Кровоснабжение придатков матки. Сосуды придатков матки.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Внутренние половые органы женщины представляют собой уникальную систему с богатым кровоснабжением, что позволяет развиваться фолликулам в яичниках, происходить овуляции с образованием желтого тела, регенерировать эндометрию после менструации, имплантироваться оплодотворенной яйцеклетке и расти плодному яйцу. Исследования последних лет позволили выявить тесную взаимосвязь заболеваний репродуктивной системы женщины и нарушений процессов кровоснабжения органов малого таза.

Что такое допплерометрия?

Допплерометрия – это метод ультразвукового исследования, с помощью которого врач может увидеть структуру, протяженность и диаметр кровеносных сосудов, измерить скорость движения крови. Исследование основано на эффекте Допплера (открытого Кристианом Допплером еще в 1842 г.), который заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся предметов. В медицине эффект Допплера используется, главным образом, для изучения сосудов, при этом отражающей поверхностью служат клетки крови.

Как проводится допплерометрия в гинекологии?

Для исследования состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины предпочтителен трансвагинальный доступ. При оценке маточного кровообращения, обращается внимание на степень и симметрию васкуляризации миометрия, визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки: маточных, аркуатных, радиальных, базальных, спиральных артерий. При этом следует помнить, что технический уровень ультразвукового аппарата влияет на частоту регистрации терминальных ветвей маточных артерий.

Кому показана допплерометрия в гинекологии?

Пациенткам с новообразованиями матки и яичников:
- Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от состояния сосудистой сети матки, что позволяет прогнозировать динамику роста на фоне лечения (как терапевтических мероприятий, так и после эмболизации маточных артерий)
- Индексы сосудистого сопротивления маточных артерий зависят от гистологического строения миоматозного узла, что дает возможность дифференциальной диагностики миомы и злокачественного образования - саркомы матки
- При подозрении на рак эндометрия выявление при допплерометрии зоны высокой васкуляризации, низкие значения индекса резистентности и высокие значения пиковой систолической скорости кровотока значительно повышает вероятность злокачественного процесса
- Допплерометрия играет важную роль в дифференциальной диагностике опухолей яичников: злокачественную опухоль отличают большее количество сосудов, преимущественно центральное расположение зон васкуляризации, наличие множественных цветовых локусов в перегородках и эхогенных пристеночных включениях, высокая скорость и низкая резистентность кровотока
Пациенткам, проходящим обследование у врача-репродуктолога, при проведении методик вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

Изучаются показатели скорости и резистентности кровотока, в зависимости от калибра сосуда и фазы менструального цикла. Наиболее низкие значения сопротивления кровотока и, соответственно, наиболее интенсивное кровоснабжение матки отмечают при максимальной функциональной активности желтого тела, т.е. в тот момент, когда наиболее вероятна имплантация (рис.1-3). Ановуляторные менструальные циклы сопровождаются значительным увеличением периферического сосудистого сопротивления кровотоку в маточной артерии. Подобные изменения кровотока при овуляторных циклах сопровождаются бесплодием и высоким риском прерывания беременности на ранних сроках

Хорошее кровоснабжение эндометрия считается одним из основных требований для успешной имплантации, поэтому его роли уделяется особое внимание в прогнозировании беременности в программах ВРТ.

Еще в 80-90-е годы XX века было установлено, что величина сосудистого сопротивления в маточных артериях была значительно ниже у тех пациенток, у которых лечение методами ВРТ завершилось беременностью. В начале XXI века рядом авторов выявлена связь между неудачами имплантации, нарушениями гемодинамики и толщиной эндометрия. Было показано, что «тонкий» эндометрий характеризуется высоким индексом сопротивления в артериях среднего калибра, приводящим к ухудшению роста железистого эпителия. Кроме того, неудовлетворительные характеристики маточного кровотока были выявлены как у пациенток с неудачной попыткой ЭКО, так и с ранним невынашиванием беременности после ЭКО.

Допплерометрия является достаточно объективным методом, позволяющим провести дополнительную оценку состояния репродуктивных органов женщины как на этапе планирования беременности и прегравидарной подготовки, так и для диагностики многих заболеваний органов малого таза.

Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии

Ключевые слова

Полный текст

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (МА) – перспективный метод лечения миом матки. Для успешного выполнения таких операций хирург должен знать анатомию сосудов таза и особенности кровоснабжения матки и придатков в норме и при доброкачественных опухолях. В данной статье мы обобщили работы отечественных и зарубежных авторов, а также собственный опыт по данной проблеме. Кровоснабжение матки и придатков в норме Матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища кровоснабжаются из правой и левой МА и отчасти яичниковой артерией. МА является ветвью a. hypogastrica (a. iliaca interna), также она может быть ветвью нижней ягодичной артерии, или иметь начальный общий ствол с верхней ягодичной артерией, или быть ветвью нижней пузырной артерии. Выделяют 4 типа отхождения МА: тип 1 – МА – первая ветвь A. Glutea inferior (45%); тип 2 – МА – вторая или третья ветвь A. Glutea inferior (6%); тип 3 – МА начинается между A. Glutea inferior и A. Glutea superior – трифуркация (43%); тип 4 – МА ветвь a. iliaca interna (6%) (рис. 1) [16]. МА, ее горизонтальная часть, располагается на уровне внутреннего зева шейки матки в основании широкой связки матки. На этом уровне на расстоянии 2 см от ребра матки МА пересекает спереди мочеточник, отдавая к нему небольшую веточку. У ребра матки на уровне внутреннего зева шейки матки МА делится на восходящую и нисходящую ветви (рис. 2). Восходящая ветвь поднимается параллельно ребру матки, отступая от него 0,5–1 см, отдает ветви к телу матки и на уровне трубно-маточного угла делится на три конечные ветви: первая ветвь (фундальная) питает дно матки, вторая питает маточную трубу, направляясь вдоль нее, третья, яичниковая ветвь МА, анастомозирует у ворот яичника с яичниковой артерией по брыжеечному краю маточной трубы [1, 2]. В области маточно-трубного угла восходящая часть МА может делиться на следующие ветви: в 77,7% на 2 ветви – фундальную и яичниковую или яичниковую и трубную; в 17,6% случаев на 3 ветви, добавляя артерию к круглой связке; в 4,5% на 4 ветви – те же ветви и еще ветвь ко дну матки. В единичных случаях отмечено, что МА переходит в крупную яичниковую ветвь, отдавая по пути ветви к трубе и дну матки [3]. В результате исследования было доказано, что МА во всех возрастных группах делится на две ветви. В 40,2% случаев конечными ветвями являются фундальная и общая ветвь для яичников и маточной трубы, в 20,8% случаев восходящая ветвь МА делится на яичниковую и общую для дна и маточной трубы, а в 15,2% случаев – на яичниковую и фундальную ветви, а в 7% случаев – на фундальную и трубную ветви [2]. Выделено шесть основных вариантов конечных ветвей МА: маточная и фундальная; яичниковая и общая ветвь для дна матки и трубы; фундальная и общая ветвь для трубы и яичников, фундальная; трубная и яичниковая; фундальная, яичниковая и артерия круглой связки матки; асимметричное деление правой и левой МА (рис. 3) [4]. Нисходящая ветвь (шеечно-влагалищная) питает стенки влагалища и шейку матки [5]. Данная ветвь почти всегда превосходит по калибру все остальные ветви МА. Шеечно-влагалищная ветвь может быть одиночной (магистрального типа) или отходить несколькими веточками (рассыпной тип) [1]. Некоторые авторы отмечают, что эта ветвь МА чаще магистрального типа, чем рассыпного [2]. Рис. 1. Типы отхождения МА. Рис. 2. Маточно-яичниковые анастомозы. Рис. 3. Типы конечного ветвления МА. Рис. 4. Анастомозы между артериями, кровоснабжающими миоматозные узлы. Рис. 5. Кровоснабжение интерстициально-субсерозного узла. Рис. 6. Кровоснабжение субсерозного узла. Рис. 7. Кровоснабжение интерстициально-субмукозного узла. Количество ветвей, посылаемых к матке от восходящей части МА, насчитывается разными авторами различно. По данным Н.М.Мампория (1953 г.), от МА к матке отходит в среднем 7 ветвей, по данным О.К.Никончик (1954 г.), число их колеблется от 16 до 18, по данным З.В.Лапиной (1957 г.) – от 4 до 15, по данным Л.И. Коха и соавт. (1985 г.), МА дает к телу матки от 10 до 15 ветвей. Некоторые исследователи считают целесообразным называть эти ветви "сегментными артериями", так как в строении сосудов матки ярко выражена сегментность, следы которой давно исчезли в процессе развития самого органа [6]. Сегментные артерии, отходящие от МА к телу и шейке матки, ряд авторов [7, 8] называют дугообразными, так как они охватывают переднюю и заднюю поверхность органа. Эти сосуды являются ветвями 1-го порядка, которые затем входят в орган, разделяясь на ветви 2-го порядка – дугообразные, которые двумя полукольцами охватывают матку, анастомозируя между собой по средней линии [4]. А.Н.Стрижаков и Г.А.Григорян (1990 г.) сосудами 1-го порядка считают восходящую и нисходящую части МА, располагающиеся вдоль ребер матки, от них почти перпендикулярно телу матки отходят 10–15 сегментных артерий (ветвей 2-го порядка), за счет которых осуществляется анастомозирование с сосудами противоположной стороны. Основными ветвями сегментных артерий являются многочисленные радиальные артерии (3-го порядка). По мнению М.Ю.Абесадзе (1990 г.), МА отдает сегментные артерии (ветви 2-го порядка), из которых образуются пары огибающих артерий (ветви 3-го порядка), идущие в циркулярном слое миометрия перпендикулярно длиннику органа, и срединные питающие артерии, кровоснабжающие миометрий. Ход огибающих артерий совпадает с циркулярным направлением мышечных пучков первичной мускулатуры мюллеровых протоков, из которых развивается матка. От огибающих артерий под прямым углом отходят многочисленные спирально извитые веточки, уходящие в радиальном направлении к подслизистому слою мышечной оболочки матки. Эти веточки не образуют анастомозов между собой. Дугообразные артерии (правая и левая) анастомозируют по средней линии друг с другом. Сосуды правой стороны не переходят на левую. Мелкие разветвления артерий заканчиваются по средней линии. Автор обнаружил наличие анастомозов только в матке рожавших женщин и считает их результатом увеличения количества и диаметра мелких ветвей во время беременности [7]. Однако многие авторы [1, 6] наблюдали поперечные анастомозы в стенке матки у рожавших и нерожавших женщин. Отмечено наличие анастомозов не только между ветвями правой и левой МА, но и между ветвями МА одной стороны. Наибольшее количество анастомозов располагается в области дна и тела матки, значительно меньше их в стенках шейки матки. По данным некоторых авторов [1, 7], поперечными анастомозами являются крупные артериальные сосуды, которые располагаются в значительном количестве в латеральной части матки, тогда как средняя продольная область, как спереди так и сзади, содержит меньшее их количество. Эти артерии соединяют между собой правую и левую артериальные системы матки, представляя малососудистую зону или "зону эмбрионального шва", которая хорошо прослеживается у детей и нерожавших женщин. С.В.Кисин (1957 г.) обнаружил в матке четыре малососудистые зоны: одна – по средней линии, обычно хорошо выражена в детском возрасте, другая – в поперечном направлении в области перешейка и две – в трубных углах матки. Несомненный интерес представляют данные о появлении извилистости маточных артерий и их основных ветвей. Извилистость, свойственная маточной артерии, имеет разнообразную форму; в виде круто закрученной спирали, крупнопетлистой, мелкопетлистой, волнистой, смешанной, а также равномерноволнистой [2]. Извилистость маточных артерий отмечают многие авторы, но причина ее появления остается до сих пор не совсем ясной. Одни авторы связывают эту извилистость с менструальной функцией матки [1, 2], другие – с перенесенной беременностью (В.Н.Тонков, 1959), третьи считают, что извилистость маточных сосудов – проявление возрастных изменений (М.Ю.Абесадзе, 1990). Основные сосуды матки и ее порядковые ветви имеют прямой ход в детском возрасте [1]. МА детей и нерожавших женщин имеют прямое направление, а извилистость образуется только благодаря увеличению матки во время беременности и в результате послеродовой инволюции [7]. Извилистость артерий матки лишь изредка встречается у нерожавших женщин, причем она зависит от увеличения объема матки во время менструации. Резко выраженная извилистость МА характерна для рожавших женщин, а у детей и нерожавших женщин отмечена извилистость лишь порядковых ветвей МА [1]. У рожавших женщин и пожилых извилистость артерий матки наблюдается с ветвей 1-го порядка, а у девочек и молодых женщин – с ветвей 3–4-го порядка. Следовательно, функциональное состояние матки (беременность, менструация), особенно с увеличением возраста, оказывает влияние на морфологию ее сосудов [9, 10]. Также в кровоснабжении матки участвует яичниковая артерия через анастомоз с яичниковой ветвью МА [2] (см. рис. 2). A. ovarica – парная артерия, которая отходит от передней поверхности брюшного отдела аорты, ниже почечных артерий, протяженностью 21 см и диаметром 0,8 см. По ходу отдает ветви к капсуле почки и мочеточнику. В малом тазе a. ovarica проходит между листками широкой связки матки в ворота яичника. Концевые ветви ее анастомозируют с яичниковой ветвью маточной артерии, образуя при этом замкнутое сосудистое кольцо, сформированное артериальными дугами [11] (см. рис. 2). Существуют три варианта артериальных дуг, формирующих замкнутое сосудистое кольцо между маточной и яичниковой артериями. Первый вариант характеризуется тремя сосудистыми дугами: 1-я дуга следует по брыжеечному краю маточной трубы, 2-я образуется за счет слияния яичниковой артерии и яичниковой ветви МА, 3-я дуга – концевой анастомоз между ветвями яичниковой артерии и МА. Второй вариант включает две дуги: 1-я следует по брыжеечному краю маточной трубы, 2-я представлена конце-концевым анастомозом между яичниковой ветвью МА и яичниковой артерией. Третий вариант представляет разновидность формирования сосудистой дуги между яичниковой и маточной артериями: диаметр сосуда от МА всегда значительно больше диаметра яичниковой артерии. Кровоснабжение матки и придатков при миоме Количество ветвей, отходящих от маточной артерии, при миомах матки в среднем у нерожавших женщин 12–13, у рожавших 14–15, а при миомах матки 17–18 [11, 12]. В кровоснабжении миомы матки выделяют два типа: диффузный при доминирующем миоматозном компоненте и периферический при преобладании в опухоли соединительной ткани. Некоторые авторы выделяют три типа кровоснабжения миоматозных узлов: центральный – характерный для интрамуральных узлов, периферический – для субсерозных узлов, разлитой – для субмукозных узлов [11, 12]. Сосуды в миоматозных узлах первоначально образуются из сосудов миометрия, а затем, по мере развития опухоли, эти сосуды дают начало новым сосудистым ветвям. Кровеносные сосуды при миоме матки имеют ответвления, которые идут по поверхности опухоли и пронизывают ее толщу, располагаясь между группами волокон и анастомозируя между собой (рис. 4) [13]. По данным Я.С.Кленицкого (1966 г.), кровеносные сосуды в миоматозных узлах матки развиты недостаточно. В ранних стадиях развития в мелких миоматозных узлах сосудов вообще нет, лишь в дальнейшем, по мере врастания мышечных пучков в соединительную ткань узлов, появляются и собственные сосуды. В узлах размером 0,1–0,2 см сосуды чаще тонкостенны, лежат больше по периферии (С.Н.Давыдов, 1958; А.И.Петченко, 1958; М.С.Тодорцева, 1967). Большие по размеру и длительно развивающиеся миомы имеют хорошо развитую сеть сосудов, обеспечивающих нормальный кровоток (М.Г.Шнейдерман, 1970). Количество сосудов в миомах матки зависит от расположения опухоли в том или ином слое миомитерия, количества узлов, величины и длительности заболевания. М.Г.Шнейдермаа и В.М.Салтыкова (1969 г.) выявили, что субмукозные миоматозные узлы отличаются малым количеством сосудов. По данным М.А.Килимника (1986 г.), при небольших миоматозных узлах наблюдается увеличение диаметра МА и рост артерий с той стороны, где расположен миоматозный узел. Чем больше узел, тем больше выражена извилистость маточных сосудов, которые могут принимать штопорообразный вид. При миомах матки увеличение диаметра артерий наблюдается не только в основных ветвях, но и в порядковых артериях. А.А.Смирнова (1962 г.) и В.А.Кузнецова (1965 г.) указывают, что в интрамуральных миоматозных узлах имеется густая сеть артериальных стволов с множественными анастомозами, а кровоснабжение субсерозных миоматозных узлов обычно беднее, чем субмукозных и интрамуральных, сосудистая сеть менее развита, имеются бессосудистые зоны. Субмукозные узлы обычно обеспечивает одна или две ветви, отходящие от фундальной ветви МА. М.А.Килимник указывает, что при интрамуральном расположении миоматозных узлов происходит смещение артериальных ветвей и чем больше миоматозный узел, тем выраженнее это смещение. При субмукозных миоматозных узлах артериальные сосуды 1, 2, 3 и 4-го порядков располагаются горизнтально. В интрамуральных миоматозных узлах кровоснабжение осуществляется за счет сосудистой ножки, в составе которой имеется 2–5 артериальных сосудов, один из них наибольшего диаметра. Отмечается резко выраженная граница в изменении сосудистого рисунка на месте перехода сосудов из миометрия в миоматозную ткань. Сосуды теряют древовидную извилистость, диаметр их неравномерный. Они могут быть прямолинейными, лентовидными. Аналогичные изменения сосуды претерпевают при субсерозных и субмукозных узлах (рис. 5). Кровоснабжение субсерозных узлов осуществляется за счет артериальных сосудов, расположенных в ножке и идущих затем по периферии узла, в центре сосуды более мелкие. Одной из особенностей этих узлов является то, что при слиянии нескольких субсерозных миоматозных узлов питание идет из одной сосудистой ножки (рис. 6). Кровоснабжение субмукозных узлов происходит за счет всей поверхности соприкосновения опухоли с тканью. Граница перехода артериальных сосудов из матки в опухоль слабо выражена (рис. 7). Наименьшую деформацию артериальных сосудов матки вызывают субсерозные миоматозные узлы (см. рис. 6). При этом ангиоархитектоника артериальной системы мало нарушается, особенно если узел располагается на передней стенке. При расположении субсерозного узла в области ребра матки восходящая ветвь МА оттесняется к передней или задней стенке. Большие субсерозные узлы вызывают увеличение количества артерий в области ножки узла и изменения артериальной сети органа в целом (М.А.Килимник, 1986). В кровеносных сосудах опухолей обычно отсутствует адвентиция, они тонкостенны (Г.М.Корчагин, 1963), что часто приводит к сдавлению сосуда с его последующим тромбированием. Однако во многих случаях строение сосудов в узлах опухоли не отличается от строения сосудов матки. По данным Pare-Brown и соавт. (1971 г.) интраорганные сосуды при миомах матки не образуют характерного рисунка, артериальная и венозная сети менее плотны, чем в окружающем опухоль неизмененном миометрии. Заключение Кровоснабжение матки и придатков в норме характеризуется следующими признаками: 1. Деление МА на 3–4 конечные ветви: шейно-влагалищную, фундальную, яичниковую и трубную. 2. Наличие сегментных артерий, кровоснабжающих тело матки и анастомозирующих между собой. 3. Наличие 4 бессосудистых зон. 4. Извилистость ветвей МА. 5. Наличие артериальных анастомозов в виде артериальных дуг между яичниковыми артериями и яичниковыми ветвями МА. Кровоснабжение при миоме матки имеет следующие особенности: 1. Увеличение диаметра как основного ствола, так и порядковых ветвей МА. 2. Зависимость кровоснабжения узла от его локализации. 3. Отсутствие адвентиции в сосудах опухоли. При эмболизации МА необходимо учитывать все приведенные особенности кровоснабжения матки. Поэтому мы рекомендуем перед эмболизацпей МА проводить следующие этапы аортоартериографии. 1. Аортография брюшного отдела аорты для визуализации и оценки состояния яичниковых артерий, выявления анастомозов с МА. 2. Обзорная артериография тазовых артерий с визуализацией кровоснабжения миоматозно измененной матки. 3. Селективная артериография МА для наиболее полной информации о размерах, кровоснабжении и локализации опухолевого новообразования. Эмболизацию следует проводить только после установки катетера в МА в позиции, максимально близкой к ребру матки, с целью предупреждения заброса эмболов в ветви внутренней подвздошной артерии. Признаком, указывающим на необходимость завершения операции, может служить открытие маточно-яичниковых анастомозов на фоне эмболизации.

Кровоснабжение придатков матки. Сосуды придатков матки.

Кровоснабжение матки. Артериальная система матки.

При выборе мест разреза на матке необходимо учитывать структуру и особенности всех составляющих ее тканей и систем: миометрия, нервной, лимфатической и, конечно, кровеносной системы. Вместе с тем известно, что архитектоника мышц матки, а также распределение нервных волокон и лимфатических сосудов в ней находятся в тесной связи с особенностями расположения кровеносных сосудов. Поэтому практически при выборе рациональных разрезов на матке следует учитывать прежде всего именно направление' кровеносных сосудов: при выполнении разреза, параллельно сосудам, минимально повреждается анатомическая структура органа и, следовательно, в наименьшей степени нарушается его функция (С. Н. Давыдов, 1953).

Артериальная система матки

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение матки, являются парные маточные артерии (аа. uterinae). Обычно каждая из них отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, реже она отходит от верхней пузырной, а иногда и от основного ствола внутренней подвздошной артерии.

В редких случаях маточная артерия может отходить от запирательной артерии, нижней пузырной, внутренней срамной, средней или верхней прямокишечной, пупочной, верхней или нижней ягодичной артерий и др.

Начало маточной артерии обычно проецируется на боковой край таза, на уровне 12—16 см ниже безымянной линии. Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над покрытой фасцией мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Эти ветви участвуют в кровоснабжении не только соответствующих отделов стенки мочевого пузыря, но и области пузырно-маточной клетчатки. Пузырные ветви маточной артерии анастомозируют с ветвями верхней и нижней пузырных артерий (аа. vesicales superior et inferior), а артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки — с ветвями влагалищной артерии и ветвями, проходящими в клетчатке параметрия (Б. В. Огнев и В. X. Фраучи, 1960). Далее маточная артерия пересекает мочеточник, располагаясь над ним и отдавая ему маленькую веточку, а затем подходит вплотную к боковой стенке матки, чаще на уровне перешейка. Здесь a. uterina отдает нисходящую, или влагалищную (одну или несколько), артерию (a. vaginalis).

Существует четыре варианта подхода маточных артерий к матке: правая и левая маточные артерии могут подходить к боковым краям матки на разных уровнях (асимметричный подход), например одна из них (правая или левая) подходит к матке ближе к верхнему концу шейки, в то время как другая — ближе к нижнему концу, или на уровне середины шейки матки (вариант встречается в 26% случаев); обе маточные артерии подходят к матке на уровне середины шейки (29%); обе маточные артерии подходят к матке ближе к нижнему концу шейки (24%); обе маточные артерии подходят к матке ближе к верхнему концу шейки — этот вариант встречается в 21% случаев (А. А. Смирнова, 1957).

Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5—2 мм у нерожавших и 2,5—3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается у нерожавших почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5—1 см, а в области рогов матки иногда и до 2 см); у рожавших она ближе прилежит к «ребру» матки, а верхние 2/3 ее нередко проходят в толще миометрия. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8—10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

В области отхождения собственной связки яичника a. uterina иногда отдает крупную ветвь ко дну матки (от которой часто отходит трубная ветвь) и веточки к круглой маточной связке, после чего маточная артерия меняет свое направление из вертикального на горизонтальное и направляется к воротам яичника, где делится на яичниковые ветви (чаще от 1 до 5), анастомозирующие с яичниковой артерией. Нередко на протяжении горизонтального участка маточной артерии или в области ворот яичника, а иногда в области внутреннего его края a. uterina отдает трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и ее брыжейке; реже маточная артерия в области собственной связки яичника отдает яичниковые ветви (rr. ovarici) к яичнику и трубные ветви к маточной трубе, а сама поднимается выше и заканчивается в области дна матки.

Вены матки (прижизненная внутриматочная флебография)

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу.

Согласно исследованиям С. Н. Давыдова, маточная артерия анастомозирует с яичниковой чаще всего примерно на границе верхней и средней трети тела матки; это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

Влагалищная артерия (a. vaginalis), ранее называвшаяся нисходящей ветвью маточной артерии, отходит от маточной артерии. В ряде случаев влагалищная артерия может быть представлена двумя-тремя стволиками, причем количество их справа и слева может быть различным. Уровень отхождения ее от a. uterina, по данным А. Б. Берман (1956), чаще всего соответствует средней трети шейки матки, а по данным В. Н. Мошкова более чем в 65% случаев место отхождения располагается ниже внутреннего зева. Это обстоятельство имеет большое практическое значение и должно учитываться в случаях необходимости прижатия маточных артерий для остановки, например, атонического кровотечения, перевязки маточных артерий влагалищным и брюшностеночным доступом.

Знание топографии маточной артерии и места отхождения от нее влагалищной артерии практически важно, особенно в случаях нарушения анатомических взаимоотношений. Так, например, при высокой ампутации шейки матки по поводу удлинения ее должны быть перевязаны, как известно, только влагалищные артерии. Если же будет перевязан ствол маточной артерии выше места отхождения влагалищной артерии, то при наличии недостаточного анастомоза его с яичниковой артерией тело матки может оказаться в условиях пониженного питания.

По данным С. Н. Давыдова, малососудистая зона располагается чаще всего выше уровня отхождения влагалищной артерии от маточной, что соответствует примерно границе шейки и тела матки (перешейку). В тех случаях, когда малососудистая зона хорошо выражена (в том числе и за счет уменьшения венозных сосудов), она имеет форму вытянутого в горизонтальном направлении овала или ромба, иногда смещенного вправо или влево. Верхней границей этого малососудистого поля, как правило, является горизонтальный или несколько дугообразный (коронарный) анастомоз в области перешейка.

Следует подчеркнуть, что направление подавляющего большинства ветвей как маточной, так и влагалищной артерий I, II, III и IV порядка в различных отделах матки подвержено определенной закономерности. Например, артериальные ветви, отходящие под острым углом от влагалищной артерии, направляются косо вниз и к середине шейки матки, т., е. наружному отверстии шейки (радиарно к просвету канала шейки). В области перешейка артериальные ветви располагаются горизонтально или дугообразно, выпуклостью дуги кверху, причем чем выше, тем чаще встречается дугообразное направление ветвей.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине; таким образом, начальные отделы артериальных ветвей в области тела матки располагаются ниже, чем концевые. Чем ближе проходит ветвь к реберному краю, тем круче вверх она поднимается, иногда принимая почти вертикальное положение. По мере приближения к дну матки косое направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна — горизонтальным или дугообразным, соответственно очертаниям выпуклости дна матки.

Вены матки. Коррозионный препарат (С. Н. Давыдова).

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной ловерхности интерстициаль-ных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным (С. Н. Давыдов).

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны, Обычно имеют место сосудистые связи артериальных веточек IV и V порядка, но почти в каждом случае в матках как рожавших, так и нерожавших женщин можно обнаружить 1—2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порядка. Наиболее постоянным из них является упоминавшийся горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки, иначе называющийся венечной артерией матки. Реже такие крупные анастомозирующие ветви, в количестве от 1 до 3, встречаются выше, в теле маткн, по середине его или ближе к дну; в тех случаях, когда таких анастомозов обнаруживается не один, а два или три, они располагаются параллельно друг другу. Эти анастомозирующие крупные ветви в боковых отделах тела матки чаще всего располагаются очень круто, почти вертикально. Таким образом, направление первичных ветвей маточной артерии и вторичных ее ветвей (с учетом слияния сосудов противоположных сторон) в теле матки приобретает дугообразный характер, причем выпуклость дуги направлена кверху, а середина ее находится примерно в области средней линии.

Практическое использование анатомических данных о том, что матка снабжается кровью в основном именно из маточных артерий (а яичниковые артерии и анастомозы с мочелузырными и прямокишечными артериями имеют значительно меньшее значение), заключается в возможности успешного клинического использования операций по перевязке сосудов матки для остановки тяжелых атонических кровотечений, а также во время операций кесарева сечения, миомэктомии и зашивания разрывов матки.

Венозная система матки начинается в ее глубоких слоях мелкими стволиками. Кнаружи они укрупняются и в поверхностных слоях идут в виде коротких переплетающихся между собой стволов или образуют отдельные хорошо выраженные сосуды. Различают два основных типа обшего распределения венозной системы матки: сетевидный и магистральный.

Вены матки имеют тонкие стенки и образуют мощное маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), располагающееся преимущественно в области боковых стенок шейки матки и околоматачной клетчатке. Это сплетение широко анастомозирует с венами влагалища, наружных половых органов, мочепузырным и прямокишечным венозными сплетениями, а также гроздевидным сплетением яичника (plexus pampiniformis ovarii). Последнее представляет собой обильное разветвление вен в верхнем отделе широкой связки матки. Маточное венозное сплетение собирает кровь преимущественно из матки, влагалища, маточных труб и широкой связки матки. Посредством вен круглой связки маточное венозное сплетение сообщается с венами передней брюшной стенки.

Кровь от матки оттекает главным образом по маточной вене (v. uterina), во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). Маточные вены в своих нижних отделах чаще всего состоят из двух стволов, реже — из одного. Диаметр их значительно больше диаметра одноименных артерий и достигает 5 мм. Практически важно отметить, что из двух маточных вен одна (меньшая) обычно располагается впереди мочеточника, другая — позади него (Б. Н. Мошков).

Кровь от дна и верхнего отдела матки оттекает, кроме того, и через вены круглой и широкой связок матки в гроздевидное сплетение яичника и далее — через v. ovarica — в нижнюю полую вену (справа) и почечную вену (слева); от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки отток крови осуществляется непосредственно в v. iliaca interna; от нижней части шейки матки и влагалища — в систему v. iliaca interna через внутреннюю срамную вену (v. pudenda interna).

Направление венозных ветвей в общем совпадает с направлением артерий. Характерным является выраженное переплетение венозных сосудов между собой. Объем венозного русла примерно в 5 раз превышает объем артериального русла.

Кровоснабжение матки и придатков

О том, каково кровоснабжение матки, в атласе Синельникова рассказывается достаточно четко. Информацию преподают в курсе человеческой анатомии. Эта система всегда изучается как в школах с углубленной программой, так и в медицинских вузах. Если ознакомиться со схемой кровоснабжения матки и яичников хочет человек, не имеющий глубоких медицинских познаний, разобраться в специальной литературе очень сложно. Это обусловлено и специфической терминологией, и довольно сложной сутью темы.

И все же схема кровоснабжения матки может быть понятной, если разобраться в этом, не вдаваясь в проблему слишком детально. Тогда тема будет доступна для широких слоев населения. Все-таки каждая современная женщина должна иметь представление о своем организме и том, как он функционирует. Особенно важно это для тех, у кого выявлено плохое кровоснабжение матки, так как это сильно влияет на здоровье и способность выносить и родить ребёнка.

Органы и кровоток

Есть несколько основных артерий, через которые обеспечено кровоснабжение матки. В анатомии особенное внимание традиционно уделяется внутренней (срамной) и наружной половым артериям. Первая берет свое начало от внутренних ветвей подвздошной артерии, а вторая - от медиальных бедренной.

Изучая особенности кровоснабжения матки, особенное внимание нужно уделить и запирательной артерии. Этот сосуд начинается также от подвздошного с внутренней стороны. Ответвлениями этой же артерии будут внешние семенные. Через них обеспечено кровоснабжение и иннервация матки. Для каждой из артерий есть пара в виде вены. Эти сосуды расположены параллельно.

Система кровотока: природа решает сложные задачи

Чтобы ткани половых органов нормально функционировали, получали необходимое питание, человеческий организм наполнен многочисленными связанными между собой сосудами. По ним кровь из аорты поступает к отдельным клеткам, тканям. В анатомии кровоснабжения матки и придатков особенное внимание уделяется яичниковой артерии, по которой поставляется животворная жидкость в разветвленную сеть мелких сосудов, а также маточной, берущей свое начало от внутренних ветвей подвздошной артерии.

Основной объем артериальной крови органу обеспечен функционированием маточной артерии. В несколько меньшей степени приток жидкости обусловлен яичниковой. Маточная артерия – ключевой элемент артериальной системы матки, так как именно через нее поступает кровь не только к самому органу, но и к трубам, связкам. Этот сосуд обеспечивает приток жидкости, переносящей кислород и микроэлементы, к влагалищу, яичникам. Направление сосуда – медиально вниз. Если рассмотреть систему кровоснабжения матки и придатков, можно заметить, что маточная артерия имеет пересечение с мочеточником, а также на уровне шейки матки от нее отходит влагалищная артерия.

Все индивидуально

Кровоснабжение матки и яичников имеет определённые особенности у рожавших и не рожавших женщин. В первом случае артерии могут быть извилистее. Анатомы также отмечают, что маточная артерия через многочисленные ответвления обеспечивает кровоснабжение матки и яичников, для чего сосудами буквально пронизаны оболочки органов. Эта сеть распространяется как на мышечные, так и на слизистые ткани. При беременности такая система активно развивается, усложняется, что сказывается на организме женщины. После родов обратного процесса деградации кровеносной системы не происходит.

Функции яичниковой артерии

Во многом кровоснабжение матки и придатков обусловлено наличием именно этого сосуда. Он обеспечивает подачу кислорода, питательных компонентов к трубам органа, яичникам. Сосуд начинается от брюшной аорты в поясничной зоне. Далее артерия опускается, повторяя траекторию мочеточника, к органам таза. Когда сосуд оказывается на уровне яичников, ответвления направляются туда, неся животворную жидкость. При этом кровоснабжение матки и придатков предполагает одновременное поступление к одной и той же ткани крови из разных источников. Так, кровоснабжение яичников обеспечивается не только яичниковой, но и маточной артерией, ответвления которой также направляются к этим органам.

Влагалище и половые органы

В верхней половине влагалища присутствует в сосудах кровь, поступающая из маточной артерии. Для подачи жидкости предусмотрены ответвления, направленные вниз от основного русла. Средние элементы питаются от нижней пузырной артерии. Наконец, влагалище снизу получает кровь от средней кишечной артерии и срамной или половой внутренней.

Если проанализировать кровоснабжение шейки матки, можно заметить, что органы половой системы тесно связаны между собой кровеносными сосудами. При этом внутренние ветви подвздошной артерии обеспечивают приток крови, кислорода, микроэлементов к влагалищу в нижней его трети.

Все артерии, формирующие собой кровоснабжение шейки матки, прочих элементов половой женской системы, идут параллельно с венами, которые имеют подобные названия. При этом сосуды между собой переплетаются, что создает мощную систему подачи крови, защищенную от сбоев.

Лимфатическая система

Рассматривая кровоснабжение матки, необходимо также уделить внимание лимфоузлам, сосудам. Выделяют следующие лимфатические узлы в изучаемой области:

внутренние подвздошные (верхние и нижние ягодичные, запирательные, латеральные крестцовые);
наружные подвздошные (латеральные, промежуточные, медиальные);
общие подвздошные (латеральные, промежуточные, медиальные);
висцеральные (околопузырные, околоматочные, околовлагалищные, аноректальные).

У внутреннего запирательного отверстия находится запирательный лимфатический узел, в который происходит отток лимфы из шейки матки. Также кровоснабжение матки во многом контролируется через единичные лимфоузлы, рассеянные по тканям органов малого таза.

Большая часть лимфоузлов расположена вблизи артерий, вен либо прямо на них. Лимфоузлы паха питаются через органы половой системы, расположенные снаружи, а также через влагалище в нижней его части. Это обуславливает особенности системы кровоснабжения матки: круглые маточные связки обеспечивают связь с дном органа через протоки лимфы.

Ток лимфы: важный элемент половой системы

При анализе кровоснабжения матки обязательно рассматривают сосуды, соединяющие нижнюю часть органа и лимфоузлы, расположенные вблизи крестца, запирательного отверстия. Нельзя отрицать важность для человеческого здоровья нормального функционирования параректальных и параметральных лимфатических узлов.

Лимфа, поступающая от труб, тела матки, из области яичников, направляется по предназначенным для этого сосудам в поперечные узлы. Среди органов малого таза также есть лимфоузлы, сконцентрированные вблизи подвздошной артерии. При анализе кровоснабжения матки можно заметить, что наиболее высока концентрация таких скоплений там, где артерия матки и мочеточник пересекаются. Также лимфоузлы в обилии присутствуют в области крестца, точки разделения аорты на два артериальных кровеносных сосуда.

Иннервация матки

Таковая представлена симпатическими, парасимпатическими элементами вегетативной НС. Преимущественно нервная ткань симпатического происхождения. В обилии присутствуют волокна от спинного мозга, сплетений вблизи крестца. Маточное тело пронизано нервными волокнами симпатического типа, старт которых – сплетение вблизи аорты в брюшной полости. Иннервация матки обусловлена наличием специального сплетения, ответственного как за этот орган, так и за влагалище.

Влагалище в основной части и шейка матки пронизаны парасимпатическими нервными волокнами. Таковые берут начало в сплетении вблизи влагалища, матки. Яичниковое сплетение обеспечивает нервную систему в соответствующем органе. Сюда идут волокна, начинающиеся от сплетений вблизи почек, аорты. В некоторой степени сплетение вблизи яичников также обеспечивает работоспособность нервной системы труб матки, но не только. Эта область также зависит от волокон, направляющихся от маточного, влагалищного сплетения. При анализе нервной системы внешних органов, формирующих собой женскую половую систему, можно заметить важную роль полового нерва, стартующего от крупяного вблизи крестца и многочисленными ответвлениями обеспечивающего нервную чувствительность зоны.

Сложно, но надежно

О том, как улучшить кровоснабжение в матке, врачам приходится задумываться только в случае, если пациентка перенесла травму, операцию или тяжелую патологию. В общем случае кровеносная система половых органов, составленная многочисленными сосудами, не просто безупречно работает, но и имеет высокий запас прочности. Это объёмный комплекс органов, для которого характерна высокая скорость кровотока. Это делает возможным регулярные изменения менструального цикла, репродуктивного периода.

Так как кровеносная система очень богатая, для организма не составляет проблемы восстановить ткани, потерянные при менструальном цикле. Также корректность системы кровоснабжения – залог возможности имплантировать оплодотворённую яйцеклетку, сформировать плаценту.

А зачем мне это нужно

Вникать в особенности строения матки, снабжения ее кровью обычно приходится тем, кто длительное время не может забеременеть. Как показывает гинекологическая статистика, именно эта проблема чаще всего толкает современных женщин на детальное исследование собственного анатомического строения. Многие надеются, что это поможет найти подход, который позволит осуществить мечту и стать матерью.

Современная гинекология знает ряд количественных, качественных показателей, позволяющих оценить, насколько адекватна система кровоснабжения матки. При клиническом случае это дает возможность корректно оценить состояние женщины и найти пути решения проблемы. Что удивительно, анатомия органов малого таза довольно постоянна, несмотря на существенные различия в организме разных людей. Кроме того, возрастные изменения сильно сказываются почти на всех органах, меняя их, а вот репродуктивная система долгое время сохраняется стабильной. В то же время врачи учитывают, что под влиянием патологий, возрастного фактора, состояния относительно репродуктивного цикла возможна корректировка характеристик кровеносной системы.

Артерии: особенности

Артериальная система матки – это яичниковая, маточная артерии, причем вторая в большей степени отвечает за питание органа, нежели первая. Маточная подразделяется на восходящую, нисходящую артерии вблизи перешейка. Идущий вниз кровеносный сосуд обеспечивает подачу кислорода, микроэлементов к влагалищным стенкам, маточной шейке. Вторая ветвь повторяет траекторию широкой маточной связки и крепится к ней, доходит до яичниковой артерии, после чего сосуды сливаются в единое целое.

При формировании единого сосуда из двух также появляется дуга, расположенная в широкой связке. Этот элемент богат ответвлениями, питающими поверхность матки спереди, сзади. Кроме того, кровоток обеспечивается и по всей толщине маточных стенок, создавая необходимую среду для жизнедеятельности клеток.

Беременность: изменение кровеносной системы

Если в обычном состоянии женской половой системы питающие ее кровеносные сосуды, в том числе рассматриваемые артерии, довольно извилистые, при оплодотворении яйцеклетки происходит постепенная перестройка организма. Нельзя сказать, что сосуды становятся менее извилистыми, но они претерпевают изменения. Они становятся крупнее, одновременно с этим растет поперечник кровеносных сосудов, артерии наращивают длину.

Во время вынашивания плода кровеносная система половых органов активно развивается, что сказывается на количестве сосудов, ее формирующих. Многие ответвления прорастают в матку, повторяя контуры внешней части органа. Это явление в анатомии принято именовать чудесной сетью. Такой термин применяют к своеобразному сплетению из многочисленных элементов, в составе которого есть три типа сосудов, друг от друга отличающихся строением, положением.

Матка: форма и части

Этим термином принято обозначать одну из ключевых составляющих половой женской системы. Орган сформирован мышечной тканью и в норме имеет форму груши. Располагается этот элемент в малом женском тазе, природой предусмотрен для вынашивания плода при условии предварительного оплодотворения яйцеклетки (детородная функция).

Матка сформирована многочисленными элементами, в медицине подразделяемыми на несколько групп тканей. Выделяют дно, которое смотрит вверх, вперед, тело, шейку. Шейка матки опускается вниз к влагалищу. Точка, в которой тело переходит в матку, в анатомии принято именовать перешейком.

Поверхности и полости

С точки зрения анатомии можно говорить о наличии двух поверхностей органа. Сзади он прилегает к кишечнику, что и дает наименование этой части, а спереди наименование обусловлено близостью мочевого пузыря. Матке свойственно наличие правого и левого краев.

Наибольший интерес для любой женщины, планирующей беременность, представляет собой полость матки. Она относительно небольшая, исследования обычно показывают форму в виде треугольника. По бокам с верхней стороны находятся трубы, а снизу начинается канал шейки. При детальном рассмотрении слизистой оболочки органа можно увидеть железы, обеспечивающие нормальную выработку половых гормонов. Шеечный канал соединяет маточное отверстие и влагалищный вход. Для ограничения отверстия предусмотрены задняя, передняя губы.

Девочка и женщина: есть различия

Обычно даже при отсутствии информации от пациентки при проведении гинекологического исследования врач может сказать точно, рожала женщина или нет. Выводы можно сделать как из форм, так и размеров матки. Так, для девочек характерна коническая форма матки, которая с возрастом постепенно преобразуется в цилиндрическую. Наиболее ярко выражено соответствие этой форме у тех, кто уже перенес роды. При этом отверстие обычно поперечное, овальное до родов, а после них превращается в поперечную щель.

У разных женщин матка разрастается до разных размеров, многое зависит и от состояния репродуктивного статуса. Так, если родов прежде не было, тогда в длину орган обычно не больше 8 см, а у тех, кто уже стал матерью, длина может достигать и 9,5 см. Ширина участка, дающего начало маточным трубам, после родов 4,5 см. До беременности матка весит не более 300 гр, причем тело активнее развивается уже в период половой зрелости, а в преклонном возрасте происходит естественное уменьшение размеров. Вскоре после родов матка молодой матери приходит в прежнее состояние по весу.

Особенности строения

Матка – сложный орган, сформированный несколькими слоями тканей. Изнутри это слизистая ткань, по центру – мышечная, а снаружи – серозная. Средний слой по толщине больше, чем два других, и в анатомии предлагается разделение его на три дополнительных слоя (продольных внешнего и внутреннего, кругового по центру).

Для слизистой характерен тонкий эпителий, сформированный всего одним слоем. Он имеет призматический вид. Слизистая – место, где сконцентрированы железы, обеспечивающие и контролирующие работу матки. Это трубчатые простые железы. Внутренняя поверхность органа во взрослом возрасте меняется с соблюдением определённого цикла. Для широких масс это известно под термином «менструация». Во время «красных дней» слизистая теряет функциональный слой – ткань отторгается. Когда процесс завершается, кровотечение останавливается, происходит достаточно быстрое восстановление потерянных тканей и слизистая снова готова к своей основной функции – сюда имплантируется оплодотворенное яйцо.

Две другие оболочки: в чем особенности

Самая важная часть матки – та ее оболочка, которая сформирована мышечными волокнами. Выше уже было упомянуто, что в анатомии принято выделение трех слоев гладких волокон, сплетенных друг с другом с учетом разнообразия направлений. По центру это круговое сплетение, а внутренний и внешний слои - продольные. Для среднего слоя характерно обилие кровеносных сосудов.

Брюшина, которая также именуется серозной оболочкой, предназначена для покрытия маточного дна, причем ткань постепенно переходит к поверхности органа. Если изучить матку спереди, можно заметить, что серозная оболочка доходит до шейки и даже немного перекрывает мочевой пузырь. Это позволяет сформировать анатомически важное углубление.

Ультразвук как метод изучения состояния органа

Такая методология позволяет понять, насколько анатомически правильную позицию занимает матка в женском организме. С помощью УЗИ врачи могут заключить, что наблюдается отклонение и в каком именно направлении, к каким последствиям это может привести.

При исследовании области позади мочевого пузыря появляется возможность оценить матку с такого ракурса, что на снимках она имеет форму груши. А вот если исследование проводить в поперечнике, тогда орган представляется овоидным. При этом врачи наблюдают неоднородность структуры и могут вынести заключение: насколько это в пределах нормы. Если проблем нет, тогда миометрий должен быть постоянен по всему своему объему, структурно он эхопозитивный.

Эндометрий меняется, это зависит от фазы менструального цикла. В некоторые временные промежутки ткань становится толще, в другое время уменьшается – и так повторяется из месяца в месяц. Также при исследовании важно уделить внимание тому, насколько качественно органы, ткани снабжаются кровью. Задействованные в этом артерии были перечислены и описаны выше. Нормальная работоспособность органа возможна только в случае подачи в нормальном объеме крови со скоростью, характерной для организма, при этом важно, чтобы отток лимфы происходил в соответствии с работой кровеносной системы – быстро, без сбоев.

Читайте также: