КТ, МРТ эхинококкоза позвоночника

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 22.12.2024

Лучевая диагностика эхинококкоза позвоночника

а) Определения:

1. Синонимы:
• Синонимы: гидатидоз, гидатидная болезнь, гидатидная кистозная болезнь

2. Определения:
• Заболевание, вызванное личиночной формой ленточного червя Echinococcus spp.
• Наиболее часто поражаются печень и легкие:
о Костные поражения (0,5-4%) → позвоночник в их структуре составляет 50% случаев
• Возбудителями заболеваниями могут быть различные представители рода Echinococcus. Для них характерен определенный, достаточно сложный цикл развития:
о Echinococcus granulosus, возбудитель эхинококкоза у человека и других млекопитающих:
- Окончательными хозяевами являются собаки, у которых паразитирует взрослая форма ленточного червя:
Заполненные яйцами членики гельминта (проглоттиды), паразитирующего в кишечнике собаки, отделяются от тела гельминта и в последующем распадаются
Яйца гельминта выделяются с фекалиями
- Млекопитающие (обычно это овцы, крупный рогатый скот) после заражения яйцами гельминта становятся его промежуточными хозяевами:
В кишечнике промежуточного хозяина из яиц выходят личинки, которые, проникая через стенку кишечника, с током лимфы/крови разносятся по организму
о В органах промежуточного хозяина формируются кисты, в которых в течение 1 -2 лет развиваются заразные формы гельминта, называемые протосколексами
- После гибели промежуточного хозяина собака при поедании его мяса заражается личиночной формой червя:
В кишечнике собаки стенка кисты протосколекса растворяется и последний дает начало развитию взрослой формы паразита
о Echinococcus multilocularis: возбудитель альвеококкоза у человека и других млекопитающих
- Наиболее клинически значимым окончательным хозяином паразита являются лисы
- Характерен инвазивный рост кисты с диффузной инфильтрацией пораженного органа:
Очаг заражения выглядит в виде разветвленной пористой некротической массы
о Echinococcus vogeli: поликистозная форма заболевания, распространенная в Центральной и Южной Африке:
- Окончательными хозяевами являются кустарниковые собаки

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Многокамерное, с множеством перегородок гиперинтенсивное в Т2-режиме объемное образование тела/задних элементов позвонка без выраженного контрастного усиления у лиц, проживающих в эндемичных по эхинококкозу районах
• Локализация:
о Грудной (50%), шейный (10%), поясничный (20%), крестцовый (20%) отделы позвоночника:
- Экстрадуральная локализация
- Интрадуральная экстрамедуллярная локализация встречается редко, а интрамедуллярная — крайне редко
• Размеры:
о Вариабельны, до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Округлые, с множеством перегородок многокамерные кисты, увеличение объема костных образований

2. Рентгенография при эхинококкозе позвоночника:
• Рентгенография:
о Многокамерное остеолитическое образование в виде «грозди винограда»
о Неспецифические костно-деструктивные изменения

3. КТ при эхинококкозе позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Многокамерное остеолитическое образование тела или задних элементов позвонка
о Паравертебральное объемное образование, связанное с аналогичным образованием в теле позвонка
• КТ с КУ:
о Минимально выраженное контрастирование/отсутствие контрастирования паравертебральных/позвоночных кист

4. МРТ при эхинококкозе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Многокамерные с множеством перегородок объемные образования, интенсивность сигнала соответствует СМЖ
о Кисты, подвергшиеся дегенерации, могут быть изоинтенсивны мышечной ткани
• Т2-ВИ:
о Многокамерные с множеством перегородок объемные образования, интенсивность сигнала соответствует СМЖ
о Эпидуральное распространение кисты со сдавлением спинного мозга
о Кисты, подвергшиеся дегенерации, могут быть гипоинтенсив-ными по сравнению с СМЖ
• STIR:
о Многокамерные с множеством перегородок объемные образования, интенсивность сигнала соответствует СМЖ
• Д-ВИ:
о Помогает дифференцировать инфицированные эхинококковые кисты с абсцессами
• Т1-ВИ с КУ:
о Крупные кистозные образования с минимально выраженным контрастным усилением либо вообще не накапливающие контраст

5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о При значительном распространении кисты в эпидуральное пространство может формироваться ликворный блок

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ применяется для оценки костной морфологии, эпидурального, паравертебрального распространения патологического процесса, сдавления нервных образований
о КТ применяется для оценки костной морфологии, выраженности костной деструкции
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ + Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ

(Слева) Фронтальный срез, Т1-ВИ FS с КУ: контраструющееся по периферии образование позвоночника. Рецидив эхинококка является прогностическим фактором неблагоприятного прогноза заболевания, частота которого достигает 30-100%. До 40% рецидивов возникают в течение первых двух лет после первичной операции.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: признаки эхинококкового поражения среднегрудного позвонка. На передней поверхности позвонка сформировалась сферической формы киста. Разрушение задней покровной пластинки привело к распространению кисты в эпидуральное пространство и тяжелому сдавлению спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика эхинококкоза позвоночника:

1. Первичная опухоль кости:
• Остеосаркома
• Хондросаркома
• Аневризмальная костная киста
• Гигантоклеточная опухоль
• Хордома

2. Метастатическое поражение:
• Кистозные метастазы, например, при почечноклеточном раке, раке щитовидной железы

3. Гранулематозный спондилит:
• Поражение тел и задних элементов позвонков, эпидурального пространства
• Диффузное + периферическое контрастное усиление сигнала при флегмонах, холодных абсцессах

4. Другие паразитарные заболевания:
• Шистосомоз — воспалительная миелопатия спинного мозга
• Цистицеркоз - сложного строения интрамедуллярные кистозные накапливающие контраст образования

5. Арахноидальная киста:
• Экстрадуральная или интрадуральная экстрамедуллярная локализация
• Интенсивность сигнала, соответствующая СМЖ, во всех режимах исследования, отсутствие контрастного усиления

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: многокамерное кистозное образование, окружающее собой позвонки на уровне среднегрудного отдела позвоночника. Разрушение задней покровной пластинки стало причиной распространения кисты в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавления спинного мозга. Твердая мозговая оболочка в подобных случаях обычно остается интактной.
(Справа) Фронтальный срез, Т2-ВИ: эхинококковая киста. Небольшие кисты отделяются от основной кисты, формируя новые кистозные образования. Процесс начинается в теле позвонка и может распространяться на дугу позвонка или смежные ребра.

г) Патология:

1. Общие характеристики эхинококкоза позвоночника:
• Этиология:
о Причиной заболевания является случайное загрязнение пищи фекалиями собак, зараженными яйцами эхинококка
о Медленный рост кисты в теле/задних элементах позвонка с последующим распространением в пре-/паравертебральныеткани, ребра, эпидуральное пространство с компрессией спинного мозга
• Костные поражения встречаются редко: 0,5-4% всех случаев эхинококкоза:
о Наиболее часто в структуре костных поражений встречаются поражения позвоночника
о Позвонки > эпифизы длинных трубчатых костей > подвздошная кость > череп > ребра
• При костных поражениях не бывает перикистозного новообразования костной ткани:
о Паразит растет экспансивно, образуя неправильной формы структуры
о На фоне оказываемого им давления на окружающие костные структуры формируются эрозии, зоны некроза и резорбции костной ткани
• Типичное поражение тел позвонков, ребер и паравертебральных тканей:
о Межпозвонковые диски обычно остаются интактными

2. Подразделение на стадии, степени и классификация:
• Выделяют пять типов инвазии:
о Интрамедуллярная киста
о Интрадуральная экстрамедуллярная киста
о Экстрадуральная внутриканальная киста
о Гидатидная болезнь позвонков
о Паравертебральная киста

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сферической формы заполненная жидкостью полая киста, содержащая множество протосколексов, зародышевые капсулы и дочерние кисты
• Жемчужно-белая окраска

4. Микроскопия:
• Бесклеточная покрытая гиалином наружная стенка кисты
• Внутренний клеточный герминативный слой, усеянный развивающимися зародышевыми капсулами:
о Внутри зародышевых капсул формируются протосколексы

(Слева) Аксиальный срез, T2*GRE МР-И: многокамерное экстрадуральное кистозное образование. Образование через правое межпозвонковое отверстие проникает в эпидуральное пространство.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: эхинококковое кистозное образование, поражающее тела и задние элементы нескольких позвонков, но сохранением целостности межпозвонковых дисков. Минимальные реактивные изменения костной ткани обусловливают формирование вокруг кист тонких стенок. Кисты, прорастая кость, разрушают губчатую костную ткань.

д) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина эхинококкоза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине, миелопатия, радикулопатия - в зависимости от анатомической локализации кисты
о Другие симптомы/признаки:
- Прогрессирующая слабость конечностей, нарушения чувствительности
- Компрессия корешков спинного мозга
• Прочие симптомы/признаки:
о Антиген Eg 1 в тест-системе ELISA предназначен для диагностики цереброспинального гидатидоза
P.S. ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay - тест-система для иммуноферментного анализа.

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Отсутствие половой предрасположенности
• Этническая принадлежность:
о Напрямую связана с эндемичными по эхинококкозу районами
• Эпидемиология:
о Случаи эхинококкоза часто регистрируются на юге Южной Америки, в странах Средиземноморья, Среднего Востока, Центральной Азии и в Африке
о США: Калифорния, Аризона, Нью-Мексико и Юта

3. Течение заболевания и прогноз:
• В отсутствие лечения - прогрессирование заболевания
• Альвеолярные формы характеризуются 1 00% летальностью
• Вторичное инфицирование кист нередко приводит к гибели паразита

4. Лечение эхинококкоза позвоночника:
• Пероральная терапия альбендазолом или мебендазолом
• Хирургическая резекция кисты при компрессии нервных образований:
о Передняя декомпрессия ± ляминэктомия
• Частота рецидивов эхинококкоза позвоночника после операции составляет 18%

е) Диагностическая памятка:
1. Помните:
• Жидкость, заполняющая кисту, является выраженным аллергеном, разрыв кисты может стать причиной развития тяжелых анафилактических реакций
• Латентный период, продолжающийся до тех пор, пока кисты не достигнут клинически значимых размеров, может длиться много лет
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Важной дифференциально-диагностической характеристикой эхинококковой кисты является отсутствие значимого контрастного усиления сигнала

КТ, МРТ эхинококкоза позвоночника

а) Терминология:
• Синонимы: гидатидоз, гидатидная болезнь, гидатидная кистозная болезнь
• Заболевание, вызванное личиночной формой ленточного червя Echinococcus spp.
• Наиболее часто поражаются печень и легкие

б) Лучевая диагностика эхинококкоза позвоночника:
• КТ применяется для оценки костной морфологии, выраженности костной деструкции:
о Минимально выраженное контрастирование, многокамерное остеолитическое образование в области тела или задних элементов позвонка
• МРТ применяется для оценки костной морфологии, эпидурального, паравертебрального распространения патологического процесса, сдавления нервных образований:
о Многокамерное, с множеством перегородок гиперинтенсивное в Т2-режиме объемное образование тела/задних элементов позвонка без выраженного контрастного усиления

(Слева) Схема сагиттального среза поясничного отдела позвоночника: кистозное образование в области задних элементов позвонков, распространяющееся в дорзальный отдел эпидурального пространства и вызывающее сдавление дурального мешка и корешков конского хвоста.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные эхинококковые кисты в области тела позвонка, задних элементов с диффузным поражением эпидурального пространства. Истончение кортикальных стенок позвонков, связанное с компрессионным воздействием кисты и аваскулярным некрозом в конечном итоге может привести к перелому и компрессии спинного мозга или его корешков. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: гиподенсное округлое образование спинномозгового канала грудного отдела позвоночника.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: контрастирующееся по периферии внутриканальное образование позвоночника, исходящее, вероятно, из тела позвонка. Первичную зону инвазии паразита и его дальнейшее распространение при эхинококкозе позвоночника определить сложно. Выделяют пять типов инвазии: первично-интрамедуллярная, интрадуральная экстрамедуллярная, экстрадуральная внутриканальная, гидатидная болезнь позвонков и паравертебральная гидатидная болезнь.

в) Патология:
• Поражение костей встречается редко: костные поражение составляют 0,5-4% всех случаев эхинококкоза:
о Из костей наиболее часто поражаются позвонки
о Типично поражение тел позвонков с распространением процесса на смежные ребра и паравертебральные ткани
о Межпозвонковые диски обычно остаются интактными
о При костных поражениях не бывает перикистозного новообразования костной ткани

г) Клинические вопросы:
• Боль в спине, миелопатия, радикулопатия - клиника зависит от анатомической локализации кисты
• Прогрессирующая слабость в конечностях, нарушение чувствительности
• В отсутствие лечения — медленное прогрессирование симптоматики

д) Диагностический поиск:
• Важной дифференциально-диагностической характеристикой эхинококковой кисты является отсутствие значимого контрастного усиления сигнала

МРТ при оппортунистических инфекциях позвоночника

а) Терминология:
• Инфекционные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицитных состояний, хронических/системных заболеваний, терапии глюкокортикоидами, онкологических заболеваний ± химиотерапии

б) Лучевая диагностика оппортунистических инфекций позвоночника:
• Дисцит/спондилит → снижение высоты межпозвонкового диска, эрозивные изменения замыкательных пластинок:
о Контрастное усиление сигнала и деформация контура замыкательных пластинок, смазанные темные кортикальные края замыкательных пластинок
• Эпидуральный абсцесс/флегмона → мягкотканный объемный компонент в вентральном/дорзальном отделе экстрадурального пространства:
о Гомогенное контрастное усиление сигнала при флегмоне
о Периферическое контрастное усиление сигнала при абсцессе
• Паравертебральный абсцесс/флегмона
• Инфекционный арахноидит → утолщение, «скученность» корешков спинного мозга
• Интрамедуллярный абсцесс → контрастирующееся по периферии интрамедуллярное образование

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ (слева): контрастное усиление сигнала в толще паренхимы спинного мозга, представляющее собой очаг токсоплазмоза. Сагиттальный срез, Т2-ВИ (справа): патологическая гиперинтенсивность сигнала распространяется на все видимые сегменты спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: очаговое накапливающее контраст интрамедуллярное образование, представляющее собой токсоплазмозный абсцесс спинного мозга. Спинной мозг выглядит несколько отечным. Спинальный токсоплазмоз описан у пациентов с ВИЧ-инфекцией только в сочетании с церебральным токсоплазмозом. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУЮ, пациента с цитомегаловирусной полирадикулопатией: отмечается некоторое утолщение проксимальных отделов корешков конского хвоста и яркое контрастное усиление мягкой мозговой оболочки спинного мозга и конского хвоста.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: диффузное контрастное усиление сигнала конского хвоста на фоне цитомегаловирусного радикулита. Множественное поражение корешков с относительно равномерным контрастным их усилением позволяет заподозрить цитомегаловирусную инфекцию. Метастатические поражения, лимфома и пиогенный менингит могут давать аналогичную картину, однако усиление сигнала будет более неравномерное, узелковое.

в) Дифференциальная диагностика:
• Пиогенный спондилит
• Спинальный менингит
• Острый диссеминированный энцефаломиелит, поражение спинного мозга
• Острый поперечный миелит, идиопатический

г) Патология:
• Цитомегаловирусная инфекция → внутриядерные включения

д) Клинические вопросы:
• Лихорадка
• Боль в спине/шее
• Парапарез
• Таргетная терапия в зависимости от причинного патогена

е) Диагностический поиск:
• КТ/МРТ позвоночника и спинного мозга показана пациентам с иммунодефицитом и развивающейся неврологической симптоматикой

Лучевая диагностика оппортунистических инфекций позвоночника

а) Определения:
• Инфекционные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицитных состояний, хронических/системных заболеваний, терапии глюкокортикоидами, онкологических заболеваний ± химиотерапии

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак
о Интрамедуллярные, интрадуральные экстрамедуллярные или экстрадуральные очаги поражения
о Системные проявления инфекции, например, поражение легких

2. КТ при оппортунистических инфекциях:
• Дисцит/спондилит → снижение высоты межпозвонкового диска, эрозивные изменения замыкательных пластинок:
о Контрастирование и деформация контура замыкательных пластинок
о ± контрастирование межпозвонковых дисков
• Эпидуральный абсцесс/флегмона → гиперденсное жидкостное образование в вентральном/дорзальном отделе экстрадурального пространства:
о Гомогенное контрастирование при флегмоне
о Периферическое контрастирование при абсцессе
• Паравертебральный абсцесс → гиперденсное жидкостное образование в паравертебральных мягких тканях
о Гомогенное контрастирование при флегмоне
о Периферическое контрастирование при абсцессе
• Инфекционный арахноидит → утолщение, «скученность» корешков:
о Яркое контрастирование корешков
• Интрамедуллярный абсцесс → контрастирующееся по периферии интрамедуллярное образование низкой плотности:
о Отек окружающей паренхимы спинного мозга
о Увеличение объема спинного мозга

3. МРТ при оппортунистических инфекциях:
• Дисцит/спондилит → снижение высоты межпозвонкового диска, ± гиперинтенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска:
о Контрастное усиление сигнала и деформация контура замыкательных пластинок, смазанные темные кортикальные края замыкательных пластинок
о ± контрастное усиление сигнала межпозвонкового диска
• Эпидуральный абсцесс → мягкотканное объемное образование в вентральном/дорзальном отделе экстрадурального пространства:
о Гомогенное усиление сигнала при флегмоне
о Периферическое контрастное усиление сигнала при абсцессе
• Паравертебральный абсцесс → мягкотканное образование в толще паравертебральных тканей:
о Гомогенное усиление сигнала при флегмоне
о Периферическое контрастное усиление сигнала при абсцессе
• Инфекционный арахноидит → накапливающие контраст утолщенные и «скученные» корешки спинного мозга:
о Цитомегаловирусный миелит → утолщение и контрастное усиление сигнала мягкой мозговой оболочки конуса спинного мозга и корешков конского хвоста
• Интрамедуллярный абсцесс → контрастирующееся по периферии интрамедуллярное низкоинтенсивное в Т1-режиме объемное образование спинного мозга с отеком окружающей паренхимы:
о Увеличение объема спинного мозга

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ → оценка характера костных изменений
о МРТ → оценка характера и распространения интрамедуллярного, интрадурального экстрамедуллярного и экстрадурального процесса

5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Клетки, меченые эксаметазимом 99m Тс или оксином 111 In:
- Метод менее информативен в отношении диагностики заболеваний, при которых первичный ответ организма опосредован не нейтрофилами, но другими звеньями иммунитета, что как раз и бывает при большинстве оппортунистических инфекций и спондилите
• При сцинтиграфии с хитиназой, меченой 123 I, отмечается накопление изотопа в тканях при поражении их Candida albicans и Aspergillus fumigatus:
о → метод используется для диагностики грибковых инфекций

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: увеличение объема спинного мозга с гиперинтенсивностью сигнала его паренхимы. Изменения сигнала распространяются от уровня С2 до верхнегрудного отдела позвоночника. Пациент длительное время принимал глюкокортикоиды по поводу артрита, на фоне чего развился абсцесс спинного мозга, вызванный Listeria, и листериозный менингит.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гипоинтенсивность сигнала и увеличение объема спинного мозга с гетерогенным контрастированием паренхимы спинного мозга и контрастным усилением сигнала мягких мозговых оболочек. Такая картина является проявлением абсцесса спинного мозга и менингита, вызванных Listeria.

в) Дифференциальная диагностика оппортунистических инфекций:

1. Гранулематозный спондилит:
• Инфекционное поражение позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителями туберкулеза или бруцеллеза
• Туберкулез: выраженная кифотическая деформация позвонков при относительном сохранении целостности межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы:
о Поражение задних элементов
о Распространение инфекции по подсвязочным пространствам на смежные и несмежные уровни
• Бруцеллез: спондилит нижнепоясничных позвонков в сочетании с двусторонним сакроилиитом:
о Поражение переднего отдела замыкательных пластинок в области прикрепления межпозвонкового диска

2. Пиогенный спондилит:
• Инфекционное поражение позвонков и межпозвонковых дисков, вызванное гноеродной бактериальной флорой
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга тел позвонков с нечеткими контурами и изменениями замыкательных пластинок:
о Первичное инфекционное поражение субхондральной кости, непосредственно прилегающей к замыкательным пластинкам
о Снижение высоты межпозвонкового диска ± гиперинтенсивность Т2-сигнала ± контрастное усиление сигнала
о Инфильтративные изменения паравертебральных ± эпидуральных тканей ± жидкостные скопления
о Сдавление спинного мозга ± гиперинтенсивность Т2-сигнала его паренхимы

3. Грибковые и прочие спондилиты:
• Инфекции, вызванные неказеозообразующей кислотонеустойчивой флорой, развивающиеся в первую очередь как оппортунистические инфекции у лиц с иммунодефицитом
• Костно-деструктивный процесс ± поражение межпозвонковых дисков, эпидурального пространства и паравертебральных тканей

4. Спинальный менингит:
• Инфекционное поражение мягких мозговых оболочек и субарахноидального пространства
• «Скученность» корешков спинного мозга → равномерное или узелковое контрастирование мозговых оболочек

5. ВИЧ-ассоциированный миелит:
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга ± пятнистое контрастное усиление
• Атрофия спинного мозга
• Грудной > шейный отдел спинного мозга с краниальным распространением процесса по мере прогрессирования заболевания

6. Вирусный миелит:
• Острое воспалительное поражение спинного мозга в результате прямой инвазии возбудителя либо иммуноопосредованное повреждение после перенесенной вирусной инфекции
• Протяженное увеличение объема и отек спинного мозга при отсутствии очагового поражения
• Различной степени выраженности неочаговое контрастное усиление сигнала пораженных сегментов спинного мозга

7. Острый диссеминированный энцефаломиелит, поражение спинного мозга:
• Иммуноопосредованное демиелинизирующее заболевание
• Мультифокальные в форме языков пламени очаги поражения белого вещества при относительно минимально выраженных объемных эффектах или вазогенном отеке
• Различная степень контрастного усиления сигнала, связанная со стадией заболевания
• Практически всегда одновременно развивается поражение головного мозга

8. Острый поперечный миелит, идиопатический:
• Воспалительное заболевание, поражающее обе половины спинного мозга
о → двусторонние двигательные, чувствительные и вегетативные неврологические нарушения
• Периферическое контрастное усиление сигнала вокруг центрально расположенных гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов поражения

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: увеличение объема спинного мозга и гипоинтенсивное интрамедуллярное образование на уровне С7, окруженное гиперинтенсивной зоной отека. Гипоинтенсивность Т2-сигнала характерна для туберкулеза.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: мягкотканное образование неправильной формы, окружающее инфицированный протез брюшной аорты и прилежащее к поясничной мышце, с формированием абсцесса, распространяющегося в передний отдел тела L3. Костно-деструктивный процесс в данном случае вызван грибковой инфекцией.

г) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка, боль в спине/шее
о Парапарез
о Цитомегаловирусная полирадикулопатия с поражением пояснично-крестцовых корешков спинного мозга → острый восходящий вялый паралич нижних конечностей с арефлексией, парестезиями, нарушением функции сфинктеров
• Другие симптомы/признаки:
о Симптомы поражения легких

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Состояния, приводящие к развитию иммунодефицита:
- Длительный прием глюкокортикоидов
- Нейтропения, снижение активности нейтрофилов, подавление гемопоэза
- ВИЧ-инфекция:
Прогностическим фактором течения заболевания является число CD4 клеток
Легкое и умеренное снижение их числа (>200 клеток в мм 3 ) → дисцит/спондилит, откликающиеся на антибактериальную терапию
Выраженное снижение (50-200 клеток в мм 3 ) → туберкулез позвоночника
Наиболее низкие уровни CD4-клеток → эпидуральный абсцесс
Частота спондилодисцитов у ВИЧ-положительных пациентов напрямую связана с числом CD4 Т-лимфоцитов
При снижении числа CD4-клеток < 100/мкл увеличивается вероятность развития смешанных инфекций
- Рак ± цитотоксическая химиотерапия:
Blastoschizomyces capitatus → недавно выявленный грибковый патоген, являющийся причиной спондилодисцита у онкологических пациентов
- Трансплантация органов и иммуносупрессивная терапия
о Реципиенты органов (получающие иммуносупрессивную терапию) → туберкулез позвоночника
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ):
- У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита(СПИД) после начала высокоактивной антиретровирусной терапии повышен риск развития ВСВИ с поражением ЦНС:
ВСВИ обычно связан с микобактериальными инфекциями (вызванными, например, Mycobacterium avium), инфекциями, вызванными герпес-вирусами (вирус опоясывающего лишая или цитомегаловирус [ЦМВ]), и микозами
Васкулопатия, вызванная вирусом ветряной оспы
Рецидивирующая миелопатия, вызванная возбудителем туберкулеза
о Цитомегаловирусная пояснично-крестцовая полирадикулопатия → осложнение течения ВИЧ-инфекции у пациентов с числом CD4-клеток < 40 в мкл
о Острый фокальный или диффузный менингит и энцефалит с деструкцией клеток и признаками воспаления, вызванные Toxoplasma gondii:
- Абсцесс спинного мозга, адгезивный арахноидит
о Грибковый спондилит
о Саркоид → криптококковый спондилит с поражением спинного мозга
о Инфекции, вызванные Nocardia → основным синдромом является поражение дыхательных путей:
- В 50% случаев - гематогенная диссеминация
- Первичная инфекция ЦНС (5-7%)
о Системная красная волчанка → повышенный риск развития костно-суставного туберкулеза
о Инвазивные инфекционные поражения, вызванные грибами Aspergillus → 0-12% пациентов с ВИЧ-инфекцией, высокий уровень летальности в терминальные стадии СПИДа:
- Инфекции, вызванные Aspergillus → длительно существующая иммуносупрессия и большое число оппортунистических инфекций
- У больных СПИДом развивается острый инвазивный аспергиллез легких → быстрое прогрессирование локального процесса и гематогенная диссеминация

3. Течение заболевания и прогноз:
• Развитие у ВИЧ-положительных пациентов спондилодисцитов сопровождается высокими цифрами летальности

4. Лечение оппортунистических инфекций:
• Таргетная терапия в зависимости от причинного патогена
• Консервативное или хирургическое лечение спондилодисцита:
о Риск осложнений хирургического лечения спондилодисцита на фоне ВИЧ-инфекции не увеличивается

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: на протяжении шейного отдела спинного мозга отмечается гиперинтенсивность сигнала с диффузным увеличением объема спинного мозга, распространяющимся до грудного отдела и связанным с герпетической инфекцией. Мультисегментарное поражение с контрастным усилением сигнала свидетельствует в пользу непосредственного вирусного поражения паренхимы спинного мозга либо вторичного (после перенесенной вирусной инфекции) демиелинизирующего заболевания.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: протяженное неравномерное, но в то же время неочаговое контрастное усиление сигнала спинного мозга от уровня С4 до С7-Т1. Распространенный отек спинного мозга и контрастное усиление сигнала в данном случае связан с герпетической инфекцией.

д) Диагностический поиск:
1. Помните:
• КТ/МРТ позвоночника и спинного мозга показана всем пациентам с иммунодефицитами и развивающейся неврологической симптоматикой
2. Нюансы интерпретации изображений:
• У пациентов с признаками деструктивного поражения позвоночника, особенно когда подозревается туберкулез, в круг дифференциальной диагностики должен обязательно включаться в т.ч. грибковый спондилит

е) Список использованной литературы:
1. Royer М etal: Mucormycosis in systemic autoimmune diseases. Joint Bone Spine. 81(4):303-7, 2014
2. Tan AC et al: Candida glabrata vertebral osteomyelitis in an immunosuppressed patient. Int J Rheum Dis. 17(2):229-З1, 2014
3. Berngard SC et al: Salmonella spinal infection: a rare case in a patient with advanced AIDS. J Int Assoc Provid AIDS Care. 12(4):241-4, 2013
4. Patkar D et al: Central nervous system tuberculosis: pathophysiology and imaging findings. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):677-705, 2012
5. Nfoussi H et al: [Paraparesis and fever in a Tunisian woman: cryptococcal spondylitis with spinal involvement.] Med Trap (Mars). 70(1):85-7, 2010
6. Celik AD et al: Spondylodiscitis due to an emergent fungal pathogen: Blastoschi zomyces capitatus, a case report and review of the literature. Rheumatol Int. 2900:1237-41, 2009

Эхинококкоз

Эхинококкоз – это паразитарная инвазия личиночной стадией ленточного гельминта эхинококка, протекающая с поражением внутренних органов (печени, легких, сердца, головного мозга и др.) и образованием в них эхинококковых кист. Неспецифические симптомы эхинококкоза включают слабость, крапивницу, преходящее повышение температуры; специфические зависят от места локализации паразита и могут быть представлены локальными болями, тошнотой, желтухой, кашлем, очаговой неврологической симптоматикой, кардиалгией, аритмией и пр. Диагностика эхинококкоза основывается на данных инструментальных исследований (рентгена, сцинтиграфии, УЗИ, КТ) и серологических проб. Лечение эхинококкоза хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз – гельминтное заболевание из группы цестодозов, вызываемое паразитированием в организме человека эхинококка в стадии онкосферы. В мире наибольшая заболеваемость эхинококкозом отмечается в Австралии, Новой Зеландии, Северной Африке, Южной Америке, Южной Европе, Центральной Азии. В России гельминтоз встречается в Поволжье, Приуралье, Ставропольском и Краснодарском крае, Западной Сибири, на Дальнем Востоке.

В эндемичных регионах заболеваемость населения эхинококкозом достигает 5-10%. Распространенность эхинококкоза тесно связана с развитием животноводства. Учитывая тот факт, что при эхинококкозе могут поражаться различные внутренние органы, а единственно радикальным методом лечения является операция, заболевание лежит в сфере интересов торакоабдоминальной хирургии, нейрохирургии, кардиохирургии.

Причины эхинококкоза

Эхинококкоз человека вызывается личиночной стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus - лавроцистой. Окончательными хозяевами половозрелых гельминтов выступают животные (собаки, лисицы, волки, львы, рыси и др.), в кишечнике которых паразитируют цестоды. Человек, домашние и дикие травоядные животные (рогатый скот, свиньи, лошади, олени, лоси и др.) являются промежуточными хозяевами личиночных стадий и одновременно биологическим тупиком, поскольку не выделяют яйца эхинококка в окружающую среду и не могут служить источником инвазии.

Взрослые особи эхинококка – это мелкие гельминты длиной 2,5-8 мм и шириной 0,5-10 мм, имеющие головку с четырьмя присосками и двумя рядами крючьев, шейку и несколько члеников. В зрелых члениках содержатся яйца эхинококка с онкосферами и шестикрючной личинкой-зародышем внутри. Онкосферы выживают в большом диапазоне температур (от -30°С до +30°С), несколько месяцев сохраняются в почве, но вскоре погибают под действием солнечного света.

Из кишечника окончательного хозяина яйца с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Заражение людей эхинококкозом происходит алиментарным (при употреблении загрязненных фекалиями овощей и фруктов, воды) или контактным путем (при разделке туш или контакте с животными, инвазированными эхинококком). Высокий риск заболеваемости эхинококкозом имеют лица, занятые животноводством и уходом за животными (животноводы, охотники, работники скотобоен и др.).

Патогенез

В ЖКТ человека под действием пищеварительных ферментов оболочка яйца и онкосферы растворяется, и наружу выходит личинка. С помощью крючьев она внедряется в слизистую кишки, откуда попадает в венозный кровоток и в портальную систему. Большая часть онкосфер оседает в печени; иногда через нижнюю полую вену онкосферы попадают в правые отделы сердца, а оттуда – в малый круг кровообращения и легкие. Реже через легочные вены и левые отделы сердца зародыши оказываются в большом круге кровообращения и могут быть занесены в любой орган: головной мозг, селезенку, почки, мышцы и др. В результате инвазии примерно в 70-80% случаев развивается эхинококкоз печени, в 15% - эхинококкоз легких, в остальных случаях происходит поражение других органов.

После оседания зародыша эхинококка в том или ином органе начинается пузырчатая или гидатидозная стадия развития паразита. Эхинококковый пузырь представляет собой кисту, покрытую двухслойно оболочкой, состоящей из внутреннего (зародышевого) и наружного (хитинового) слоев. Киста медленно увеличивается в размерах (примерно на 1 мм в месяц), однако спустя годы может достигать гигантских размеров. Внутри эхинококкового пузыря содержится прозрачная или беловатая опалесцирующая жидкость, в которой плавают дочерние пузыри и сколексы. Дочерние пузыри эхинококка могут образовываться и снаружи хитиновой оболочки; их общее количество может достигать 1000.

Проявления эхинококкоза связаны с сенсибилизирующим влиянием паразитарных антигенов и механическим давлением кисты на органы и ткани. Паразитирование эхинококка сопровождается выделением продуктов обмена, что приводит к развитию интоксикации и аллергической реакции замедленного типа. В случае полного разрыва кисты происходит истечение ее содержимого в плевральную или брюшную полость, что может вызвать анафилактический шок. Увеличивающаяся в размерах эхинококковая киста давит на окружающие структуры, нарушая функции пораженного органа. В некоторых случаях развивается нагноение кисты; реже возможно самопроизвольная гибель эхинококка и выздоровление.

Симптомы эхинококкоза

Эхинококкоз может бессимптомно протекать годами и десятилетиями; в случае возникновения клинической симптоматики патогномоничные признаки отсутствуют. Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии:

I - бессимптомную. Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза.
II - стадию клинических проявлений. Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе.
III - стадию осложнений. В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов.

Эхинококкоз печени

Для эхинококкоза печени характерны жалобы на тошноту, снижение аппетита, периодически возникающую диарею, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективно обнаруживается гепатоспленомегалия; иногда эхинококковая киста печени пальпируется в виде округлого плотного образования. В случае сдавления кистой желчных протоков развивается механическая желтуха; при компрессии воротной вены возникает асцит, портальная гипертензия. Присоединение вторичной бактериальной флоры может приводить к формированию абсцесса печени. Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза печени служит перфорация кисты с развитием клиники острого живота, перитонита и тяжелых аллергических реакций. При этом происходит диссеминация эхинококков, в результате чего развивается вторичный эхинококкоз с множественный локализацией.

Эхинококкоз легких

Эхинококкоз легких протекает с повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Давление кисты на легочную ткань приводит к формированию ателектазов легких. При прорыве пузыря в бронхи развивается сильный кашель, цианоз, нередко - аспирационная пневмония. Крайне опасным осложнением легочного эхинококкоза является прорыв кисты в плевру и перикард, что может привести к анафилактическому шоку, резкому смещению средостения, тампонаде сердца и внезапной смерти. Инфицирование эхинококковой кисты сопровождается формированием абсцесса легкого.

Эхинококкоз сердца

При эхинококкозе сердца беспокоят загрудинные боли, напоминающие стенокардию. Компрессия кистами венечных артерий может вызвать развитие инфаркта миокарда. Часто возникают нарушения ритма и проводимости: желудочковая тахикардия, неполная и полная блокады ножек пучка Гиса, полная поперечная блокада сердца. Причинами гибели пациента с эхинококкозом сердца могут стать злокачественные аритмии, сердечная недостаточность, тампонада сердца, кардиогенный шок, ТЭЛА, постэмболическая легочная гипертензия и др.

Эхинококкоз головного мозга

Клинка эхинококкоза головного мозга характеризуется гипертензионным синдромом и очаговой неврологической симптоматикой (нарушением чувствительности, парезами конечностей, эпилептиформными приступами).

Диагностика

Правильной диагностике эхинококкоза способствует подробно собранный эпидемиологический анамнез, указывающий на тесный контакт человека с животными, эндемичность заражения. При подозрении на эхинококкоз любой локализации назначаются серологические исследования крови (ИФА, РНИФ, РНГА), позволяющие обнаружить специфические антитела к эхинококку. Специфичность и чувствительность тестов достигает 80-98%. Примерно в 2/3 случаев оказывается информативной кожно-аллергическая проба - реакция Казони.

Диапазон инструментальной диагностики эхинококкоза включает ультразвуковые, рентгеновские, томографические, радиоизотопные методы. Перечень исследований зависит от локализации поражения:

При эхинококкозе печени информативны УЗИ гепатобилиарной системы, ангиография чревного ствола (целиакография), МРТ печени, сцинтиграфия, диагностическая лапароскопия и др.
Распознать эхинококкоз легких позволяет проведение рентгенографии легких и КТ грудной клетки, бронхоскопии, диагностической торакоскопии.
Ведущими методами диагностики эхинококкоза головного мозга служат КТ или МРТ.
При подозрении на поражение сердца выполняется ЭхоКГ, коронарография, вентрикулография, МРТ сердца.

При прорыве эхинококковой кисты в просвет полых органов сколексы паразита могут быть обнаружены в исследуемом дуоденальном содержимом, мокроте. Также в этих случаях прибегают к выполнению бронхографии, холецистографии, пункционной холангиографии. Эхинококковую кисту необходимо дифференцировать от альвеококкоза, бактериальных абсцессов, кист непаразитарной этиологии, опухолей печени, легких, головного мозга и пр.

Лечение эхинококкоза

Радикальное излечение эхинококкоза возможно только хирургическим путем. Оптимальным способом является проведение эхинококкэктомии – вылущивания кисты без нарушения целостности хитиновой оболочки. При наличии крупного пузыря вначале производится его интраоперационная пункция с аспирацией содержимого. Остаточная полость тщательно обрабатывается антисептическими растворами, тампонируется, дренируется или ушивается наглухо. В процессе операции важно не допустить попадания содержимого пузыря на окружающие ткани во избежание диссеминации эхинококка.

В случае невозможности иссечения кисты при эхинококкозе легкого выполняется клиновидная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия. Аналогичная тактика используется при эхинококкозе печени. Если иссечение эхинококковой кисты печени представляется технически невозможным, осуществляется краевая, сегментарная, долевая резекция, гемигепатэктомия. В до- и послеоперационном периоде назначается противопаразитарная терапия препаратами празиквантел, альбендазол, мебендазол.

Прогноз и профилактика

В случае радикального удаления эхинококковых кист и отсутствия повторного заражения прогноз благоприятный, рецидивов эхинококкоза не возникает. В случае интраоперационной диссеминации сколексов через 1-2 года может возникнуть рецидив заболевания с формированием множественных эхинококковых пузырей и неблагоприятным прогнозом.

Эхинококкоз - лечение в Москве

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении эхинококкоза.

Читайте также: