Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной травме.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем [1].

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели [2].

- при завале сыпучими материалами.

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса – травматической болезни [3].

Схема 1. Классификация травм [4]

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II – The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W.A. et al., 1985]

А. Физиологическое состояние здоровья

- Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

Слева – среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа – «инструментального».

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов – в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Лечение

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

5. Оперативное лечение повреждений.

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной травме.

Тактика при сочетанной травме живота и таза.

В заключение следует остановиться на диагностическом алгоритме при сложных случаях сочетанной травмы живота и таза. Перелом костей газа является абсолютным показанием к пальцевому исследованию прямой кишки, а при подозрении на ее повреждение — к ректоскопии. Обязательными являются УЗИ малого таза, а при наличии гематомы в области промеж ности и по внутренним поверхностям бедер — ультразвуковое доппдеровское исследование для исключения травмы сосудов.

Если при первичном осмотре из уретры выделялись капли крови, следует заподозрить ее разрыв и после стабилизации гемодинамики выполнить уретрографию. Катетеризация мочевого пузыря при этом противопоказана из-за большой вероятности увеличения разрыва уретры. В таких случаях необходимо наложение эпицистостомы. При необходимости срочной эвакуации мочи из переполненного мочевого пузыря выполняют его пункцию под контролем УЗИ. Во всех остальных случаях производят катетеризацию мочевого пузыря с оценкой вида и количества мочи. Наличие макрогематурии свидетельствует о повреждении мочевыделительной системы в целом, при этом для уточнения локализации и характера повреждения необходимо применение комплекса инструментальных методов исследования (от контрастной цистографии до селективной ангиографии). Малое количество или отсутствие мочи, равно как и необычно большое ее количество, могут свидетельствовать о разрыве мочевого пузыря В частности, при внутрибрюшном разрыве пузыря по катетеру может поступать содержимое не только мочевого пузыря, но и брюшной полости (симптом Зельдовича),

При подозрении на разрыв мочевого пузыря выполняют цистографию в положении пострадавшего на спине. В предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцем Жане по катетеру вводят 250—300 мл 20 % водорастворимого контрастного вещества, после чего катетер пережимают кровоостанавливающим зажимом и производят три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора.

При анализе полученных цистограмм обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры, характер затекания контраста в брюшную полость, в околопузырную клетчатку.

При отсутствии данных о повреждении мочевого пузыря и сохраняющейся макрогематурии выполняют экскреторную урографию с целью выявления травмы почек или мочеточника. Если почки и мочеточники не повреждены, гематурию следует объяснить контузией мочевого пузыря либо травмой его слизистой оболочки при катетеризации.

В группе больных с закрытой травмой органов брюшной полости, в лечении которых была использована разработанная нами лечебно-диагностическая схема, основной причиной смерти была острая кровопотеря в сочетании с травматическим шоком (49 наблюдений). У 48 пострадавших летальный исход наступил в первые сутки с момента поступления. В более поздний период основными причинами смерти были пневмония (10 наблюдений) и нарастающий отек и дислокация головного мозга (8 наблюдений). Осложнения развились у 61 пострадавшего (у 43,6 % пострадавших, проведших в стационаре более 1 сут).

Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма сокращает время дооперационного обследования и исключает проведение диагностических лапаротомий, способствуя снижению летальности у пострадавших с травмой живота при сочетанных повреждениях в целом с 53,8 до 42,3 % и в группе оперированных больных с 42,8 до 35,4 %. Использование комплекса современных диагностических методов позволяет проводить консервативное лечение пострадавших с гемоперитонеумом до 500 мл при остановившемся кровотечении.

Опыт объективной оценки тяжести состояния по дополненной шкате ВПХ-СП показал, что она в значительной степени определяет диагностический и лечебный алгоритмы оказания помоши пострадавшим.

К сожалению, внедрению в практику предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма мешает отсутствие во многих лечебных учреждениях круглосуточной службы ультразвуковой диагностики. Данное обстоятельство лишает возможности проведения УЗИ больным в вечернее и ночное время и резко ограничивает возможность проведения динамического ультразвукового наблюдения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Принципы лечебной тактики при сочетанной травме.

В лечении пострадавших с сочетанной травмой принимают участие врачи многих специальности В их задачу входит не только проведение специфических лечебных мероприятий но и определение их последовательности. В зависимости от превалирующего повреждении та или иная специальность выходит на первый план, становится ведущей в лечении конкретною больного на определенном промежутке времени.

Лечение пострадавшего с сочетанной травмой включает проблемы реаниматологии, анестезиологии, хирургии, травматологии, нейрохирургии, трансфузиологии, иммунологии и т.д. Естественно, мы не претендуем на исчерпывающее раскрытие всех этих проблем, которые, несомненно, имеют свои особенности у пострадавших с данной патологией. Вместе с тем хирург, определяя показания к операции, выбирая ее объем и характер, не может не учитывать нарушений гемодинамики и метаболизма, острой дыхательной недостаточности, сопутствующей патологии.

В абсолютном большинстве работ показаниями к проведению оперативного вмешательства являются гемоперитонеум независимо от его величины, а также любое повреждение органов брюшной полости с нарушением их целости [Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Пушков А.А., 1998 : Картавенко В.И. и др., 2001; Шмидт И.З. и др., 2003; Condon R.E. et al., 1998, и др.]. Однако в 50—80 % случаев при лапаротомии, выполненной в связи с гемоперитонеумом травматического генеза. признаков продолжающегося кровотечения не выявляется, а повреждения органов брюшной полости не считаются опасными для жизни [Mischinger H.L. et al., 1999]. Проведение подобных лапаротомии является дополнительной травмой для пострадавшего [Ермолов А.С. и др., 2002].

Эндоскопическое устранение гемоперитонеума, осмотр органов брюшной полости и дренирование брюшной полости в этих случаях приводят к излечению больных [Штарко В.И. и др., 1995; Ситников В.Н. и др., 1995; Рыбачков В.В. и др., 2001; Тимербулатов В.М. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2003], хотя, как было показано выше, применение лапароскопии у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии, способно усугубить гемодинамические нарушения. Кроме того, лапароскопия не позволяет диагностировать внутриорганные повреждения. По мнению ряда авторов, выбор между наблюдением и хирургическим вмешательством зависит не от объема гемоперитонеума, а от гемодинамической стабильности пациента [Hamour O.A. et aL 1996; Cuff R.F. et al., 1999]. Данная тактика не может быть использована у пострадавших с сочетанными повреждениями в связи с возникающими при ЧМТ гипертонией и брадикардией

Классификация оперативных вмешательств, выполняемых при повреждениях живота, основана на показаниях и сроках выполнения операций. Взяв за основу классификацию, используемую в России |Гуманенко Е.К., 1997], и несколько видоизменив ее, мы распределили оперативные вмешательства на следующие группы.

Неотложные операции проводили пострадавшим одновременно с реанимационными пособиями независимо от тяжести состояния больных. Вмешательство было направлено на устранение нарушений жизненно важных функции организма (как правило, при массивном внутрибрюшном кровотечении и повреждении органов желудочно-кишечного тракта).

Тяжесть состояния пострадавших, продолжающееся кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность и явления дислокации головного мозга предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики. При этом решающая роль принадлежит правильному выбору оперативных доступов, очередности и объему операций.

При наличии одновременно показаний к торакотомии и лапаротомии в первую очередь выполняют торакотомию. В остальных случаях сочетанных повреждений груди и живота производят дренирование плевральной полости, а затем лапаротомию. Если одновременно есть показания к торакотомии и декомпрессивной трепанации черепа, первой выполняют торакотомию.

У пострадавших с тяжелой травмой черепа, требующей экстренной декомпрессивной трепанации, и с повреждением органов брюшной полости, требующим экстренной лапаротомии, операции выполняют одновременно две бригады.

При повреждении сосудов конечностей и органов брюшной полости операции производят либо одновременно (при наличии профузного внутрибрюшного кровотечения), либо вначале выполняют операцию на сосудах, а затем — лапаротомию. Пострадавших с открытыми переломами конечностей и ранами мягких тканей оперируют после лапаротомии.

При наличии абсолютных показаний к операции, которая является жизнеспасаюшей, дооперационное выяснение степени риска хирургического вмешательства играет второстепенную роль [Bartels H. et al., 1997]. В то же время у пострадавших с сочетанной травмой достаточно часто возникает ситуация, когда диагностированная пагология может быть излечена как хирургическим, так и консервативным путем, однако при этом существуют объективные критерии, руководствуясь которыми хирург и реаниматолог должны стремиться уменьшить риск развития осложнении и неблагоприятного исхода. В группе несложных вмешательств особо следует выделять диагностические операции, которые выполняли при невозможности исключить повреждения органов брюшной полости. Несмотря на их относительно малое число (17 наблюдении из 267, что с ставляет 6,4 %), уровень летальности при этом достиг их 47 % (умерли 8 из 17 пострадавших).

Срочные операции производили пострадавшим при повреждении органов брюшной полости (печень, селезенка поджелудочная железа, сосуды брыжейки) при увеличивающемся в процессе наблюдения гемоперитонеуме свыше 500 мл а также при разрывах мочевого пузыря, разрывах почек, проникающих в чашечно-лоханочную систему, разрывах диафрагмы. Эти операции выполняли после стабилизации основных гемодинамических показателей.

Отсроченные операции выполняли, как правило, в сроки от нескольких дней до 3—4 нед после поступления в стационар пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или селезенки. Лица с гематомами паренхиматозных органов находились под динамическим наблюдением с использованием УЗИ и КТ Увеличение объема гематомы, изменение конфигурации и размеров органа являются прогностическими признаками высокой вероятности ее разрыва, поэтому такие пострадавшие подлежали хирургическому лечению, несмотря на отсутствие в данный момент внутрибрюшного кровотечения.

Задачей врача скорой помощи на месте происшествия, с нашей точки зрения, яваяется констатация самого факта сочетанной травмы, что служит абсолютным показанием к немедленной транспортировке пострадавшего в многопрофильный стационар. До настоящего времени остаются актуальными положения, высказанные еще в 1938 г. Мартином Киршнером в публикации «Первое оказание помощи при дорожно-транспортном происшествии» |по: Shumacher Н. et а]., 1997]. М. Киршнер считал, что при этом требуются немедленные действия, исходя из жизненных показаний, без учета отдельных деталей и характера местных повреждений, причем длительные исследования должны быть исключены. Действительно, уточнение на месте происшествия всех повреждении приводит, как правило, к потере времени и неблагоприятным последствиям. В то же время необходимо не только быстро принять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей, ликвидации напряженного пневмоторакса и обеспечению временного гемостаза при открытых переломах конечностей, но и контролировать эффективность этих реанимационных мероприятий. Особое внимание и специфические меры транспортной иммобилизации необходимы при переломах позвоночника, особенно шейного отдела.

Клинический опыт, накопленный нами на протяжении 30 лет в НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, свидетельствует, что на этапе стационарной помощи правильный диагностический алгоритм намного облегчает принятие адекватных решений, способствует уменьшению летальности и числа осложнений.

Как и на догоспитальном этапе, независимо от вида сочетанных повреждений при поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии в первую очередь необходимо обеспечить сохранение жизненных функций организма (эндотрахеальная интубация или трахеостомия ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия для возмещении ОЦК). Одновременно с этими мероприятиями осуществляется диагностика повреждении груди, живота, черепа, таза и конечностей.

Вероятность повреждения органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой возрастает при травме груди, переломах костей таза, гипотонии на месте происшествия и при поступлении в стационар.

Американские авторы большое значение, кроме того придают наличию метаболического ацидоза.

Наиболее трудной проблемой является определение основной причины нестабильной гемодинамики. Опыт последнего десятилетия показал, что у значительной части пострадавших с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (в частности, печени), которых мы успешно лечили консервативным путем, в брюшной полости имелось небольшое (до 500 мл) количество крови с соответствующей клинико-инструментальной симптоматикой, но без каких-либо гемодинамических нарушений. В то же время множественные переломы костей конечностей, таза приводят к значительной внебрюшной крово-потере. На этом фоне дополнительная кровопотеря до 500 мл при травме печени может проявляться достаточно выраженной гипотонией. Понятно, что лапаротомия в такой ситуации только усугубит тяжесть состояния пострадавшего и сделает прогноз более неблагоприятным.

Весьма затрудняет правильную интерпретацию данных физикального обследования неврологический дефицит. Это объясняется тем, что у 25 % пострадавших с сочетанными повреждениями имеется закрытая черепно-мозговая травма, а у 2 % — травма позвоночника. При таких повреждениях клинический осмотр мало что дает для правильного выбора лечебной тактики. В частности, при повреждениях шейного отдела позвоночника часто наблюдается гипотония вследствие поражения симпатической нервной системы [Fabian Т.С. et al., 1994]. У пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или наркотического воздействия, проведение физикального обследования еще более затруднено.

Клинический опыт показывает, что источники массивного внутреннего кровотечения следует прежде всего искать в плевральных полостях, брюшной полости, полости таза, в области бедер.

После исключения переломов бедренных костей и кровотечения в плевральную полость (что достаточно легко осуществить с помощью рентгенографии) наиболее вероятными источниками кровотечения являются брюшная полость и таз.

При тяжелых сочетанных повреждениях от скорости проведения и информативности дополнительных методов исследования напрямую зависят быстрота, объем и характер экстренной помощи, а в конечном итоге — исход травмы. Временные, организационные и технические возможности использования лечебно-диагностических алгоритмов при этом весьма ограничены [Сельцовскии А.П. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1999; Фатхутдинов И.М., 2000; Ertel W. et al., 1997; Sarihan H. et al.! 1998; Jacobs D.G. et al., 2000]. Необходимо учитывать и тот факт, что при поступлении пострадавшего с сочетанной травмой в реанимационное отделение учебные и диагностические процедуры проводят одновременно. При этом надо быстро определить, какие диагностические мероприятия должны быть выполнены до начала неотложного оперативного вмешательства — лапаротомии, краниотомии, остеосинтеза и др., а какие могут быть отложены до его завершения [Ерюхин И.А. и др. 1997; Ertel W. et al., 1997J.

Нетранспортабельность, нестабильная гемодинамика, нарушения дыхания, психомоторное возбуждение, проведение реанимационных мероприятий исключают возможность использования высокоэффективных, но стационарных диагностических установок. Крайне опасным является чрезмерное увлечение разнообразными диагностическими методами, особенно связанными с транспортировкой в подсобные диагностические кабинеты. Кроме того, выбор диагностических методов зависит от оснащенности лечебного учреждения.

Политравма

Категории МКБ: Внутричерепная травма (S06), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T03.4), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T03.2), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T03.3), Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза (S39.7), Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела (T03.8), Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8), Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела (T00.8), Другие сочетания размозжений нескольких областей тела (T04.8), Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8), Множественная травма тазовых органов (S37.7), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные открытые раны головы (S01.7), Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза (S31.7), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные открытые раны шеи (S11.7), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы ребер (S22.4), Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза (S30.7), Множественные поверхностные травмы шеи (S10.7), Множественные травмы головы (S09.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Множественные травмы органов грудной полости (S27.7), Множественные травмы шеи (S19.7), Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей) (T01.6), Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T01.2), Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T01.3), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T02.6), Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей (T02.4), Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей (T02.5), Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности (T02.2), Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности (T02.3), Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T04.4), Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T04.2), Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T04.3), Травма других внутрибрюшных органов (S36.8), Травма желудка (S36.3), Травма матки (S37.6), Травма нескольких внутрибрюшных органов (S36.7), Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени (S85.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы (S95.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча (S45.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья (S55.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S75.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи (S15.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени (S86.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы (S96.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча (S46.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья (S56.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра (S76.7), Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.7), Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.6), Травма нескольких нервов на уровне голени (S84.7), Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы (S94.7), Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти (S64.7), Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44.7), Травма нескольких нервов на уровне предплечья (S54.7), Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.7), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Травма ободочной кишки (S36.5), Травма органов брюшной полости (S36), Травма печени или желчного пузыря (S36.1), Травма поджелудочной железы (S36.2), Травма почки (S37.0), Травма селезенки (S36.0), Травма сердца (S26), Травма тонкого кишечника (S36.4), Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела (T05), Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела (T06.3), Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела (T06.4), Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела (T06.1), Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела (T06.2)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Название протокола: Политравма

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АНФ	–	аппарат наружной фиксации
АФО	–	анатомо-физиологическая область
ВДП	–	верхние дыхательные пути
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИТ	–	интенсивная терапия
КОС	–	кислотно-основное состояние
КТ	–	компьютерная томография
ЛМ	–	ларингеальная маска
МИА	–	местная инфильтрационная анестезия
СМП	–	сочетанные механические повреждения
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СПОН	–	синдром полиорганной недостаточности
ТДП	–	трудный дыхательный путь
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЦНАБ	–	центральные нейроаксиальные блокады
ЦНС	–	центральная нервная система
ЧД	–	частота дыхания
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ШИ	–	шоковый индекс
ЗБИОС	–	закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез
СО2	–	углекислый газ
SpO2	–	сатурация

Пользователи протокола: травматологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшера, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Читайте также: