Критерии нормальной ходьбы и походки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Объективное обследование при нарушении походки

Как было сказано выше, оценка нарушенной походки требует познаний в области нормальной биомеханики. Нарушения возникают в результате болей, слабости, изменения амплитуды движений, разницы в длине ног. Эти факторы могут действовать как по отдельности, так и совместно. Например, слабость мышц может привести к болям в суставе, нормальная амплитуда движений в котором будет утрачена. При этом боль, слабость, нарушение амплитуды движения и относительное укорочение конечности отмечаются в пределах одной анатомической области, что приводит к характерному нарушению походки. Некоторые из этих нарушений были рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Нарушения походки на фоне заболевания центральной нервной системы или в результате травмы, такие как спастическая и атаксическая походка, а также походка больных с болезнью Паркинсона, здесь не описываются.

Ключевым моментом при исследовании походки является способность оценить симметрию движений. Следует понаблюдать за пациентом, когда он преодолевает определенное расстояние. Иногда необходимо проследить, как пациент идет по длинному коридору или по улице. В кабинете для осмотра незначительные нарушения не будут очевидными. Пациент постарается ходить иначе, когда демонстрирует свою походку Вам. Если возможно, понаблюдайте за пациентом исподволь, когда он вовсе не осознает этого.

При оценке плавности и амплитуды движения стопу, голеностопный, коленный и тазобедренный суставы необходимо исследовать по отдельности. Приведенные ниже примеры иллюстрируют, как боль, слабость, нарушение амплитуды движений и разница длины нижних конечностей влияют на симметрию движений в стопе, голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (таблица ниже).

а) Стопа и голеностопный сустав:

Рисунок 1. Анталгическая походка, обусловленная болью в большом пальце или стопе, приводит к уменьшению продолжительности фазы опоры.

1. Анталгическая походка. Пациент с болями в стопе или голеностопном суставе будет прилагать усилия, чтобы избежать весовой нагрузки на болезненную область. Например, если при подагре болезненность появляется в первом пястно-фаланговом суставе, то пациент старается не разгибать этот сустав и проводит отталкивание плоской стопой с переносом веса тела на задний отдел стопы. При этом продолжительность фазы опоры на болезненную стопу сократится, что приведет к асимметричному ритму походки (рис. 1).

Рисунок 2. Слабость тыльного сгибания приводит к петушинной походке с усилением сгибания в тазобедренном и коленном суставах, что необходимо для клиренса пальцев во время фазы переноса. Рисунок 3. После удара пяткой при слабости тыльного сгибания стопы, передней отдел стопы шлепает по поверхности пола.

2. Слабость. Слабость тыльных сгибателей стопы при поражении малоберцового нерва может привести к «свисающей стопе» или «петушиной» («манежной») - походке. Неспособность выполнить тыльное сгибание стопы в фазе переноса веса тела приведет к контакту пальцев стопы с поверхностью. Чтобы избежать этого, пациент будет сильнее сгибать тазобедренный и коленный суставы, как будто он поднимается по лестнице, так чтобы стопа не задевала пол в фазу переноса (рис. 2). Такой тип походки называется петушиной (манежной) походкой.

Эксцентричное тыльное сгибание стопы возникает также при переносе веса тела с пятки на передний отдел стопы после удара пяткой. Слабость тыльных сгибателей стопы приводит к шлепанью стопой об пол после удара пяткой («шлепок стопой», «шлепающая стопа») (рис. 3).

Рисунок 4. Эквинусная деформация стопы (косолапость). Рисунок 5. При эквинусной деформации стопа контактирует с полом не пяткой, а подушечками пальцев. Рисунок 6. Эквинусная деформация стопы приводит к относительному удлинению конечности, и пациент должен будет совершать круговые движения в тазобедренном суставе, чтобы пронести стопу над полом. Рисунок 7. При относительном удлинении конечности при эквинусной деформации пациент переносит стопу над полом, приподнимая таз.

3. Нарушение амплитуды движений. Если голеностопный сустав не способен к тыльному сгибанию, как при эквинусной деформации (рис. 4), то при каждом шаге пациент будет ставить стопу на головки плюсневых костей. Такое нарушение походки называется первичным пальцевым ударом (рис. 5). Из-за этого место приложения действия силы расположено далеко кпереди от коленного сустава, что вызывает его переразгибание. Поэтому, в результате эквинусной деформации у пациента может развиться рекурвация колена. Так же, как и при отвислой стопе, пациенту будет трудно предотвратить контакт пальцев с поверхностью опоры в фазу переноса веса тела.

Следовательно, он вынужден поднимать стопу кверху либо за счет увеличения сгибания в коленном и тазобедренном суставах, как при петушиной походке, совершая при этом круговое движение в тазобедренном суставе (рис. 6), либо приподнимая ногу за счет движения таза кверху (рис. 7). Описанные приемы эффективно укорачивают ногу и обеспечивают достаточный отрыв пальцев от поверхности опоры во время фазы переноса.

б) Коленный сустав:

1. Анталгическая походка. Пациент с болью в коленном суставе при ходьбе постарается уменьшить весовую нагрузку на болезненную сторону. Также сократится продолжительность фазы опоры на эту сторону. При наличии выпота в полости сустава пациент попытается удерживать коленный сустав в положении сгибания. Если удерживать коленный сустав в состоянии разгибания, ему пришлось бы совершать круговые движения в тазобедренном суставе или приподнимать ногу за счет смещения таза кверху, чтобы избежать контакта с поверхностью опоры в фазе переноса веса тела. Удар пяткой болезненен и пациент постарается избежать такого контакта.

Рисунок 8. Пациент может компенсировать слабость четыреглавой мышцы за счет отведения бедра назад после удара пяткой.

2. Слабость. У пациентов, перенесших полиомиелит, часто встречается слабость четырехглавой мышцы, при которой развивается нарушение походки, проявляющееся переразгибанием коленного сустава после удара пяткой. Чтобы создать момент разгибания, пациент вынужден удерживать вес кпереди от коленного сустава. Это достигается за счет наклона туловища вперед после удара пяткой. Пациент также может пытаться разогнуть коленный сустав, отводя бедро назад после контакта пяткой (рис. 8). Слабость четырехглавой мышцы вызывает перерастяжение задней капсулы коленного сустава, что приводит к рекурвации колена.

3. Нарушение амплитуды движений. Неспособность к полному разгибанию коленного сустава приводит к функциональному укорочению нижней конечности. В фазе переноса веса тела пациент должен будет приподнимать туловище на здоровой стороне, опираясь на больную сторону, что может достигаться за счет смещения таза кверху или кругового движения в тазобедренном суставе на здоровой стороне. Стараясь уменьшить весовую нагрузку на пораженную сторону, пациент будет ходить на подъеме свода стопы (первичный удар пальцами).

в) Тазобедренный сустав:

Рисунок 9. Походка Тренделенбурга характеризуется наклоном туловища в сторону тазобедренного сустава во время фазы опоры, что позволяет компенсировать слабость отводящх мышц бедра. Такую походку можно отметить также при болезненности в тазобедренном суставе, при этом длительность фазы опоры заметно снижается.

1. Анталгическая походка. Пациент с болями в тазобедренном суставе, например, при остеоартрозе, будет прилагать усилия для уменьшения продолжительности весовой нагрузки на больную сторону. Во время весовой нагрузки его туловище отклоняется кнаружи от тазобедренного сустава. Это объясняется попыткой уменьшить компрессионные силы отводящих мышц тазобедренного сустава. Такая походка известна как «компенсаторная походка Тренделенбурга» или «шаткая походка» (рис. 9). Во время фазы переноса бедро удерживается в расслабленном положении наружной ротации. Пациент старается избегать удара пяткой.

Рисунок 10. Некомпенсирующая походка Тренделенбурга характеризуется приведением бедра, которое проявляется отклонением туловища, испытывающего весовую нагрузку во время фазы опоры. Это приводит к слабости отводящих мышц.

2. Слабость. Слабость отводящих мышц бедра, часто наблюдаемая у пациентов после полиомиелита, приводит к формированию походки Тренделенбурга, характеризующейся отведением бедра в фазе опоры. Создается впечатление, что пациент во время весовой нагрузки отклоняет туловище вбок — в сторону, противоположную слабому тазобедренному суставу (рис. 10).

Некоторые пациенты могут компенсировать это положение, отклоняя туловище в сторону опорного бедра (компенсаторная походка Тренделенбурга). Такая походка развивается в результате слабости отводящих мышц бедра или болезненности в тазобедренном суставе. Определить причину такой походки можно, оценив продолжительность фазы опоры на больную ногу. При болезненной походке продолжительность фазы опоры будет значительно снижена. Напротив, мышечная слабость оказывает меньшее влияние на длительность фазы опоры.

Слабость разгибателей бедра, которая часто наблюдается при миопатиях, приводит к откидыванию туловища назад при каждом ударе пяткой, когда в норме разгибатели бедра должны развивать наибольшее усилие.

3. Нарушение амплитуды движений. Потеря разгибания в тазобедренном суставе, например, из-за контрактуры сгибателей бедра, приведет к функциональному укорочению конечности. Из-за необходимости удерживать прямое положение туловища будет увеличиваться поясничный лордоз. Чтобы увеличить функциональную длину конечности, пациент может ходить с подошвенным сгибанием стопы на укороченной стороне. В конце фазы опоры, когда в норме бедро разгибается, на противоположной стороне будет отмечаться увеличение сгибания в коленном суставе.

4. Разница в длине ног. Разница в длине ног может быть абсолютной или относительной. Абсолютная разница является результатом удлинения или укорочения конечности вследствие травмы или заболевания. Например, перелом бедренной кости, который срастается в положении ее укорочения, приведет к абсолютному укорочению конечности. Слишком длинный бедренный компонент эндопротеза приведет к абсолютному удлинению конечности.

Относительная разница в длине ног возникает из-за постуральных нарушений, таких как сколиоз, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, контрактуры суставов, варусные и вальгусные деформации, а также нейромышечные заболевания. Например, сгибательная контрактура тазобедренного или коленного суставов приводит к относительному укорочению конечности. Эквинусная деформация послужит причиной относительного удлинения конечности.

Если разница в длине ног превышает 4-5 см, пациент попытается «удлинить» короткую конечность, опираясь на подушечки пальцев. Когда короткая конечность находится в фазе опоры, пациент должен выполнить перенос более длинной ноги таким образом, чтобы не задеть пол пальцами стопы. Для этого он использует круговое движение конечности или приподнимает таз на стороне переноса (см. рис. 6 и 7). Когда разница длины ног меньше 4 см, пациент будет опускать таз на пораженной стороне, чтобы достичь функционального удлинения короткой конечности. Это сопровождается снижением высоты расположения плеча на той же стороне.

г) Клинический пример острого компартмент-синдрома при ригидности мышц голени:

1. Анамнез. Мужчина 20 лет, марафонец, обратился с жалобами на боль в правой ноге, длящуюся в течение двух недель. Первоначально пациент мог терпеть ее, но теперь она не позволяет ему продолжать занятия бегом. В анамнезе травм не было. В прошлом у пациента было растяжение задней группы мышц бедра.

2. Физикальное исследование. Мужчина правильного телосложения, нормального питания, с нормальным мышечным статусом. Мышечная сила — 5/5 по всей длине нижней конечности. При пальпации болезненности не выявлено. Определяется ограничение тыльного сгибания в правом голеностопном суставе до 0° и подъема выпрямленной правой ноги до 50°. Амплитуда других движений в пределах нормы. Подвижность голеностопного и коленного сустава в норме.

3. Предположительный диагноз. Острый компартмент-синдром, вызванный ригидностью задних мышц голени.

4. Ключевые моменты физикального исследования:

1) Пациент с выраженной тенденцией к недостаточной костно-мышечной пластичности.

2) «Хороший мышечный статус», подразумевающий наследственную предрасположенность к снижению пластичности костно-мышечной системы.

3) Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе также указывает на недостаток гибкости.

В результате этого, передняя большеберцовая мышца должна не только противодействовать силе тяжести при активном тыльном сгибании в голеностопном суставе во время каждого большого шага, но также и преодолевать сопротивление плотных мышц голени, препятствующих нормальному тыльному сгибанию в голеностопном суставе. Это служит предрасполагающим фактором к тому, что пациент будет страдать от «перегрузки» мышц передней группы.

Критерии нормальной ходьбы и походки

Нижняя конечность как единое целое и как опора

Задача данной и последующих статей на сайте состоит в том, чтобы представить всю нижнюю конечность как единое целое. Эта глава должна помочь клиницисту лучше усвоить анатомические взаимоотношения, важные для понимания механизмов травматических повреждений, их выявления, лечения и предупреждения.

Оценка жалоб пациента со стороны нижней конечности должна основываться на взаимосвязи суставов и костных структур нижней конечности, позвоночника и таза.

Нижние конечности играют роль опоры, поддерживающей туловище. Они позволяют телу перемещаться в пространстве. Эта задача выполняется посредством функциональных связей между тазом, тазобедренным, коленным и голеностопным суставами, а также стопой. Каждое из этих звеньев единой функциональной цепи обладает уникальной формой и функцией. Все вместе они позволяют нижней конечности эффективно функционировать в различных условиях.

Рисунок А. а) В классической модели Коха тазобедренный сустав представлен как точка опоры рычагов неравной длины. Динамическая стабильность таза при односторонней опоре обеспечивается отводящими мышцами (средней и малой ягодичными).
б) При односторонней опоре на тазобедренный, коленный и голеностопный суставы опорной конечности действуют силы, направленные от центра тяжести тела.

Центр тяжести туловища расположен по средней линии тела на 1 см кпереди от первого крестцового позвонка. В стадии «двойной опоры» вес тела равномерно распределяется на обе ноги, создавая направленную вниз компрессионную нагрузку на суставы нижней конечности. Однако при опоре на одну ногу во время ходьбы центр тяжести туловища перемещается медиальнее опорной ноги. Поэтому, в стадии «одиночной опоры» тазобедренный, коленный и голеностопные суставы опорной конечности будут испытывать не только компрессионную нагрузку, но также и воздействие варусной (направленной внутрь) ротационной дестабилизирующей силы, называемой моментом. Этой дестабилизирующей силе должны противодействовать мышечные усилия. В противном случае, туловище будет отклоняться в противоположенную от опорной конечности сторону (см. рис. А).

Рисунок 1. Таранная кость представляет собой прямоугольное тело, которое находится внутри ригидного гнезда, образованного отростком медиальной лодыжки большеберцовой кости, сводом большеберцовой кости и латеральной лодыжкой.

Основанием каждой опоры является комплекс «стопа — голеностопный сустав». Голеностопный сустав и стопа представляют собой структуры уникальной конструкции, способные на протяжении всей жизни выносить значительные циклические нагрузки при перемещении по любой поверхности с изменяющейся скоростью. Основой успешного функционирования этих структур являются экстраординарная стабильность голеностопного сустава, механизмы, обеспечивающие затухание воздействия, и способность стопы приспосабливаться к хождению по различным поверхностям. Стабильность голеностопного сустава помогает ему противостоять ожидаемой дегенерации, вызванной интенсивными повторными нагрузками. Структура голеностопного сустава соответствует опорному блоку, помещенному внутри жесткого гнезда (рис. 1).

Вследствие такой экстраординарной стабильности, если только она не была нарушена в результате травмы, этот сустав практически не подвержен обычным остео-артритическим возрастным изменениям, которые присущи другим синовиальным сочленениям. Этот факт еще более впечатляет, если учесть, что воздействию значительных весовых нагрузок подвергается относительно небольшая суставная поверхность голеностопного сустава (приблизительно 40% от площади поверхности тазобедренного или коленного суставов). Однако эта стабильность сочетается с неспособностью сустава приспосабливаться к ротационным и угловым нагрузкам, которые обязательно привели бы к повреждению голеностопного сустава, если бы не были сначала ослаблены стопой. Гибкость суставов стопы, в частности подтаранная пронация, позволяет стопе приспосабливаться к различной поверхности и, за счет этого, уменьшать воздействие боковых скручивающих сил. Своды стопы уменьшают вторичное напряжение от весовых нагрузок, которые возникают во время движения. Эти функциональные связи заставляют воспринимать голеностопный сустав и стопу не как изолированные области, но скорее, как единый механизм.

Необходимым элементом в тесной структурной и механической взаимосвязи между голеностопным суставом и стопой является таранная кость. Таранная кость удерживается внутри ригидного гнезда голеностопного сустава, и движется только при сгибании-разгибании. Как часть стопы таранная кость должна обеспечивать ее медиальную ротацию, называемую пронацией. Эффективное передвижение требует одновременного выполнения обеих функций таранной кости. Нижняя конечность должна обеспечивать внутреннее скручивающее усилие, которое создается за счет подтаранной пронации. При ходьбе это скручивающее усилие должно передавать силу в проксимальном направлении через жесткое гнездо голеностопного сустава, что наиболее эффективно обеспечивается сложной комбинацией сгибания в коленном суставе и внутренней ротацией всей нижней конечности через механизм «шар — впадина» в тазобедренном суставе.

Рисунок 2. Пронация (подошвенная внутренняя ротация) таранной кости приводит к внутренней ротации голени и супинации среднего отдела стопы со скручивающим усилием.

Такое компенсаторное перераспределение силы позволяет передавать избыточные нагрузки на структуры, расположенные проксимальнее голеностопного сустава и стопы, например, на надколенниково-бедренный сустав (рис. 2).

Тщательное изучение голеностопного сустава и стопы показывает, что тело таранной кости поддерживается пяточной костью. Эти кости расходятся во фронтальной и сагиттальной плоскостях под углом 30°, поэтому головка таранной кости удерживается мягкими тканями (таранно-пяточно-ладьевидной или подошвенной пяточно-ладьевидной связкой и сухожилием задней большеберцовой мышцы). При слабости связок или мышц головка таранной кости может подвергаться чрезмерному смещению при подошвенном сгибании, что вызывает смещение пяточной кости кнаружи с эверсией заднего отдела стопы. При весовой нагрузке это смещение вызовет внутреннюю ротацию всей нижней конечности вокруг шарнирного тазобедренного сустава. Если эту ситуацию не устранить, она приведет к чрезмерной нагрузке в нескольких точках по всей длине нижней конечности:

1. Вальгусной и внутренней ротации в первом плюснефаланговом суставе, приводящей к вальгусной деформации большого пальца стопы (hallux valgus) и образованию выпуклости на медиальной или дорсальной поверхности первого плюснефалангового сустава;

2. Чрезмерному напряжению и растяжению задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия («расколотая голень»);

3. Увеличению внутренней ротации коленного сустава, приводящей к очевидному увеличению угла Q, нагрузке, вызывающей подвывих надколенника кнаружи, увеличенному натяжению медиального удерживателя, повышенной латеральной компрессионной нагрузке на пателло-феморальной сустав и чрезмерному напряжению подколенной мышцы;

4. Увеличенной внутренней ротации тазобедренного сустава, а также повышенному напряжению/растяжению мышц, отводящих бедро кнаружи (развитие синдрома грушевидной мышцы и раздражение седалищного нерва [ишиалгия]).

Как указывалось выше, ситуации, в которых возникают избыточные повторяющиеся нагрузки, могут привести к повреждению тканей и структур («порочный круг травмы»). Каждое описанное выше патологическое состояние является следствием недостаточной подтаранной поддержки и возникающей в результате этого избыточной пронации, которая, в свою очередь, приводит к несостоятельности биомеханической системы в целом.

Рисунок 3. Пронация заднего отдела стопы может привести к вальгусному напряжению в первом плюснефаланговом суставе. Хроническое вальгусное напряжение может привести к отечности с медиальной или дорсальной поверхности первого плюснефалангового сустава и его угловой деформации (hallux valgus). Рисунок 4. Угол, образованный четырехглавой мышцей и сухожилием надколенника, называется углом Q. При сокращении четырехглавой мышци величина угла Q стремится к 180 . Поэтому, чем больше угол Q, тем больше сила наружного смещения при сокращении четрехглавой мышцы.

Существует несколько клинических примеров несостоятельности этой системы, связанной с под-гаранной пронацией. Отек суставной капсулы и, как результат, увеличение объема твердых и мягких тканей в области первого плюснефалангового сустава стопы, проявляющееся появлением «шишки» на медиальной или дорсальной поверхности первого плюснефалангового сустава, является непосредственным следствием чрезмерной нагрузки на этот сустав (рис. 3). Неэффективная поддержка задней большеберцовой мышцей и ее сухожилием подтаранного свода приводит к чрезмерному напряжению этой мышечно-сухожильной единицы. Это объясняет появление боли у недостаточно тренированных бегунов в заднемедиальном отделе голени и в области голеностопного сустава («расколотая голень») в месте прикрепления мышцы. Тазобедренный сустав как шарнирное сочленение обеспечивает незначительное сопротивление боковым ротационным сдвигам, направленным внутрь.

По существу, ротация всей нижней конечности кнутри заставляет ротироваться кнутри коленный сустав, что подчеркивает вальгусную ориентацию коленного сустава по мере его сгибания. Эта комбинация медиальной или внутренней ротации и сгибания в коленном суставе создает и увеличивает его вальгусную угловую деформацию, которая, в свою очередь, способствует наружному смещению надколенниково-бедренного сочленения с сокращением четырехглавой мышцы (рис. 4). Это объясняется тем, что тяга четырехглавой мышцы приводит к увеличению угла Q до 180°. Эта сила, направленная кнаружи, приводит к повышенному износу суставного хряща надколенника и создает чрезмерное напряжение перипателлярных мягких тканей. Обе ситуации могут привести к болезненным состояниям — хондромаляции надколенника и синдрому складки. Попытки противостоять внутренней скручивающей силе мышечным напряжением могут быть предприняты в нескольких точках нижней конечности. Как уже упоминалось, одним из механизмов является сокращение задней большеберцовой мышцы голени. Ее сокращение может компенсировать пронацию таранной кости, удерживая ее тело при подошвенном сгибании. Действие второго механизма заключается в том, что мышцы, действующие на задненаружный отдел коленного сустава, пытаются ротировать голень кнутри.

Действие третьего механизма реализуется мышцами ягодичной области, расположенными кзади от тазобедренного сустава, что позволяет грушевидной мышце и мышцам, ротирующим бедро кнаружи, передавать наружное ротационное усилие на всю нижнюю конечность.

Однако, если эти мышцы, одна или все, не справляются с этой задачей, результатом окажутся альтерация, воспалительная реакция и боль с развитием порочного круга повреждения. Эта несостоятельность может быть связана с общим неудовлетворительным физическим состоянием (относительная перегрузка), либо с истинной перегрузкой.

В коленном суставе повреждение подколенного сухожилия может проявляться болью в задненаружном отделе сустава. Слабость наружных ротаторов бедра будет проявляться болью в ягодицах. В тазобедренном суставе эти изменения могут затрагивать седалищный нерв, лежащий в непосредственной близости от наружных ротаторов и у 15% людей проходящий через них. Поэтому воспаление и ригидность этих мышц могут вызывать ущемление седалищного нерва. Это, в свою очередь, может проявляться симптомами альтерации седалищного нерва или симптомами, характерными для патологических изменений в более проксимальных отделах (например, повреждение позвоночника или грыжа межпозвонкового диска).

Надеемся, что эта краткая информация о взаимоотношении нагрузок и компенсирующих сил, предостережет специалиста от «сегментарного» подхода к заболеваниям нижней конечности. Необходимо особо отметить, что все тело и нижняя конечность, в частности, представляет собой сложную систему зависимых и взаимодействующих компонентов. Такая концепция является основой для постановки точного диагноза.

а) Что такое ходьба? Ходьба — это движение вперед с выпрямленным туловищем при помощи перемещения нижних конечностей. Перемещение любого физического тела требует затрат энергии. Количество требуемой энергии зависит от веса перемещаемого тела и величины смещения его центра тяжести вдоль осей X (переднезадней), Y (горизонтальной) и Z (вертикальной) относительно исходной точки. Когда пациент стоит прямо, при этом его стопы находятся на расстоянии 10-15 см друг от друга, а руки опущены вдоль туловища, центр тяжести туловища располагается на средней линии, на 1 см кпереди от первого крестцового сегмента.

Рисунок 1. При нормальной походке центр тяжести тела описывает кривую с минимальной амплитудой по вертикальной и горизонтальной осям.

б) Что такое нормальная походка? Нормальная походка — это эффективное движение тела вперед. Эффективность подразумевает минимальный расход энергии. Любое превышение этого минимума может означать нарушение походки. Выделяют различные степени ее нарушения. Поэтому нормальную походку можно определить, как движение тела вперед, во время которого центр его тяжести описывает синусоидальную кривую с минимальной амплитудой по осям Y и Z (рис. 1). Увеличение смещения центра тяжести тела от указанных траекторий требует повышенной затраты энергии.

В результате снижается эффективность передвижения (локомоции) и повышается утомляемость. Вот почему ходьба на пальцах стопы и наклон туловища в пораженную сторону для компенсации наклона таза и функционального укорочения конечности являются признаками нарушения походки при слабости отводящих мышц бедра. Каждое из этих нарушений характеризуется увеличенным смещением центра тяжести. В первом случае имеет место чрезмерное вертикальное смещение центра тяжести, тогда как боковой наклон при походке Тренделенбурга вызывает повышенное смещение центра тяжести с одной стороны на другую.

Рисунок 2. Цикл походки: фаза опоры и фаза переноса.

Походка представляет собой циклический процесс, требующий повторяющегося перемещения нижних конечностей. Цикл походки делится на две фазы: опора и перенос (рис. 2). Фаза опоры, в свою очередь, подразделяется на пять периодов:

1. Удар пяткой
2. Опора на стопу (плоская стопа)
3. Середина фазы опоры
4. Отрыв пятки
5. Отрыв пальцев

Фаза опоры занимает 60% времени полного цикла нормальной походки. Оставшиеся 40% приходятся на фазу переноса, в которой выделяется три периода:

1. Начало фазы переноса (ускорение)
2. Середина фазы переноса
3. Завершение фазы переноса (торможение, замедление).

Период, когда стопы обеих ног находятся в контакте с поверхностью, называется периодом двойной опоры. Длина шага — это расстояние между точкой контакта левой пятки и точкой контакта правой пятки.

Длина большого шага — это расстояние между точкой удара левой пяткой и точкой следующего удара той же пяткой после фазы переноса.

Существует шесть факторов, определяющих походку. Эти постуральные аккомодации, обусловленные положением тела, добавляют ходьбе эффективность за счет снижения затрат энергии. Первые пять факторов уменьшают вертикальное смещение тела, шестой — уменьшает его боковое смещение:

1. Наклон таза — приблизительно на 5° на стороне переноса
2. Ротация таза — приблизительно на 8° на стороне переноса
3. Сгибание коленного сустава — приблизительно до 20° в ранней фазе опоры
4. Подошвенное сгибание — приблизительно до 15° в ранней фазе опоры
5. Подошвенное сгибание — приблизительно до 20° в поздней фазе опоры
6. Ограниченная база ходьбы — обусловлена нормальным вальгусным положением коленного сустава и расположением стопы.

Рисунок 3. Момент варусной (кнутри) ротации бедра определяется как произведение силы тяжести (G), действующей на центр тяжести тела, и перпендикулярного к ней рас-тояния (b) от центра туловища до тазобедренного сустава: G х b. Рисунок 4. При ударе пяткой центр тяжести тела находится кзади от оси коленного сустава. При этом возникает тенденция к сгибанию в коленном суставе. Это называется моментом сгибания, который противостоит активному сокращению разгибателей голени (четырехглавой мышцы).

Во время каждого цикла походки сила тяжести направлена вниз и постоянно действует на центр тяжести туловища. По существу, это вызывает ротацию в каждом суставе нижней конечности. Такая ротационная деформация называется моментом. Величина момента — это произведение силы, действующей на центр тяжести тела, и перпендикулярного к ней расстояния между центром тяжести и осью, относительно которой действует сила тяжести (рычаг момента) (рис. 3). Когда рычагом момента является вертикальная ось Z, действующие силы называются варусными (ротация, направленная к средней линии) или вальгусными (ротация, направленная от средней линии).

Закрытие сустава называется моментом сгибания. Например, в момент удара пяткой центр тяжести туловища находится за осью коленного сустава. Рычаг момента, действующего на коленный сустав, находится кзади от центра ротации коленного сустава. Действующий момент веса тела будет закрывать (уменьшать угол) коленный сустав, вызывая его спонтанное сгибание. Поэтому момент, действующий на коленный сустав от фазы удара пяткой до средней фазы опоры,— это момент сгибания (рис. 4).

Подобно этому, в фазе удара пяткой центр тяжести туловища находится кпереди от центра ротации тазобедренного сустава. Поэтому рычаг момента, с которым сила тяжести действует на тазобедренный сустав во время удара пяткой, будет вызывать спонтанное приближение (сгибание) бедра к туловищу. Следовательно, сила тяжести, действующая на тазобедренный сустав при ударе пяткой, создает момент сгибания.

Момент, действующий на сустав и открывающий его (увеличивающий угол), является моментом разгибания. Примером такого момента служит сокращение четырехглавой мышцы, которая, преодолевая силу натяжения сухожилия надколенника, действует на рычаг, расположенный кпереди от оси движения коленного сустава. Таким образом, она открывает коленный сустав (увеличивает угол). Следовательно, коленный сустав разгибается за счет силы, действующей на него при сокращении четырехглавой мышцы.

Разгибание четырехглавой мышцы нейтрализует спонтанное сгибание коленного сустава, которое возникает при переходе от фазы удара пяткой к средней фазе опоры из-за того, что центр тяжести туловища располагается позади оси коленного сустава.

Общее представление о том, что же такое момент силы, позволит провести анализ для изменения положения каждого сустава на протяжении всего цикла ходьбы. На основе анализа взаиморасположения центра тяжести туловища и сустава можно предсказать, когда мышечный комплекс должен сокращаться и где он должен располагаться для достижения оптимального удержания равновесия во время ходьбы. Другими словами, действие мышц нейтрализует действие силы тяжести на суставы.

По аналогичной схеме можно анализировать нарушения равновесия и понять, какие структуры функционируют неэффективно или аномально расположены. Такой анализ является основным и решающим для диагностики и лечения нарушений походки.

Например, хромота при заболевании тазобедренного сустава может быть рассмотрена с точки зрения момента гравитационных сил, действующих при ротации туловища кнутри во время односторонней опоры и уравновешивающего вальгусного момента, создаваемого мышцами, отводящими бедро (в частности, средней ягодичной мышцей). Примером вальгусного момента является действие средней ягодичной мышцы на тазобедренный сустав в средней фазе ходьбы, при которой сокращается отводящая мышца. Вектор ее силы будет смещать таз в положение вальгусной (наружной) ротации. Это служит противодействием варусному (внутреннему) моменту, создаваемому силой тяжести.

Рисунок 5. Трость в противоположной руке помогает отводящим мышцам тазобедренного сустава в противостоянии гравитационному моменту, толкающему тело в неподдерживаемую сторону во время фазы переноса.

Однако приводящая мышца имеет более короткий рычаг, чем сила тяжести, которую необходимо преодолеть. Таким образом, чтобы поддерживать равновесие тела через тазобедренный сустав, отводящие мышцы должны оказывать воздействие пропорционально большими силами, чем сила тяжести. Фактически, поскольку рычаг момента отведения (а) составляет приблизительно половину такового момента для туловища (б), его сила (А) должна в 2 раза превышать силу отведения веса тела (Б). Это можно выразить как уравнение состояния равновесия: А х а = Б х б, зная, что а = б, получаем, что А = 2Б.

При проведении такого анализа тазобедренного сустава легко предсказать пользу от применения трости, которую следует держать в противоположной руке для содействия работе слабых отводящих мышц. Трость предупредит ротацию туловища внутрь в направлении стороны, не имеющей поддержки из-за недостаточной сопротивляемости слабых отводящих мышц (рис. 5). Подобный анализ объяснит, почему фиксация коленного сустава в положении разгибания является эффективным средством предупреждения его внезапного спонтанного сгибания и падения пациентов, перенесших полиомиелит с последующим параличом четырехглавой мышцы, во время ходьбы.

Как правильно ходить

Человек каждый день совершает базовые движения, о которых не задумывается. Мы дышим, ходим и глотаем, но не контролируем эти процессы и можем даже не замечать, что всю жизнь делаем что-то неправильно. Вместе со старшим физиотерапевтом клиники «Три сестры» Сергеем Иваненко разбираемся, могут ли появиться проблемы, если человек косолапит или сутулится во время ходьбы.

Какие мышцы работают при ходьбе

Большинство людей начинают ходить на двух ногах в годовалом возрасте, и у новорожденных уже есть рефлекс опоры и ходьбы. Если младенца держать вертикально, поддерживая за голову, и поставить его ноги на опору, он выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. А еще начинает перебирать ногами — этот эффект называют автоматической походкой новорожденных .

Когда ребенок подрастает, его мышцы крепнут и он встает на ноги, учится ходить, держась за руку, а потом отпускает опору и идет сам. Сознание не участвует в этом процессе: людям не нужно думать, что сейчас вперед идет правая нога, а затем левая.

При этом в ходьбе задействовано большинство мышц человеческого организма:

мышцы ног — сгибают и разгибают конечности;
мышцы спины — поддерживают позвоночник и помогают держать тело вертикально;
мышцы живота — помогают контролировать движение туловища;
мышцы рук — помогают сохранить равновесие.

В ходьбе принимает участие и кардиореспираторная система: чем быстрее человек идет, тем быстрее бьется его сердце и чаще приходится вдыхать и выдыхать воздух.

Чем старше человек, тем больше проблем при ходьбе

Большинство людей ходят всю жизнь, но могут делать это неправильно. Нарушения походки могут вызвать генетика , болезни или травмы .

Генетическая предрасположенность — врожденные дефекты, например: косолапость, разная длина ног или плоскостопие .

Травмы — порезы, синяки и переломы костей могут временно затруднять ходьбу.

Болезни — хронические или временные:

артрит;
травмы ног;
переломы костей;
инфекции, которые повреждают ткани ног;
воспаление сухожилий;
психологические расстройства — люди в депрессии могут ходить медленнее, а при болезни Паркинсона делают короткие шаги и заваливают корпус вперед;
инфекции внутреннего уха ;
расстройства нервной системы — церебральный паралич или инсульт .

Большинство из этих состояний временные, но некоторые, например церебральный паралич, могут вызывать необратимые нарушения походки. Кроме того, на умении ходить могут отражаться старые травмы. Например, если в анамнезе была травма голеностопного сустава с растяжением связок, в будущем человек может чаще подворачивать ногу и падать.

На походку также влияют характер, настроение и социокультурные факторы: например, люди в больших городах ходят быстрее , чем жители сельской местности. Возраст тоже играет роль: если у людей от 60 до 69 лет проблемы с походкой встречаются в 10% случаев , то в возрасте старше 80 лет этот показатель доходит до 70%.

Если у человека есть нарушения походки и он давно ходит неправильно, это ведет к появлению болей. Так, если с рождения есть плоскостопие, то со временем от этого начнут страдать колени, а потом боль переходит по цепочке вверх — к тазобедренному суставу и пояснице. Или другой пример: если человек заваливает корпус вперед, со временем у него начинают болеть поясница или шея.

Но чаще бывает наоборот: походка меняется из-за проблем со здоровьем. Случается, что из-за боли в спине и мышечной слабости появляется скованность, и это приводит к нарушениям в других частях позвоночника или суставах, а из-за этого возникают новые боли, например в коленях или шее.

Чтобы изменить походку, нужно разобраться, почему она такая. Это могут быть костные деформации, например перенесенный в детстве рахит, а могут быть мышечные проблемы — тонус или укорочение связок.

Тренировка мышц помогает стабилизировать суставы после травм и вывихов. А еще регулярные занятия помогают удлинять одни мышцы и тренировать другие. Чтобы подобрать упражнения, лучше проконсультироваться со специалистом, например, физическим терапевтом или инструктором ЛФК.

Как выглядит правильная походка

Вот какие рекомендации по здоровой ходьбе дает Австралийский фонд ходьбы:

идти ровно. Стараться не горбиться при ходьбе и держать позвоночник прямо;
смотреть вперед. Если смотреть перед собой, а не вниз, это снизит нагрузку на шею;
плавно двигать руками. При ходьбе руки должны раскачиваться вперед и назад, как маятник;
идти мягко. Стремиться к мягкому приземлению, перекатываясь с пятки на остальную часть стопы.

Чтобы проверить свою походку, можно заснять ее на видео с разных сторон. Лучше ходить босиком по ровной поверхности.

Чтобы проверить расположение стоп, можно пройти по мокрому песку. Шаги должны быть ровными и равномерными. Пятки слегка сближены, а носки немного развернуты в стороны. Средняя длина шага у здоровых взрослых — от 75 до 85 сантиметров.

Кафедра нервных болезней, традиционной медицины Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск

ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

Оценка функции ходьбы в неврологической практике

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(5): 120‑125

У больных с неврологической патологией для оптимального составления реабилитационной программы занятий, подбора медикаментозной терапии, а также оценки эффективности проведенного лечения необходима точная диагностика имеющегося дефекта двигательных функций. В клинической практике с целью оценки функции ходьбы (ФХ) наиболее часто используются такие инструменты, как динамический индекс ходьбы, индекс мобильности Ривермид, индекс ходьбы Хаузера, тест «Встань и иди», MDS-UPDRS III. Оценка ФХ посредством валидных шкал весьма доступна, однако имеет такой недостаток, как субъективность. В связи с этим исследование двигательных функций инструментальными методами выходит на первый план. К наиболее известным методам объективного исследования ходьбы относятся анализ движений человека при помощи акселерометрических датчиков, трехмерный видеоанализ, подометрический, гониометрический и импрегнационный методы, каждый из которых имеет как достоинства, так и недостатки. Основными требованиями к объективным методам оценки ФХ при неврологической патологии являются универсальность комплекса (точность измерений вне зависимости от вида нарушения ходьбы), способность определять как временны`е, так и пространственные характеристики шага, простота в использовании. Учитывая данные требования, перспективным в диагностике нарушений ФХ представляется использование индукционного анализатора кинематических параметров ходьбы.

Нарушение статолокомоторной функции при таких неврологических заболеваниях, как нарушение мозгового кровообращения, травма головного мозга, нейродегенерация, зачастую приводит к ограничению самостоятельного передвижения, инвалидизации больного, снижению качества жизни. Для оптимального составления реабилитационной программы занятий, подбора медикаментозной терапии, а также для оценки эффективности проведенного лечения необходима точная диагностика имеющегося дефекта двигательной функции [1, 2]. Основные методы оценки функции ходьбы (ФХ) могут быть сгруппированы следующим образом.

Клинические шкалы

В настоящей клинической практике с целью оценки функции ходьбы наиболее часто используются такие клинические шкалы, как динамический индекс ходьбы, индекс мобильности Ривермид, индекс ходьбы Хаузера, тест «Встань и иди».

Динамический индекс ходьбы позволяет оценить способность обследуемого сохранять баланс при ходьбе в простых и усложненных условиях, а также при выполнении команд, включая ходьбу по лестнице. Для проведения теста необходимы 2 коробки или конусы, а также лестницы и дорожки шириной около 40 см. Согласно полученным результатам, пациенты классифицируются в группу с высоким или низким риском падения при ходьбе. Шкалу используют для оценки вероятности падения у пожилых людей, пациентов с инсультом, вестибулопатиями, болезнью Паркинсона (БП) [3]. Преимуществом данной шкалы является возможность оценить ходьбу при разных видах нагрузки: вестибулярной, зрительной, корковой. К недостаткам можно отнести длительность выполнения и потребность в дополнительном инвентаре.

Индекс мобильности Ривермид был разработан для оценки двигательных функций у больных, перенесших инсульт. Тест позволяет оценить не только ФХ, но и другие произвольные действия, результаты имеют высокую корреляционную связь со шкалой оценки самообслуживания Бартел [4].

Индекс ходьбы Хаузера отражает общую мобильность больного, включает классификацию пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости посторонней помощи, времени прохождения тестового расстояния, использования средств опоры или инвалидной коляски [5, 6]. Особенностью индекса является простота выполнения тестов при относительно невысокой его чувствительности.

Тест «Встань и иди» заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 м, поворачивается на 180°, возвращается и садится. Тест разработан для оценки равновесия и ходьбы у пожилых, результаты оцениваются от 1 до 5 баллов на основании выводов наблюдателя о стабильности выполнения задания [7]. Расширенный вариант теста позволяет определить время для выполнения отдельных компонентов (например, переход из положения сидя в положение стоя, начало ходьбы, поворот); для этого задание разбито на компоненты с использованием секундомера [7].

Унифицированная рейтинговая шкала оценки БП Международного общества расстройства движений MDS-UPDRS III [8, 9] предназначена для оценки параметров ходьбы и постуральной устойчивости. При использовании данной шкалы должен учитываться прием противопаркинсонических препаратов, а также клиническое состояние пациентов с длительным течением заболевания и учет периода «включения» или «выключения». Шкала состоит из 18 пунктов, с помощью которых оценивают основные моторные симптомы БП (каждый пункт от 0 до 4 баллов). В ходе проведения теста устанавливают уровень таких показателей, как моторный компонент речи, выразительность лица, ригидность, подвижность рук и ног, походка, застывания при ходьбе, постуральная устойчивость, поза, постурально-кинетический тремор. Также определяют степень общей спонтанности движений и тремора покоя, наличия дискинезий и их влияния на выполнение тестов [10].

Объективные (инструментальные) методы диагностики

В настоящее время наиболее информативными инструментами объективной оценки состояния опорно-двигательного аппарата человека являются системы трехмерного компьютерного видеоанализа движений (ВАД), например система «VICON», и системы компьютерного анализа информации о движениях, получаемой с использованием комплексов акселерометрических и иных датчиков (КАД), закрепляемых на теле тестируемого.

Система ВАД включает в себя инфракрасные видеокамеры, силовые платформы и компьютер с установленным программным обеспечением для видеозахвата изображений маркеров на теле испытуемого, обработки полученных данных и создания отчетов. Обследуемому предлагается пройти по силовым платформам босиком, во время ходьбы камеры «захватывают» маркеры, а платформы фиксируют реакцию опоры. ВАД позволяет оценить как диагностически важные кинематические показатели ФХ (время и длина одинарного и двойного шагов, время двойной опоры, время одинарной опоры, пространственная и временна́я асимметрия ходьбы, скорость ходьбы, база опоры), так и динамические характеристики (силы), отображающие взаимодействие стопы и поверхности опоры при ходьбе, а также траектории движения различных сегментов тела. Преимуществом ВАД-исследования являются его высокая информативность, точность получаемых данных, возможность оценить ФХ в режиме реального времени посредством построения 3D-модели обследуемого, строящейся на экране компьютера. К недостаткам можно отнести необходимость в отдельном помещении, соответствующем строгим требованиям установки оборудования; работу высокоспециализированного персонала; длительность работы проведения обследования, которое включает крепление светоотражающих маркеров, запись нескольких проходов по силовой платформе, анализ полученных данных; ограничение в использовании ВАД для лиц, нуждающихся в дополнительной опоре (трость, ходунки); высокую стоимость оборудования.

ВАД является экспертным методом оценки моторики тела и ФХ. В настоящее время область его клинического применения включает спортивную медицину, травматологию и ортопедию, динамический контроль эффективности хирургической коррекции ходьбы у пациентов с детским церебральным параличом [11, 12]. В научных целях ВАД широко применяют для изучения особенностей ФХ и мышечной активности человека в зависимости от возраста [13—15] и имеющейся патологии [16].

Большое количество исследований с использованием ВАД посвящены анализу ФХ у пациентов с Б.П. Характерными особенностями темпоритмовых показателей является увеличение времени двойной опоры и вариабельности времени шага, уменьшение скорости ходьбы и длины шага. Было выявлено значимое смещение центра массы тела пациента кпереди по сравнению со здоровыми, уменьшение диапазона движений в бедренных и коленных суставах при ходьбе [17, 18]. Оценка эффективности физических тренировок у пациентов с БП посредством ВАД выявила увеличение диапазона наклона грудной клетки, уменьшение сгибания в шейном отделе позвоночника, увеличение объема движения сегментов нижних конечностей [19]. С применением трехмерного видеоанализа движений проведены исследования параметров ходьбы при атактическом синдроме, установлены значительные отклонения от нормы по пикам углов движения в суставах нижних конечностей и длине шага, выявлено, что временна́я изменчивость параметров ходьбы тесно коррелирует со степенью выраженности атактических нарушений и является отличительным признаком мозжечковой атаксии [20—22].

Системы КАД — комплексы с использованием акселерометрических и иных датчиков. В последнее десятилетие в исследовательскую практику входят инерционные безплатформенные системы анализа ходьбы [23]. Информация в компьютер поступает от сенсоров, закрепленных на теле тестируемого. Сенсор представляет собой небольшую пластиковую коробку массой около 100 г, внутри которой находится система микромеханических датчиков, состоящая из трех акселерометров, трех гироскопов и трех магнитометров, ориентированных в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Обработка данных позволяет с высокой точностью определить ориентацию в пространстве и местонахождение самого сенсора в любой момент времени и благодаря этому построить траекторию его движения, что в свою очередь позволяет рассчитать все диагностически важные показатели ходьбы. Клиническое применение таких систем показало их высокую эффективность для диагностики нарушений опорно-двигательного аппарата человека и мониторинга эффективности реабилитационных процедур.

К сожалению, в силу ряда обстоятельств (высокая стоимость, необходимость специально приспособленного помещения для размещения стационарного устройства, специально подготовленный персонал) системы ВАД и КАД практически доступны только отдельным исследовательским центрам и специализированным клиникам. В связи с интенсивным развитием на территории РФ реабилитационной службы имеется потребность в устройствах и методиках, пусть менее информативных, но более доступных. В современной неврологической практике для оценки нарушений ФХ используются методы с ограниченной информативностью — как традиционные, так и вновь создаваемые.

Импрегнационный метод является наименее затратным в финансовом отношении, но весьма трудоемким [24, 25]. Согласно процедуре исследования подошвы пациента красятся краской, больной идет по бумажному рулону, оставляя следы, затем исследователь замеряет расстояние между отпечатками стоп в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Существенным недостатком метода является также отсутствие информации о временны́х параметрах шага.

Подометрический метод. На обуви испытуемого закрепляют специальные контакты, замыкание которых при ходьбе позволяет отслеживать ее временны́е характеристики. В зависимости от количества и места расположения контактов метод позволяет фиксировать момент контакта с опорой четырех основных зон стопы: пяточной, головки первой и пятой плюсневых костей, носка. Метод позволяет определять базовые временны́е характеристики шага (время переноса ноги, двойной и одиночной опоры [10]), а также время переката стопы во фронтальной и сагиттальной плоскостях (все зависит от количества и расположения датчиков-контактов) [26, 27]. Основным недостатком подометрического метода является невозможность регистрации пространственных характеристик ходьбы.

Комплекс «Дорожка» (авторская разработка сотрудников кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) отчасти сочетает диагностические возможности импрегнационного и подометрического методов [28]. В процессе тестирования испытуемый идет по «дорожке» (поверхность со струнными электрическими контактами) и с каждым шагом замыкает цепь металлическими накладками на подошвах обуви. В компьютер поступает информация о длине и времени шага, а также об их вариациях при ходьбе. Комплекс эффективно используется для оценки ФХ у пациентов с БП [28]. Система не позволяет (в отличие от импрегнационного метода) регистрировать такой диагностически важный параметр, как «база опоры» (смещение ног во фронтальной плоскости при ходьбе), а продолжительность регистрации ограничена длиной дорожки (10—12 шагов).

Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы ЛА-1 (совместная разработка сотрудников кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и кафедры физики ФГБОУ ВО КГПУ им. В.П. Астафьева [29, 30]). С помощью стандартного лазерного дальномера измеряется расстояние до произвольно идущего человека в моменты завершения каждого шага. Сигнал для замера расстояния поступает по инфракрасному каналу связи при замыкании контактов, закрепленных на подошвах обуви. Специальная программа непрерывно анализирует поступающую в компьютер информацию и оперативно выдает значения временны́х и пространственных параметров ходьбы в удобной для оператора форме. Число шагов при тестировании практически не ограничено. Комплекс ЛА-1 позволяет определить основные диагностически важные временны́е и пространственные параметры ходьбы (время и длина шага, коэффициенты пространственной и временно́й асимметрии [31]). Метод не позволяет измерить базу опоры. Помимо этого недостатка следует указать на особенность пространственных измерений: непосредственно дальномером при ходьбе измеряется расстояние до спины идущего. Это может увеличить погрешность измерений, если наклон идущего существенно изменяется от шага к шагу.

Индукционный анализатор кинематических параметров ходьбы (ИАКПХ). В настоящее время завершается оценка диагностических возможностей нового автономного и простого в использовании ИАКПХ и выяснение перспективы его использования, в частности в ходе реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Метод диагностики заключается в регистрации электромагнитных сигналов, излучаемых и регистрируемых системой индукционно связанных катушек, закрепленных на ногах пациента (рис. 1). Рис. 1. Крепление элементов устройства. 1 — пациент; 2 — дорожка для ходьбы; 3 — автономный блок; 4 — излучающая катушка; 5 — приемные катушки.

Автономный блок (3) генерирует низкочастотный электрический ток (1,5 кГц), питающий излучающую катушку (4), и непрерывно регистрирует сигналы, индуцируемые в приемных катушках (подробное описание устройства ИАКПХ и его использования приведено в [32]). Интегральная информация обо всех особенностях ходьбы пациента фиксируется в виде пары «осциллограмм ходьбы» (рис. 2). Рис. 2. Фрагменты осциллограмм, отображающие движение ног здорового испытуемого в сагиттальной (верхний ряд) и фронтальной (нижний ряд) плоскостях.

О диагностическом потенциале устройства ИАКПХ можно судить, просто сопоставив вид осциллограмм ходьбы здорового человека (см. рис. 2) и пациента с нарушением ФХ при синдроме спастического гемипареза (рис. 3). Рис. 3. Осциллограммы ходьбы пациентов с синдромом центрального гемипареза. Осциллограммы отображают все основные фазы ходьбы, а их компьютерный анализ с помощью специальной программы позволяет найти все диагностически важные показатели, включая параметр «база опоры». Это делает возможности автономного устройства ИАКПХ (разумеется, только применительно к изучению кинематики ходьбы) сопоставимыми с возможностями стационарного устройства ВАД.

Таким образом, несмотря на имеющееся многообразие способов оценки функции ходьбы, доступный «золотой стандарт» пока не разработан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Красноярского краевого фонда поддержки научной и научно-технической деятельности, проект № 2018052104013, 2018 г.

Читайте также: