Лечение повреждений мочевого пузыря. Интраабдоминальные сосудистые повреждения.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря

1. Какие клинические признаки позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря?

Гематурия, возникшая после травмы нижней части живота или таза, указывает па возможность повреждения мочевого пузыря. К другим признакам относится отсутствие самостоятельного мочеиспускания и несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости. У 90% больных имеются сопутствующие повреждения.

Величина травмирующей силы не обязательно должна быть значительной; к разрыву переполненного мочевого пузыря может привести даже простое падение на живот. Возможны также проникающие ранения мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря обычно сопровождаются макрогематурией; отсутствие гематурии наблюдается редко из-за хорошего кровоснабжения детрузора. Сочетание макрогематурии и неизмененных цистограмм свидетельствует об ушибе мочевого пузыря.

2. Какие типы повреждений мочевого пузыря выделяют?

Касательное ранение или перфорация мочевого пузыря могут быть как внутри-, так и внебрюшинными. Внебрюшинные повреждения, составляющие до 85% от всех травм мочевого пузыря, обычно локализуются в области его дна или передней стенки (вблизи шейки). Оперативный доступ к ним затруднен. Внутрибрюшинные разрывы, как правило, происходят в области верхушки мочевого пузыря.

3. Какова вероятность повреждения мочевого пузыря при переломах таза?

Повреждение мочевого пузыря отмечают у 10% больных с переломами таза. В свою очередь, переломы таза служат причиной 83% травм мочевого пузыря или сочетаются с ними. Внутрибрюшинный разрыв переполненного мочевого пузыря может быть следствием тупого удара по передней брюшной стенке или проникающего ранения живота. При этом перелома таза может и не быть.

Повреждения мочевого пузыря чаще возникают при двухсторонних переломах нижних ветвей лобковых костей (т.е. лобковой дуги) вблизи симфиза. Изолированный перелом одной из ветвей лобковой кости сопровождается касательным ранением мочевого пузыря в 10% случаев.

4. Какие методы позволяют диагностировать повреждение мочевого пузыря?

Ретроградная уретроцистография позволяет достоверно диагностировать разрывы стенки мочевого пузыря в 95% случаев. В мочевой пузырь по катетеру или с помощью шприца типа Жане вводят 150 мл обычного рентгеноконтрастного вещества, разведенного в 150 мл индифферентного раствора, после чего выполняют снимки в двух проекциях. В некоторых случаях затеки контрастного вещества выявляются только после опорожнения мочевого пузыря.

При подозрении па наличие повреждений почки или нижней трети мочеточника экскреторная урография должна предшествовать пиелография. Диагностическая эффективность ДПЛ у таких больных низкая (в 33% случаев результаты ложноотрицательные).

5. Каковы рентгенологические признаки повреждения мочевого пузыря?

Сдавленные боковые стенки наполненного мочевого пузыря (мочевой пузырь в виде "слезы") или мочевой пузырь, смещенный вверх (“пирог в небе”), — признаки гематомы газа, однако эти признаки не всегда говорят о перфорации стенки пузыря. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря затеки контрастного вещества локализуются в околопузырной клетчатке и не распространяются выше его дна. Эго обусловлено сохранением целостности брюшины.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря затеки контрастного вещества определяются в виде отходящих от его верхушки "солнечных лучей"; затеки распространяются по боковым каналам брюшины, обтекают контур кишечника и скапливаются под печенью или селезенкой. Макрогематурия без затеков контрастного вещества характерна для ушибов мочевого пузыря.

6. В чем заключается лечение разрывов мочевого пузыря?

При неполных внебрюшинных разрывах стенки мочевого пузыря в него устанавливают катетер па 7-10 дней; по истечение этого срока на контрольных цистограммах затеков контрастного вещества обычно не определяется. При неполных внутрибрюшинных разрывах также можно ограничиться установкой катетера, однако многие специалисты считают обязательным оперативное лечение.

Дренирование мочевого пузыря катетером при ушибах продолжают до прекращения макрогематурии. Более надежный метод восстановления целостности стенки мочевого пузыря — ушить ее во время лапаротомии (которая может выполняться и по другим причинам).

Видео методики перкуссии дна мочевого пузыря

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение повреждений мочевого пузыря. Интраабдоминальные сосудистые повреждения.

Абдоминальный компартмент-синдром. А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?

В хирургии физиология - это король, анатомия — королева; вы же можете оказаться принцем при условии, что обладаете способностью к рассуждению.

В день Благодарения (национальный праздник в США) много миллионов индеек, так называемых «птиц Благодарения», плотно набивают различными вкусными ингредиентами во славу чревоугодия. Учтите, однако, что этих больших птиц фаршируют посмертно, а не до этого. Вообразите, что случилось бы с бедной, еще живой птицей, если плотно набить ее живот вашими любимыми лакомствами (мои бы включали турецкий горох, чеснок, пропитанный вином хлеб и тимьян)! Прежде всего она не смогла бы двигаться, а затем и вовсе рассталась бы с жизнью от постепенно нарастающей гиповентиляции и коллапса.

Наверняка ее смерть вы смогли бы объяснить плохими легкими, изношенным сердцем, токсинами, выделяемыми ингредиентами, использованными для фаршировки, и, как всегда, могли бы обвинить анестезиолога. Но, откровенно говоря, есть не оставляющее никаких сомнений научное доказательство того, что трагический исход у вашей птицы наступил от подъема внутрибрюшного давления, что привело к внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), которая -в свою очередь — привела к развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС).

А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?

Во многих работах поддерживается концепция, что подъем внутрибрюшного давления или ВБГ может нарушить физиологию и функции органов, вызвав АКС. Комплекс неблагоприятных последствий повышенного внутрибрюшного давления развивается в результате распространения его на соседние пространства и полости, что уменьшает сердечный выброс, ограничивает легочную вентиляцию, угнетает функцию почек и висцеральную перфузию и увеличивает давление спинномозговой жидкости.

У постели больного лучше всего измерять внутрибрюшное давление через мочевой катетер, соединенный с манометром или специальным датчиком давления.

Все, что вам нужно для измерения внутрибрюшного давления, — катетер Фолея: отсоедините его от собирательного мешка; введите 100 мл физиологического раствора в мочевой пузырь, вновь соедините катетер с прозрачной трубкой и поднимите ее конец перпендикулярно к постели больного. Высота столбика мочи в трубке и будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водяного столба (1 см вод.ст. = 0,735 мм рт.ст.).

Паретичный или слегка сокращенный мочевой пузырь может привести к ошибкам в измерении давления. Ошибки возможны также, если катетер блокирован или мочевой пузырь частично сдавлен внутритазовой гематомой. Положение Тренделенбурга (или обратное) может влиять на внутрипузырное давление, поэтому лучше всего определять внутрибрюшное давление в строго горизонтальном положении больного.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

Общие сведения

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.

3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. – 2011.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря требуют ушивания рассасывающимися швами и установки катетера в мочевой пузырь; при внебрюшинных разрывах достаточно катетеризации.

В обоих случаях продолжительная декомпрессия мочевого пузыря с помощью катетера Фолея вполне адекватна, и может исключить наложение надлобкового свища.

Интраабдоминальные сосудистые повреждения

Наиболее важным в ведении больных с повреждениями аорты является достаточное ее обнажение в проксимальном и дистальном отделах. Заднюю париетальную брюшину можно вскрыть разрезом латеральнее левой половины толстой кишки, что позволит отвести ее вправо и тонкую кишку — медиально. При необходимости и другие органы могут быть отведены медиально: левая почка, селезенка, поджелудочная железа, желудок. Супраренальный отдел аорты может быть обнажен через желудочно-ободочную связку и малый сальник с отведением желудка и пищевода влево. При более высоких повреждениях может потребоваться левосторонняя торакотомия.

Повреждения аорты ушивают 3/0 или 4/0 монофиламентным полипропиленом.

Обнажение позадипеченочного сегмента нижней полой вены производят разрезом брюшины латеральнее правой половины толстой кишки с отведением ее кнутри, а также двенадцатиперстной кишки, правой почки и тонкой кишки. Место кровотечения можно закрыть пальцем, тупфером или сосудистыми зажимами. Не следует предпринимать никаких попыток полного циркулярного выделения сосуда.

Венорафия может быть произведена 4/0 или 5/0 монофиламентными сосудистыми швами; необходимо также проверить заднюю стенку, которая в случае повреждения может быть ушита при легкой ротации нижней полой вены или изнутри сосуда. При массивном разрушении сосуда может быть использован синтетический протез, но чаще нижнюю полую вену лигируют ниже ее инфра-ренального сегмента.

Поврежденные общая и наружная подвздошные артерии должны быть восстановлены; при необходимости может быть использован синтетический сосудистый протез даже при наличии внутрибрюшинного загрязнения.

Если пластика артерии затруднена, ее лигируют, а кровообращение восстанавливают путем бедренно-бедренного шунтирования.

Внутренняя подвздошная артерия может быть лигирована совершенно спокойно. Обнажение подвздошных вен существенно затруднено и может потребовать пересечения соответствующей внутренней подвздошной артерии или даже временного пересечения общей подвздошной артерии.

Подвздошные вены могут быть лигированы с небольшой последующей недостаточностью венозного оттока, легко купируемой применением эластичных чулок или приданием возвышенного положения нижним конечностям в послеоперационном периоде.

Чревный ствол, ретропанкреатическая часть ВБА и нижнебрыжеечная артерия могут быть перевязаны без последствий; инфрапанкреатическая часть верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. Верхнюю брыжеечную вену также по возможности восстанавливают, так как при ее перевязке возможен (редко) инфаркт кишечника.

Мочевой пузырь — это полый мышечный орган, расположенный в глубине полости таза, где он защищён от внешних воздействий. Повредить пустой орган довольно сложно — нужен удар разрушающей силы или проникающее ранение, а вот в наполненном виде он повреждается легче.

Травмы мочевого пузыря редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждением соседних органов, а затёк мочи в окружающие ткани и брюшную полость приводит к тяжёлым осложнениям [1]. Давайте узнаем поподробнее о причинах, симптомах и лечении травм мочевого пузыря.

Общая информация о заболевании

Различают закрытые (тупые, при целости кожных покровов) и открытые (проникающие) травмы мочевого пузыря. Чаще встречаются закрытые травмы — в 67-88% случаев. При закрытой травме повреждение может ограничиться ушибом, в более тяжёлых случаях — привести к разрыву органа [1].

Брюшина — оболочка, выстилающая брюшную полость — покрывает мочевой пузырь лишь частично: сверху, немного с боков и спереди [2]. Поэтому в зависимости от того, в каком месте стенка органа травмирована, разрывы могут быть внутрибрюшинными (проникающими в брюшную полость), внебрюшинными и смешанными. Внутрибрюшинные разрывы чаще встречаются у детей, они происходят в области верхушки при наполнении. Внебрюшинные характерны для взрослых и происходят из-за переломов костей таза [1].

Причины травмы мочевого пузыря

Механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — это сильное сдавление, в результате которого резко возрастает внутрипузырное давление и происходит разрыв в самом слабом месте — куполе мочевого пузыря. Механизм внебрюшинного разрыва — непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают [1].

Обычно повреждение органа происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок из-за их растяжения связками при смещении костей [1].

Существуют также различные причины медицинского характера (например, повреждение при катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях). В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря — дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший — пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём [1].

К другим причинам закрытых травм мочевого пузыря относятся [1]:

падение с высоты;
производственные травмы;
уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжёлых травм органов таза и живота.

Открытая травма может быть следствием огнестрельного, ножевого ранения. При падении с высоты и минно-взрывной травме возможен отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала [1].

При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря кровотечение, как правило, несильное из-за отсутствия в этой области крупных сосудов. Однако в брюшную полость изливается моча. Излившаяся моча частично всасывается, вызывая отравление организма продуктами обмена, а также химически раздражает брюшину, приводя к её воспалению — перитониту [1].

Внебрюшинные разрывы сопровождаются значительным кровотечением. Околопузырная клетчатка пропитывается кровью и мочой, отекает, в тканях быстро возникает гнойное воспаление. Мочевые соли откладываются в воспалённых тканях, приводя к развитию мочевой флегмоны тазовой, затем и забрюшинной клетчатки [1]. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, на фоне воспаления в них формируются кровяные сгустки (тромбы). Отрыв тромбов иногда приводит к закупорке лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии.

При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает гнойный (септический) характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность [1].

При разрыве мочевого пузыря требуется неотложная медицинская помощь. Симптомы могут нарастать медленно, постепенно, в течение 2-3 дней, иметь сходство с другими болезнями, что может привести к запоздалой диагностике и лечению. Поэтому врачу нужно обязательно сказать о том, что была травма (удар ногой в живот, падение с высоты, переезд автотранспортом и др.) [1, 3].

У человека с травмой заподозрить повреждение мочевого пузыря можно по 3 основным симптомам [1]:

расстройства мочеиспускания;
появление крови в моче (гематурия);
боли внизу живота.

Расстройства мочеиспускания при повреждении органа различны. При ушибах и лёгких повреждениях возникает учащённое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка мочи. При разрывах мочеиспускание отсутствует при частых и болезненных позывах, иногда возможно выделение нескольких капель крови [1].

Важный признак — гематурия, интенсивность которой зависит от вида и места повреждения. При ушибах и внутрибрюшинных разрывах гематурия кратковременная или даже отсутствует, при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника — носит выраженный характер. При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, однако возрастает частота и болезненность позывов на мочеиспускание. В надлобковой и паховой областях кожа и подкожная клетчатка отекают, появляется тестоватая припухлость [1].

Боль сначала ощущается над лобком, затем распространяется по всему животу. При попадании мочи в брюшную полость пациент садится на корточки, в таком положении боль уменьшается. При попытке уложить больного на спину моча проникает в верхние отделы живота, возникает резкая боль и человек вновь садится. Живот вздут, стул и газы не отходят, присоединяется тошнота и рвота. Спустя сутки состояние пострадавшего ухудшается, присоединяются признаки интоксикации, повышается температура тела [1, 3].

При сочетанных повреждениях в 50-80% случаев пострадавшие находятся в состоянии коллапса и шока [1].

Лечение

При подозрении на травму мочевого пузыря показана срочная госпитализация. Лечение зависит от характера повреждений мочевого пузыря, сочетанных травм других органов.

При ушибе лечение консервативное: назначают постельный режим, кровоостанавливающие, обезболивающие, антибактериальные и противовоспалительные средства. Лечение полного разрыва всегда хирургическое. При шоке до оперативного вмешательства проводят противошоковые мероприятия. Цель операции — осмотреть и ушить дефекты органа, отвести мочу, осушить и создать отток жидкости из брюшной полости [1].

При изолированных разрывах мочевого пузыря, без сочетанных повреждений других органов и раннем оперативном лечении прогноз обычно благоприятный [3].

Источники информации:

Лопаткин Н.А. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1024 с., р.57, гл.29.03, стр. 1-4, 7-9, 11-13, 22.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. 2009. - 672 с., гл.16.
Глыбочко П.В. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство: учеб. пособие / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева, Н.А. Григорьева - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 148 с., р.35, стр.2-3, 5.

Читайте также: