КТ, МРТ при носогубной кисте

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Россия, 117152

Носогубная киста в практике оториноларинголога

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(5): 77‑80

Представлены два клинических наблюдения носогубной кисты с односторонней и билатеральной локализацией. Дана развернутая характеристика носогубных кист, акцентируется внимание на основных диагностических критериях данной патологии и возможных ошибках диагностики.

Носогубная киста (НГК) — это истинная киста верхней челюсти неодонтогенного происхождения, располагающаяся под основанием крыла носа на передней поверхности альвеолярного отростка. Данный тип кист составляет всего 0,7% от кист челюстей или 2,5% от неодонтогенных кист верхней челюсти, а билатеральная локализация встречается лишь в 10,6—12,6% случаев [1, 2]. НГК превалируют среди женской популяции, соотношение женщин и мужчин с этой патологией, по данным разных исследований, составляет 3,7—6,5:1 соответственно [3, 4]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 50 лет [6, 7]. На долю НГК, по данным Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л.И. Свержевского за 2014 г., приходится около 0,1% всех заболеваний ЛОР-органов.

Диагностика и лечение НГК является междисциплинарной проблемой. При ведущей жалобе на деформацию лица пациент может обратиться к челюстно-лицевому хирургу или стоматологу, а при преобладании жалоб на затруднение носового дыхания и изменение формы наружного носа — к оториноларингологу. С учетом малой распространенности это может привести к ошибкам диагностики и выбора тактики лечения [7, 8]. При изучении доступных публикаций нам встретилось только 24 статьи, описывающие 26 случаев НГК, из которых 5 посвящены НГК с билатеральной локализацией, что составляет 19,2%.

Впервые НГК были описаны E. Zuckerkandl [9] в 1882 г. Позднее W. Klestadt [10] более детально описал клиническую картину и строение данных кист, в связи с чем они были названы в его честь. Но именно V. Rao [11] первый использовал термин «носогубная киста», который отражает ее специфическое расположение в толще мягких тканей щеки в области носогубной складки.

Существует две теории патогенеза НГК. Согласно первой, она развивается из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. По второй гипотезе, выдвинутой A. Brüggeman [12], источником НГК являются эпителиальные клетки зачатка носослезного канала. Тот факт, что наиболее часто встречаемым эпителием НГК является многорядный цилиндрический эпителий, совпадающий с эпителием, выстилающим носослезный канал, делает эту теорию ведущей. Триггерные факторы развития НГК точно не установлены, но предполагается, что ими могут быть инфекция или травма в области крыла носа.

Оболочка НГК состоит из двух слоев: внешнего — соединительнотканного, и внутреннего — эпителиального. Последний в свою очередь может быть представлен многорядным цилиндрическим, кубическим, многослойным плоским эпителием с большим количеством бокаловидных клеток.

НГК растут медленно, не вызывая болезненных ощущений. В связи с поверхностным расположением в толще мягких тканей щеки их первым симптомом чаще является косметический дефект — сглаживание носогубной складки, припухлость в области верхней губы, смещение крыла носа [5]. При росте кисты в сторону преддверия носа возникает затруднение носового дыхания в связи с обтурацией общего носового хода. Как со стороны преддверия рта, так и со стороны носа киста покрыта неизмененной слизистой оболочкой. В свою очередь эпидермальная киста носогубной области, с которой порой приходится проводить дифференциальную диагностику, имеет желтовато-белый цвет. При бидигитальной пальпации, когда один палец устанавливается в преддверии носа, а другой в области верхней переходной складки преддверия рта, НГК определяется как округлое плотноэластическое безболезненное флюктуирующее образование. В преддверии рта могут образовываться кисты малых слюнных желез, возникающие вследствие облитерации их протоков. В отличие от НГК, они имеют мягкую консистенцию и располагаются на слизистой оболочке альвеолярного отростка или верхней губы, а не в мягких тканях щеки, что определяется при пальпации.

В редких случаях киста нагнаивается, что сопровождается признаками воспаления как местными (гиперемия, отек, боль в области носогубной складки), так и общими (повышение температуры тела, признаки интоксикации) [13]. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с фурункулом преддверия полости носа и периапикальным абсцессом. Для фурункула характерно стремительное развитие клинической картины без предшествующей припухлости в области носогубной складки и наличие некротического стержня, при абсцессе выявляется болезненность при перкуссии причинных зубов и снижение жизнеспособности пульпы.

Дополнительными методами, позволяющими определить тип кисты, ее размеры, локализацию, являются методы лучевой диагностики и гистологическое исследование. Несмотря на то, что рентгенологически НГК ничем себя не проявляет и только в некоторых случаях может выявляться округлое просветление на передней поверхности верхней челюсти в месте нахождения кисты за счет истончения кортикального слоя, рентгенография позволяет провести дифференциальный диагноз между НГК и такими патологиями челюстно-лицевой области, как одонтогенные кисты верхней челюсти, носонебная киста, амелобластома и злокачественные новообразования, для которых характерно разрежение костной ткани верхней челюсти [3]. Исключить одонтогенную природу заболевания или вовлечение в процесс зубов можно также при помощи исследования жизнеспособности пульпы [7]. В литературе описан один случай гигантской НГК, которая привела к эрозии альвеолярных отростков верхней челюсти и дислокации зубов, что определялось при рентгенографии.

Для визуализации НГК используется контрастная рентгенография, при которой производится аспирация части кистозной жидкости и введение ее в кисту вместе с контрастным веществом [3]. При этом определяется округлая тень с ровными границами в носоальвеолярной области на передней поверхности верхней челюсти [14]. Однако контрастная рентгенография редко используется, так как после ее проведения возможно нагноение кисты, а также в связи с наличием неинвазивных методов визуализации — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3]. Признаком НГК при КТ является не связанная с костью гомогенная тень округлой формы с четкими границами, расположенная на передней поверхности альвеолярного отростка и распространяющаяся на дно преддверия носа. При МРТ НГК выявляется как округлое образование в типичном месте с гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом в Т1-режиме и с гиперинтенсивным в Т2-режиме, что отличает ее от доброкачественных опухолей.

Из-за расположения НГК в толще мягких тканей некоторые авторы предлагают использовать для диагностики ультрасонографию. Однако данный метод, по нашему мнению, является менее информативным по сравнению с КТ и МРТ, хоть он и имеет некоторые преимущества — отсутствие облучения и меньшую стоимость.

Аспирационная биопсия также не входит в стандарт диагностики НГК. При аспирации можно получить соломенного цвета кистозную жидкость, так же как и при других видах кист (например, одонтогенных), а элементы эпителия не всегда присутствуют в материале, поэтому данный метод мало информативен [15]. Аспирацию части содержимого можно произвести интраоперационно для уменьшения напряжения стенок кисты и слизистой оболочки полости носа, покрывающей ее. После гистологического исследования устанавливается окончательный диагноз.

Основной метод лечения НГК — хирургический. Применяется два типа операций — цистэктомия и эндоназальная марсупиализация [13]. Большинство авторов отдают предпочтение цистэктомии — радикальному хирургическому методу лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты через внутриротовой доступ [5, 7, 8, 14, 15].

Оболочка кисты интимно связана со слизистой оболочкой дна полости носа и при ее отсепаровке возможно образование перфорации слизистой дна полости носа. При небольших перфорациях они закрываются самопроизвольно, а в случае больших дефектов рекомендовано наложение рассасывающихся швов [7].

Среди осложнений цистэктомии встречаются гипостезия верхней губы, воспаление послеоперационной раны, инфильтрация и отек в области операции, гипостезия зубов, зубная боль, образование ороназального свища [6, 7, 13, 15]. J. Choi и соавт. [5] описали один рецидив кисты через 8 мес после цистэктомии через внутриротовой доступ.

Приводим два клинических наблюдения.

1. Пациентка А., 58 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского 26.02.15 с жалобами на безболезненное шаровидное уплотнение в области крыла носа справа, деформацию лица, затруднение носового дыхания справа. Жалобы беспокоили более 15 лет, когда пациентка отметила постепенное увеличение образования мягких тканей правой щеки. Лечение не получала. При наружном осмотре в области носогубной складки и верхней переходной складки преддверия рта справа определялось плотноэластическое округлое образование, безболезненное и флюктуирующее при пальпации, диаметром 2 см (рис. 1, а). При передней риноскопии в области дна преддверия полости носа справа определялось округлое образование, прикрывающее передний край нижней носовой раковины, покрытое слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком. При МРТ в Т2-режиме визуализировалось жидкостное образование округлой формы с четкими границами, располагающееся на передней поверхности верхней челюсти и распространяющееся на дно полости носа справа диаметром около 20 мм (рис. 1, б).

Рис. 1. Больная А. а — деформация лица за счет припухлости в области носогубной складки, смещение крыла носа справа; б — МРТ, Т2-режим. Стрелкой указана носогубная киста; в — этап операции. Дефект слизистой оболочки дна полости носа; г — больная А. на 14-е сутки после операции.

На основании полученных данных была диагностирована НГК справа.

26.02.15 выполнена цистэктомия внутриротовым доступом под эндотрахеальным наркозом. Разрез слизистой оболочки полости рта производился по верхней переходной складке справа, далее киста выделялась тупым и частично острым путем. При отсепаровке стенки кисты от слизистой оболочки дна полости носа образовалась перфорация диаметром около 10 мм (рис. 1, в), в связи с чем было наложено два направляющих кетгутовых шва на слизистую оболочку дна полости носа и дефект прикрыт лоскутом из подкожно-жировой клетчатки щеки. На слизистую оболочку преддверия рта наложены узловые викриловые швы. Пациентка выписана 02.03.15. В послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек, незначительная инфильтрация тканей и гематома в нижнечелюстной области справа (рис. 1, г). Пациентка получала физиотерапию (УВЧ № 10) в поликлинике по месту жительства. При повторном осмотре через 3 нед сохранялось только небольшое уплотнение мягких тканей в зоне операции.

2. Больная В., 32 года, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского 16.03.15 с жалобами на ощущение дискомфорта в носогубной области, наличие безболезненного шаровидного двустороннего уплотнения, более выраженного справа, головные боли, затруднение носового дыхания. Данные жалобы беспокоили около 6 мес после перенесенной ОРВИ. Амбулаторное лечение топическими интраназальными кортикостероидами — без эффекта. При бидигитальной пальпации вестибулярной борозды с двух сторон определялись образования флюктуирующего характера, шаровидной формы, мягкоэластической консистенции. Киста в мягких тканях губной борозды была больше (1,5×2 см) на левой стороне, она более выбухала в ротовую область, чем правая. Правосторонняя киста в мягких тканях была относительно меньше (1,1×1,5 см), более выбухала в носовую полость и практически полностью обтурировала общий носовой ход (рис. 2, а). По данным КТ ОНП выявлены тени кист в носогубной области с двух сторон с переходом на дно полости носа (рис. 2, б).

Рис. 2. Больная В. а — передняя риноскопия. Выстояние носогубных кист в просвет полости носа с двух сторон (SN — septum nasi); б — КТ, аксиальная проекция. Стрелками указаны носогубные кисты с двух сторон; в — эндофотография этапа операции. Дефект слизистой оболочки дна полости носа; г — эндофотография. Состояние на 14-е сутки после операции.

На основании полученных данных также был поставлен предварительный диагноз: НГК с двух сторон.

По данным гистологического исследования, в описанных клинических случаях кисты были выстланы кубическим эпителием, что подтвердило диагноз НГК.

Катамнез составил 6 мес, в течение которых рецидив НГК не выявлен.

Заключение

Представленные клинические наблюдения соответствовали типичным проявлениям НГК: она чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет; локализована в области крыла носа и носогубной складки, отмечается медленный и безболезненный рост, представляет собой округлое кистозное образование с ровными четкими границами на передней поверхности верхней челюсти, определяемые на КТ или МРТ, что позволило поставить предварительный, а после проведения гистологического исследования и окончательный диагноз. В связи с небольшой распространенностью этого заболевания могут возникнуть трудности при диагностике НГК. Основным методом ее лечения является цистэктомия, позволяющая удалить всю оболочку кисты.

КТ, МРТ при носогубной кисте

Носогубная киста - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Редкая доброкачественная врожденная киста в крыле носа
• Синонимы: носоальвеолярная киста, киста Клестата

б) Визуализация:
• Обычно • Край грушевидного отверстия между верхней губой и преддверием носа
• КТ: высокая плотность и отсутствие накопления контраста ± уровни плотной жидкости:
о Может приводить к ремоделированию верхней челюсти при увеличении размеров
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на T2ВИ, вариабельный сигнал на Т1ВИ:
о Контрастное усиление отсутствует

(Слева) При аксиальной КТ без контрастного усиления спереди от предчелюстной кости (с обеих сторон) визуализируются гиперденсные объемные образования округлой формы с четкими контурами. Образования вызвали выраженное ремоделирование верхней челюсти (больше слева). Носогубные кисты являются двухсторонними менее чем в 10% случаев.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется носогубная киста с диффузно гиперинтенсивным сигналом, хорошо отграниченная от окружающих тканей. Обратите внимание, что верхний край кисты расположен в непосредственной близости к нижней носовой раковине и дну преддверия носа. При исследовании этих образований обнаружено, что они имеют подслизистую локализацию. (Слева) При MPT Т1 в аксиальной проекции в пределах грушевидною отверстия визуализируется хорошо отграниченное объемное образование, распространяющееся в преддверие носа. Сигнал от образования слегка интенсивнее, чем от мышц, определяются фокусы гиперинтенсивною сигнала (белковый дебрис). Обратите внимание, что объемное образование вплотную прилежит к верхней челюсти и вызывает ее умеренно выраженную эрозию по сравнению с противоположной стороной.
(Справа) При MPT Т2 ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется носогубная киста округлой формы с сигналом равномерной интенсивности, содержащая белковый дебрис со слегка гипоинтенсивным сигналом.

в) Дифференциальная диагностика:
• Киста носонебного протока
• Мукоцеле носослезного протока
• Периапикальная (радикулярная) киста
• Дермоидная и эпидермоидная киста полости рта

г) Патология:
• Киста является врожденной; предложены две теории ее возникновения:
о Персистенция зачатка носослезного протока или инклюзионная киста, возникшая при формировании лицевого скелета о Первый вариант предпочтительнее

д) Клинические особенности:
• Средний возраст; 40 лет, М:Ж= 1:3
• Проявляется отеком лица ± обструкцией носа
• Гладкое флюктуирующее объемное образование, сглаженность носогубной складки
• В 30% случаев проявляется симптомами инфекции: отеком, болью, эритемой
• Окончательный методом лечения - эксцизия кисты

е) Диагностическая памятка:
• Экстраоссальная природа кисты отличает ее от одонтогенных образований
• Необходимо оценить наличие эрозии костей, распространение в носовую раковину, признаки обструкции носослезного протока

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Носоальвеолярная киста, киста Клестата

2. Определение:
• Редкая доброкачественная врожденная киста в крыле носа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстраоссальное кистозное образование, расположенное парамедианно по отношению к носовым ходам
• Локализация:
о В подслизистой оболочке, передних отделах дна полости носа
о В грушевидном отверстии между верхней губой и преддверием носа
• Размер:
о Обычно

2. КТ при носогубной кисте:
• КТ с контрастным усилением:
о Объемное образование в мягких тканях, не накапливающее контраст, изо- или гиперденсное
о В нижних отделах кисты могут обнаруживаться уровни плотных кристаллов оксалата кальция
• КТ в костном окне:
о Ремоделирование верхней челюсти при увеличении размеров кисты

3. МРТ при носогубной кисте:
• Т1ВИ:
о Включения белкового дебриса с минимально гиперинтенсивным сигналом
• Т2ВИ:
о Равномерно гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Отсутствие накопления контраста

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ для адекватной визуализации кисты
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением для подтверждения отсутствия солидного компонента
о КТ в костном окне для оценки изменений костной ткани (ремоделирование)

(Слева) При MPT Т1 в аксиальной проекции в пределах грушевидною отверстия визуализируется хорошо отграниченное объемное образование, распространяющееся в преддверие носа. Сигнал от образования слегка интенсивнее, чем от мышц, определяются фокусы гиперинтенсивною сигнала (белковый дебрис). Обратите внимание, что объемное образование вплотную прилежит к верхней челюсти и вызывает ее умеренно выраженную эрозию по сравнению с противоположной стороной.
(Справа) При MPT Т2 ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется носогубная киста округлой формы с сигналом равномерной интенсивности, содержащая белковый дебрис со слегка гипоинтенсивным сигналом.

в) Дифференциальная диагностика носогубной кисты:

1. Киста носонебного протока:
• Возникает в носонебном протоке/резцовом канале и приводит к появлению срединного внутрикостного дефекта верхней челюсти
• Вызывает равномерное расширение резцового отверстия и носонебного канала без нарушения кортикального слоя
• Обычно не распространяется экстраальвеолярно (в нос и губу) пока не достигает очень большого размера

2. Мукоцеле носослезного протока:
• Нарушение проходимости носослезного протока
• Возникает обычно у младенцев
• Обычно сочетается с дакриоциститом, слезотечением, или объемным образованием в полости носа

3. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Располагается внутрикостно (в альвеолярном отростке)
• Возникает возле апикального отверстия корня зуба, пораженного кариесом; имеется также связь с заболеваниями периодонта

4. Дермоидная и эпидермоидная киста полости рта:
• Обычно возникает у младенцев и детей старшего возраста
• Очень редко в носогубной области

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Киста является врожденной, предложено два теории ее возникновения:
- Персистенция зачатка носослезного протока:
Предпочитаемая теория возникновения
- Инкпюзионная киста, возникшая при формировании лицевого скелета:
После слияния внутреннего и наружного носовых отростков, и верхнечелюстных отростков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Киста сизого цвета с толстой фиброзной капсулой
• Содержит слизь или серозную жидкость

3. Микроскопия:
• Псевдостратицифированный, стратицифированный или смешанный респираторный и плоский эпителий с бокаловидными слизистыми клетками

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек носонебной складки, верхней губы
о ± Обструкция носа

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается у взрослых людей, средний возраст: 40 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Этническая принадлежность:
о Распространенность выше у афроамериканцев и латиноамериканцев

3. Течение и прогноз:
• Киста может расти по направлению к носонебной складке или преддверию рта (носа)
• В 30% случаев наблюдается инфицирование кисты

4. Лечение:
• Окончательное лечение - оперативное удаление кисты:
о Операция выполняется сублабиальным доступом; рецидив возникает редко

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Внекостная природа кисты отличает ее от одонтогенных образований:
о Позволяет избежать ненужных вмешательств на верхней челюсти и зубах

ж) Список использованной литературы:
1. Sumer АР et al: Nasolabial cyst: case report with CT and MRI findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 109(2):e92-4, 2010
2. lida S et al: Spheric mass beneath the alar base: MR images of nasolabial cyst and schwannoma. AJNR AmJ Neuroradiol. 27(9): 1826-9, 2006
3. CureJ K et al: MR of nasolabial cysts. AJNR AmJ Neuroradiol. 17(3):585-8, 1996

1. Синонимы:
• Носоальвеолярная киста, киста Клестадта

2. Определение:
• Редкая доброкачественная врожденная киста в крыле носа между верхней губой и преддверием носа

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстраоссальное кистозное образование, расположенное парамедианно по отношению к ноздрям
• Локализация:
о Подслизистая оболочка передних отделов дна носовой полости
о Грушевидная вырезка между верхней губой и преддверием носа
• Размер:
о Обычно

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется ремоделирование передних отделов верхней челюсти справа, обусловленное односторонней носогубной кистой.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяются хорошо отграниченные двухсторонние образования округлой формы возле передних отделов верхней челюсти, приводящие к легкому ее ремоделированию, больше выраженному слева. Двухсторонними являются

2. КТ при носогубной кисте:
• КЛКТ или КТ в костном окне:
о Может приводить к ремоделированию верхней челюсти по мере роста
• КТ с КУ:
о Изо- или гиперденсное неконтрастирующееся мягкотканное образование
о Возможно наличие уровней плотной жидкости в нижних отделах (кристаллы оксалата кальция)

3. МРТ при носогубной кисте:
• Т1 ВИ:
о Минимально гиперинтенсивный сигнал от белкового дебриса
• Т2 ВИ:
о Однородный гиперинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ С+:
о Накопление контраста в кисте отсутствует

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ приемлемы для визуализации кисты
о МРТ для оценки взаиморасположения с окружающими мягкими тканями
• Выбор протокола:
о КТ с КУ для подтверждения отсутствия солидного компонента
о КТ в костном окне для оценки ремоделирования костей

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется хорошо отграниченное образование в грушевидной вырезке, распространяющееся в преддверие носа. Сигнал в образовании слегка более интенсивен по сравнению с мышцей, в нем видны гиперинтенсивные очаги, вероятно, представляющие собой белковый дебрис. Обратите внимание на поражение верхней челюсти с небольшими эрозиями костей с противоположной стороны.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) у этого же пациента определяется носогубная киста с типичным однородным гиперинтенсивным Т2 сигналом и слабо различимым гипоинтенсивным включением белкового дебриса.

1. Киста носонебного протока:
• Возникает в носонебном протоке/резцовом отверстии — внутрикостное срединное поражение альвеолярного отростка верхней челюсти
• Равномерное вздутие кортикальной пластинки резцового отверстия и носонебного канала
• Обычно не распространяется за пределы альвеолярного отростка в носогубную область за исключением очень больших кист

2. Мукоцеле носослезного протока:
• Нарушение проходимости носонебного протока
• Обычно возникает в младенчестве
• Обычно сочетается с дакриоциститом, слезотечением, объемным образованием в полости носа

3. Периапикальная(радикулярная) киста:
• Внутрикостное расположение в альвеолярном отростке
• Связана с вершиной корня зуба, пораженного кариесом или заболеванием периодонта

4. Дермоидная или эпидермоидная киста полости рта:
• Обычно проявляется в детстве, младенчестве
• Очень редко располагается в носогубной области

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная киста; две теории патогенеза:
- Персистенция зачатка носослезного протока:
Предпочтительная теория формирования
- Инклюзионная киста, возникающая при формировании лицевого скелета:
После слияния медиального и латерального отростков с верхнечелюстным отростком

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серо-голубой цвет; толстая фиброзная капсула
• Содержит слизь или серозную жидкость

3. Микроскопия:
• Псевдомногослойный, многослойный или смешанный респираторный и плоский эпителий

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек носогубной складки, верхней губы
о ± обструкция носа

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые люди; средний возраст: 40 лет
• Пол:
о Ж:М = 3:1
• Этническая принадлежность:
о Распространенность выше среди людей с черной кожей и латиноамериканцев

3. Течение и прогноз:
• Может расти по направлению к носогубной складке, преддверию рта или носа
• 30% кист проявляются симптомами инфекции

4. Лечение:
• Хирургическое (эксцизия)-окончательное лечение:
о Сублабиальный доступ; рецидив возникает редко

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• В отличие от одонтогенных образований, носогубная киста имеет экстраоссальную природу:
о Что позволяет избежать ненужных хирургических/стоматоло-гических вмешательств

ж) Список использованной литературы:
1. Kadiyoran C et al: Klestadt cyst: magnetic resonance imaging. J CraniofacSurg. ePub, 2017
2. Patil AR et al: Bilateral nasolabial cysts — case report and review of literature. Indian J Radiol Imaging. 26(2):241-4, 2016

Киста околоносовой пазухи - симптомы и лечение

Что такое киста околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нагорной Оксаны Александровны, ЛОРа со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Нагорной Оксаны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста околоносовой пазухи (paranasal sinus cysts) — это патологическое образование, которое состоит из оболочки и полости, содержащей жидкость.

Синонимы заболевания: мукоцеле околоносовой пазухи и ретенционная киста. Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): J34.1 – киста или мукоцеле носовых синусов.

Кисты бывают от небольших размеров, еле различимых на компьютерной томографии, до огромных, занимающих всю полость пазухи [13] [15] .

Кисты могут формироваться в различных околоносовых пазухах:

в верхнечелюстных — 80 % от всех случаев;

в решётчатом лабиринте (в ячейках решётчатой кости, в верхней группе околоносовых пазух) — 15 %;

в клиновидной и лобной пазухах — 5 % [1][3] .

Эпидемиология

Зачастую кисты развиваются без симптомов и выявляются случайно на рентгенограмме черепа, поэтому оценить их распространённость сложно. При случайных рентгенологических и МРТ-исследованиях, по разным данным, кисты встречаются у 10–30 % пациентов [3] [14] [15] .

Причины заболевания

хронический ринит и синусит;

травмы с повреждением стенок околоносовых пазух — переломы верхней челюсти и орбиты, огнестрельные лицевые ранения, грубые стоматологические вмешательства и др.;

длительное воздействие аллергенов и фоновых аллергических заболеваний — при аллергии выделятся много слизи и увеличивается вязкость назального секрета, что блокирует протоки желёз;

хронический полипозный риносинусит; ;

апикальный периодонтит — воспаление в области верхушки корня зуба;

анатомические особенности — наличие костных выступов (септ) в просвете синуса, дополнительное соустье пазухи, аномальное развитие крючковидного отростка и др. [12][13]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кисты околоносовой пазухи

Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно. Клинические признаки, как правило, появляются при большом размере кисты и связаны с её давлением на стенки пазухи. Симптомы становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет придаточной пазухи носа [10] .

Самый частый симптом у пациентов с кистой верхнечелюстных пазух — это периодическая тупая головная боль на стороне кисты, возникающая из-за раздражения рецепторов тройничного нерва.

Со временем хронический болевой синдром приводит к изменениям со стороны психики: больные становятся раздражительными, развивается депрессия и нарушается сон.

Другие симптомы заболевания схожи с острым воспалением в пазухе (гайморитом):

дискомфорт и чувство наполнения в области поражённой пазухи, которые усиливаются при наклонах головы вперёд;

односторонняя заложенность носа;

ощущение давления, тяжести и напряжённости около глазницы;

боль в щеке, распространяющаяся на скулу и зубы;

обильная вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;

нарушение обоняния;

отёк щеки;

дискомфорт в области челюсти и лба;

признаки интоксикации (повышение температуры, общее недомогание, утомляемость, разбитость, снижение аппетита), которые появляются при нагноении кисты.

Если киста появилась давно и достигла больших размеров, то может сместиться глазное яблоко, из-за чего ухудшится зрение. Кисты ячеек решётчатого лабиринта вызывают изменения в слезовыводящих путях и приводят к хроническому слезотечению. Поэтому некоторые пациенты обращаются сперва не к отоларингологу, а к офтальмологу [11] .

В редких случаях может произойти самопроизвольный разрыв кисты и её опорожнение. При этом из одной половины носа вытекает прозрачная жёлтая жидкость. Когда отхождение жидкости прекращается, симптомы, связанные с давлением кисты на стенки пазухи, стихают.

В целом, клинические признаки болезни достаточно разнообразны и зависят от того, где расположена киста, её размера и продолжительности заболевания.

Патогенез кисты околоносовой пазухи

На слизистую оболочку носа и околоносовые пазухи постоянно воздействуют различные факторы: инфекционные агенты, химические вещества, температура и другие физические свойства воздушного потока.

Непрерывное выделение слизи и её циркуляция в полостях пазух и носа позволяют согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, очищать его от взвешенных частиц, бактерий, вирусов и грибковых спор.

Cлизь состоит из двух слоёв:

Наружного густого гелеобразного слоя толщиной 2 мкм. Его выделяют специальные бокаловидные клетки, расположенные в слизистой оболочке.

Лежащего под ним более жидкого слоя (золя) толщиной 2–4 мкм. Золь выделяют подслизистые ацинозные железы. В нём содержатся ферменты, разрушающие плёнки болезнетворных микробов, и белки иммунной защиты: лизоцим и лактоферрин.

Киста формируется из-за изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух: отёка, нарушения оттока слизи, гипоксии и ряда других причин, провоцирующих закупорку выводных протоков ацинозных желёз.

В дальнейшем продукты воспаления растягивают концевые отделы желёз. Их просвет постепенно заполняется густым содержимым, и формируется киста. Расширение протоков желёз ведёт к атрофии их перегородок, преобразованию малых желёз и кист в большие кисты. Киста растёт до тех пор, пока давление внутри неё не сравняется с давлением окружающих тканей [9] .

Кроме механической закупорки протоков желёз, к появлению кисты приводит повреждение ресничек мерцательного эпителия слизистой носа. В результате окончательно блокируется продвижение секрета из железистых протоков.

Также кисты могут развиваться как осложнение отёчной формы гайморита [10] . Воспалительный экссудат в просвете пазухи раздражает слизистую оболочку и усиливает выделения секрета в её полость. Если воспалительная жидкость не рассасывается, не выводится и длительно давит на слизистую оболочку, то это приводит к дистрофии и рубцовым изменениям желёз. При этом железы продолжают вырабатывать слизистый секрет. В результате формируются небольшие шаровидные ёмкости с тонкими фиброзными стенками, заполненные специфической жидкостью — будущие кисты [2] .

Классификация и стадии развития кисты околоносовой пазухи

По внутреннему содержимому кисты околоносовых пазух бывают:

слизистыми;

гнойными;

серозными;

заполненными воздухом [8] .

По месту образования различают кисты:

верхнечелюстной пазухи;

лобной пазухи;

этмоидальные (в передних и задних ячейках решётчатого лабиринта);

клиновидные (в самой задней пазухе, расположенной под основанием черепа).

По происхождению:

Ретенционные кисты — истинные кисты, которые возникают из-за полной или частичной непроходимости выводных протоков желёз, вырабатывающих слизь. Истинные кисты выстланы эпителием слизистой оболочки [13][14] .

Ложные кисты — это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Чаще возникают у мужчин. Возможные причины появления ложных кист: патология верхних зубов, воздействие аллергенов или инфекции. Ложные кисты образуются в толще слизистой оболочки и не имеют эпителиальной выстилки [13][14][15] .

Одонтогенные кисты формируются вокруг воспалённого корня верхнего зуба и заполнены гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспалённого корня кариозного зуба и постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспалённого молочного зуба [1][8] .

Стадии заболевания

Различают три стадии развития кисты околоносовой пазухи:

Бессимптомная — период, когда киста в пазухе не вызывает дискомфорта, обычно её размеры не превышают 1 см. У некоторых пациентов эта стадия может протекать длительно и не переходить в последующие. В таком случае кисту случайно обнаруживают при рентгенологическом или томографическом исследовании по другому поводу [3] . Как правило, лечение в этом случае не требуется, нужно лишь наблюдать, не будет ли киста расти.

Стадия клинических проявлений — киста становится больше 1 см и появляются первые симптомы: головная боль и заложенность носа.

Стадия развития осложнений — симптомы становятся выраженными: появляется гнойный насморк, сильно болит голова, возникают признаки интоксикации и отекают веки. Оболочка кисты может самопроизвольно прорваться, и патологическое содержимое истечёт из неё, в таком случае самочувствие временно улучшится.

Осложнения кисты околоносовой пазухи

Осложнения, связанные с нагноением кист:

гнойный риносинусит;

флегмона орбиты — разлитое гнойное воспаление глазничной клетчатки с её расплавлением и омертвением;

Осложнения, связанные с увеличением размеров кисты:

Блок соустья пазухи и прилегающих внутриносовых структур — развивается из-за скопления циркулирующей слизи в околоносовых пазухах. Проявляется болезненностью в области переносицы, угла глаза или лба.

Деформация лицевого скелета — редкое осложнение, при котором лобный отросток верхней челюсти выпячивается, переносица и слёзная борозда уплощаются и смещается глазное яблоко.

Компрессия орбиты — сдавливаются структуры внутри глазницы, из-за чего нарушается зрение.

Диагностика кисты околоносовой пазухи

Диагностика включает: эндоскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Эндоскопия

Врач осматривает полость носа жёстким или гибким эндоскопом. Метод позволяет оценить состояние выводного соустья, а также наличие или отсутствие отделяемого из синусов. Визуализировать кисту можно, если есть фонтанелла — добавочное соустье или дополнительное отверстие на стенке верхнечелюстной пазухи [9] .

Рентгенография придаточных пазух носа

Скрининговый метод, позволяющий заподозрить кисту. Снимок делается в прямой проекции. Недостатки метода: невозможно посмотреть в проекциях сверху и сбоку, нет визуализации клиновидной пазухи, часто кисту ошибочно принимают за синусит.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ — это метод лучевой диагностики, основанный на сканировании организма рентгеновскими лучами. Позволяет получить качественное трёхмерное изображение околоносовых пазух, полноценно изучить форму, плотность, размеры кисты и оценить её распространение в прилежащие структуры черепа [5] .

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

КЛКТ — это современный рентгеновский метод исследования, разновидность компьютерной томографии. Он высоко информативен и применяется при диагностике в стоматологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Позволяет выполнять точные измерения и визуализировать мельчайшие детали как костей, так и мягких тканей [4] .

Другие достоинства КЛКТ: лучевая нагрузка ниже, чем при КТ, нет наложения анатомических структур и искажения их размеров [4] [5] .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ проводится в двух режимах:

Т1 — кисты дают средний либо слабый сигнал. Сила сигнала зависит от концентрации в них белка.

Т2 — кисты дают очень интенсивный сигнал. Размеры кисты на изображении могут быть больше, чем на самом деле.

Вариабельность сигнала при МРТ не позволяет поставить окончательный диагноз. Чтобы уточнить или подтвердить его, после МРТ, как правило, проводится КЛКТ [16] .

Лечение кисты околоносовой пазухи

Лечение зависит от типа кисты, её расположения и размера. Если она меньше 1 см и нет выделений, то врач предлагает консервативные методы: регулярное обследование, таблетки, спреи и капли. Если киста больших размеров или есть гнойное отделяемое, то потребуется операция.

Медикаментозное лечение кист

Метод позволяет устранить неприятные симптомы и причины образования кисты: отёк, воспаление и блок соустья пазухи. Медикаментозное лечение эффективно и может облегчить состояние пациента на ранних стадиях заболевания. Однако оно не поможет, когда фиброзная оболочка кисты стала слишком плотной.

Применяются препараты:

сосудосуживающие капли — быстро уменьшают отёк в области соустья и нормализуют вентиляцию пазух полости носа; лекарства этой группы вызывают зависимость, безопасно использовать их можно не более 5 дней подряд;

антигистаминные средства — помогут, если киста вызвана аллергией;

муколитики — нормализуют отток слизи;

антисептики — помогают бороться с воспалением и очищают поверхность слизистой оболочки полости носа;

топические глюкокортикостероиды — наиболее эффективны при лечении аллергической риносинусопатии, затяжных синуситов, гиперплазии слизистой оболочки в области соустья и остиомеатального комплекса;

обезболивающие — уменьшают боль, возникшую из-за давления кисты на окружающие ткани [6] ;

пробиотики — нормализуют микрофлору полости носа и носоглотки, что важно при лечении хронического воспаления верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение

киста более 8 мм;

неэффективность консервативного лечения;

признаки нагноения внутри кисты [7] .

Самый популярный метод лечения кист — это прокалывание, или пункция. Хирург прокалывает стенку кисты тонкой иглой и откачивает гнойное отделяемое [1] . Однако этот метод имеет только временный эффект. Прокалывание кисты, как и самопроизвольное вытекание её содержимого, на некоторое время избавляет от боли. Но постепенно киста снова срастается и начинает накапливать гнойную жидкость. Чтобы удалить её полностью, потребуется более серьёзное хирургическое вмешательство [8] .

Гайморотомия по Колдуэллу — Люку

Проводится через разрез под верхней губой в полости рта. Это классический метод удаления кисты пазухи, однако сейчас он практически не используется из-за высокой травматичности: после операции могут формироваться рубцы, спайки и нарушаться работа пазух.

Микрогайморотомия

Малоинвазивная хирургическая методика, которая проводится через переднюю стенку гайморовой пазухи. В кости формируется отверстие 4–8 мм, и киста удаляется специальными инструментами. Выполняется под общим обезболиванием. Недостатком является риск повреждения ветвей тройничного нерва и формирование стойкой лицевой невралгии.

Функциональная эндоскопическая ринохирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS-хирургия)

Этот метод считается самым щадящим и эффективным: при процедуре не делаются ненужные надрезы и проколы на лице пациента. Выполняется через полость носа под контролем эндоскопа. Позволяет достигнуть всех околоносовых синусов, включая клиновидную, лобную пазухи и клетки решётчатого лабиринта. Операцию проводят под местной и общей анестезией [17] .

можно применять для лечения детей;

уменьшают вероятность рецидива кисты;

в стационаре нужно находиться не более двух дней;

разрез быстро заживает;

операция не оставляет шрамов;

нет риска, что появятся спайки [18] .

Относительные недостатки: требуются подготовленные специалисты и специальное оборудование, из-за чего операция стоит дорого.

Прогноз. Профилактика

Кисты околоносовых пазух возникают при длительном отёке слизистой оболочки полости носа и пазух. Причина этого — воспалительные и аллергические заболевания, поэтому прогноз зависит от их течения. Важно не допускать обострения болезни, которая привела к образованию кисты.

Если нормализовать функции носа, поддерживать адекватную вентиляцию околоносовых пазух и корректно провести операцию по удалению кисты, то прогноз благоприятный и риск рецидива крайне мал.

Чтобы предотвратить появление кист пазух, необходимо:

своевременно лечить насморк и синусит;

регулярно посещать стоматолога и вовремя лечить зубы;

своевременно устранять аллергию и избегать аллергенов;

проходить профилактические осмотры у оториноларинголога и аллерголога, соблюдать их рекомендации [6][8] .

При появлении боли и других симптомов кисты пазухи нужно немедленно обратиться к врачу.

Читайте также:


Определения современной фармакологии. Фармакодинамика и фармакокинетика

Значимость внутрилегочного введения лекарств. Перспективы деструктивной пневмонии

Внутрилегочное смешивание газов. Диффузия Тейлора

Кровообращение новорожденного. Как течет кровь у новорожденного?

Строение и функции десмосом