КТ, МРТ при глиоме носа

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

В структуре заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа и верхней челюсти составляют 0,2-1,4% среди злокачественных опухолей человека [10, 11, 14, 15]. Они относятся к числу чрезвычайно тяжело протекающих заболеваний, характеризующихся длительным бессимптомным течением и значительными трудностями в диагностике. Вследствие того, что полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях, злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей. По этой причине в поздних стадиях подчас трудно или невозможно установить исходное место, где возникла опухоль [3, 9]. С другой стороны, несмотря на обширное местное распространение, такие опухоли крайне редко метастазируют в отдаленные органы и ткани [5, 11]. В 73% случаев – это эпителиальные опухоли.

эстезионейробластома (62%);
рабдомиосаркома (14%);
меланома и другие (24%).

верхнечелюстные пазухи;
клетки решетчатого лабиринта;
слизистую оболочку полости носа;
лобную и клиновидную пазухи.

Большинство пациентов поступают в специализированные онкологические учреждения с III и IV стадиями заболевания.

Нами проведен анализ результатов лучевого обследования 68 больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти, а также с доброкачественными опухолями и кистами этой же локализации, потребовавшими дифференциального диагноза со злокачественными новообразованиями.

В наших наблюдениях злокачественные опухоли чаще встречались у мужчин (соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1) среднего и старшего возраста, что соответствует общепринятым представлениям [6, 7, 10, 13,] о приблизительно одинаковой встречаемости данного заболевания у обоих полов. Первичная локализация опухолей в верхнечелюстной пазухе была у 24 (32,3%) больных, в полости носа - у 21 (30,8%), клетках решетчатого лабиринта - у 19 (27,9%) и основной пазухи - у 2 (4,4%) больных, что также соответствует наблюдениям других исследователей [6, 7, 8, 11, 16, 18]. В 3,5% (у 2 больных) диагностирована опухоль в лобной пазухе.

Морфологическое подтверждение диагноза получено во всех наблюдениях после биопсии или послеоперационного исследования удаленной опухоли. Подавляющее большинство опухолей имели строение плоскоклеточного рака – у 26 больных (45%). Переходно-клеточный рак и эстезинейробластома определялись у 6 (11%) и 8 (14%) больных соответственно; аденокистозная карцинома – у 5 (9%) и саркома – у 5 больных (7%). Меланома и аденокарцинома встречались одинаково часто: по 3 (5%) больных в каждой группе. Доброкачественные опухоли (плоскоклеточная папиллома) встретились у 1 больного (2% от общего числа гистологических заключений), что полностью соответствует литературным данным [2, 4, 6, 9, 11, 16].

При определении стадии заболевания мы руководствовались данными физикального обследования, передней риноскопией, прямой фиброскопией верхних дыхательных путей, рентгеноскопическим исследованием лицевого скелета, рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), и данными ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ).

По клинической классификации и классификации ТNМ (2002 г.) больные распределялись следующим образом: III стадия - 14,7%, IV стадия - 85,2%. Доброкачественные опухоли, кисты и хронические воспалительные заболевания как не поражающие лимфатические узлы и не дающие отдаленных метастазов в данной группе не учитывались.

В связи с тем, что полученные данные сравнивались с результатами пересмотра гистологических исследований биопсийного материала, были объединены группы больных. Больные были разделены на 2 группы: в I-группу (33 человека - 48%) вошли больные, которым было проведено хирургическое лечение как в самостоятельном варианте (7 больных - 10%), так в составе комплексного (15 больных - 21%) и комбинированного (11 больных - 15%) лечения. Во II группу (35 больных 52%) вошли больные, которым хирургическое лечение не проводилось. Из них химиолучевое лечение получили 23 (32%) больных, только лучевое или лекарственное в самостоятельном варианте - по 8 (11%) человек. Данные о группах больных в зависимости от проведенного лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от вида лечения.

Группа	Количество больных (%)	Вид лечения	Количество больных (%)
I (оперированные)	33 (48%)	Хирургическое	7 (10%)
		Комбинированное	11 (15%)
		Комплексное	15 (21%)
II (не оперированные)	35 (52%)	Химиолучевое	23 (32%)
		Лучевая терапия	8 (11%)
		Химиотерапия	8 (11%)
Всего	68 (100%)	68 (100%)

Среди оперированных больных (33 человека) электрохирургическая резекция верхней челюсти выполнена 19 (57,5%) больным, кранио-фациальная резекция - 5 (15,5%) больным, гайморотомия - 6 (18,18%) больным, электрохирургическая резекция верхней челюсти без пластики - 1 (3,03%) больному, удаление кисты лобной пазухи - 2 больным (6,06%).

Все больные были разделены на три клинические группы: I группа - первичные больные, II группа - больные в процессе лечения, III группа - больные в процессе наблюдения в послеоперационном периоде.

Следует учитывать, что все диагностические изображения (наличие опухоли, ее размеры, распространенность и т.д.) у одного и того же больного при переходе из группы в группу изменялись в той или иной степени и учитывались в каждой группе независимо друг от друга. Следовательно, суммарное количество наблюдений в группах (104) больше общего количества обследованных больных (68). Кроме того, КТ и МРТ в период наблюдения за больным выполнялись многократно. С учетом первичных, повторных и контрольных исследований 66 больным было проведено 115 КТ и 52 МРТ.

Классическое рентгенологическое исследование предусматривало выполнение рентгенографии в стандартных и дополнительных проекциях. КТ околоносовых пазух проводилось в двух взаимно перпендикулярных проекциях - аксиальной и фронтальной. Исследование в аксиальной проекции выполняли в положении пациента на спине, голову фиксировали подголовником. Плоскость сканирования выбирали по боковой топограмме параллельно твердому небу. Фронтальную проекцию выполняли в положении пациента на животе. Плоскость сканирования должна быть по возможности перпендикулярной аксиальной (это зависит от возможного угла наклона Гентри). Особенно важно соблюдать эти условия при повторных исследованиях для оценки динамики патологических изменений в процессе лечения. КТ околоносовых пазух полости носа и верхней челюсти проведено на аппаратах IV поколения "Sonatom Plus 4" и "Ar-Star" (Simens).

Исследовать околоносовые пазухи можно как в пошаговом режиме, так и в режиме спирального сканирования. Стандартно околоносовые пазухи исследуют в режиме спирального сканирования 3/4.5 мм или 5/7 мм с реконструкцией изображений 2-4 мм. При шаговом режиме исследования используют слой и шаг 2-5 мм в зависимости от конкретной задачи с использованием "мягкотканого и костного окна". Для более четкой оценки распространенности процесса, отграничения мягкотканного образования, перифокального отека и постлучевых изменений применяли контрастное внутривенное усиление йодсодержащими препаратами (омнипак).

МРТ проводилась на аппарате "Harmony" (Simens) с напряженностью магнитного поля 1 Тл в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях; слой сканирования - 3-5 мм. Использовалась поверхностная катушка для головы.

В результате исследования определена чувствительность, точность и специфичность МРТ, КТ и рентгенографии.

Злокачественные новообразования околоносовых пазух обладают рядом рентгенологических и магнитно-резонансных особенностей, присущих как самому опухолевому очагу, так и окружающим тканям. МР-исследование отличается сигнальными характеристиками тени опухоли, позволяющими судить о природе процесса. Каждый из симптомов необходимо рассматривать в совокупности с другими и с учетом клинических проявлений заболевания, поскольку изучаемый отдельно, он может давать неспецифичную для новообразования картину. Более важная роль в выявлении отличительных признаков злокачественных опухолей принадлежит КТ и МРТ. Только с помощью этих методов удается своевременно определить внутриполостное развитие опухоли, выявить начальные признаки разрушения любой из костных стенок пазух и особенности получения изображения мягкотканной опухоли в зависимости от характера процесса, его природы, что было невозможно ранее при использовании традиционных рентгенологических методик.

Как видно из табл. 2, МРТ обладает наиболее высокой разрешающей способностью в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей, хронических воспалительных процессов верхней челюсти и околоносовых пазух, превосходящей рентгенологические методы диагностики. Чувствительность метода составила 92%, специфичность – 91,9%, точность – 91,2%, практическая ценность в диагностике рака – 97,6%, доброкачественных процессов – 78,5%.

Таблица 2.
Показатели диагностической информативности различных методов обследования.

Метод лучевой диагностики	Количество исследований			Количество заключений		Показатели диагностической информативности
Метод лучевой диагностики	Всего	Не информативны	Информативны	Точные	Ошибочные	Чувствительность	Специфичность	Точность
Рентгенологический	68	1	40	28	10 (22,3%)	63,4	87,7	72,3
КТ	68	0	68	57	10 (15,3%)	82	91,7	87,6
МРТ	65	0	65	62	3 (4,61%)	92	91,9	91,2

Ошибки диагностики при клиническом обследовании составили 28,27%: при традиционной рентгенографии - 22,3%, КТ - 15,3%, МРТ – 4,61%. Диагностика начальных стадий развития новообразований полости носа и придаточных пазух является сложной проблемой, несмотря на использования современных методов лучевого исследования. Их ценность в диагностике рака, дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями, оценке распространенности процесса, как подтверждают данные нашего исследования, очевидна.

КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей полости носа и околоносовых пазух. КТ является методом выбора для оценки костных структур, наличия обызвествления, но возможности ее ограничены при дифференциальной диагностике опухоли от мягких тканей и реактивных изменений в пазухах. Внутривенное введение контрастного йодсодержащего препарата повышает диагностические возможности КТ. Опухолевые массы неравномерно накапливают контрастный препарат, и визуализация их улучшается на фоне реактивного экссудата.
При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отек слизистой, что позволяет более точно определить размеры опухоли и ее распространенность. Применение внутривенного усиления при КТ и МРТ улучшает оценку размеров, визуализацию структуры и границ опухоли, а также размеров внутричерепного компонента.
МРТ - высокоинформативный дифференциально-диагностический метод в диагностике рака околоносовых пазух и полости носа, отличающийся высокой естественной тканевой контрастностью изображения, отсутствием лучевой нагрузки и получением многоплоскостных срезов, высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (70,8%) в выявлении опухолевой и воспалительной патологии околоносовых пазух.
При злокачественных новообразованиях околоносовых пазух МРТ-изображение характеризуется неоднородной структурой и чаще МР-сигналом различной интенсивности, неправильной формой, неровными и прерывистыми контурами, наличием инфильтрации окружающих тканей. При этом сопутствующий опухоли воспалительный экссудат всегда имеет более высокий сигнал интенсивности. Чувствительность МРТ при злокачественных опухолях параназальных синусов составила 91,3%, специфичность - 59,1%. Степень интенсивности МР-сигнала и однородности (или неоднородности) его структуры при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух зависит от особенностей течения и фазы воспалительного процесса, при этом чувствительность МРТ составила 98,8%, специфичность - 92,3%.

Список литературы:

1. Араблинский А.В., Сдвижков А.М., Гетман А.Н. и др. Визуализация опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной томографии // Мед. визуализация. 2001. №4. С. 50-56.

2. Араблинский А.В., Сдвижков А.М., Гетман А.Н., Солдатов И.В., Панкин Н.В., Умеренков А.Г. Использование КТ и МРТ при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. V ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2001.С.145.

3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. С. 31-38.

4. Гаркж Г.И., Загоруева Л.Л., Шевченко А.М. и др. Эстезионейробластома полости носа и околоносовых пазух // Вестник оторинол. 1992. № 4. С. 26-27.

5. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. С. 29-36.

6. Коробкина Е.С. Комплексная лучевая диагностика новообразований придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2000. 22с.

7. Морохоев В.И. Ошибки в ранней диагностике злокачественных опухолей решетчатой кости // Вестник оторинол. 1990. № 5. С. 60-64.

8. Ольшанский В.О, Сдвижков А.М., Трофимов Е.И. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти // Современные аспекты онкологии / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В. М., 1999. С. 27-33.

9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000. С. 479.

10. Плужников М.С., Меркулов В.Г., Зубарева А.А., Яковенко Л.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практич. конференции оториноларингологов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, 1998. С. 156-160.

11. Сдвижков А.М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1997. 32 с.

12. Чиж Г.И., Соловьева М.А. Анализ злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух Ростовской области за 35 лет (трудности ранней диагностики). Вести, оториноларингологии. 2002.№1. С. 31-33.

13. Штиль А.А. Злокачественные новообразования полости носа и носовых пазух.-СПб:2000.-144с.

14. Ballenger J.J., Snow J.B., Jr. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Ed. 15. Baltimore, 1996.

15. Castelijns J.A., Brekel M.V.M. Magnetic resonance imaging evaluation of extracranial head and neck tumors // Magn. Reson. 1993. V. 9. P. 113.

16. Reiner B., Siegel E., Sawyer R. et al. The impact of routine CT of the chest on the diagnosis and management of newly diagnosed squamous cell carcinoma of the head and neck//AJR. 1997. V. 169. P. 667-671.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

МРТ или КТ пазух носа - что лучше выбрать?

Если перед вам стоит вопрос, что лучше сделать, МРТ или КТ носа, то нужно в деталях разобраться, в чем основная разница между этими видами томографии. Для начала нужно понимать, что как при КТ пазух носа, так и при МРТ носа врач получит трехмерное изображение, но на магнитно-резонансном томографе изображения получаются за счет воздействия магнитных волн, а при компьютерной томографии на ткани идет воздействие рентгеновских лучей - то есть, облучение, причем гораздо более сильное, чем при обычном рентгене (до 10 мЗв). Однако, одно-два КТ обследования в год особого вреда здоровью человеку не принесут. МР исследование пазух носа обычно назначают при диагностике мягких тканей самих пазух и при поиске каких-то опухолей, а вот КТ лучше показывает костные ткани, особенно носовую и лицевую кость.

Если перед вам стоит вопрос, что лучше сделать, МРТ или КТ носа, то нужно в деталях разобраться, в чем основная разница между этими видами томографии. Для начала нужно понимать, что как при КТ пазух носа, так и при МРТ носа врач получит трехмерное изображение, но на магнитно-резонансном томографе изображения получаются за счет воздействия магнитных волн, а при компьютерной томографии на ткани идет воздействие рентгеновских лучей - то есть, облучение, причем гораздо более сильное, чем при обычном рентгене (до 17мЗв). Однако, одно-два КТ обследования в год особого вреда здоровью человеку не принесут. МР исследование пазух носа обычно назначают при диагностике мягких тканей самих пазух и при поиске каких-то опухолей, а вот КТ лучше показывает костные ткани, особенно носовую и лицевую кость.

Виды диагностики носовых пазух

Для диагностики состояния носа в современной медицине активно применяется

рентгенография
компьютерной томографии (КТ)
магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Классическое рентгенологическое исследование используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа. Компьютерная томография (КТ) носа позволяет получить четкое изображение костных тканей и мягкотканных образований. Это дает возможность судить о состоянии жевательных мышц, расположенных в области крылонебной и подвисочной ямок, мышц глаза, зрительного нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) носовых пазух имеет более высокое контрастное разрешение при исследовании мягкотканных образований, может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Она не связана с ионизирующим излучением, а магнитные поля используемой в МРТ напряженности не оказывают вредного воздействия на организм.

Отличия КТ пазух носа

КТ носа позволяет оценить носовую кость и хрящи в трех проекциях - коронарной, аксиальной и сагиттальной. Врач можно выполнить трехмерную реконструкцию костей лицевого скелета для того, чтобы понять, если у больного переломы, травмы, врожденные аномалии носовой перегородки, костные наросты и деформации. Основным показанием для применения данного вида томографии будут любые костные повреждения носа.

Особое преимущество компьютерной томографии - это ее скорость. Процедура происходит буквально в течение 5-7 минут и не требуют специальной подготовки. К диагностическим недостатком КТ относится ее неспособность визуализировать содержимое околоносовых пазух. Для этого требуется применение МРТ носа.

Отличия МРТ околоносовых пазух

МРТ или магнитно-резонансная томография изначально называлась ядерно-магнитно-резонансная томография. Все, что связывает МР томографию со словом ядерный, это то, что волны магнита томографа воздействует на ядра атомов водорода в организме, возбуждая молекулы и выстраивая их таким образом, чтобы компьютер мог получить сигналы и транслировать их в объемные изображения того, что находится внутри человека.

Поскольку в основе физики МРТ лежит магнитное поле, а не рентген лучи, в ходе такой диагностики нет никакого рентгеновского облучения, и нет каких-то ограничений по количеству магнитно-резонансных исследований в год. Если врач назначил вам сделать МРТ головного мозга и МРТ околоносовых пазух за один раз, этого не нужно бояться. МР сканирование не причинит никакого вреда вашему здоровью.

Если КТ носовых пазух хорошо показывает кости, то МРТ лучше визуализирует лобные, клиновидные, верхнечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт, слизистую оболочку. С помощью МР диагностики врачи могут увидеть признаки таких заболеваний, как:

полип
склерома
киста, опухоль.

Противопоказания КТ и МРТ носовых пазух

У КТ практически нет противопоказаний - только беременность и ранний возраст ребенка (до 5 лет). Прямым противопоказанием к МР томографии является наличие кардиостимуляторов и металлических имплантов в теле. Можно проводить исследования с ними, но только в случае, если они созданы из немагнитных материалов, например, титан или специальный медицинский пластик. Информация о совместимости импланта с МРТ всегда будет указана в паспорте данного изделия или в выписке после операции. С брекетами МРТ исследование пазух носа делать можно точно также, как и с зубными имплантами, но возможный засвет от металла будет мешать получению качественного изображения.

МРТ пазух носа	КТ носа

КТ или МРТ пазух носа - что лучше?

КТ или МРТ пазух носа - что лучше выбрать, зависит от нескольких факторов:

целей обследования
изначального диагноза
состояния здоровья пациента.

Если основная цель диагностики - посмотреть костные структуры носа, то следует выбирать КТ носовых пазух. Однако, при подозрениях на новообразования в околоносовых пазухах и воспалительный процесс более информативной будем МРТ пазух носа. Для уточнения местной распространенности злокачественной опухоли в полость верхнечелюстной пазухи, на орбиты и полость носа, возможно применение как КТ так и МРТ. Четко судить о поражении костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти возможно только по данным КТ. Выявление опухолевых масс на фоне мягкотканных структур -крылонёбной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, а также распространении опухолевых масс на лобную и основную пазухи решетчатый лабиринт и интракраниально, требует выполнения МРТ.

В дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли необходимо проведение МРТ. Чувствительность МРТ пазух носа (98%) выше, нежели КТ пазух носа (76%) в дифференциальной диагностике.

С точки зрения безопасности, если у пациента в теле есть металл, и он не совместим с МР томографом, лучше сделать компьютерную томографию, а вот беременным женщинам и маленьким детям следует по возможности выбирать только МР диагностику, чтобы избежать риска облучения и возникновения рака у ребенка.

КТ, МРТ при глиоме носа

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Глиома носа (ГН):
о Экстраназальная глиома (ЭНГ), интраназальная глиома (ИНГ)

2. Синонимы:
• Церебральная носовая гетеротопия, глиальная гетеротопия

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное мягкотканное образование в верхних отделах спинки носа (ЭНГ) или в полости носа (ИНГ):
- Не сообщается с мозгом
• Локализация:
о Чаще всего возникает в переносице или в полости носа/возле нее
о Обычно за средней линией; справа > слева
о ЭНГ: образование спинки носа:
- Наиболее часто надпереносья
- ЭНГ может также обнаруживаться во внутреннем углу глаза
- В носоглотке, полости рта, крылонебной ямке (очень редко)
о ИНГ: образование полости носа:
- Может быть связано со средней носовой раковиной, перегородкой носа, боковой стенкой носа
о Другая локализация:
- Решетчатая пазуха, небо, среднее ухо, миндалины, глотка
• Размер:
о Диаметром 1-3 см
• Морфология:
о Хорошо отграниченное округлое, овоидное или полиповидное образование

2. КТ при глиоме носа:
• КТ без КУ:
о ЭНГ: хорошо отграниченное образование мягкотканной плотности над переносицей:
- Изоденсное мозгу; выше точки слияния лобной и носовой кости (лобный родничок); возможно истончение костей носа
о ИНГ: объемное образование мягкотканной плотности в полости носа:
- Обычно высоко в своде полости носа; фиброзная ножка может распространяться к основанию черепа, но не интракраниально; дефект в решетчатой пластинке (10-30%)
о Кальцинаты (редко)
• КТ с КУ:
о Значимое накопление контраста обычно отсутствует
о При использовании интратекального контраста:
- Объемное образование не сообщается с субарахноидальным пространством

3. МРТ при глиоме носа:
• Т1ВИ:
о Объемное образование преимущественно смешанной или низкой сигнальной интенсивности
о Редко визуализируются извилины коры (серое вещество)
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал, обусловленный глиозом
о Ликвор вокруг образования, сообщающийся с субарахноидальном пространством, отсутствует
• Т1ВИ С+:
о Диспластическая ткань обычно не накапливает контраст:
- Периферическое контрастирование интраназального образования может быть обусловлено слизистой оболочкой носа

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная МРТ:
- Может обнаруживаться ножка из фиброзной ткани (не паренхима мозга) между ИНГ и полостью черепа
- МРТ лучше, чем КТ, для дифференциальной диагностики ГН и цефалоцеле или дермоида
- Позволяет избежать облучения радиочувствительного хрусталика у молодых пациентов
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая сагиттальная МРТ (Т1 и Т2)
о Перед операцией: тонкосрезовая аксиальная КТ в костном окне с корональными реформациями для планирования операции:
- Только кости не накапливают контраст

в) Дифференциальная диагностика глиомы носа:

3. Солитарный синоназальный полип:
• Клинические данные: полип менее плотный, более очевидный, чем ИНГ:
о Нетипичен • Визуализация:
о Обычно снизу и снаружи средней носовой раковины (ИНГ изнутри)
о Равномерное ↑ сигнала (МРТ, Т2) с контрастным усилением слизистой оболочки на периферии

4. Дермоид и эпидермоид глазницы:
• Клинические данные: ограниченное образование с внутренней стороны глазницы возле носослезного шва
• Визуализация:
о Дермоид: жидкостная или жировая плотность/интенсивность сигнала
о Эпидермоид: жидкостная плотность/сигнал

(Слева) При аксиальной МРТ Т1 С+ определяется контрастное усиление в центре большой экстраназальной глиомы, слегка смещенной от средней линии. Накопление контраста в экстраназальной глиоме нетипично.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 С+ визуализируется хорошо отграниченная срединная экстраназальная глиома спинки носа с диффузным контрастным усилением. Настолько выраженное накопление контраста - редкий признак глиомы носа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дисплазия и гетеротопия нейроглиальной и фиброзной ткани, отделенной от головного мозга во время эмбрионального развития переднего черепа или передних отделов основания черепа
о Аналогичный спектр врожденных аномалий (как фронтоэтмоидальные цефалоцеле), но ГН не содержит ликвор и не связана с субарахноидальным пространством или желудочками:
- ЭНГ: лобный родничок (потенциальное пространство до слияния лобных и носовых костей) зарастает до регрессии дурального дивертикула:
Дисплазия паренхимы, отделенной носовыми костями/носолобным швом
- ИНГ: преназальное пространство (потенциальное пространство до слияния носовых костей с хрящевой капсулой носа) зарастает до регресса дурального дивертикула:
Дисплазия паренхимы и секвестрация в полости носа
• Сопутствующие изменения:
о Редко сочетается с другими аномалиями мозга (или системными аномалиями)

3. Микроскопия:
• Фиброз или гемистоцитарные астроциты и нейроглиальные волокна
• Фиброз, васкуляризованная соединительная ткань и разбросанные нейроны
• Глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) и белок S100(+)
• Нет признаков митозов или измененных ядер

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Экстраназальная глиома:
- Врожденное подкожное голубое или красное образование спинки носа (надпереносья)
- Обычно с непрогрессирующим отеком средних отделов лица
о Интраназальная глиома:
- Твердое полиповидное подслизистое образование полости носа
- Возможна обструкция носа и отклонение носовой перегородки
- Клинически ГН можно спутать с полипом носа
• Другие признаки/симптомы:
о Отсутствие изменений размеров при крике, пробе Вальсальвы, надавливании на яремную вену (в отличие от фронтоэтмоидального цефалоцеле)
о ЭНГ: возможна капиллярная телеангиэктазия над образованием
о ИНГ: нарушение дыхания; слезотечение; возможно выбухание через ноздри
• Клинический профиль:
о Плотное образование переносицы (ЭНГ) или в полости носа (ИНГ) у новорожденного

2. Демография:
• Возраст:
о Обнаруживается при рождении или в первые годы жизни
• Эпидемиология:
о Крайне редкая патология
о ЭНГ: 60%; ИМГ: 30%; другая локализация: 10%

3. Течение и прогноз:
• Медленно растет по сравнению с тканью мозга, если имеет ножку:
о Может деформировать кости носа, верхнюю челюсть, глазницу
• Может инфицироваться, приводя к менингиту
• Тотальная резекция позволяет добиться излечения о При неполной резекции уровень рецидива 10%

4. Лечение:
• Метод выбора: тотальная резекция:
о ЭНГ без связи с головным мозгом удаляется через наружный разрез с иссечением ножки
о ИНГ без интракраниального распространения может быть удалена эндоскопически:
- С меньшей постоперационной деформацией, чем после краниотомии
о Редкие смешанные глиомы (с экстра- и интраназальным компонентом): комбинированный экстра- и интраназальный подход

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наиболее важный момент: дифференциальная диагностика НГ и цефалоцеле
• Отсутствие связи с головным мозгом и/или ликворными пространствами

1. Аббревиатуры:
• Синоназальная меланома (СИМ), меланома слизистой оболочки (МСО)

2. Определение:
• Злокачественная опухоль из клеток нервного гребня - меланоцитов слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, носоглотки

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Т1 MPT: ↓ сигнал в полости носа
• Локализация:
о Преимущественно наружная стенка полости носа, носовая перегородка, верхнечелюстная пазуха:
- Решетчатая пазуха
• Размер:
о От • Морфология: полиповидная или на широком основании

(Слева) На рисунке в корональной плоскости изображено темное, пигментированное (с высоким содержанием меланина) объемное образование в полости носа. Показаны признаки инвазии основания черепа, глазницы и наружной стенки полости носа. Носовая перегородка отклонена без признаков инвазии. В левой верхнечелюстной пазухе находится «запертый» секрет.
(Справа) На корональной КТ в костном окне у пациента с обструкцией носа слева и носовым кровотечением визуализируется объемное образование в полости носа слева, приводящее к эрозии средней носовой раковины слева и отдельных участков наружной стенки полости носа. Нарушена пневматизация верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта слева.

2. КТ при меланоме носа и околоносовых пазух:
• КТ с КУ: диффузное контрастирование
• КТ без КУ в костном окне или КЛКТ:
о Мягкотанная опухоль с бугристыми контурами в полости носа
о Деструкция ± ремоделирование костей

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная МРТ
о Преконтрастная Т1 (поиск укорочения Т1)
о Для динамического наблюдения рекомендуется ПЭТ/КТ всего тела

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется объемное образование в полости носа слева, распроараняющееся в верхнечелюстную пазуху. Опухоль неоднородна за счет учааков укорочения Т1 и промежуточного сигнала. Укорочение Т1 на бесконтрастных изображениях может означать наличие меланина.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) в полости носа слева визуализируется меланома с бугристыми краями. Меланома несколько гипоинтенсивна и легко отличима от гиперинтенсивного «запертого» секрета в левой верхнечелюстной пазухе.

в) Дифференциальная диагностика меланомы носа и околоносовых пазух:

1. Синоназальный плоскоклеточный рак:
• Верхнечелюстная пазуха > полость носа
• Агрессивная деструкция костей; неоднородная структура, вариабельное контрастное усиление

2. Синоназальная неходжкинская лимфома:
• Объемное образование в полости носа с деструкцией + ремоделированием костей
• Однородное; ↓ сигнал Т2; ↑ плотность на КТ без КУ

3. Эстезионейробластома:
• Объемное образование возле решетчатой пластинки с деструкцией костей
• ± внутриопухолевые Са++ или кисты на границе опухоли и головного мозга

4. Ювенильная ангиофиброма:
• Юные пациенты мужского пола
• Задние отделы полости носа возле клиновидно-небного отверстия

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предполагается, но не подтверждена связь с профессиональным воздействием формалина и других химикатов
• Генетика:
о Варьирует в различных популяциях
о Мутации и/или увеличение числа копий гена KIT, усиление экспрессии белка KIT

2. Классификация меланомы носа и околоносовых пазух:
• Классификация АОКР:
о АОКР 2002 г. позволяет лучше оценить прогноз, чем АОКР 2009 г.

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• СНМ обычно не метастазирует в регионарные лимфоузлы в первую очередь, следовательно, «сторожевые» лимфоузлы отсутствуют

4. Микроскопия:
• >10 митозов в поле зрения под большим увеличением — неблагоприятный прогноз
• Диагноз пигментной меланомы в большинстве случаев может быть установлен путем окраски гематоксилином/эозином

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя прогрессирующая обструкция носа и носовые кровотечения
о Опухоль проявляется наиболее часто на стадии III или IV
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда меланорея
о Слезотечение, боль в лице, отек
о Возможны нарушения зрения

2. Демография:
• Возраст:
о Диапазон: 20-80 лет; средний: 65 лет
• Эпидемиология:
о Редкая опухоль с нарастающей заболеваемостью
о

3. Течение и прогноз:
• В 50% при локальном контроле возникают отдаленные метастазы
• Пятилетняя выживаемость 6-40%

4. Лечение:
• Операция + лучевая терапия

е) Диагностическая памятка. Заключение:
• Оцените поражение глазницы или основания черепа

Что показывает МРТ пазух носа

Диагностика заболеваний придаточных пазух носа (гайморовых, лобной, основной пазух) — сложная процедура, так как интересующие врача структуры фактически располагаются внутри лицевой части черепа и открываются в полость носа через узкие проходы. Чтобы выявить аномалии тканей, выстилающих пазухи, используется магнитно-резонансная томография. Этот метод помогает выявить патологии с меньшим риском для здоровья, чем при использовании компьютерной томографии или рентгена. Говоря о том, что показывает МРТ пазух носа, специалисты указывают, что исследование лучше покажет патологии мягких тканей, но не костей.

Какие заболевания покажет МРТ пазух носа?

Обзорное обследование околоносовых пазух с использованием мощного магнитного поля проводят для выявления аномалий в строении мягких тканей. Такая особенность объясняется тем, что поле, создаваемое томографом, приводит к резонансу атомов водорода. Они в большом количестве содержатся в слизистых оболочках в придаточных пазухах и других органах, паренхиме и стенках внутренних органов, мягких тканях, сосудах и т. д. А вот костные структуры содержат мало водорода, и потому остаются почти невидимыми на снимках.

Исходя из этих особенностей, МРТ пазух носа чаще делают для выявления следующих групп заболеваний:

синуситов — острых и хронических воспалений слизистых оболочек околоносовых пазух и полости носа;
гайморитов, фронтитов, сигмоидитов — воспалительных процессов с накоплением гнойного экссудата внутри верхнечелюстных или лобных пазух;
полипов и кист — доброкачественных образований на слизистых оболочках носа и околоносовых пазух;
злокачественных новообразований в области носовой полости, придаточных пазух, прилегающих к ним структур;
врожденных и приобретенных аномалий в строении носовой перегородки (искривление), раковин (увеличение или уменьшение их объема) и т. д.

Исследование с контрастом дополнительно показывает состояние кровеносных сосудов в придаточных пазухах, а также может с высокой точностью «подсветить» раковые опухоли и метастазы непосредственно в придаточных пазухах и рядом с ними, невидимые в рентгеновских лучах.

Показания к МРТ пазух носа

Поводом к проведению томографии придаточных пазух может стать наличие одного из симптомов:

повторяющиеся без видимой причины носовые кровотечения;
регулярные боли в области лба, скуловых костей, лицевой части;
регулярно повторяющаяся или постоянная заложенность носа;
ощущение инородного предмета в носу, а иногда и в пазухах;
хронические боли в зубах верхней челюсти, не связанные с кариесом и другими стоматологическими заболеваниями;
врожденный дефект костей лицевой части черепа, затрагивающий придаточные пазухи;
неприятный запах изо рта и носа при отсутствии явных признаков воспалений слизистых оболочек;
травмы лица, затрагивающие придаточные пазухи.

Также обследование может быть проведено при подозрении на онкологические процессы в области носовых пазух. На них может указывать внезапное снижение веса, сопровождаемое общим недомоганием, кровотечением, сильными головными болями.

Также лечащий врач может принять решение о направлении на процедуру в случае, если результаты исследований, проведенных с помощью других методов, не смогли установить причину недомоганий.

Даже при наличии показаний, перед проведением МРТ придаточных пазух необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний. Ими являются:

наличие в теле пациента металлических имплантатов, кардиостимуляторов, стентов и клипс на сосудах;
первый триместр беременности;
заболевания, при которых человек не способен сохранить неподвижность;
ожирение с массой тела больше 120 кг;
подозрение на наличие в пазухах инородных металлических предметов.

Препятствием для проведения обследования с контрастным веществом может стать непереносимость данного препарата, тяжелые поражения почек.

Полезно знать! Острая непереносимость контрастирующих веществ не является противопоказанием к проведению стандартного обследования.

Подготовка к МРТ придаточных пазух носа

Стандартные рекомендации по подготовке к диагностике придаточных пазух на аппарате содержат несколько пунктов, которые необходимо соблюдать всем без исключения пациентам:

На сеанс следует взять направление лечащего врача, результаты предыдущих исследований в электронном или распечатанном формате, паспорт и медицинский полис. Если обследуемый постоянно принимает препараты, следует сообщить об этом радиологу, проводящему томографию.
На обследование придаточных пазух рекомендуется прийти в свободной одежде без металлических элементов, которую можно не снимать во время сканирования.
Женщинам фертильного возраста накануне обследования рекомендуется сделать тест на беременность, чтобы убедиться в ее отсутствии.
Не рекомендуется плотно наедаться или много пить в течение 1-2 часов перед процедурой.
В случае, если планируется обследование пазух с контрастом, от еды следует отказаться минимум за 8 часов до процедуры, от питья — за 2-3 часа. Это поможет предотвратить появление побочной реакции в виде тошноты, когда будет вводиться препарат.
Меньше, чем за час до обследования следует сходить в туалет, чтобы во время сеанса не возникли позывы.
Пациентам с повышенной возбудимостью и клаустрофобией незадолго до процедуры рекомендуется принять успокоительное средство. При тяжелых формах расстройства медперсонал может сделать седацию (инъекцию успокоительного средства) непосредственно перед сеансом.
Перед томографией придаточных пазух необходимо снять с тела металлические украшения (серьги, кольца, пирсинг) и медицинские приспособления (съемные слуховые аппараты, зубные протезы).

Непосредственно перед диагностикой радиолог расскажет, как именно она будет проводиться, что при этом будет происходить и какие ощущения могут возникать у пациента, сколько по времени будет длиться сеанс.

Как делают МРТ пазух носа?

Сразу после того, как пациент явился на процедуру, ему разъясняются правила поведения во время работы аппарата. Для уменьшения психологического дискомфорта из-за шума томографа по просьбе могут выдать беруши или наушники, в которые помимо музыки транслируется голос врача, находящегося во время работы аппарата в смежном помещении. Для связи с медперсоналом пациенту выдают пульт для связи, нажав на который он может попросить приостановить обследование из-за неприятных ощущений. Если назначено диагностирование с контрастом, препарат вводят внутривенно перед началом исследования.

Важно! Перед введением контрастного препарата рекомендуется сделать пробу на его переносимость. Желательно сделать это на этапе подготовки к процедуре, чтобы при аллергии на компоненты средства подобрать безопасную альтернативу.

Процедура магнитно-резонансной томографии носовых пазух делается по стандартному алгоритму:

Пациента укладывают на подвижный стол томографа и фиксируют его в подходящем для обследования положении. Чтобы во время сканирования не произошло случайных движений головы, ее помещают в специальную рамку, оснащенную ограничительными валиками и ремнями. Это нужно для того, чтобы точно настроить аппарат на сканирование придаточных пазух.

Медперсонал покидает помещение с томографом. Стол автоматически задвигается внутрь кольца аппарата. Сканирование сопровождается равномерным гулом и щелчками. Все это время пациент должен сохранять полную неподвижность. Если возникает дискомфорт, можно нажать кнопку связи с медперсоналом на пульте и сообщить о недомогании.

Врач в режиме реального времени просматривает на экране компьютера получаемые картинки. Если при просмотре материалов, что показывает МРТ придаточных пазух носа, плохо видны некоторые детали, врач может принять решение о дополнительном применении контраста. Обследование приостанавливают, пациенту вводят раствор внутривенно, после чего делают повторное сканирование.

Стандартное сканирование придаточных пазух занимает не больше 20 минут. При использовании контраста томография длится от 25 до 45 минут. После окончания сканирования пациент может покинуть клинику или остаться в приемной для получения результатов диагностики. Обычно расшифровка длится не больше часа. Описание и снимки пазух передаются пациенту в электронном или распечатанном формате.

КТ или МРТ носа, что лучше?

Выбирая между МРТ или КТ придаточных пазух, необходимо ориентироваться на то, какие именно патологии предполагается выявить. Оба метода, несмотря на схожесть внешнего вида снимков и принцип получения картинки — послойное сканирование частей тела в разных плоскостях — имеют существенные отличия. Их особенности, преимущества и недостатки, изложены далее в таблице.

Магнитно-ядерный резонанс, без лучевой нагрузки.

Рентгенографическое излучение, есть лучевая нагрузка, требует подсчета полученной дозы радиации.

Какие ткани лучше визуализирует

Мягкие ткани: слизистые оболочки, хрящи, мышцы, сосуды и лимфоузлы, связки и сухожилия.

Ограничения для использования

Наличие металлических элементов в теле, 1 триместр беременности.

Не больше одной процедуры в течение года. Противопоказано беременным женщинам (на любом сроке), детям до 12 лет.

Нет ограничений по периодичности проведения.

Нет лучевой нагрузки на организм.

Наиболее эффективный в диагностике злокачественных опухолей и метастаз.

Занимает меньше времени.

Не обнаруживает небольшие по размеру дефекты костей.

Не показывает дефекты мягких тканей.

Как видно из приведенных в таблице значений, диагностику заболеваний пазух следует проводить, если предполагаемый диагноз связан с дефектами слизистых оболочек, сосудов, хрящей и прочих структур в придаточных пазухах, содержащих много атомов водорода, а также в случае, если врач подозревает наличие доброкачественных и злокачественных опухолей в области исследования. Также метод используется, когда требуется периодическое сканирование придаточных полостей, например, для мониторинга эффективности лечения.

К КТ пазух следует прибегать, если есть подозрение на дефекты костной ткани. Если же пациенту меньше 12 лет или у обследуемой женщины беременность, назначают магнитно-ядерное сканирование как более безопасную альтернативу компьютерной томографии.

Расшифровка МРТ носа

Расшифровкой результатов обследования придаточных пазух занимается радиолог. Он просматривает снимки на предмет соответствия анатомическим, возрастным и другим нормам. Если обследование выявило существенные отклонения от стандартных показателей, это значит наличие патологии:

утолщение оболочек в пазухах указывает на воспалительный процесс;
наличие в полостях жидкости свидетельствует об инфекционном гнойном воспалении;
новообразования в единичном или множественном количестве без собственной системы кровоснабжения указывают на полипы;
полые выросты на слизистых оболочках, наполненные жидкостью, указывают на кисты;
новообразования с развитой собственной системой кровоснабжения, «прорастающие» в соседние ткани, в том числе костные, указывают на злокачественные процессы — раковые опухоли или метастазы.

В описании к снимкам врач обозначает, что показывает МРТ пазух носа с описанием локализации дефекта, его особенностей: природы возникновения, размеров, соседства и взаимодействия с другими структурами. На основании этого описания узким специалистом будет поставлен окончательный диагноз.

Читайте также: