опухоли Вильмса). В свою очередь почечная гематурия делится на клубочковую и канальцевую. Для гломерулярной гематурии типично появление в осадке мочи эритроцитарных цилиндров, но это наблюдается лишь в 30% клубочковых гематурий [25]. Более надежно почечную природу гематурии можно установить с помощью фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка [13].

Клубочковая гематурия (табл. 1), как проявление ИМС, встречается преимущественно при невоспалительных повреждениях гломерулярных капилляров; точнее, при отсутствии сколько-нибудь выраженной пролиферативной реакции со стороны мезангия. Исключением является лишь IgA-нефропатия, которая долгое время может протекать без каких-либо экстраренальных проявлений. Заболевания, при которых гематурия сопровождается экстраренальными симптомами, морфологически имеют выраженный пролиферативный характер воспалительной реакции либо преимущественно со стороны мезангия, либо со стороны эндотелиальной выстилки капилляров клубочка.

Канальцевая гематурия наблюдается при разнообразных заболеваниях как врожденного, так и приобретенного происхождения (табл. 2).

Механизм возникновения почечной гематурии. До сегодняшнего дня нет единого представления о патогенезе почечной гематурии. Само собой разумеется, что эритроциты могут попасть в мочевое пространство почки лишь из капиллярного русла, и гематурию при почечной патологии традиционно связывают с повреждением клубочковых капилляров. При микрогематурии эритроциты проходят через анатомические поры в базальной мембране из-за ее повышенной проницаемости [7, 23]. Макрогематурия обусловлена скорее за счет некроза гломерулярных петель [9, 14, 20, 22, 23]. Причиной гематурии может быть истончение базальной мембраны с нарушением структуры коллагена IV типа и уменьшение в составе ее плотного слоя содержания ламинина, что характерно для наследственного нефрита [5, 7].

Считается более вероятным, что главным местом проникновения эритроцитов через капиллярную стенку является клубочек. Этому способствует имеющееся в клубочке повышенное внутрикапиллярное гидростатическое давление, под влиянием которого эритроциты, меняя свою конфигурацию, проходят через существующие поры [18, 22]. Проницаемость для эритроцитов усиливается при нарушении целостности базальной мембраны, что происходит при иммуновоспалительном поражении стенки капилляра. Некоторые авторы в возникновении гематурии не исключают нарушения морфофункциональных свойств эритроцитов, в частности, снижения их заряда [6]. Вместе с тем отсутствует корреляция между выраженностью изменений в клубочках и степенью гематурии [11]. Этот факт, а также часто отсутствие выраженной гематурии при нефротическом синдроме, когда бывает резко нарушена структура базальной мембраны, дали основание ряду авторов высказать иную точку зрения на механизм гематурии, а именно — основным местом выхода эритроцитов являются перитубулярные капилляры [10, 11]. Эти капилляры в отличие от гломерулярных не имеют эпителиального слоя и очень тесно соприкасаются с канальцевым эпителием; при этом обнаруживаются часто значительные изменения дистрофического характера как в эндотелиальных клетках капилляров, так и в эпителии канальцев [11].

Несмотря на существующую неясность природы почечной гематурии при нефропатиях, тем не менее, важно знать место ее возникновения — клубочек или каналец. Дисморфизм эритроцитов, обнаруживаемый при фазово-контрастной микроскопии, дает возможность отличить почечную гематурию от внепочечной [4, 8, 9, 25, 26], но не позволяет дифференцировать гломерулярную эритроцитурию от перитубулярной [11, 16, 21, 27]. На канальцевую или перитубулярную гематурию может указывать появление в моче плазменных низкомолекулярных белков, обычно полностью реабсорбируемых в проксимальном канальце. К таким белкам относится бета2-микроглобулин (бета2-МГ). Если при гематурии обнаруживается в моче бета2-МГ в количестве, превышающем 100 mг при отсутствии или меньшем количестве в ней альбумина, то такую гематурию следует расценивать как канальцевую [24]. Другими маркерами канальцевой гематурии могут быть ретинолсвязывающий белок [12] и альфа1-микроглобулин [17, 28]. Определение последних предпочтительней, т. к. бета2-МГ легко разрушается в очень кислой моче.

Диагностика гематурии у детей. Диагностика бессимптомной гематурии представляет для врача наибольшие трудности. Однако отсутствие той или иной симптоматики на данный момент не исключает наличие ее в анамнезе, как, например, имевшие место в прошлом болевой синдром, или дизурия, или подъемы температуры без катаральных явлений. Диагностический процесс, как всегда, должен начинаться со сбора подробного анамнеза. В табл. 3 представлены основные моменты, на которые должно быть обращено внимание врача при сборе анамнеза. Выявление тех или иных особенностей данных анамнеза позволит наиболее рационально провести обследование больного, а анализ обстоятельств, при которых была выявлена гематурия, поможет его упростить.

Чрезвычайно важно определить возраст, когда имел место дебют гематурии, ибо установление факта появления гематурии в раннем детском возрасте позволяет рассматривать ее как проявление чаще всего какой-либо врожденной или наследственной патологии. Утвердиться в этом позволит тщательно изученные семейный и акушерский анамнезы. Важно установить, является ли гематурия постоянной или возникает эпизодически на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, охлаждения или физической нагрузки. Определенное значение имеет и выраженность ее, т. е. проявляется она макро- или микрогематурией. Но большую значимость следует придавать сопутствующей ей протеинурии, особенно когда она имеет постоянный характер. Это всегда указывает на почечное происхождение гематурии.

Приступая в условиях поликлиники к обследованию ребенка с выявленной гематурией, прежде всего, необходимо определить место ее возникновения, т. е. является ли гематурия почечной или она внепочечная. Несомненно, если гематурия сопровождается протеинурией, то не почечное ее происхождение исключается. При отсутствии протеинурии первым этапом в обследовании должно быть проведение двухстаканной пробы (см. схему 1 на стр. 56). Обнаружение эритроцитов только в первой порции указывает на наружное их происхождение. В этом случае осмотр наружных гениталий, взятие мазков на микроскопию и скрытую инфекцию, соскоба на энтеробиоз поможет выявить воспалительный процесс и его причину. При обнаружении признаков воспаления необходимо исключить аллергический его характер. Для этого помимо получения соответствующих анамнестических данных следует назначить вульво- или уроцитограмму, которая при наличии превалирования лимфоцитов и обнаружении эозинофилов позволит исключить бактериальный характер воспалительного процесса. Обнаружение эритроцитов в двух порциях свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и/или мочевого пузыря. Патологию со стороны мочевого пузыря можно заподозрить, помимо соответствующих анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании, но только цистоскопия дает возможность окончательно удостовериться в наличии или отсутствии цистита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить изменения положения формы и размера почек, предположить возможность наличия цистита, а также нейрогенного мочевого пузыря. Кроме того, при помощи УЗИ можно обнаружить наличие конкрементов. Последующее проведение в/в урографии и/или реносцинтиграфии поможет уточнить характер выявленных изменений.

Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, как уже об этом было сказано, имеет почечное происхождение. В случае установления данной патологии в анализах мочи в раннем детском возрасте, проведя соответствующий сбор анамнеза (табл. 3), следует определить, является ли заболевание врожденным или наследственно обусловленным. Предлагаемый алгоритм действий (см. схему 2 на стр. 57) позволяет на первом этапе не только наметить проведение дифференциальной диагностики между врожденной и наследственной патологией почек, но и подойти к выявлению таких заболеваний, как интерстициальный нефрит и обменная нефропатия, для которых гематурия является одним из проявлений данной патологии.

При появлении гематурии, сочетающейся с протеинурией, в дошкольном и школьном возрастах не исключают наследственную или врожденную природу заболевания. Однако значительно возрастает роль приобретенной патологии в виде различных форм первичного или вторичного гломерулонефрита, интерстициального нефрита, диабетической нефропатии, а также пиелонефрита. После подробного сбора анамнеза обследование этой группы детей следует начинать со сбора суточной мочи на белок и проведения ортостатической пробы. Суточную мочу на белок предпочтительнее собирать раздельно в дневное и ночное время. Это дает возможность оценить значение физической нагрузки на выраженность как протеинурии, так и гематурии. Поскольку у детей этой возрастной группы при сочетании гематурии с протеинурией возрастает частота возникновения различных вариантов гломерулонефрита, необходимо выявить возможную связь этой патологии с гемолитическим стрептококком. Для этого недостаточно обнаружить его наличие путем взятия мазков из зева, необходимо установить появление и нарастание титра антистрептококковых антител (АСЛ-О), а также активацию комплементарной системы.

Обязательным этапом в обследовании этой группы пациентов является проведение УЗИ почек. Несмотря на нормальную ультразвуковую характеристику почек при наличии изолированного мочевого синдрома в виде гематурии с протеинурией, независимо от степени их выраженности, при положительной ортостатической пробе требуется проведение внутривенной урографии. Последняя позволит исключить дистопию почек, наличие их неподвижности, а также окончательно решить вопрос об отсутствии патологической подвижности почек. Из функционального обследования достаточно бывает ограничиться проведением пробы Зимницкого, а для уточнения состояния тубулоинтерстиция — пробы с лазиксом [1]. В случае выявления при УЗИ почек тех или иных отклонений может потребоваться, помимо перечисленного, проведение пробы Реберга, а также реносцинтиграфии.

Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с ИМС, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.

Литература

Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. СПб, 1996.

Думан В. Л. Фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка в дифференциальной диагностике гематурии. Сборник трудов IV ежегодного нефрологического семинара. СПб, 1996, с. 150–152.

Зайденварг Г. Е., Савенкова Н. Д. Изучение дисморфизма эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии, рН, осмоляльности мочи у детей с гематурией. Материалы 1-го Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». М., 1998, с. 94.

Игнатова М. С., Фокеева В. В. Наследственный нефрит: диагноз, патогенез, генетика, прогноз // Клин. мед. 1994, № 2, с. 51–55.

Николаев А. Ю., Щербин А. А. и др. Механизм гематурии при гематурических нефритах // Тер. архив, 1988, № 6, с. 34–37.

Приходина Л. С., Малашина О. А. Современные представления о гематурии у детей // Нефрология и диализ, 2000, № 3, с. 139–145.

Bernard A. M., Moreau D., Lanweys R. Comparison of retinal binding protein and бета2-microglobulin in urine in the early detection of ambular proteinuria // Clin. Chim. Acta. 1982; 126: 1–7.

Birch D. F., Fairley K. F. Haematuria — glomerular or nonglomerular? // Lancet. 1979; vol. 2, p. 845–846.

Bohle A. at al. Morphologic contribution on gross hematuria in mild mesangioproliferative glomerulonephritis without crescents // Klin. Wochenschr. 1985; 63: 371–378.

Dodge W. F., West E. F. et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history // J. Pediatrics. 1976; 88: 327–347.

Gibbs D. D., Linn K. J. Red cell volume distribution curves in the diagnosis of glomerular and nonglomerular hematuria // Clin. Nephrol. 1990. 33: 143–147.

Jai-Trung L., Hiroyoshi W., Hiroshi M. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease // Nephron. 1983 Vol. 35. P. 68–72.

Froom P. et al. Significance of microhaematuria in young adults // British Med. J., 1984; vol. 288, p. 20–21.

Kincaid-Smidt P. et al. Acute renal failure and tubular necrosis associated with haematuria due to glomerulonephritis // Clin. Nephrol. 1983; 19: 206–210.

Kitamota Y., Tomita M., Akamine M. et al. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell // Nephron. 1993, 64: 32–36.

Lin J. T. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease. An electron microscopic study in a case of diffuse membranous glomerulonephritis // Nephron. 1983, 35: 68–72.

Mouradian J. A., Sherman R. L. Passage of erythrocyte throuhg a glomerular basement membrane gap // N. Engl. J. Med. 1975, 293 (18): 940–941.

Peterson P. A. et al. Differentiation of glomerular, tubular and normal proteinuria: determinations of urinary excretion of бета2-microglobulin, albumin and total protein // J. Clin. Invest. 1969, 48: 1189–1198.

Rizzoni G. et al. Evaluation of gomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy // J. Pediatrics. 1983, 103: 370–371.

Sandoz P. Verbesserte Urinsedimentdiagnostik durch Differenzierung der Eritrozytenmorphologie // Ther. Umschau. 1988, 12: 851–856.

Stapleton F. B. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria // Pediatr. Clin. North Am. 1987, 34 (2): 561–569.

Yu H. et al. Alpha-1 microglobulin: an indicator protein for renal tubula function // J. Clin. Pathol. 1983, 36: 253–259.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент
Н. А. Лисовая, кандидат медицинских наук

СПбГПМА, Санкт-Петербург

Гематурия (эритроцитурия)

Ни заболеванием, ни синдромом гематурия не является; это единичный симптом. Однако он заслуживает того, чтобы посвятить ему отдельную статью. Дело в том, что из всех известных медицине симптомов кровь в моче является одним из наиболее тревожных, настораживающих, а зачастую и угрожающих клинических феноменов.

В норме при стандартной визуальной микроскопии образца мочи в поле зрения обнаруживается один, максимум два эритроцита. Если же в двух последовательных (повторных) общеклинических анализах мочи выявляются три и более эритроцитов, – это уже гематурия. Микрогематурией называют такую концентрацию крови, которая не меняет цвет мочи и может быть обнаружена только под микроскопом. Соответственно, макрогематурия – видимое невооруженным глазом присутствие крови в виде прожилок либо сгустков, или же общее изменение цвета мочи (оттенок может быть розовым, ярко-красным, темно-коричневым и другим, вплоть до черного).

У здоровых людей гематурии не бывает. Однако объективности ради уточним: у «практически здоровых» и «почти не бывает». Известны редкие случаи т.н. маршевой микрогематурии, когда эритроциты в анализе появляются после продолжительного бега или пеших переходов (например, у солдат после многокилометрового марша, откуда и происходит название гематурии этого типа). Изолированная, не сопровождающаяся никакими иными нарушениями микрогематурия спорадически редко наблюдается при сравнительно доброкачественных аномалиях мембран в почечных клубочках.

Лишь эти два случая гематурии не увеличивают общий риск наличия или развития нефропатологии. Во всех прочих случаях (99,99%) гематурия – это симптом.

Причины

Различают непочечную и почечную гематурию; в последнем случае выделяют гематурию клубочковую и неклубочковую.

К основным патогенетическим факторам непочечной гематурии относятся конкременты (камни) в мочеточниках или мочевом пузыре, онкопроцессы в мочевых путях, острые бактериальные или протозойные инфекции урогенитальной системы, травмы и инородные тела в мочевых путях, а также прием некоторых медикаментов (антикоагулянтов).

Клубочковая гематурия может быть обусловлена гломерулонефритом (в различных его вариантах), гломерулосклерозом, нефропатиями, наследственными синдромами с поражением почек, системными васкулитами, аутоиммунными заболеваниями.

Неклубочковая гематурия вызывается такими факторами, как рак почек, доброкачественные опухоли в почечных структурах, инфаркт почки, тромбоз почечных вен и другие виды тяжелой патологии в системе кровоснабжения почек, ряд обменных расстройств, туберкулез почки, серповидно-клеточная анемия, гидронефроз, обструкция мочевых путей, кистозные заболевания почек, нефротравма, большие дозы алкоголя, прием медикаментов (лекарственный нефрит).

Симптоматика

Учитывая большое количество возможных причин гематурии (см. выше), перечислить все варианты сопутствующей ей клинической картины невозможно. Симптоматика может включать различные варианты болевого синдрома (от легкого дискомфорта в пояснице до нестерпимой почечной колики), клинику воспалительного процесса и инфекционной интоксикации, олигурию или анурию (отсутствие мочеиспускания) при обструкциях мочевых путей, и мн.др.

Однако гематурия может быть и бессимптомной, – и тогда, особенно если это макрогематурия, тем более требует немедленного тщательного обследования у нефролога.

Диагностика

Идентификация причин гематурии включает ряд диагностических исследований: общеклинический и специальные анализы мочи (по Нечипоренко, по Зимницкому, трехстаканная проба и др.), ряд анализов крови, инструментальные методы (обзорная рентгенография, МРТ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография, эндоскопические исследования и т.д.). Может потребоваться консультация смежных специалистов – онколога, гематолога и др.

Лечение

Говорить о лечении гематурии, конечно, неправомерно: должна быть выявлена и устранена ее причина. Критически важно дать врачам такую возможность. Если в ходе профосмотра, регулярного чекапа или обследования по другому, не связанному с мочевыводящей системой поводу выявлена хотя бы микрогематурия, – повторный клинический анализ мочи строго обязателен, и если им подтверждено присутствие крови в моче, необходимо безотлагательное обследование.

Гематурия у детей

Гематурия — кровь в моче, иными словами, присутствие в ней эритроцитов. Идёт ли речь о патологическом процессе или нет? Могут ли эритроциты содержаться в моче в норме и в каком числе? Однозначный ответ на этот вопрос дать сложно. Специалисты полагают, что единичные эритроциты в моче являются нормой, однако дети, у которых такое явление наблюдается регулярно, должны находиться под пристальным наблюдением лечащего врача с обязательным клиническим обследованием, длящимся несколько месяцев.

Гематурия как ИМС (или изолированный мочевой синдром у детей)

Гематурию часто рассматривают в качестве проявления ИМС. При этом учитывают то, насколько она выражена, а также её сочетание с другими патологическими отклонениями, которые могут встречаться в анализе мочи — прежде всего, с протеинурией (наличием белковых структур).

В зависимости от того, насколько выражен процесс, принято говорить о микро- и макрогематурии. Если у больного макрогематурия (в моче много красных кровяных телец), моча становится буро-красной, похожей на мясные помои. Если же у пациента наблюдается микрогематурия, цвет жидкости не меняется, но при микроскопическом исследовании можно обнаружить разные степени гематурии.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Также специалисты выделяют:

выраженную гематурию (когда в поле зрения лаборанта попадают более 50 красных кровяных клеток-эритроцитов);
умеренную гематурию (в поле зрения находятся от 30 до 50 эритроцитов);
незначительную (от 10 до 15 красных кровяных телец в поле зрения).

Гематурию различают и по времени. Если, например, у больного есть камень в мочеполовой системе, и он начинает двигаться, может возникнуть кратковременная гематурия. Существует и болезнь Берже — как разновидность сложной нефропатии, когда гематурия приобретает интерметтирующую форму. Кровь в моче может присутствовать постоянно, с разной степенью выраженности, в течение нескольких месяцев или даже лет. Такая клиническая картина, обычно, наблюдается при ряде заболеваний почек:

гломерулонефритах;
нефритах наследственного характера;
дисплазических изменениях органов.

Гематурия может протекать бессимптомно, особенно если речь идёт о наследственных патологиях. Иногда она сопровождается дизурическими расстройствами или болью (например, при почечных коликах).

Различают внепочечные и почечные формы гематурии. Если в моче присутствуют «изменённые» эритроциты, это далеко не всегда означает почечную этиологию гематурии. Морфологические структуры красных кровяных телец часто зависят от того, какова осмоляльность мочи и в течение какого времени в ней находится осадок.

Безусловно, иногда «неизменённые» эритроциты могут иметь и почечное происхождение. Так, некоторые формы гломерулонефрита часто сопровождаются разрывами базальных мембран. Некоторым видам геморрагических лихорадок часто сопутствуют тяжёлые поражения почек с тромбогеморрагическим синдромом.

Если гематурия имеет почечное происхождение, принято различать её клубочковые и канальцевые разновидности. Имеет гематурия почечную природу или нет, достоверно показывает фазово-контрастное исследование осадка мочи под микроскопом.

При повреждении гломерулярной капиллярной структуры почек принято говорить о клубочковой гематурии — как клиническом проявлении изолированного мочевого синдрома невоспалительного характера. Что касается канальцевой гематурии, её наблюдают как при врождённых и приобретённых патологиях различных органов и их систем.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Как возникает почечная гематурия?

Единого мнения по поводу патогенетического процесса этого явления не выработано до сих пор. Безусловно, эритроциты могут оказаться в моче только проходя капиллярное русло, поэтому гематурию при наличии почечной патологии всегда связывают с механизмами повреждения капилляров клубочков почек. Если у больного наблюдается микрогематурия, это означает, что красные кровяные клетки миновали поры высокопроницаемых базальных мембран и оказались в моче. Макрогематурия часто обусловлена некрозом гломерулярных почечных петель.

Более вероятная версия, согласно которой эритроциты проникают через стенки капилляров — это высокое давление в клубочках почек. По причине высокого давления эритроциты легко меняют свою формы и проходят через капиллярные стенки. Также проницаемость для эритроцитов обеспечивают дефекты базальных мембран. Это характерно для иммуновоспалительных процессов, когда стенки капилляров поражены.

Таким образом, природа гематурии не выяснена до конца, однако для врачей важно знать, в каком месте она возникает: в канальцах или клубочках почек. Благодаря дисморфизму красных кровяных телец, который чётко просматривается при фазово-контрастном микроскопическом исследовании, появляется возможность понять, с какой гематурией приходится иметь дело (почечной или внепочечной).

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Методы диагностики гематурии

Когда процесс протекает бессимптомно, его диагностика затруднена, однако предварительный диагноз можно установить с помощью анамнестических данных. Например, больной может рассказать об устойчивом болевом синдроме в прошлом либо дизурических явлениях с подъёмами температуры.

Постановку диагноза всегда целесообразно начинать с подробного сбора анамнеза. Важно выяснить момент «дебюта» гематурии и обстоятельства её появления. Если она появилась в детстве, вероятнее всего, это последствия наследственного заболевания. Следует уточнить у пациента, постоянна ли у него гематурия или же возникает периодически, вместе с каким-нибудь фоновым заболеванием. Большое значение имеет и протеинурия, особенно при условии её постоянного присутствия в моче: такой симптом свидетельствует о её почечной природе.

Кроме того, необходимо провести:

двухстаканную пробу;
осмотр наружных половых органов;
взятие мазка для микроскопического исследования;
соскоб на энтеробиоз;
вульвограмму или уроцитографическое обследование;
УЗИ.

Для уточнения диагноза назначают внутривенную урографию либо реносцинтиграфию.

Особенности гематурии в детском возрасте

Если у ребёнка в моче присутствуют и гематурия, и протеинурия, речь может идти о врождённой или наследственной патологии. При первичных или вторичных гломерулонефритах гематурия может иметь приобретённый и постоянный характер. В любом случае, диагностику и обследование нужно начинать со сбора суточной мочи на наличие белка и пробы на ортостатику. Суточную порцию мочи лучше собирать как днём, так и ночью, с целью оценки воздействия физических нагрузок на выраженность патологических процессов. Также необходимо назначить УЗИ и внутривенную урографию с целью исключения дистопии почек и их патологическую подвижность. В качестве функциональной пробы используют пробу Зимницкого и исследование с применением лазикса.

Таким образом, подробное амбулаторное обследование позволяет точно установить диагноз. Во многих случаях бывает достаточно амбулаторного лечения под постоянным наблюдением лечащего врача с контрольной сдачей анализов и, если нужно, более углублёнными видами обследования в условиях стационара.

Кровь в моче у мужчины

При наличии показаний выполняют малоинвазивные и полостные оперативные вмешательства. Вопрос необходимости и вида хирургического лечения обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов и врачей высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.

Что означает кровь в моче у мужчин? Различают 2 вида гематурии (крови в моче) – макрогематурия и микрогематурия. В первом случае мужчина замечает изменение цвета мочи, во втором эритроциты в моче находят во время лабораторного исследования. Кровь в моче у мужчины может появляться без боли или с болью. При наличии болевого синдрома врачи сначала устраняют боль, затем проводят лечение гематурии.

Причины появления крови в моче у мужчины

Почему появляется в моче кровь у мужчин? Моча здорового человека имеет соломенно-жёлтый цвет. Появление крови в моче у мужчины свидетельствует о наличии патологического процесса в органах мочевыделительной системы. Кровь в моче у мужчины появляется при наличии следующих факторов:

Чрезмерных физических нагрузок;
Травмы;
Пиелонефрита;
Простатита, гиперплазии предстательной железы;
Мочекаменной болезни;
Уретрита.

Кровь в моче у мужчин появляется при наличии заболеваний, передающихся половым путём, злокачественных опухолей, при приёме некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, гепарина, рифампицина).

Некоторые факторы и заболевания (инородное тело, увеличенная простата, рак), вызывают появление крови в моче с болью кровь в начале мочеиспускания, а другие в конце (анемия, лейкоз, нарушение свёртывания крови, злокачественные новообразования почек).

Диагностика заболеваний, вызывающих кровь в моче

Для того чтобы провести эффективную терапию заболевания, которое вызвало появление крови в моче у мужчины, урологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и лабораторных исследований. Если появилась кровь в моче у мужчины без боли, врачи используют те методы диагностики, которые необходимы при наличии той или иной причины гематурии.

Бессимптомная микрогематурия может развиться при хронической болезни почек, инфекционных или вирусных заболеваниях, начавшейся или недавно закончившейся менструации, после недавно проведённых урологических манипуляциях (установки катетера). В этом случае проводят гемостатическую терапию и повторный анализ мочи.

При обследовании пациента с наличием крови в моче, видимой невооружённым глазом, выполняют общий анализ мочи. В моче могут формироваться сгустки червеобразной формы, что указывает на их формирование в верхних мочевых путях. В мочевом пузыре формируются большие бесформенные сгустки.

Кровь в начальной порции мочи появляется после травмы, в результате воспаления или роста опухоли мочеиспускательного канала. При тотальной гематурии кровью равномерно окрашиваются все порции мочи. Этот симптом характерен для болезней почек, мочеточника, простаты и мочевого пузыря. У мужчин кровь выделяется в конце акта мочеиспускания при наличии опухоли шейки мочевого пузыря, простатита, воспаления или опухоли семенного бугорка.

Боль в сочетании с выделением мочи с кровью у мужчин может указывать на возможную причину кровотечения. При наличии камней в мочеточнике появляется боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии. Если происходит закупорка мочеточника кровяными сгустками, у мужчин боль появляется после выделения крови с мочой. При тампонаде мочевого пузыря боль возникает после появления примеси крови в моче у мужчины.

При первичном осмотре пациента врачи обращают внимание на следующие симптомы:

Геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках свидетельствуют о возможных заболеваниях системы свёртывания крови, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;
Отёки, которые повышают артериальное давление, указывают на заболевания почек;
Повышение температуры тела может быть вызвано инфекционным заболеванием;
Лимфатические узлы могут увеличиться при болезнях крови, онкологической патологии, инфекционных заболеваниях.

Мужчинам при появлении крови в моче урологи выполняют пальцевое ректальное обследование, осмотр наружного отверстия уретры.

Доступным и чувствительным методом диагностики является исследование мочи на наличие гемоглобина. Ложноположительные результаты возможны при миоглобинурии и гемоглобинурии, ложноотрицательные – при приёме пациентами витамина С и препаратов ацетилсалициловой кислоты. Положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, врачи Юсуповской больницы подтверждают данными общего анализа мочи и микроскопии осадка. В отдельных случаях появления крови в моче у мужчин дополнительную диагностическую ценность могут иметь исследования по Нечипоренко.

Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии. Если лаборанты выявляют в моче неизменённые эритроциты, высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в чашечно-лоханочной системе, мочеточнике или в нижних мочевых путях. Наличие в осадке изменённых эритроцитов и цилиндров указывает на заболевание почек.

Для того чтобы определить источник крови в моче у мужчин проводят трехстаканную пробу. Если источник кровотечения расположен в мужском мочеиспускательном канале, кровь будет в первой порции мочи. В случае при изолированной гематурии в третьей порции мочи патологический очаг расположен в шейке мочевого пузыря.

Для микроскопического исследования мужчины собирают среднюю порцию свежевыпущенной во время мочеиспускания мочи, которую сразу же в течение 10 минут лаборанты центрифугируют в 15-миллиметровой колбе с числом оборотов, равным 2000 в одну минуту. В ходе микроскопического исследования оценивают не менее 10-20 полей под четырёхсоткратным увеличением. Наличие трёх и более эритроцитов в микроскопическом поле является свидетельством о микрогематурии.

При наличии макрогематурии нефрологи Юсуповской больницы назначают в следующие инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы;
Экскреторную урографию (выполняют при нормальном уровне креатинина и мочевины крови);
Цистоскопию (проводят после исключения или при отсутствии подозрений на наличие острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы).

Для оценки кровотока в почечных сосудах выполняют допплерографию. Морфологический диагноз уточняют с помощью биопсии почки, лоханки, мочевого пузыря, мочеточника, уретры, простаты. С помощью компьютерной и магнитно-резонансной урографии детально визуализируют анатомические особенности мочевых путей. Ретроградную уретеропиелографию и уретеропиелокаликоскопию применяют, если источником появления крови в моче предполагается наличие папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей.

При появлении крови в моче у мужчин, страдающих системными заболеваниями, выявлении выраженной протеинурии, повышенного содержания креатинина и мочевины у больных гематурией пациентов консультирует нефролог. Консультацию гематолога назначают, если у мужчин с наличием крови в моче увеличена печень и селезёнка, имеют место подкожные кровоизлияния. При сочетании гематурии с диареей пациентов консультирует инфекционист. Если у мужчин появляется кровь в моче в сочетании со стойкой пиурией, устойчивой к действию антибиотиков, назначают консультацию фтизиатра.

Лечение мужчин, у которых в моче кровь

При наличии крови в моче у мужчин назначают гемостатическую терапию викасолом, хлористым кальцием, дициноном, этамзилатом. Пациентам внутривенно капельно вводят аминокапроновую кислоту. Если у мужчины появилась кровь в моче с болью, назначают спазмолитики и анальгетики. Затем урологи, нефрологи проводят лечение заболевания, которое является причиной появления крови в моче у мужчин.

Если кровь в моче появилась у мужчины, страдающего гематологическими заболеваниями, проводят лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от выявленного дефекта системы гемостаза. При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы назначают антибиотики, противовоспалительные препараты, проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Пациентам, страдающим заболеваниями почек, проводят патогенетическую терапию основного заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.

Целью оперативного лечения при гематурии является окончательная остановка кровотечения. Операции выполняют при наличии следующих показаний: рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, которые требуют оперативного вмешательства (новообразования, камни, сужения), макрогематурия, которая приводит к развитию анемии и тампонады мочевого пузыря. Если после гемостатической терапии кровь в моче не появляется, хирургическое лечение основного заболевания проводят в плановом порядке. При продолжающемся кровотечении операцию экстренную выполняют по жизненным показаниям. Если кровь в моче у мужчины вызвала тампонаду, проводят отмывание мочевого пузыря от сгустков. Если излечить пациента от основного заболевания нельзя, при продолжающемся кровотечении отдают малоинвазивным хирургическим методам.

При появлении крови в моче у мужчины звоните по телефону контакт центра. При наличии кровотечения в Юсуповскую больницу пациентов принимают круглосуточно. Врачи проведут гемостатическую терапию, установят причину появления крови в моче, назначат лечение основного заболевания, вызвавшего гематурию.

Гематурия: причины, диагностика, лечение

Гематурия — это кровь в моче. Для такого нарушения характерно повышенное образование эритроцитов, что может спровоцировать наличие разных серьезных заболеваний.

Гематурия бывает двух видов:

микрогематурия, определить такое нарушение возможно только в лабораторных условиях при помощи микроскопа. У пациентов с микрогематурией моча может выглядеть как обычно;

макрогематурия, в этом случае определить нарушение можно даже невооруженным глазом: в моче будут прожилки крови, она станет выраженного красного оттенка.

У здорового человека в моче присутствует 1-2 эритроцита.

Причины гематурии

Изменение цвета мочи может быть спровоцировано приёмом лекарственных препаратов, продуктов питания или целым рядом медицинских нарушений.

В зону риска входят пожилые пациенты, курильщики, у них гематурия встречается чаще всего, повышается риск развития рака мочеполовой системы. В среднем такое отклонение наблюдается у 2-30% взрослого населения.

Гематурия — это единичный симптом, который, по сути, заболеванием не является, поэтому у здоровых людей присутствие кровяных телец в моче исключено.

Но чаще всего гематурия связана с наличием определенных заболеваний:

Камни в мочевом пузыре, почках.

Инфекционный процесс в мочевыводящих путях.

Цистит — воспаление мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря, почек, предстательной железы.

Острые бактериальные и протозойные инфекции урогенитальной системы.

Повреждение мочевыводящих путей, связанное наличием воспаления, опухоли либо негативного внешнего (механического) влияния.

Наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Длительное употребление антикоагулянтов, которые влияют на свертываемость крови.

К тому же микрогематурия может появиться вследствие огромных физических нагрузок. Такое состояние можно встретить у профессиональных спортсменов, солдат. Когда нагрузка уменьшается, состояние мочи нормализуется.

Гематурия может быть бессимптомной, но учитывая огромное количество причин, может присутствовать болевой синдром, причем от незначительного дискомфорта в области поясницы, так и до нестерпимой почечной колики, а также нарушение мочеиспускания.

Диагностика гематурии

Для определения точной причины гематурии необходимо провести ряд исследований. Чаще всего обращаются к врачу при обнаружении повышенных эритроцитов во время очередного медицинского осмотра. В настоящее время на полное обследование пациентов с гематурией направляют к урологу иногда к нефрологу.

Своевременная и тщательная диагностика имеет огромное значение, поскольку задержка в лечении может привести к серьезным последствиям.

Чаще всего для выявления причины гематурии назначается следующее обследование:

исследование мочевых путей (цистоскопия);

компьютерная томография (рентген) или ультразвуковое исследование.

Цель диагностики определить наличие камней, возможно опухоли.

Цистоскопия — это способ диагностики, основанный на использовании небольшого телескопического устройства, которое вводят через мочеиспускательный канал. Такая процедура проходит в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии.

Дополнительно необходимо будет сдать:

общий анализ мочи и крови;

специфический анализ мочи;

анализ на эритроциты и т. д.

Может потребоваться консультация смежных специалистов (онкологов, гинекологов и т. д.).

Порой даже тщательное исследование не позволяет определить точную причину гематурии, что встречается довольно часто. У некоторых пациентов гематурия может сохраняться на протяжении длительного времени и требует постоянного наблюдения врача.

Чтобы защитить себя от микрогематурии, необходимо:

Исключать переохлаждение организма.

Регулярно проходить медицинский осмотр.

Избегать травм в области живота.

Нередко бывают случаи, когда моча приобретает красный цвет из-за нарушения диеты, отравления, острой интоксикации и т. д.

Лечение гематурии

План лечения будет назначен только тогда, когда врач установит истинную причину образования гематурии.

Если изменение цвета мочи связано с приобретением инфекционного заболевания, то в таком случае будет назначена терапия антибактериальными препаратами.

Если гематурия была спровоцирована появлением воспаления, то лечение будет основано на применении противовоспалительных препаратов. При выявлении опухоли понадобится оперативное хирургическое вмешательство.

При выраженном болевом синдроме для первоначальной помощи пациенту будут выписаны обезболивающие препараты. Дополнительно вследствие крупной потери эритроцитов незамедлительно будут проведены кровоостанавливающие процедуры.

Устранение камней при мочекаменной болезни будет сопровождаться введением спазмолитиков, которые ускорят их движение, облегчат состояние больного.

Некоторые состояния не требуют особого лечения, достаточно соблюдения постельного режима, правил личной гигиены и здорового питания.

Но если вовремя не обратиться за квалифицированной медицинской помощью, можно спровоцировать массу негативных последствий:

Читайте также: