КТ, МРТ при кисте носонебного протока

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Кисты верхнечелюстной пазухи

Журнал: Российская ринология. 2019;27(4): 204‑208

Введение. Кисты околоносовых пазух — доброкачественные, зачастую бессимптомные образования. Чаще всего кисты обнаруживаются в верхнечелюстных пазухах (ВЧП). Цель исследования — обобщение современных публикаций по вопросам диагностики и лечебной тактики в отношении кист ВЧП. Материал и методы. В обзоре использованы публикации, представленные в информационных базах eLIBRARY, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, EBSCO, за период с 1972 по 2017 г., которые были найдены по ключевым словам: киста верхнечелюстной пазухи, клиническое течение, лечение. В анализ включены оригинальные исследования по проблеме диагностики и лечения кист верхнечелюстной пазухи, а также аналитические обзоры. Результаты. В ряде длительных наблюдений с использованием современных методов визуализации показана четкая тенденция кист ВЧП к самопроизвольному медленному регрессу. В большинстве случаев кисты не требуют удаления. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения являются щадящее вскрытие пазухи через переднюю стенку с использованием бора или троакара, эндоскопический эндоназальный доступ через средний носовой ход, эндоскопическая антростомия через нижний носовой ход, возможен комбинированный доступ. Заключение. Хирургическое вмешательство необходимо только в случае появления клинических симптомов кисты ВЧП. Выбор методики хирургического вмешательства определяется локализацией кисты в пазухе.

Кисты верхнечелюстных пазух (ВЧП) — частая находка при рентгенологических исследованиях околоносовых пазух (ОНП). Они составляют от 89,5 до 92,7% всех кист, локализованных в ОНП [1—3]. Частота обнаружения кист ВЧП зависит от способа визуализации и колеблется в широких пределах — от 1,4 до 35,6% [1], в среднем кисты ВЧП выявляются у 21,6% обследованных [4, 5]. Наиболее информативными методами обнаружения кист ОНП являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые обнаруживают их примерно с одинаковой точностью [6].

Цель работы — обобщение современных публикаций по вопросам диагностики и лечебной тактики в отношении кист ВЧП.

Материал и методы

В обзоре использованы данные публикаций, представленных в информационных базах eLIBRARY, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, EBSCO, за период с 1972 по 2017 г., которые были найдены по ключевым словам «киста верхнечелюстной пазухи, клиническое течение, лечение». В анализ включали оригинальные исследования по проблеме диагностики и лечения кист верхнечелюстной пазухи, а также аналитические обзоры.

Результаты

Классификация кист, не утратившая своей актуальности и в настоящее время, была предложена М.И. Кадымовой [7]: истинные или ретенционные кисты; ложные или кистоподобные образования; одонтогенные кисты; кисты, связанные с пороками развития.

В англоязычной литературе различают кисты секретирующие (ретенционные) и несекретирующие (псевдокисты).

Ретенционные кисты формируются в результате обструкции выводных протоков желез слизистой оболочки [8]. При гистологическом исследовании ретенционные кисты имеют двустороннюю выстилку мерцательным цилиндрическим эпителием, стенка кисты состоит из соединительной ткани с наличием грубых коллагеновых волокон [9]. На спиральной КТ (СКТ) такие кисты имеют вид округлых гомогенных мягкотканных образований на широком основании, с четкими границами, без признаков разрушения кости, без связи с корнями зубов.

Ложные (лимфоэктатические) кисты располагаются интрамурально в слизистой оболочке, не имеют внутренней эпителиальной выстилки, что является их единственным гистологическим отличием от ретенционных кист.

Предположительными причинами формирования ложных кист считают баротравму, аллергические и воспалительные заболевания пазух [3, 10, 11]. По результатам исследовании O. Berg и соавт. [10] было выявлено высокое содержание иммуноглобулинов, комплемента и антипротеаз в аспиратах из интрамуральных кист, что наряду с присутствующей в них бактериальной микрофлорой поддерживает воспалительную теорию их происхождения, тем не менее содержание иммуноглобулина Е (IgE) и эозинофилов было в пределах нормы. Идентичность обнаруженной бактериальной флоры микробиоте полости рта позволила авторам предположить, что основу формирования интрамуральных кист формирует резидуальная часть дентального листка.

В нескольких проспективных сравнительных исследованиях были изучены связи между кистой ВЧП и патологией слизистой оболочки и нарушениями дренажа пазухи. J. Kanagalingam и соавт. [12] не обнаружили корреляции между возникновением кист ВЧП и аллергией, астмой или блоком остиомеатального комплекса. Отсутствие корреляции кист ВЧП и состояния остиомеатального комплекса было подтверждено и в других работах [13—15].

Однако R. Harar и соавт. [14] отметили, что при наличии кисты изменения слизистой оболочки пазухи, характерные для хронического риносинусита, на СКТ обнаруживаются чаще, чем при ее отсутствии (52,7 и 41,3% соответственно). Авторы сделали вывод о теоретической возможности формирования кисты вследствие преходящей обструкции остиомеатального комплекса с последующим сохранением ВЧП после восстановления его проходимости.

Описываемые в литературе возможные клинические проявления кисты ВЧП весьма разнообразны: головная и лицевая боль, затруднение носового дыхания, постназальный затек, ринорея, внезапное истечение из носа янтарной жидкости (что связано с самопроизвольным разрывом кисты), онемение верхней губы, боли в зубах и др. [16—19]. При этом во многих случаях описание симптомов не содержит доказательств их связи с кистой.

В этом отношении представляет интерес исследование Ф.В. Семенова и соавт. [16]. Авторы оценили динамику жалоб 67 больных, оперированных по поводу кист ВЧП, путем анкетирования пациентов до и после вмешательства с последующей обработкой данных методами математической статистики. Из 14 симптомов, указанных больными в качестве повода для обращения к врачу, после удаления кисты исчезли 4: головная боль (преимущественно в лобной области), чувство давления в проекции пораженной пазухи, затруднение носового дыхания и прозрачные выделения из носа/постназальный затек (р<0,01). Авторы сделали вывод, что именно эти симптомы с большой долей вероятности можно связать с присутствием больших кист ВЧП.

При наличии анатомических аномалий кисты ВЧП могут вызвать появление необычных симптомов. N. Sharma и соавт. [20] описали преходящую парестезию в области лица у больной с кистой ВЧП и дегисценцией канала инфраорбитального нерва. Связь парестезии с кистой была подтверждена ее исчезновением после удаления кисты.

Вместе с тем в ряде проспективных сравнительных исследований не было выявлено корреляционной связи между кистами ВЧП и синоназальными симптомами [12, 15]. S. Albu [15] в проспективном рандомизированном исследовании, включавшем 80 пациентов, не обнаружил корреляции между размером кисты и ощущением давления в области лица или назальной обструкцией, или выделениями из носа.

Часто кисты ВЧП никак себя не проявляют и являются случайной находкой. В исследовании, проведенном автором настоящего обзора [21], бессимтомные кисты были выявлены у 37 из 177 практически здоровых людей (20,9%), которым была выполнена СКТ ОНП с целью профотбора.

Пациенты с кистами ВЧП нередко подвергаются хирургическим вмешательствам при отсутствии каких-либо жалоб. Очевидно, это связано с опасениями некоторых врачей, что кисты могут увеличиваться и со временем вызывать развитие осложнений. В связи с этим особый интерес представляют длительные наблюдения с использованием современных методов визуализации, оценивающие изменения размеров кист ОНП в динамике (см. таблицу). Изменения размеров кист ВЧП при длительном наблюдении

Как следует из сводной таблицы исследований, увеличение размеров кисты наблюдалось только у 12,7% пациентов, у 18,3% она исчезла, у 12,2% уменьшилась в размерах, у 56,8% осталась без изменения.

На основании длительного наблюдения 18 больных J. Wang и соавт. [24] пришли к выводу, что если размеры кисты пазухи не изменились на протяжении 48 мес, то они останутся неизменными и в дальнейшем, хотя P. Casamassimo и G. Lilly [25] не отметили зависимости изменения размеров кисты от времени наблюдения.

Наиболее масштабное из приведенных в таблице исследований — работа I. Moon и соавт. [2] — описывает динамику изменения размеров кист ОНП у 133 пациентов, которым производили МРТ головного мозга с целью профилактического исследования более 2 раз с периодом наблюдения не менее 24 мес.

В среднем период наблюдения составил 40,38±16,09 мес (от 24,0 до 109,8 мес). У 119 из 133 больных при первичном исследовании были обнаружены кисты в ВЧП размером от 13,35±9,22 до 15,49±6,94 мм. При наблюдении от 24 до 36 мес размеры кист остались без изменения у 73% пациентов, у 22% уменьшились или исчезли и лишь в 5% случаев отмечалось увеличение размера кисты. В дальнейшем (более 48 мес) изменение размеров кист происходило в большем числе случаев: неизменными остались размеры 42% кист, 43% уменьшились или исчезли, в 15% случаев кисты увеличились.

Суммируя данные исследований, представленных в таблице, следует подчеркнуть, что спонтанный регресс (уменьшение или исчезновение) кисты произошел в 30,5% случаев. Результаты исследования I. Moon и соавт. [2], которое имело самый длительный срок наблюдения и максимальное число включенных в него пациентов, показали, что в течение времени все большее число кист подвергалось регрессу, а присоединение осложнений было незначительным (3%).

С учетом этих данных мнение многих исследователей [12, 15, 25—28], считающих, что большинство больных с кистами ВЧП не нуждаются в хирургическом лечении, вполне обосновано. I. Moon и соавт. [1] полагают, что только большие кисты, вызывающие обтурацию соустья пазухи, требуют удаления.

Развитие современной ринохирургии ознаменовалось внедрением в практику щадящих методов удаления кист ВЧП, которые пришли на смену методу Колдуэлла-Люка.

На сегодняшний день наиболее распространены три хирургических доступа:

— щадящее вскрытие пазухи через переднюю стенку с использованием бора или троакара;

— эндоскопический эндоназальный доступ через средний носовой ход,

— эндоскопическая антростомия через нижний носовой ход, а также комбинация этих доступов [26, 29—31].

В последние годы появились единичные публикации о применении метода баллонной синусопластики при удалении кист ВЧП [32, 33].

Для выбора адекватного хирургического доступа большое значение имеет СКТ ОНП, позволяющая определить локализацию кисты, при этом важную роль играет сагиттальная реконструкция, дающая возможность оценить взаимоотношения кисты с передней и задней стенками пазух [26, 34, 35].

В 70% случаев кисты ВЧП локализуются на задне-верхней стенке, в латеральных отделах верхней стенки и в области естественного соустья пазухи, что позволяет удалить их эндоназальным доступом через средний носовой ход [26]. В случаях локализации кисты на передней и медиальной стенках ВЧП, а также в альвеолярной бухте эндоназальный подход через средний носовой ход зачастую не позволяет полностью удалить кисту и, следовательно, требуются другие варианты либо комбинированный доступ.

Ряд авторов отдают предпочтение антростомии через нижний носовой ход, объясняя его преимущество сохранностью естественного соустья [28, 36], а также удобством, простотой хирургической техники и хорошим обзором пазухи [37].

Заключение

Таким образом, кисты ВЧП в большинстве случаев характеризуются бессимптомным течением, имеют тенденцию к медленной спонтанной регрессии или сохраняют прежние размеры и, как правило, не требуют хирургического лечения. Показанием к операции служит наличие определенных симптомов и большие размеры кисты, вызывающие раздражение нервных окончаний слизистой оболочки пазухи и/или обструкцию соустья пазухи изнутри. Эндоназальные эндоскопические доступы в большинстве случаев позволяют получить хороший обзор полости ВЧП и полностью удалить кисту. Для выявления оптимального хирургического подхода при удалении кист ВЧП необходимы дальнейшие исследования частоты осложнений и рецидивов кисты при использовании различных доступов.

КТ, МРТ при кисте носонебного протока

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Киста носонебного протока (КННП)

2. Синонимы:
• Киста резцового канала
• Передняя срединная киста
• Срединная киста верхней челюсти
• Передняя срединная киста неба
• Киста резцового протока

3. Определения:
• Врожденная киста из остатков эпителия носонебного протока
• Самая частая неодонтогенная врожденная киста: 1% всех кист верхней челюсти

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение резцового канала верхней челюсти: округлой формы, с четкими границами
• Локализация:
о Резцовый канал с небной стороны (сзади) от центральных резцов верхней челюсти:
- Наиболее часто располагается в канале поверхностно или внизу (каудально)
- Образования, расположенные глубже или ближе к носу, встречаются реже
о Сообщается о двухсторонних КННП, возникающих какдве отдельных кисты в резцовых каналах (каналах Стенсена)
• Размер:
о 1 см или больше:
- Резцовый канал диаметром >1 см — признак КННП
- Есть данные о нормальных вариантах >1 см: при наличии сомнений требуется тщательный мониторинг
- Кисты у мужчин обычно имеют больший размер
• Морфология:
о Округлая или овальная
о Большие кисты могут принимать форму сердца на интрао-ральных снимках

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или тонкосрезовая КТ в костном окне:
- КЛКТ лучше всего позволяет оценить положение кисты по отношению к язычному краю зубов
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ лицевого скелета с реформатированием в аксиальной, корональной, сагиттальной плоскости

(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется огромная КННП, приводящая к истончению и нарушению целостности язычной кортикальной пластинки.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется симметричное расширение носонебного канала, обусловленное огромной КННП. Дно полости рта слегка приподнято, но остается интактным. Верхний край образован кортикальной пластинкой, т.к. срез проходит спереди от носового отверстия канала. (Слева) На периапикальной рентгенограмме передних отделов верхней челюсти визуализируется крупная, хорошо отграниченная киста носонебного протока (КННП). Обратите внимание на ограничивающую кортикальную пластинку, размер которой >1 см, и гидравлическую экспансию. Наложение передней носовой ости придает кисте характерный вид сердца, типичный для образований большего размера.
(Справа) На аксиальной КЛКТ в передних отделах верхней челюсти определяется гиподенсный участок, отграниченный кортикальной пластинкой. КННП лежит между корнями центральных резцов верхней челюсти, но не затрагивает твердую пластинку.

3. Рентгенография при кисте носонебного протока:
• Интраоральная рентгенография:
о Хорошо отграниченное просветление округлой или овальной формы в передних отделах верхней челюсти между корнями центральных резцов
о Большие кисты могут принимать форму сердца из-за наложения передней носовой ости
о Твердая пластинка и пространство периодонтальной связки (ПДС) прилежащих зубов интактны

4. КТ при кисте носонебного протока:
• КТ без КУ:
о Гиподенсная киста
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Расширение резцового канала >1 см; канал имеет округлую форму, ровные края
о Аксиальные изображения: кортикальная пластинка на периферии (стенка носонебного канала)
о Корональные и сагиттальные изображения: нарушение непрерывности кортикальной пластинки в области верхнего и нижнего края канала:
- Сохранность кортикальной пластинки в области верхнего и нижнего края канала свидетельствует о другом поражении
о Возможно истончение и нарушение целостности язычной кортикальной пластинки верхней челюсти
о Большие кисты могут проникать в полость носа
о Твердая пластинка и пространство ПДС прилежащих зубов интактны

5. МРТ при кисте носонебного протока:
• Т1 ВИ:
о Однородный изо- или гиперинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Однородный гиперинтенсивный Т2 сигнал
• Контрастное усиление обычно отсутствует:
о Воспалительный компонент может накапливать контраст

(Слева) На корональной КЛКТ определяется большая КННП, распространяющаяся в дно носовой полости. Обратите внимание на истонченную, но в остальном интактную верхнюю кортикальную пластинку справа.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется большая КННП со вздутием и перфорацией щечной кортикальной пластинки. Это нетипичное проявление экспансивного процесса, выраженного преимущественно с небной стороны.

в) Дифференциальная диагностика кисты носонебного протока:

1. Широкое отверстие носонебного канала:
• Интраоральные рентгенограммы: отверстие в виде овала/слезы:
о Не отграниченное кортикальной пластинкой
• Обычно • Требуется сравнение с ранее выполненными рентгенограммами

2. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Киста у вершины нежизнеспособного зуба
• Обусловлена кариесом или травмой
• Твердая пластинка у вершины зуба отсутствует; примыкает к кортикальной пластинке вокруг кисты
• Может вторично распространяться в резцовый канал, но не располагается в нем центрально

3. Резидуальная киста:
• Радикулярная киста, длительно сохраняющаяся после удаления или утраты инфицированного зуба
• Отсутствие зубов
• Прилежит к резцовому каналу, но не располагается в нем центрально

4. Центральная гигантоклеточная гранулема:
• Доброкачественное реактивное поражение кости
• Передние > задние отделы: наиболее часто в нижней челюсти
• Маленькие однокамерные поражения могут имитировать КННП
• Может обнаруживаться резорбция корней

5. Одонтогенная кератокиста:
• Рентгеновская картина ± поражение зубов варьирует
• Маленькая однокамерная ОКК может имитировать КННП
• Большая ОКК приводит к вздутию кости; более агрессивна по сравнению с КННП:
о Может приводить к эрозии верхней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости рта
• Возникает обычно в области клыков верхней челюсти, моляров нижней челюсти; редко по средней линии в верхней челюсти

6. Апикальный периодонтит:
• Инфекция (абсцесс или гранулема) в области вершины корня зуба, связанная с кариесом или травмой
• Отсутствие твердой пластинки и расширение пространства ПДС вокруг вершины корня зуба
• Зона литических изменений (мм - см), не прикрытая кортикальной пластинкой
• Может вторично распространяться в резцовый канал

7. Срединная киста неба:
• Сейчас рассматривается как вариант КННП

8. Зубная (фолликулярная) киста:
• Перикорональная киста, связанная с непрорезавшимся или импактным зубом
• Наиболее часто поражаются третьи моляры нижней челюсти
• При поражении мезиоденса (сверхкомплектного зуба в передних отделах верхней челюсти) может напоминать КННП

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется вздутие резцового канала с промежуточным - слегка гиперинтенсивным Т1 сигналом, обусловленное КННП. Обратите внимание на истонченную, но в остальном сохранную кортикальную пластинку.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ) определяется классическая КННП. Обратите внимание на срединное округлое включение с однородным гиперинтенсивным Т2 сигналом в верхней челюсти.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная киста, обусловленная спонтанной пролиферацией остатков эпителия носонебного протока между ротовой и носовой полостью
о Другие возможные причины:
- Травма
- Неподходящие зубные протезы
- Местная инфекция
- Согласно последним данным, травма, полученная при имплантации зуба возле носонебного канала, может привести к формированию КННП
• Сопутствующие нарушения:
о Бактериальный ринит

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная, случайная находка
о Симптоматика возникает быстрее при более каудальном расположении
• Другие признаки/симптомы:
о Боль и зуд
о Давление на носонебный нерв может обусловливать ощущение жжения
о Отек передних отделов верхней челюсти, обычно неба:
- Редко возникает тяжелый отек носогубного треугольника
о Изъязвление
о Синусный тракт с отделяемым: пациенты могут жаловаться на солоноватый привкус
о Передние зубы жизнеспособны за исключением случаев поражения пульпы
о Тенденция к смещению зубов или резорбции корней отсутствует за исключением очень больших кист

2. Демография:
• Возраст:
о Широко варьирует: 7 лет - 84 года
о Наивысшая заболеваемость: 40-60 лет (в среднем: 42,5 года)
• Пол:
о М>Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Возможно более агрессивное течение у чернокожих подростков из Южной Африки

3. Течение и прогноз:
• Медленно растущее доброкачественное образование:
о При перфорации кортикальной пластинки внекостный компонент увеличивается быстрее
• Уровень рецидивов очень низкий: • Имеются данные о метаплазии стенки кисты в плоскоклеточный рак:
о Требуется более агрессивное лечение; прогноз хуже

4. Лечение:
• Хирургическое (энуклеация) небным или (реже) щечным доступом с тщательным выделением нейрососудистого пучка
• Электрокоагуляция для контроля кровотечения
• Наложение защитной пластинки на небо после операции помогает предотвратить формирование подслизистой гематомы
• Парестезия передних отделов неба возникает в

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Периапикальную патологию, обусловленную поражением пульпы: оцените жизнеспособность зубов для ее исключения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Единичное округлое просветление, отграниченное кортикальной пластинкой, расположенное срединно в верхней челюсти, - высокоподозрительный признак

3. Заключение:
• Отметьте распространение в полость носа

Киста носонёбного (резцового) канала

Киста носонёбного канала (киста резцового канала) была впервые описана Мейером в 1914 году. Данные кисты резцового канала (кисты носонебного протока) - неопухолевые кисты, возникающие при дегенерации носонебных протоков. Протоки обычно облитерируются внутриутробно. Персистенция эпителия протока приводит к формированию кисты. Строение эпителиальной выстилки носонебного канала неодинаково. Ближе к носовой полости эпителий канала цилиндрический или мерцательный, отрезок канала, прилежащий к полости рта, выстлан плоским эпителием. В связи с этими особенностями эпителиальной выстилки носонебного канала строение оболочки кисты зависит от ее локализации. Если киста расположена ближе к носовой полости, оболочка ее выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием, а кисты нижних отделов канала содержат выстилку из многослойного плоского эпителия. Причины, которые вызывают пролиферацию покоящихся эктопированных эпителиальных остатков, до настоящего времени неизвестны. Другое предположение о патогенезе кист резцового канала заключается в том, что они возникают вследствие ретенции выводных протоков малых слюнных желез, находящихся в носонебном канале Это самый частый вид неодонтогенной кисты, которая наблюдается только в срединных фронтальных отделах верхней челюсти.

Чаще всего обнаруживается на 4-й-6-й декадах жизни (45-50 лет), чаще - у мужчин, встречается приблизительно у 1% популяции.

Растут кисты резцового канала медленно, безболезненно, редко достигая больших размеров. Проявляются они обычно после разрушения небной кости в виде полушаровидного эластического выпячивания, расположенного по средней линии костного неба позади центральных резцов. Иногда кисты впервые обнаруживаются при нагноении, и тогда клиника их напоминает небный абсцесс. Пациенты могут не на что не жаловаться или предъявляют жалобы на отек твердого неба, иногда боль, при вовлечении в патологический процесс сосудисто-нервного пучка могут возникать парастезии в области papilla incisiva. При росте в вестибулярном направлении киста может вызывать резорбцию зубов и их смещение.

При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине может определяться безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации отмечается «зыбление». Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены. Вместо нормального резцового отверстия при этом находят очаг просветления костной ткани овальной или округлой формы, расположенный по средней линии. Киста резцового канала, в отличие от одонтогенной кисты, располагается строго по средней линии. Если же она проецируется на корни зубов, то в этих случаях всегда на фоне просветления кости можно обнаружить периодонтальную щель зуба. Кистой следует именовать расширение резцового отверстия более 0,6 см. Кисты резцового канала необходимо отличать от радикулярных кист верхних центральных резцов Решающим диагностическим методом является КЛКТ-обследование.

Лечение кист резцового канала хирургическое.

Клинический случай

Женщина 46-ти лет, явилась на профилактический осмотр. В анамнезе хронический медленно прогрессирующий генерализованный пародонтит взрослых. Жалоб нет. НА ОПТГ отмечался участок рентгенпрозрачности округлой формы с четкими границами, 1.4 см в диаметре в проекции корней 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов. ЭОД вышеуказанных зубов 3-5 мкА, зубы интактны, перкуссия безболезненная, определялась физиологическая подвижность. Далее дифференциальная диагностика проводилась со следующими заболеваниями: киста носонёбного канала, увеличение носонёбного канала, гигантоклеточной гранулемой, фолликулярной кистой сверхкомплектного зуба, примордиальной кистой, назоальвеолярной кист. Было выполнено КЛКТ-исследование, что и позволило поставить диагноз киста носонебного (резцового) канала.

Пациентке, под местным обезболиванием была проведена энуклеация кисты с помощью небного доступа, в костный дефект ксеногенный остеообразующий материал Bio-oss под коллагеновую мембрану Биоматрикс. Оболочка кисты отправлена на гистологическое исследование, которое подтвердило диагноз.

2. Синоним:
• Киста резцового канала

3. Определение:
• Врожденная киста, возникающая из носонебного протока
• Самая распространенная неодонтогенная щелевая киста

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение резцового канала верхней челюсти (округлой формы, с ровными краями)
• Локализация:
о Резцовый канал за центральными резцами
• Размер:
о >1 см:
- Расширение резцового канала >1 см расценивается как КННП

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая компьютерная томография в костном окне
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ лицевого скелета с реформатированием в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскости

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне определяется равномерное концентрическое расширение резцового канала по средней линии в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Расширенный участок ограничен кортикальной пластинкой. Эти изменения типичны для кисты носонебного протока.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется киста сдвоенных носонебных протоков, разделенных очень тонкой костной перегородкой.

3. КТ при кисте носонебного протока:
• КТ без контрастного усиления:
о Киста имеет низкую плотность
• КТ в костном окне:
о Расширение резцового канала > 1 см (округлой формы, с ровными краями)
о Может приводить к истончению и нарушению целостности кортикального слоя язычной поверхности верхней челюсти
о Кисты большого размера могут распространяться в полость носа
о Плотная пластинка и пространство периодонтальной связки прилежащего зуба остаются интактными

4. МРТ при кисте носонебного протока:
• Т1 ВИ: равномерно изо- или гиперинтенсивный сигнал, Т2 ВИ: гиперинтенсивный сигнал
• Обычно не накапливает контраст:
о Накопление контраста связано с воспалением

(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции определяется расширение резцового канала со слегка гиперинтенсивным сигналом, обусловленное кистой носонебного протока. Обратите внимание на сохранный, но истонченный кортикальный слой.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции визуализируется киста носонебного протока, имеющая «классический» вид. Киста выглядит как округлое гиперинтенсивное образование верхней челюсти, имеющее однородную структуру и располагающееся по средней линии.

1. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Возникает из инфицированного зуба
• Связана с кариесом/заболеваниями периодонта зубов верхней челюсти
• Не центрирована в резцовом канале, но может распространяться в него вторично

2. Резидуальная киста:
• Персистирующая радикулярная киста после удаления или утери инфицированного зуба
• Располагается возле резцового канала, но не центрирована в нем

3. Апикальный периодонтит:
• Инфекционный процесс в области верхушки корня зуба, связанный с кариесом/заболеваниями периодонта
• Отсутствие твердой пластинки и расширение пространства периодонтальной связки возле пораженного зуба
• Зона литических изменений размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, разрушение кортикальной пластинки
• Может вторично распространяться в резцовый канал

4. Срединная небная киста:
• Врожденная киста новорожденных
• Располагается в области соединения мягкого и твердого неба

5. Кератокистозная одонтогенная опухоль (одонтогенная кератокиста):
• Однокамерное кистозное образование ± связь с зубом
• По мере роста распространяется в верхнюю челюсть и может вызвать ее эрозию
• Обычно возникает в области клыков верхней челюсти и моляров нижней челюсти; редко в верхней челюсти срединно

6. Зубная (фолликулярная) киста:
• Наиболее часто встречающаяся одонтогенная киста
• Возникает вокруг коронки непрорезавшегося или импактного зуба

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Щелевая киста из эмбриональных остатков резцового канала между полостью рта и носа

2. Микроскопия:
• Киста выстлана дыхательным ± многослойным плоским эпителием

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Случайная находка на КТ или МРТ
• Другие признаки/симптомы:
о Боль и отек верхней челюсти

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно обнаруживается в возрасте 30-40 лет
• Пол:
о Мужчины заболевают немного чаще, чем женщины

3. Течение и прогноз:
• Рецидив происходит очень редко,

4. Лечение:
• Хирургическое: энуклеация небным или щечным доступом

Киста поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое киста поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лядова Владимира Константиновича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Лядова Владимира Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста поджелудочной железы (pancreatic cyst) — это ограниченное скопление жидкости или содержащее жидкость образование в поджелудочной железе.

Часто они развиваются бессимптомно, поэтому выявляются обычно случайно, когда человек обследуется по поводу других патологий. Это стало возможным благодаря бурному развитию диагностических методик (УЗИ, КТ и МРТ) и повышению их доступности. По статистике, при выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости кисты в поджелудочной железе могут обнаружиться у 3–14 % обследованных [1] .

Киста поджелудочной железы — это собирательное понятие, которое объединяет совершенно разные заболевания:

кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы;
кисты поджелудочной железы неопухолевой природы;
кистозные опухоли (или неоплазии) поджелудочной железы.

Иногда кисты поджелудочной железы являются просто особенностью развития человека и не требуют лечения или специального интенсивного наблюдения, но, чтобы это подтвердить или опровергнуть, обычно требуется квалифицированное обследование.

Также нужно знать, что некоторые кисты поджелудочной железы могут стать злокачественными, поэтому при их обнаружении важно обратиться к грамотным специалистам, которые смогут понять, нужна ли операция или достаточно индивидуальной программы наблюдения. Чаще операция не требуется.

Причины развития кист поджелудочной железы

Основные причины — острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), опухолевые изменения в протоковой системе или самой ткани железы, а также врождённые факторы, например передающаяся по наследству болезнь Гиппеля — Линдау. При этом заболевании в достаточно молодом возрасте образуются опухоли почек, головного мозга и надпочечников. В 35–70 % случаев развиваются кисты поджелудочной железы. Болезнь встречается у одного из 36 тысяч человек [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кисты поджелудочной железы

Часто киста поджелудочной железы не вызывает никаких симптомов. Жалобы, связанные с кистозным образованием в этом органе, встречаются примерно у каждого пятого пациента или даже реже [2] . Например, при крупной кисте в поджелудочной железе может возникать тяжесть или боль в верхних отделах живота.

В редких случаях пациенты сами могут заметить плотное, обычно почти безболезненное выпячивание в левом подреберье или по средней линии живота выше пупка. Иногда в этой области может возникать боль. Если появились такие симптомы, стоит обратиться к врачу.

Патогенез кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа — крупный орган, расположенный позади желудка. Справа от неё находится двенадцатиперстная кишка, слева — селезёнка.

Механизм развития кист различается в зависимости от вида:

Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы развиваются п ри остром панкреатите, когда в ткани или рядом с поджелудочной железой скапливается жидкость.
Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы могут быть связаны с генетическими заболеваниями, которые передаются по наследству или возникают из-за случайных мутаций генов. Например, киста может образоваться, если есть мутация в гене VHL, который подавляет бесконтрольное деление клеток [3] .
Кистозные опухоли появляются, когда протоки поджелудочной железы закупориваются и расширяются из-за появления в стенке протоков клеток, производящих слизь (муцин).

У поджелудочной железы две основные функции: выработка богатого ферментами сока, который необходим для пищеварения, и производство ряда гормонов. Сок поджелудочной железы по системе протоков попадает в двенадцатиперстную кишку, где помогает переварить пищу. Если киста блокирует отток сока, её главный проток расширяется и может развиться острый панкреатит.

Основными гормонами поджелудочной железы являются инсулин и глюкагон. Они поддерживают уровень глюкозы (сахара) в крови. Поэтому ранним симптомом некоторых опухолевых заболеваний поджелудочной железы является сахарный диабет (повышение уровня сахара в крови), однако при кистах железы такое случается очень редко.

Классификация и стадии развития кисты поджелудочной железы

I. Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы. Они возникают после перенесённого острого панкреатита. Чаще всего в мировой практике используется модифицированная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита [4] . В этой классификации выделено 4 типа кистозных образований:

Скопление жидкости без некроза (омертвения) тканей поджелудочной железы:
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление — появляется в ткани поджелудочной железы и жировой клетчатке вокруг неё в первые 4 недели от начала заболевания. Оно не ограниченно капсулой и часто самостоятельно рассасывается.
«Ложная», или псевдокиста, — появляется позднее 4 недель, когда у жидкостного скопления образуется видимая на момент диагностики капсула.
Скопление жидкости, связанное с некрозом тканей поджелудочной железы:
Острое некротическое скопление — появляется в первые 4 недели от начала заболевания. Такое образование не ограничено капсулой и содержит омертвевшие участки ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки вокруг неё.
Отграниченный некроз — появляется позднее 4 недель. Скопление жидкости ограничено капсулой.

II. Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы. Включают так называемые «истинные» кисты»: лимфоэпителиальные и ретенционные. «Истинная» киста представляют собой пузырёк с жидкостью, который окружён клетками эпителия. В норме эпителий выстилает слизистые оболочки, в том числе оболочку протоков поджелудочной железы. У «ложных» кист и кистозных опухолей нет такой эпителиальной выстилки.

III. Кистозные опухоли поджелудочной железы (или неоплазии). Это наиболее важная с точки зрения онкологии группа, так как некоторые такие опухоли могут стать злокачественными. В этой группе выделяют серозные цистаденомы, муцинозные кистозные неоплазии, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО), солидные псевдопапиллярные опухоли и кистозные нейроэндокринные опухоли [5] .

Классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей:

ВПМО главного панкреатического протока. Такие образования обычно удаляются, так как у них высокий риск стать злокачественными.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока. Это самая распространённая форма кист поджелудочной железы, нередко является множественной и у большинства пациентов не приводит к развитию рака.
Смешанный тип [6] .

Осложнения кисты поджелудочной железы

Острый панкреатит. Может развиться, если киста блокирует отток поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Состояние сопровождается интенсивной, опоясывающей болью в верхних отделах живота, появлением тошноты и рвоты и повышением в крови уровня пищеварительных ферментов (амилазы, липазы и др.).

Механическая желтуха. Возникает, если образование в правых отделах (головке) поджелудочной железы сдавливает желчный проток. В этом случае желчь всасывается в кровь и начинает выделяться с мочой. Поэтому у пациента с механической желтухой моча тёмно-коричневого цвета, обесцвеченный кал (вплоть до белой окраски), желтушные белки глаз и кожа.

Рак поджелудочной железы. Это наиболее тяжёлое осложнение кистозных опухолей поджелудочной железы. Процесс связан с накоплением мутаций в эпителии кист. Чаще всего это наблюдается в муцинозных (продуцирующих слизь) опухолях: ВПМО и муцинозных кистозных опухолях.

Клетки с признаками выраженных предраковых изменений выявляются в 38–68 % удалённых ВПМО главного панкреатического протока. При муцинозных кистозных опухолях частота озлокачествления ниже и составляет, по последним данным, около 10 %. Этот показатель возрастает по мере увеличения размеров таких образований [7] [8] .

Диагностика кисты поджелудочной железы

У большинства пациентов кисты поджелудочной железы выявляются случайно, поэтому осмотр и сбор жалоб не имеют большого значения.

Сбор анамнеза

При изучении истории болезни врач может уточнить:

Болел ли пациент недавно острым панкреатитом. Если да, то, скорее всего, киста связана с воспалением. Однако иногда сама по себе киста поджелудочной железы может привести к развитию панкреатита. Особенно важно помнить об этом в тех ситуациях, когда панкреатит развился не на фоне употребления алкоголя или желчнокаменной болезни.
Есть ли у кого-либо из родственников опухоли и кисты почек, головного мозга или надпочечников. Если да, врач заподозрит болезнь Гиппеля — Линдау и порекомендует проконсультироваться с медицинским генетиком.

Инструментальная диагностика

Основой диагностики кист поджелудочной железы являются инструментальные методы обследования.

УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием. Позволяют обнаружить образования в поджелудочной железе. Однако точность этих методов обычно недостаточна, чтобы установить природу кисты и, соответственно, определить тактику лечения.

МРТ. Наиболее важный метод при кистах поджелудочной железы, так как с его помощью можно установить, связана ли киста с протоковой системой железы. Также МРТ с внутривенным контрастированием помогает выявить утолщения стенки кист, а это важнейший признак развития предраковых изменений. Использование так называемого режима DWI (диффузионно-взвешенные изображения) позволяют врачу судить о вероятности развития злокачественной опухоли на фоне кисты. Кроме этого, МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой, не требует специальной подготовки и является нетравматичным, безопасным методом. Это особенно важно, поскольку большинству пациентов после выявления кисты нужно наблюдаться не менее нескольких лет [9] .

Эндосонография, или эндоУЗИ. В последние годы приобретает всё большее значение. Суть методики в том, что врач исследует поджелудочную железу через стенку желудка с помощью эндоскопа с закреплённым на конце ультразвуковым датчиком. Это позволяет изучить все детали новообразования или кисты с максимально возможным разрешением (около 1 мм). Исследование проводится строго натощак.

Огромным преимуществом эндоУЗИ является возможность провести биопсию. Специальная игла проводится через канал эндоскопа и позволяет взять на анализ содержимое кисты, а также ткань из стенки образования для микроскопического исследования.

Поскольку прибор имеет довольно большой диаметр, а само исследование обычно длится около часа, оно проводится под внутривенным наркозом и часто требует госпитализации в стационар. В нашей стране эндоУЗИ не применяется широко из-за дефицита самих приборов и высокой стоимости игл для биопсии под контролем эндоУЗИ [10] .

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование содержимого кисты на амилазу, опухолевые маркеры CEA и СA19-9, а также муцин. Позволяет точно определить природу кисты и вероятность её злокачественной трансформации. Если в полученной жидкости повышен уровень амилазы (фермента поджелудочной железы), то можно говорить о «ложной» кисте и планировать соответствующее лечение.

Тест на мутацию в гене VHL. Выполняется при подозрении на синдром Гиппеля — Линдау. Анализ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. На основании результатов врач выберет схему наблюдения не только для самого пациента, но и его ближайших родственников.

Дифференциальная диагностика

Особенности некоторых типов кистозных опухолей, которые позволяют различить их между собой:

Серозные цистаденомы имеют характерные признаки на КТ- или МРТ-изображениях: множественные перегородки (вид «губки» или «пчелиных сот»), центральный рубец с кальцинатами. Такие образования не склонны к озлокачествлению.
Муцинозные кистозные неоплазии чаще представлены единичной полостью.
Особенностью ВПМО является связь с протоковой системой поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика этих и более редких образований часто требует провести биопсию под контролем эндоУЗИ.

Киста поджелудочной железы может быть похожа по некоторым признакам на другие образования:

некоторые варианты протокового или нейроэндокринного рака поджелудочной железы — они могут иметь полость внутри опухоли, напоминающую кисту поджелудочной железы;
образования рядом расположенных органов: двенадцатиперстной и тощей кишки, почки и надпочечника.

В большинстве случаев применение МРТ и/или эндоУЗИ позволяет отличить эти образования от кист поджелудочной железы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Тактика лечения кист поджелудочной железы полностью определяется их природой.

«Ложные» кисты

«Ложные» кисты могут рассасываться самостоятельно. Лечение обычно проводится, если киста крупная и вызывает симптомы. Обычно эффективным является дренирование кисты в просвет желудка. Процедура проводится с помощью эндоУЗИ в специализированных учреждениях. Некоторым пациентам требуется операция, при которой формируется шов между стенками кисты и участком тонкой кишки, чтобы содержимое кисты оттекало в кишечник.

Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы

Такие кисты, в том числе при наследственных генетических синдромах, обычно не требуют специального лечения.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Наиболее сложной является тактика ведения пациента при кистозных опухолях поджелудочной железы:

При серозных цистаденомах вероятность злокачественной трансформации очень низкая, поэтому они редко требуют операции.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока нужно оперировать, если есть факторы риска:
появление в стенке узелков размером > 5 мм, которые накапливают контрастный препарат;
быстрое увеличении образования: на несколько миллиметров в течение 6–12 месяцев;
большой размер (> 4 см).
ВПМО главного панкреатического протока и смешанного типа являются показанием к удалению, как и солидные псевдопапиллярные опухоли.
Муцинозные кистозные неоплазии< 3 см очень редко становятся злокачественными, поэтому, если они не растут в течение нескольких лет, некоторые руководства рекомендуют не проводить хирургическое лечение, хотя этот вопрос ещё обсуждается. Тактика в таких случаях определяется индивидуально с учётом предпочтений пациента. То же самое касается кистозных нейроэндокринных опухолей небольшого размера [11] .

Методы лечения

Лекарственное лечение (химиотерапия) применяется только в том случае, когда при исследовании опухоли после операции выясняется, что она была злокачественной.

Хирургическое лечение является единственным способом лечения кист поджелудочной железы, однако такие операции часто приводят к развитию осложнений или даже летальному исходу. Именно поэтому в мире разработаны детальные показания к операциям при кистах поджелудочной железы, основанные на риске их злокачественного перерождения.

Наиболее опасной операцией является панкреато-дуоденальная резекция — удаление правой половины поджелудочной железы (её головки) и двенадцатиперстной кишки. У этих структур единое кровоснабжение, поэтому они удаляются вместе. Такая операция должна выполняться только в специализированных центрах и отделениях, где вероятность смерти пациента на фоне потенциальных осложнений не превышает 5 %. Те или иные осложнения развиваются примерно у половины перенёсших эту операцию пациентов.

Операции на левой половине поджелудочной железы очень редко приводят к летальному исходу. Однако они часто сопровождаются осложнениями: сок поджелудочной железы разъедает окружающие ткани, что приводит к воспалению и формированию свища. Поэтому у таких пациентов в течение нескольких недель сохраняется трубка, по которой сок поджелудочной железы оттекает из брюшной полости [12] .

Важно помнить, что, несмотря на возможные осложнения, эти операции необходимы из-за крайне неблагоприятного прогноза рака поджелудочной железы. Правильно определить показания и выполнить такое вмешательство может лишь хирург-онколог, постоянно сталкивающийся в своей практике с подобными образованиями.

Реабилитация после таких операций может быть достаточно длительной и обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при кистах поджелудочной железы определяется их видом. Кисты после панкреатита и образования неопухолевой природы обычно не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов.

При кистозных опухолях прогноз зависит от того, успела ли образоваться злокачественная опухоль. Рак поджелудочной железы плохо поддаётся лечению: даже при I–II стадии полное излечение возможно не более, чем у 20 – 30 % пациентов после обширной операции и комплексного химиотерапевтического лечения. Поэтому удаление кистозных опухолей поджелудочной железы является профилактикой неблагоприятного течения болезни.

Важно при этом помнить, что у большинства кист и кистозных опухолей очень низкий риск стать злокачественными, в то время как риски операции довольно существенны. Поэтому решение об операции должна принимать целая команда специалистов, среди которых должен быть врач лучевой диагностики, эндоскопист, хирург и онколог [1] [2] [11] .

Профилактика кист поджелудочной железы

Все меры по профилактике развития острого панкреатита (отказ от злоупотребления алкоголем, чрезмерного количества жирной пищи и т. п.) снижают и вероятность образования «ложных» кист поджелудочной железы.

Читайте также: