Классификация бета-адреноблокаторов. Эффективность бета-адреноблокаторов

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 05.11.2024

Бета-адреноблокаторы — большая группа ЛС, блокирующих бета-адренорецепторы. Бета-адреноблокаторы оказывают гипотензивное действие, уменьшают ЧСС, обладают антиаритмическими и антиадренергическими свойствами, угнетают синоатриальную и AV-проводимость, а также сократимость миокарда. В настоящее время выпускают много препаратов этой группы, которые примерно одинаково эффективны. Однако между ними существуют и некоторые различия, определяющие выбор конкретного препарата у конкретного больного.

Классификация

1. Неселективные бета-адреноблокаторы.

2. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

Кардиоселективность. Под кардиоселективностью понимают соотношение блокирующего действия в отношении бета₁-адренорецепторов, находящихся в сердце, и бета₂-адренорецепторов, находящихся преимущественно в бронхах и периферических сосудах. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол, пиндолол) и относительно кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисопролол и небиволол. Кардиоселективность дозозависима, она существенно уменьшается или нивелируется при использовании бета-адреноблокаторов в высоких дозах.

Наличие или отсутствие внутренней симпатомиметической активности. Внутренняя симпатомиметическая активность — способность бета-адреноблокаторов не только блокировать, но и стимулировать бета-адренорецепторы. К этой группе относят, в частности, пиндолол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Водорастворимые и липофильные бета-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета-адреноблокаторы (в частности, атенолол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают нарушения сна и ночные кошмары. Они экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы).

Периферическое вазодилатирующее действие. Карведилол, небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих ЛС перед другими бета-адреноблокаторами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Длительность действия. Бета-адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2–4 раза в сутки. При этом многие из них существуют в виде пролонгированнной лекарственной формы, которые можно принимать 1 раз в сутки (используются в основном для лечения артериальной гипертензии, при стенокардии часто необходим двукратный прием даже пролонгированных форм). Некоторые бета-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз в сутки. Существует препарат ультракороткого действия эсмолол; его применение предпочтительно при необходимости быстрого появления и прекращения эффекта.

Основные показания

Артериальная гипертензия. Бета-адреноблокаторы снижают АД и предотвращают неблагоприятные исходы у больных с артериальной гипертензией. Число побочных эффектов невелико; эффективная доза обычно не очень высокая. При недостаточной эффективности монотерапии бета-адреноблокаторы часто сочетают с тиазидными диуретиками (существуют комбинированные препараты).

ХСН. Бисопролол, карведилол и пролонгированная форма метопролола улучшают течение заболевания и снижают смертность при стабильной ХСН.

ИБС. Бета-адреноблокаторы эффективно устраняют ишемию миокарда и увеличивают толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств преимущества каких-либо препаратов нет, но иногда больной лучше отвечает на терапию определенным бета-адреноблокатором. Внезапная отмена бета-адреноблокатора способна вызвать утяжеление стенокардии, поэтому снижать дозу следует постепенно. Атенолол и метопролол могут быть полезными при в/в введении и последующем назначении перорально на ранних сроках инфаркта миокарда. Из доступных в РФ бета-адреноблокаторов при длительной вторичной профилактике после инфаркта миокарда доказана эффективность карведилола, метопролола и пропранолола.

Нарушения ритма сердца. Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов в основном связано с уменьшением симпатических влияний на автоматизм и проводимость сердца. Их используют для поддержания нормосистолии при фибрилляции и трепетании предсердий, в лечении суправентрикулярных тахикардий и желудочковой аритмии, для профилактики возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий после инфаркта миокарда.

Тиреотоксикоз. Бета-адреноблокаторы используют для предоперационной подготовки перед тиреоидэктомией. Применение пропранолола может устранить симптомы тиреотоксикоза за несколько суток.

Другие показания. Бета-адреноблокаторы способны уменьшить некоторые симптомы тревоги (по-видимому, лучше всего устраняются сердцебиение и тремор); некоторые из них используют для профилактики мигрени.

Основные побочные эффекты

Все бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с синдромом слабости синусного узла и AV-блокадой II–III степени без функционирующего искусственного водителя ритма. Бета-адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение; однако при длительном применении с медленным ступенчатым увеличением дозы ряд бета-адреноблокаторов положительно влияет на прогноз у больных с ХСН. Бета-адреноблокаторы (как неселективные, так и относительно кардиоселективные) способны вызвать бронхоспазм. Это действие потенциально очень опасно у больных с бронхиальной астмой и тяжелой ХОБЛ, поэтому таким больным бета-адреноблокаторы назначать не следует. Только в случаях, когда польза от бета-адреноблокаторов несомненна, альтернативное лечение отсутствует и в настоящее время нет бронхообструктивного синдрома, можно использовать один из кардиоселективных бета-адреноблокаторов (с крайней осторожностью, под контролем специалиста, начиная с очень низких доз; в начале лечения предпочтительны короткодействующие препараты). Применение бета-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее характерно для водорастворимых бета-адреноблокаторов), похолоданием конечностей (менее характерно для невысоких доз кардиоселективных бета-адреноблокаторов и препаратов с внутренней симпатомиметической активностью). В качестве абсолютного противопоказания к применению бета-адреноблокаторов рассматривают только критическую ишемию нижних конечностей.

Сахарный диабет — не противопоказание к применению бета-адреноблокаторов. Однако они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе и нивелировать метаболические и вегетативные реакции на гипогликемию. При сахарном диабете предпочтительны кардиоселективные препараты. У больных сахарным диабетом с частыми эпизодами гипогликемии бета-адреноблокаторы применять не следует.

Классификация бета-адреноблокаторов. Эффективность бета-адреноблокаторов

Бета-адреноблокаторы и их побочные эффекты

β-адренолитики (β-блокаторы) — антагонисты норадреналина и адреналина на β-рецепторах, которые не имеют аффинитета к α-рецепторам. Все β-блокаторы имеют основную химическую структуру — боковую цепь β-симпатомиметиков, а также ароматический заместитель.

Первым β-блокатором, который стал использоваться в клинической практике, был пропранолол (1965 г.). В настоящее время в продаже находится примерно 25 химически разных β-блокаторов (аналогов). В зависимости от аффинитета к рецепторам β-блокаторы можно разделить на неселективные (блокируют как β₁-, так и β₂--рецепторы, например пропранолол) и селективные β₁-антагонисты (метопро-лол, бисопролол, небиволол и атенолол).

У большинства селективных β₁-блокаторов коэффициент селективности β₁/β₂ составляет около 30-60. Это означает, что β₁-опосредованные эффекты угнетаются при концентрации (или дозе), в 30-60 раз более низкой), чем β₂-опосредованные эффекты (красный график).

Так, на рисунке ниже видно, что когда концентрация β₁-блокатора в плазме находится в терапевтическом диапазоне, 50-90% β₁-рецепторов блокированы, т. е. достаточно, чтобы, например, снизить ЧСС у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако при 30-кратной селективности и той же концентрации в плазме 3-25% β₂-рецепторов тоже блокированы, что может привести к побочным эффектам.

Большинство терапевтических эффектов β-блокаторов достигается за счет блокады β₁-рецепторов. У некоторых β-блокаторов свойства иные.

Карведилол также ингибирует α₁-рецепторы, а небиволол, как считается, обладает сосудорасширяющим свойством за счет высвобождения оксида азота (NО).

Особое внимание в последнее время уделяется частичным антагонистам с внутренней симпатомиметической активностью. На сегодня такая активность считается отрицательным свойством β-блокаторов, по меньшей мере, в лечении сердечной недостаточности.

Терапевтические эффекты. β-блокаторы за счет блокады β₁-рецепторов защищают сердце от повышенного потребления кислорода при усиленной активности симпатической нервной системы. Из сказанного следует, что возможно лишь частичное повышение работы сердца («движение с горы»). Этот эффект используйся при ИБС, чтобы предотвратить нагрузку на сердце, которая может спровоцировать приступ стенокардии.

β-блокаторы также применяются, чтобы снизить ЧСС при тахиаритмиях и защитить миокард при сердечной недостаточности от чрезмерной симпатической стимуляции. β-блокаторы помогают снизить АД при гипертензии: помимо уменьшения ЧСС и сократимости миокарда, они ослабляют центральный симпатический тонус и тормозят опосредованный β₁-рецепторами выброс ренина в почках.

β-блокаторы также используются в терапии глаукомы (тимолол, который снижает продукцию водянистой влаги), для профилактики мигрени и тяжелого гипертиреоза (повышение чувствительности миокарда к норадреналину и адреналину). Большинство этих фармакологических эффектов достигается за счет β₁-рецепторов. Напротив, β₂-блокаторы играют важную роль в лечении эссенциального тремора.

Нежелательные реакции. Побочные эффекты развиваются преимущественно за счет блокады β₂. рецепторов. У пациентов с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких (противопоказание) β₂-блокаторы могут вызывать бронхоспазм с тяжелой, порой угрожающей жизнью одышкой.

У больных диабетом, принимающих β₂-блокаторы, могут маскироваться начальные симптомы гипогликемии (тахикардия, тремор), а высвобождение глюкозы из печени, индуцированное адреналином, задерживается. Кроме того, блокада β₂-рецепторов в сосудах ведет к вазоконстрикции с похолоданием кистей и стоп, а также к хроническим расстройствам кровообращения. К побочным эффектам, обусловленным блокадой β₁-рецепторов, относятся брадикардия, гипотензия и атриовентрикулярная (АВ) блокада. β-блокаторы могут вызывать головную боль, депрессию и импотенцию.

Видео фармакологические, побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

b-Блокаторы для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в российских рекомендациях

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов. В 2010 г. по инициативе Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов разработана новая 4-я редакция рекомендаций по диагностике и лечению АГ.

В рекомендациях подчеркивается, что для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и как следствие – более стабильном контроле АД.

Выбор конкретного антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

наличие у больного факторов риска;
поражение органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), микроальбуминурия и др.);
ассоциированные клинические состояния (например, ишемическая болезнь сердца – ИБС, хроническая сердечная недостаточность – ХСН), поражения почек, метаболический синдром, сахарный диабет;
сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против. В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. Но очень часто даже представители одного класса имеют особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным. Выбор того или иного АГП, особенно на старте лечения, должен основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказаны высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов в подобной клинической ситуации. Рассмотрим это подробнее на примере β-блокаторов.

Показания для назначения β-блокаторов.

Для β-блокаторов доказана высокая эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении больных АГ. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении некоторыми β-блокаторами является их неблагоприятное метаболическое действие (повышение уровня глюкозы, холестерина и др.). Кроме того, в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность атенолола по предупреждению мозгового инсульта в сравнении с другими АГП. Однако, поскольку все эти данные были получены при анализе исследований, в которых главным образом применяли атенолол, указанные ограничения не распространяются на β-блокаторы, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-блокаторы (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями (т.е. ко всем β-блокаторам без исключения) к β-блокаторам являются атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, брадикардия, бронхиальная астма. Такие β-блокаторы, как атенолол, пропранолол, метопролола тартрат также противопоказаны при заболеваниях периферических артерий, метаболическом синдроме, сахарном диабете, нарушенной толерантности к глюкозе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), их также не следует назначать спортсменам и физически активным пациентам.

Следовательно, «идеальный» β-блокатор для лечения больных АГ должен быть длительнодействующим, высокоселективным и липофильным. Именно липофильные bблокаторы, как сегодня считают, обладают органопротективным действием. Так, липофильный бисопролол обладает кардиопротективным эффектом, вызывает регресс ГМЛЖ и по это своей способности равен эналаприлу (!), а гидрофильный атенолол не влияет на массу миокарда левого желудочка. Обладая и длительностью действия, и высокой селективностью (мало побочных эффектов и противопоказаний), и липофильностью (защита органов-мишеней), бисопролол является одним из лучших β-блокаторов для лечения АГ на сегодняшний день. Доза бисопролола для лечения АГ обычно составляет 5–10 мг 1 раз в сутки в зависимости от достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), также надо следить за частотой сердечных сокращений (ЧСС) – она не должна быть менее 50 уд/мин. У пожилых больных АГ 1-й степени, а также у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, стартовая доза бисопролола может быть 2,5 мг.

ИБС

В течение многих лет ИБС является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около 1/2 приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2 года наметилась тенденция к их стабилизации.

ИБС может дебютировать остро: ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в 2 раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась приблизительно у 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только около 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. Согласно результатам Фремингемского исследования у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,2 и 3,8% у женщин соответственно.

Стенокардия – синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с физической нагрузкой, облегчающих боль факторов) присутствует два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.

Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести ФК функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10–15 лет.

Таблица 1. Клиническая классификация болей в груди (A.Diamond, 1983)

Таблица 2. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (L.Campeau, 1976)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 м (2 кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III	«Значительное ограничение обычной физической активности» – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от 1 до 2 кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV	«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления неприятных ощущений» или стенокардия может возникнуть в покое

Терапия ИБС

Главными медикаментами для лечения ИБС (стенокардии и/или постинфарктного) кардиосклероза являются лекарственные препараты, улучшающие прогноз, т.е. снижающие вероятность развития ИМ (первого или повторного) и увеличивающие продолжительность жизни этих больных. К ним относят антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства (прежде всего статины), β-блокаторы, ИАПФ. Остановимся на возможностях β-блокаторов в лечении стабильной стенокардии и/или постинфарктного кардиосклероза.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-блокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Блокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена ХСН. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2-й пересмотр, 2008) специально подчеркивается, что «предпочтение следует отдавать селективным β-блокаторам. Они реже, чем неселективные β-блокаторы обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти β-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ». Обращает на себя внимание тот факт, что предпочтительные β-блокаторы и для лечения ИБС, и для лечения АГ одинаковые – бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и др. При назначении других β-блокаторов, например, атенолола, окспренолола положительных результатов на прогноз больных с ИБС получить не удалось.

Хорошо известны и основные принципы действия β-адреноблокаторов. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады bадренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. Дозу β-блокатора необходимо титровать! У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атриовентрикулярная блокада (обязательна электрокардиограмма – ЭКГ в динамике). Для бисопролола, например, стартовая доза 2,5 мг (если нет сопутствующей АГ) и 5 мг (если у больного помимо ИБС имеется и АГ), в дальнейшем при недостижении целевой ЧСС 55–60 уд/мин доза бисопролола увеличивается до 7,5 мг 1 раз в сутки. Если же ЧСС по-прежнему остается больше 60 уд/мин, дозу бисопролола следует увеличить до 10 мг 1 раз в сутки.

Взаимосвязь АГ и ИБС

АГ часто сопутствует стенокардии, особенно у пожилых. Доказано, что АГ является существенным и независимым фактором риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИМ, ХСН. По современным данным, более чем у 60% больных с ИБС определяется АД>140/90 мм рт. ст. Исследование АТР, проведенное в 2001 г. в России, зарегистрировало АГ у 82% больных стабильной стенокардией.

Имеются некоторые особенности диагностики стенокардии на на фоне АГ. При высоком АД не рекомендуется проводить нагрузочные пробы. Наиболее информативным исследованием при сочетании стабильной стенокардии напряжения и АГ является одновременный бифункциональный мониторный контроль АД, ЧСС и ЭКГ. При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать наличие ГМЛЖ. При сочетании АГ и стабильной стенокардии целесообразно поддержание АД

В свою очередь в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-й пересмотр, 2010) в разделе 7.5. АГ и ИБС сказано, что контроль АД у больных с ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. β-Блокаторы, ИАПФ или БРА у больных с перенесенным ИМ снижают риск развития повторного ИМ и смерти. Благоприятный эффект может быть связан как со специфическими свойствами этих препаратов, так и вследствие контроля за АД. У больных с хронической ИБС антигипертензивное лечение с помощью разных классов препаратов оказывает благоприятное влияние на течение заболевания.

Следовательно, β-блокаторы являются обязательным классом препаратов для лечения АГ, ИБС и сочетания АГ с ИБС. В настоящее время оптимальное соотношение эффективность/безопасность при лечении этих заболеваний имеет β-блокатор бисопролол.

В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-й пересмотр, 2010) говорится, что одним из факторов выбора препарата для лечения больных, хотя и не единственным, является его стоимость. Поэтому появление генериков бисопролола делает его применение в клинической практике еще более доступным.

Примером высококачественного и при этом доступного генерика является препарат Кордином (АО «Актавис групп»). Препарат Кординорм изготавливается в Германии на заводе «Каталент Шорндоф ГмбХ» в соответствии с западноевропейскими параметрами качества лекарственных препаратов.

Кординорм имеет широкую доказательную базу (исследование биоэквивалентности; исследование на терапевтическую эквивалентность оригинальному бисопрололу, ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2011), С.Ю.Марцевич, С.Н.Толпыгина и др.; исследование эффективности и безопасности у больных АГ и ХОБЛ, ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2011), Т.В.Адашева, В.С.Задионченко), что также доказывает его высокую безопасность и эффективность.

Кроме того, таблетки Кординорм имеют глубокую риску, которая позволяет легко, равномерно и без потерь делить таблетку, что может еще больше снизить стоимость терапии пациентов и повысить их приверженность лечению. Таким образом, Кординорм является качественным генериком бисопролола, доступным абсолютно всем пациентам с ИБС и АГ.

Адреноблокаторы в лечении гипертензии. Эффективность блокаторов адренорецепторов

Открытие Алквистом в 1949 году адренорецепторов, воспринимающих симпатические влияния в различных органах, послужило основой создания нового класса медикаментов, позволяющих целенаправленно осуществлять стимулирующее (агонистическое) или тормозящее (антагонистическое) влияние на эти рецепторы. В дальнейшем оказалось, что адренорецепторы далеко не однородны, и они были подразделены на альфа- и бета-рецепторы.

Кроме того, в каждой из групп было выделено по две подгруппы — первая и вторая. Установлено, что стимуляция адренергических альфа-1-рецепторов вызывает вазоконстрикцию. Следствием стимуляции альфа-2 адренергических рецепторов является торможение выделения норадреналина и вазодилатация. Стимуляция бета-1-рецепторов имеет результатом учащение ритма сердца, повышение его работы, инотропизма, в то время как воздействие ни бета-2-рецепторы ведет к расширению бронхиол, вазодилатации.

Для лечения артериальной гипертонии применяется альфа-1-блокатор — празозин, который снижает тонус артериол, при этом не учащает ритм сердца и не повышает МО; центрального и прямого действия на почки не оказывает; не вызывает нарушений метаболизма. Вместе с тем его первая доза может вызвать резкую постуральную гипотензию. Монотерапия празозином часто недостаточно эффективна. Применяют его в сочетании с другими препаратами, в частности, с мочегонными.

К этой же группе препаратов относится алкалоид спорыньи — дигидроэргокристи, который обычно применяется в комплексных препаратах (кристепин). Альфа-1 -блокаторы могут вызывать синдром обкрадывания, так как сильно расширяют периферическую коронарную сеть. В связи с этим они не назначаются при значительных, особенно острых, коронарных нарушениях.

Альфа-2-агонистическая активность адренорецепторов при лечении артериальной гипертонии используется в препаратах, которые характеризуются преимущественно центральным действием (клонидин и допамин).

Наибольшее значение в терапии гипертензии имеют блокаторы бета-адренорецепторов или бета-блокаторы (ББ). По своей активности, стойкости эффекта они, несомненно, относятся к основным препаратам для лечения АГ. Общим механизмом действия для всей группы ББ является тормозящее влияние на центральные отделы симпатической нервной системы с одновременным усилением действия парасимпатической системы. На начальном этапе действие ББ приводит к урежению ЧСС, ослаблению сократительной функции сердца, падению МО. При этом несколько снижается продукция ренина.

Однако на периферические сосуды на этом этапе бета блокаторы могут оказывать сосудосуживающее действие, усиленное в связи с падением МО. Если бы действие ББ ограничивалось влиянием на работу сердца, оставался бы необъяснимым более поздний (на 7—14 день) стойкий гипотензивный эффект, который при АГ может быть обусловлен только падением периферического сопротивления. Оказалось, что даже при нормализации МО гипотензивный эффект сохраняется. Установлено, что снижение периферической вазоконстрикции обусловлено усилением влияния блуждающего нерва, повышением чувствительности барорецепторов к уровню АД, снижением продукции катехоламинов, уменьшением продукции ренина, а следовательно, и ангиотензина II.

Установлено, что важную роль в лечении артериальной гипертензии играет кардиопротективное влияние бета-блокаторов, тормозящее развитие гипертрофии миокарда. Более того, было установлено, что длительное применение ББ может в ранних стадиях АГ-привестн к обратному развитию гипертрофии миокарда и гладких мышц сосудов.

Бета-блокаторы представлены несколькими группами в зависимости от их влияния на адренорецепторы. Есть группа неселективных ББ, блокирующих как бета-1-, так и бета-2-рецепторы, и селективных, тормозящих только бета-1-рецепторы. Кроме того, есть препараты не обладающие агонистическими симпатомиметическими свойствами, но есть и такие, которые наряду с бета-блокирующим эффектом имеют собственную агонистическую активность.

Наиболее распространенным из бета-блокаторов и очень активным препаратом является пропранолол (индерал, анаприлин), однако необходимо учесть, что он значительно угнетает сердечную деятельность и дает побочные эффекты в связи с выраженным вагусным действием, влияя на органы дыхания и пищеварения.

Аналогичным пропранололу действием обладает надолол (коргард). Он также является неселективным бета-блокатором без собственной симпатомиметической активности, однако действует мягче, менее сильно тормозит систолическую функцию сердца. Его преимуществом является длительное сохранение эффекта, что позволяет обеспечить лечение однократным приемом в сутки.

Более мягко при артериальной гипертонии действуют препараты с собственной симпатомиметической активностью. К этой группе неселективных бета-блокаторов относятся тразикор и вискен. Они не урежают ЧСС в покое, влияя на интенсивность реакции при нагрузке. Меньше ингибируют сердечную деятельность. Их легче применять у больных с исходной брадикардией. Синдром отмены у этих препаратов менее выражен, однако по интенсивности и устойчивости антигипертензивного эффекта они уступают пропранололу.

Среди селективных бета-блокаторов для лечения гипертензии с наибольшим успехом применяется атенолол. Препарат не имеет собственной симпатомиметической активности, действует, особенно вначале, через снижение ЧСС, работы сердца, потребления кислорода миокардом. Кроме того, его можно с осторожностью применять больным с явлениями нерезкого бронхоспазма, язвенной болезнью. Необходимо учитывать, однако, что при приеме селективных ББ возможны побочные эффекты. Поэтому необходим соответствующий контроль. В настоящее время для лечения АГ применяются препараты сложного действия. Так, лабетолол является альфа-1- и бета-1-блокатором. Он тормозит эффект адреналина, подавляет продукцию ренина. Отрицательного действия на функцию почек не найдено. Метаболические его эффекты аналогичны другим бета-блокаторам, пригоден для снятия кризов при внутривенном введении, однако при монотерапии артериальной гипертензии, при постоянном применении внутрь часто недостаточен.

В последние годы (1988) создан новый препарат—дилевиол с собственной бета-2-активностью. Его действие осуществляется не только за счет торможения сердечной деятельности, но и за счет вазодилатации, обусловленной прямой бета-2-активацией. Первые наблюдения обнаружили высокий длительный и устойчивый антигипертензивный эффект дилевиола.

Особенно существенно влияние бета-блокаторов у больных артериальной гипертензией при гипердинамическом типе кровообращения, при наличии аритмий с тахикардией, стенокардии. ББ значительно понижают потребность сердца в кислороде, что также путем обратной связи уменьшает симпатические гипертензивные влияния.

Назначая бета-адреноблокаторы, следует помнить, что они имеют и широкий спектр нежелательных эффектов. Повышение парасимпатических влияний резко ограничивает их применение при бронхоспазме, дыхательной недостаточности, даже при использовании кардиоселективных препаратов (атенолол). Они противопоказаны при блокадах сердца, резкой брадикардии. При атриовентрикулярном блоке I степени необходим постоянный контроль состояния проводимости и при удлинении интервала PQ на ЭКГ более чем до 0,24 с необходима отмена препарата. Бета-блокаторы, особенно неселективные, противопоказаны и при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Примечание. Синтезированы «гибридные» препараты, обладающие свойствами b-блокаторов и вазодилататоров, не связанными с адренорецепторами, например карведилол.
Кардиоселективные b1-адреноблокаторы в 50 раз эффективнее блокируют b1-адренорецепторы, чем b2-адренорецепторы.
Фактически избирательность (селективность) означает, что требуется в 50 раз больше блокатора, чтобы достичь той же блокады b2-рецептора, что и b1-рецептора.
Однако по мере увеличения концентрации препарата в области рецептора избирательность действия постепенно теряется

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов

К побочным сосудистым действиям бета-адреноблокаторов относится похолодание конечностей и даже, правда редкое, развитие синдрома Рейно. При длительном применении ББ повышают уровень липопротеидов низкой плотности, поэтому необходим соответствующий контроль.

При сахарном диабете препараты потенциируют действие гипогликемизирующих препаратов, что может вызывать нежелательную гипогликемию, к тому же действующую как стимулятор гипертрофии мышц сосудистых стенок. Может повышаться уровень мочевой кислоты.

Характерен синдром отмены бета-адреноблокаторов — значительное повышение АД при прекращении приема препарата. Оно вызывается, по-видимому, резкой стимуляцией выброса катехоламинов, повышением чувствительности адренорецепторов, стимуляцией ренин-альдостеронной системы. В некоторых случаях отмена ББ неизбежна, этому способствуют острая сердечная и легочная недостаточность, развитие бронхоспазма, однако желательно снижать дозы постепенно.

Читайте также: