Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Матчин Ю.Г., Басинкевич А.Б., Орлова Я.А., Кузьмина А.Е., Агеев Ф.Т.

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России

Количество выполняемых инвазивных исследований сердца и сосудов в мире постоянно растет. За последние 10 лет общее количество коронароангиографий (КАГ) в Европе увеличилось в 3 раза [1]. Общее количество КАГ в России значительно меньше по сравнению со средне - европейскими и среднемировыми данными [2]. Это в значительной степени обусловлено отсутствием материально-технической базы и ангиографических установок во многих лечебных учреждениях, имеющих кардиологические и инфарктные отделения, а также длинные листы ожидания для проведения КАГ в специализированных кардиологических клиниках.

В последнее время в связи с усовершенствованием катетерных технологий, введением в клиническую практику методики проведения КАГ через лучевой артериальный доступ [3] стало возможным проведение диагностической КАГ в амбулаторных условиях. Это может позволить значительно расширить количество выполненных КАГ и более полноценно использовать имеющиеся ангиографические установки, а также снизить стоимость исследования.

Целью нашего исследования было оценка возможности и безопасности проведения КАГ в амбулаторных условиях.

Материал и методы.

В исследование было включено 133 больных, которым с апреля 2004 г. по август 2007 г. на базе поликлиники научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова амбулаторно проводилась КАГ. В группу сравнения вошли 187 больных, которым КАГ проводилась в стационарных условиях в рамках программы по краткосрочной госпитализации РКНПК. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. В группу амбулаторной КАГ вошли 110 (83%) мужчин, в группу контроля- 149 (79%). Средний возраст больных в группе амбулаторной КАГ был достоверно меньше, составив 53±1,9 года по сравнению с 58,8±10 годами в группе стационарной КАГ (p<0,0001). Распределение основных факторов риска ИБС было одинаковым по группам. Основными показаниями к проведению КАГ в обеих группах были наличие положительного результата при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой и наличие болей в грудной клетке по типу типичной или вероятной стенокардии (табл. 1).

Определение показаний для выполнения КАГ проводилось врачами-кардиологами поликлиники после клинического осмотра и проведения в амбулаторных условиях стандартного обследования, включавшего ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой или холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, ультразвуковое исследование лучевых артерий и подключичных сегментов с обеих сторон, клиническое и биохимическое исследования крови. Из исследования исключались больные с явлениями выраженной сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка по данным ЭХОКГ менее 40%), нестабильной стенокардией, со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца. Всем больным для оценки степени развития коллатерального кровообращения между лучевой и локтевой артериями проводилась проба Аллена [4] на обеих руках. Утром в день исследования больной осматривался лечащим врачом, перед переводом в ангиографическую лабораторию проводилась съемка ЭКГ, в левую руку устанавливался катетер для внутривенных вливаний.

КАГ проводилась в лаборатории рентгеноангиографии лучевым артериальным доступом. Исследование выполнялось специальными наборами для пункции лучевой артерии «Radial kit» фирмы Кордис, Джонсон и Джонсон (США). После местной анестезии 2-3 мл 1% раствора лидокаина проводилась пункция и катетеризация лучевой артерии, в нее устанавливался интродъюсер длиною 23 см. В интродъюсер для профилактики спазма лучевой артерии внутриартериально медленно вводилась смесь, состоящая из 3 мг изокета и 2,5 мг изоптина. Внутривенно вводился гепарин в дозе 5000 ЕД. КАГ проводилась катетерами 4 F фирмы Кордис Джонсон и Джонсон, (США). Стандартно для проведения левой КАГ использовался левый катетер Джадкинса. JL 3,5, для поведения правой КАГ стандартно использовался правый катетер Джадкинса JR5. После исследования накладывалась давящая повязка на 12-14 ч.

После окончания исследования больного на сидячей каталке переводили в палату наблюдения на базе поликлиники РКНПК, где в течение 2-4 ч проводился контроль клинического состояния, показателей гемодинамики, диуреза, давалось обильное питье. Больным сразу разрешалось ходить самостоятельно в пределах комнаты наблюдения.

На второй день утром больной приходил на прием к врачу поликлиники НКО где проводился клинический осмотр и оценка пульсации лучевой артерии.

Исследование было успешным у 130 (98%) больных в группе амбулаторной КАГ. У 3 (2%) больных в связи с безуспешной пункцией бедренной артерии процедура была завершена после перехода к альтернативному артериальному доступу: у 2 больных исследование проводилось после пункции левой лучевой артерии, у 1 больного исследование проводилось правым бедренным доступом. Осложнений у этих больных не было. В группе контроля исследование проводилось через бедренный доступ и было успешным у всех больных. При проведении КАГ в амбулаторных условиях серьезных осложнений у наших больных не наблюдалось. Окклюзия лучевой артерии на второй день после исследования наблюдалась у 3 (2%) больных и не сопровождалась значимыми клиническими проявлениями. У 2 (1,5%) больных во время пункции лучевой артерии наблюдалась ваготоническая реакция в виде урежения частоты сердечных сокращений менее 45 уд. в мин. и гипотонии (полностью были устранены после внутривенного введения атропина и в/венной инфузии физиологического раствора). Необходимости в госпитализации больных в связи с проведением исследования в амбулаторных условиях также не было. В группе амбулаторной КАГ общая продолжительность исследования было достоверно меньше по сравнению с группой контроля, составив 20,8 мин. против 22,2 мин (p=0,02), при этом среднее время флюороскопии было несколько выше в группе амбулаторной КАГ (4,3 мин против 3,8 мин., p=0,03) (табл. 2).

При анализе ангиограмм в группе больных с амбулаторной КАГ гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии наблюдалось значительно реже по сравнению с группой стационарной КАГ (3% против 12%, p=0,007). Количество пораженных магистральных коронарных артерий было одинаковым в обеих группах (табл. 3). По результатам КАГ больным в группе амбулаторного исследования несколько чаще проводилось эндоваскулярное лечение коронарных артерий (35% против 25%, p=0,07). Частота проведения коронарного шунтирования и медикаментозного лечения в обеих группах достоверно не отличалась (рис.1).

При проведении диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур через бедренный артериальный доступ в настоящее время применяются специальные закрывающие устройства, позволяющие активизировать больного через 1-2 часа после окончания процедуры и выписать из клиники в день проведения исследования 10. Однако, при их применении риск периферических осложнений выше чем при лучевом артериальном доступе, составляя около 2%. При этом увеличивается стоимость процедуры (особенно диагностических исследований).

Заключение: Проведение коронарографии в амбулаторных условиях через лучевой артериальный доступ является безопасной и эффективной методикой с низким риском осложнений у больных со стабильным течением ИБС без выраженных явлений сердечной недостаточности. Проведение коронарографии в амбулаторных условиях может снизить стоимость исследования за счет затрат, связанных с необходимостью госпитализации.

Катетеризация бедренной артерии

•невозможность соблюдения больным постельного режима.

1.Бреют, обрабатывают паховую область антисептическим раствором, отграничивают ее стерильным материалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии на 1— 2 см ниже середины пупартовой связки.

3.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

4.Пункционной иглой длиной 7 см со шприцом или иглой Сельдингера прокалывают кожу над артерией и продвигают иглу в краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи к пульсирующему сосуду.

5.После прокола передней стенки артерии в шприце должна показаться артериальная кровь. При использовании иглы Сельдингера струя крови появляется из нее после извлечения мандрена.

6.Если игла прошла в просвет артерии, отсоединяют шприц, зажимая канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.

7.Через иглу по струе артериальной крови вводят по направлению к сердцу металлический проводник с гибким концом, удерживая иглу в том же положении. Проводник должен проходить артерию с минимальным сопротивлением.

8.Как только проводник прошел, иглу извлекают, постоянно фиксируя его положение.

9.Осторожно расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.

10.Вводят по проводнику центральный венозный катетер.

11.Удаляют проводник и присоединяют систему для промывания. Фиксируют катетер к коже шелковыми швами, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

•прокол бедренной вены: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

•гематома: удаление катетера, прижатие места пункции в течение 15—25 мин, тугая повязка на 30 мин, постельный режим, контроль пульса на артериях нижней конечности;

•тромбоз: удаление катетера, контроль за пульсом на артериях конечности (возможна дистальная эмболия).

Канюляция лучевой артерии

•внутриартериальное нагнетание крови при проведении реанимационных мероприятий;

• длительный мониторинг гемодинамики и газового состава артериальной крови.

•окклюзия лучевой артерии.

1.Кожу внутренней поверхности запястья обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.

2.У дистального конца лучевой кости пальпируют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.

3.Над лучевой артерией в продольном направлении рассекают кожу и поверхностную фасцию на протяжении 2,5 см.

4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кровоостанавливающим зажимом и подводят под нее шелковые лигатуры — проксимальную и дистальную.

5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными ножницами.

6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завязывают проксимальную лигатуру.

7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушивают, накладывают асептическую повязку.

Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии

Показания:
• проведение мониторинга гемодинамики;
• мониторинг газового состава артериальной крови.
Противопоказания. Отрицательная проба Аллена.
Положение больного. Сидя или лежа. Кисть — ладонью вверх, разогнута в запястном суставе (для лучшего разгибания под запястье помещают свернутое валиком полотенце). Ладонь и предплечье фиксируют к подставке для руки.

Ход манипуляции. Анестезия 1 % -ным раствором лидокаина. Кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными марлевыми салфетками. Пункция осуществляется в месте пальпации пульса у дистального конца лучевой кости ангиокатетером (20-й калибр) под углом 45°. Необходимо срез его держать вверх и продвигать до появления крови из иглы. После этого ангиокатетер проводят для лучшего внутрисосудистого расположения еще на 2 мм, удерживая иглу. Затем отсоединяют иглу, пережимают пальцем проксимальный отдел лучевой артерии, присоединяют систему для инфузии и фиксируют катетер к коже с помощью шелковых швов.

Осложнения:
• кровь не появилась — извлекают ангиокатетер и повторяют пункцию под углом 60°;
• кровь не появилась при извлечении иглы — катетер не находится в просвете артерии — катетер извлекают, пережимают место пункции пальцем на 5 минут;
• ишемия пальцев руки — удаляют катетер.

Катетеризация бедренной артерии

Показания:
1. Длительное наблюдение за гемодинамикой.
2. Артериографические исследования.
3. Введение внутриаортального баллонного насоса. Противопоказания

В анамнезе — наличие операций в паховой области.
Положение больного: лежа на спине.

Катетеризация подмышечной артерии

Показания:
• длительное наблюдение за гемодинамикой;
• артериографические исследования. Противопоказания: практически нет. Не рекомендуется проводить при плохом пульсе на дистальном конце лучевой артерии.

1. Кровь не поступает в шприц на глубине 5 см — извлекают иглу, поддерживая разрежение в шприце. При повторной неудачной попытке пунктируют на 1 см дистальнее по ходу артерии.
2. Пункция вены — при появлении в шприце венозной крови извлекают иглу и зажимают место пункции рукой на 10 минут.
3. Проводник встречает сопротивление — извлекают его и уточняют положение иглы аспирацией крови в шприц.
4. Тромбоз — удаляют катетер и наблюдают за пульсом по ходу сосуда.
5. Повреждение плечевого сплетения — удаляют катетер, проверяют чувствительность и двигательную функцию, при необходимости — консультация нейрохирурга.

Катетеризация артерии тыла стопы

Показания: наблюдение за гемодинамикой.
Противопоказания: отсутствие пульса на артерии тыла стопы.
Ход манипуляции. Обрабатывают тыльную поверхность стопы асептическим раствором и обкладывают стерильными салфетками. Пальпируют пульс на уровне 1-го плюснево-клиновидного сустава латеральнее длинного сгибателя пальца стопы. Лидокаином анестезируют кожу и прокалывают ее ангиокатетером (20-й калибр).

Иглу направляют срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи. Продвигают катетер до появления крови. После этого ангиокатетер продвигают еще на 2 мм и, удерживая иглу, направляют катетер внутрь артерии. Затем удаляют иглу и зажимают пальцем для предупреждения кровотечения. Устанавливают систему, фиксируют катетер к коже шелковыми швами и накладывают стерильную повязку.

Осложнения:
1. Кровь не появилась в шприце — извлекают ангиокатетер и пунктируют снова под углом 60°.
2. Катетер не в просвете артерии — нет кровотечения после удаления иглы — удаляют катетер и прижимают пальцем место пункции на 15 минут.
3. Ишемия пальцев стопы — удаляют катетер и наблюдают за состоянием пальцев.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Катетеризация сердца лучевым доступом

Методы устранения закупорки в артериях при помощи баллона были разработаны в конце 70-х годов, а установка стентов в коронарных артериях вошла в широкую практику в конце 90-х годов. Обе эти техники основаны на процедуре катетеризации, выполняемой через бедренную артерию и позволяющей удобный доступ к артериям сердца. Пациенту делают местную анестезию, вводят в артерию особое устройство (интродьюсер), через которое к сердечным артериям подводят катетеры. Через катетеры вводят контрастное вещество, и вся процедура проходит под контролем рентгенографии. Таким образом врач может отчетливо видеть сердечные артерии.

Диагностическая коронарография, когда катетер вводится через лучевую артерию кисти, впервые была опробована во Франции в 1989 г. В 1995 г вошла в медицинскую практику катетеризация через артерию кисти с баллоном, вводимым в сердце, а в дальнейшем были разработаны также катетеры для установки стентов через артерию кисти.

Все больше и больше инвазивных радиологов пользуются доступом через кисть руки, именуемым «лучевым» или «трансрадиальным» доступом. Эта техника гораздо легче переносится больными. Лучевой доступ сопряжен с гораздо меньшими рисками по сравнению с феморальным доступом (через бедренную артерию), являющимся стандартным методом в последние три десятилетия.

Сердце катетеризация через запястье

Разница в двух этих техниках заключается в типе интродьюсеров и иногда в типе катетеров. Все остальные элементы, такие как визуализация, баллоны и стенты, вводимые для устранения закупорки сосудов идентичны в обоих случаях. Катетеризация лучевым доступом значительно снижает уровень осложнений по сравнению с феморальным доступом. При этом не бывает кровотечений и поражений сосудов в паховой области. Еще одно важное преимущество — комфорт пациента. Когда катетеризация делается через бедренную артерию, необходимо массивное давление на область, где делается пункция артерии, при этом пациент должен продолжительное время лежать, как можно меньше двигаясь. Обычно после процедуры пациента оставляют в стационаре для наблюдения примерно на сутки. Несоблюдение этих правил может значительно повысить рис осложнений после катетеризации феморальным доступом. При лучевом доступе пациент может вставать с кровати, сидеть, а иногда даже ходить сразу же после катетеризации. Нет необходимости в продолжительном лежании и местном давлении. Поэтому во многих случаях пациента можно выписать уже в тот же день.

Решение о том, каким доступом делать катетеризацию, зависит, прежде всего, от врача. Большинство врачей предпочитают доступ через бедренную артерию, поскольку технически это более удобный вариант. Для катетеризации лучевым доступом необходимо владеть соответствующим опытом, специальными умениями и знать как преодолеваются технические сложности. Чтобы действительно овладеть этой методикой, врачу необходимо сделать несколько сотен таких процедур. В последние годы официальная медицина начала признавать преимущества катетеризации лучевым доступом, и число катетеризаций, выполняемых этим методом, неуклонно растет — как во всем мире, так и в Израиле. В США этим методом выполняется около 10% от общего числа катетеризаций, во Франции — более половины. Что касается Израиля, то пока еще нет обобщенных данных, но эта техника применяется все чаще. Сегодня уже ее можно предложить большинству пациентов. Несмотря на то, что катетеризация лучевым доступом требует особых умений и опыта, она несет в себе очевидные преимущества. Больные получают более комфортные условия проведения процедуры, значительное снижение риска осложнений и возможность быстрой выписки из стационара. А система здравоохранения выигрывает, поскольку сокращается длительность госпитализации больных и снижаются расходы.

В больнице «Герцлия Медикал Центр» процедуры катетеризации сердца выполняются как через бедренную, так и через лучевую артерию.

Автор статьи: доктор Йонеш Михаэль, старший кардиолог в отделении инвазивной кардиологии в Медицинском центре «Каплан», консультант и инвазивный радиолог в больнице «Герцлия Медикал Центр».

Для консультации и получения дополнительной информации вы можете позвонить нам по телефону 09-9592999 или оставить свои данные, и мы перезвоним вам при первой же возможности.

СРАВНЕНИЕ ДВУХ МЕТОДИК КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ: ПАЛЬПАТОРНОЙ И С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

Традиционно для катетеризации лучевой артерии в отделениях анестезиологи и-р еанимации и операционных используют анатомические ориентиры и пальпацию. Несмотря на успех ультразвука при обеспечении центрального венозного доступа, данных в отношении пользы ультразвука при периферической канюляции артерий недостаточно.

Цель: сравнить две методики катетеризации лучевой артерии (основанную на пальпации традиционную и с помощью ультразвука) у пациентов при плановых оперативных вмешательствах.

Материалы и методы. В проспективном когортном исследовании участвовало 40 человек, которым выполняли плановые хирургические вмешательства. В 1-й группе перед операцией катетеризацию артерии выполняли традиционным способом (группа «пальпации»), во 2-й − с ультразвуковым контролем (группа «ультразвука»). В обеих группах фиксировали количество попыток, количество мест для пункции, осложнения и их характер, время катетеризации. Первичной конечной точкой считали количество попыток канюляции.

Вывод. В сравнении с традиционной (пальпаторной), методика катетеризации лучевой артерии под контролем ультразвука обладает такими преимуществами, как высокая вероятность успешности канюляции с первой попытки, меньшее требуемое количество мест для обеспечения артериального доступа и общее затраченное на выполнение манипуляции время.

Ключевые слова

Об авторах

Аверьянов Дмитрий Александрович кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры.

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6.

Ершов Евгений Николаевич кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры.

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6.

Щеголев Алексей Валерьянович начальник кафедры (начальник клиники).

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6.

Список литературы

1. Бычинин М. В., Галстян Г. М., Шулутко Е. М. и др. Катетеризация артерий у больных с патологией системы крови // Гематология и трансфузиология. – 2013. – Т. 58, № 1. – С. 14−22.

2. Brass P., Hellmich M., Kolodziej L. et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization // Cochrane Database Syst Rev. – 2015. – Vol. 1. – CD006962

3. Hofmann L. J., Reha J. L., Hetz S. P. Ultrasound-guided arterial line catheterization in the critically ill: technique and review // J. Vasc. Access. – 2010. – Vol. 11, № 2. – P. 106−111.

4. Frezza E. E., Mezghebe H. Indications and complications of arterial catheter use in surgical or medical intensive care units: analysis of 4932 patients // Am. Surg. – 1998. – Vol. 64, № 2. – P. 127−131.

5. Jijeh A. M. Z., Shaath G., Kabbani M. S. Ultrasound guided vascular access in pediatric cardiac critical care // J. Saudi Heart Association. – 2014. – Vol. 26, № 4. – P. 199−203.

6. Saugel B., Scheeren T. W. L., Teboul J. L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice // Crit. Care. – 2017. – Vol. 21, № 1. – P. 225.

7. Scales K. Arterial catheters: indications, insertion and use in critical care // Br. J. Nurs. – 2010. – Vol. 19, № 19. – P. S16−21.

8. Zochios V. A., Wilkinson J., Dasgupta K. The role of ultrasound as an adjunct to arterial catheterization in critically ill surgical and intensive care unit patients // J. Vasc. Access. – 2014. – Vol. 15, № 1. – P. 1−4.

Читайте также: