Желудочные кризы. Острый живот. Причины острого живота.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Боли в животе - острый живот. Из-за чего болит живот?

«Острый живот» - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется или может потребоваться срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь.

Своевременная диагностика синдрома «острый живот» чрезвычайно важна: вовремя проведенное оперативное вмешательство в большинстве случаев спасает жизнь больного, при опоздании с хирургическим лечением может наступит летальный исход или же развиваются тяжелые последствия.

Трудности диагностики связаны как с разнообразием причин, обусловливающих развитие истинного или ложного синдрома «острый живот», так и с тем, что не всегда развивается или распознается весь симптомокомплекс этого синдрома; при этом нередко терапевтическая патология выступает как хирургическая и наоборот; не исключена также возможность сочетания острой терапевтической патологии и хирургической.

Знание вопросов дифференциальной диагностики и врачебной тактики при подозрении на «острый живот» особенно важно для врачей «первого контакта» - им в подавляющем большинстве случаев приходится руководствоваться данными непосредственного обследования больного, когда проведение дополнительных методов обследования невозможно, а промедление с помощью не проходит бесследно для больного. Это обстоятельство увеличивает значение последовательности в обследовании больного с подозрением на «острый живот» при минимальной затрате времени, что возможно при достаточных знаниях, умении оценить состояние больного. «Острый живот» - это сигнал бедствия, не оставляющий времени для нерешительных действий.

Здесь, как и вообще при диагностике неотложных состояний, должны соблюдаться основные, клинические методы обследования -расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация,- которые определяют диагноз и выбор дополнительных исследований - лабораторных и инструментальных - дополняющих и уточняющих диагноз.

Клиническая классификация абдоминальной боли

По нейропатологической природе и характеру проведения:
• висцеральная;
• париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная);
• отраженная (референтная).

По длительности и течению:
• острая «хирургическая» («острый живот»);
• острая «нехирургическая»;
• хроническая органическая;
• хроническая функциональная.

По ведущему патологическому процессу:
• воспалительная;
• ишемическая;
• обструктивная;
• ретенционная;
• дистензионная;
• онкологическая;
• неврологическая;
• травматическая;
• двигательная - гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая).

По синдрому поражения определенного органа:
• пищеводная боль;
• язвенная боль;
• билиарная колика;
• панкреатическая боль;
• кишечная колика;
• почечная колика;
• гинекологическая боль;
• прокталгия;
• брюшная жаба.

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Ее отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областью. При этом висцеральные ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию.
• Эпигастральная область - повреждение пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы.
• Мезогастрий - тонкая и слепая кишки.
• Гипогастрий - толстая кишка, органы малого таза.

Характерны сопутствующие вегетативные реакции - слабость, бледность, потливость, тошнота, рвота, одышка, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом (колики) висцеральной боли беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихает. Висцеральная боль имеет высокий риск трансформации в париетальную.

Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.
• Правый верхний квадрант - гепатит, ЖКБ, холецистит, панкреатит.
• Правый нижний квадрант - аппендицит, мезентериальный лимфоаденит, дивертикулит Меккеля.
• Эпигастрий - пептическая язва, панкреатит, желчно-каменная болезнь.
• Левый верхний квадрант - панкреатит, периспленит.
• Левый нижний квадрант - дивертикулит.
• Надлобковая область - патология органов малого таза, эпи-дидимит, МКБ.

Интенсивность боли зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина.

Отраженные боли. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания. Зона восприятия болей удалена от пораженного органа, что часто приводит к диагностическим просчетам (холецистокардиальный синдром, гастралгическая форма стенокардии и инфаркта миокарда, острой аппендицит с атипичным расположением аппендикулярного отростка, поддиафрагмальный абцесс).
Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота» без интенсивной боли, лихорадки с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение совместно с хирургами.

Диагностическими ориентирами «острого живота» являются:
• абдоминальная боль;
• нарушение функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, задержка стула и газов (метеоризм);
• перитонеальные явления - напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
• косвенным признаком абдоминальной катастрофы может быть и внезапное развитие сосудистой недостаточности.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Желудочные кризы. Острый живот. Причины острого живота.

Острый живот и кишечные инфекции. Основные причины диареи

Дифференциально-диагностические трудности возникают также при разграничении ПТИ с остро возникающими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Как видно, диарея является частым симптомом многих ИБ, относящихся не только к кишечным инфекциям, но и к другим заболеваниям неинфекционного генеза. А.Ф. Билибин справедливо отнес диарею с патологическим стулом к числу вероятных (факультативных) диагностических признаков ИБ.

При острых кишечных инфекциях диарея - основное клиническое проявление заболевания. В ряде случаев она может наблюдаться только в ранней стадии болезни, знаменуя собой начало генерализованной формы инфекции (инициальная диарея), например, при иерсиниозах, вирусном гепатите А, энтеровирусных инфекциях Коксаки и ECHO. При многих других даже респираторных инфекциях (например, при кори, ветряной оспе, пневмониях) диарея появляется в период выраженной интоксикации (парентеральная диспепсия).

Иногда она затягивается, например при кори, и может привести к формированию хронического постинфекционного энтероколита. Островозникающая диарея у инфекционного больного так же, как, например, падение АД, иногда может быть симптомом инфекционно-токсического шока. Однако понос может возникнуть и вследствие причин, не связанных с внедрением возбудителя. Отрицательные психоэмоциональные воздействия нередко ведут к неврогенной диспепсии.

Индивидуальная непереносимость некоторых пищевых продуктов (например, молока при ферментативной недостаточности) также проявляется диареей. У части больных понос может быть следствием употребления заведомо известных аллергогенных продуктов.

Под влиянием острой кишечной инфекции возможны обострения заболеваний органов пищеварения, например язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита, колита и др., причем в этих случаях обострения протекают нередко со спастическим болевым синдромом и длительной диареей. Так, острая дизентерия может предшествовать развитию неспецифического язвенного колита, особенно при необоснованном «интенсивном» ее лечении антибиотиками и при курсовом лечении дизентерийной вакциной в целях профилактики ее хронических форм, как это наблюдалось нами в прошлом.

В современных условиях диарея часто сопутствует дисбактериозу кишечника. Среди многочисленных причин кишечного дисбактериоза видное место занимают сами болезни (A.M. Кирхинштейн, 1954; И.А. Канель и др., 1958). Некоторые профессионально вынужденные положения тела (например, у космонавтов) и при отсутствии назначения антибиотиков и химиопрепаратов ведут к нарушению состава микрофлоры кишечника. В развитии дисбактериоза возможно участие нервного и аллергического факторов и других многочисленных причин. Но главной причиной его является широкое и часто необоснованное применение антибиотиков.

В этом случае диарея приобретает характер затяжной эндогенной инфекции (И.В. Давыдовский, А.Ф. Билибин). При длительном лечении ИБ антибактериальными препаратами отмечено формирование устойчивых к ним условно-патогенных бактерий, возможно с преобладанием того или иного вида УПБ, и возникновение неспецифической бактериемии, а также суперинфекции различной локализации.

Диарея может возникать при непереносимости некоторых лекарственных препаратов, включая антибиотики, когда она появляется сразу после назначения препарата (например, таривида) или спустя 5-7 дней от начала лечения (например, энцефаболом), т.е. по типу замедленной аллергии как варианта сывороточной болезни.

При многообразии причин диареи быстрая и точная диагностика ее природы трудна, порой очень трудна. Появление поноса у больного, находящегося в больничном стационаре, является острым сигналом для возможной нозокомиальной инфекции, хотя это далеко не всегда экзогенная внутрибольничная инфекция. Общее представление о многообразии причин диарейного синдрома дает классификация кишечных заболеваний, предложенная А.Ф. Билибиным. Она включает 7 групп болезней с 37 нозологическими формами.

Классификация ИБ, протекающих с диареей, нуждается в дополнениях и уточнениях. Но основное ее содержание, отражающее структуру наиболее распространенных диарейных заболеваний человека, остается Наряду с рассмотренными болезнями желудочно-кишечного тракта стали известны новые болезни, протекающие с диареей. В частности, стали нередкими диареи у ВИЧ-инфицированных. Некоторые диарейные заболевания диагностируются в раннем детстве (врожденные, наследственные, обусловленные генетическими факторами), другие проявляются в более поздние сроки. Патогенез этих заболеваний сложен. В части случаев он связан с дефектом отдельных ферментов или аномалиями очень сложных систем, обеспечивающих нормальную функцию пищеварения, а во многих неизвестен.

Желудочные кризы при сухотке спинного мозга в настоящее время стали редкостью. Внезапное начало, резкие коликообразные боли в верхней части живота, неукротимая рвота (иногда с примесью крови), бледность, тахикардия с гипертоническими кризами или без них, лейкоцитоз — все это очень напоминает картину перфорации. На правильный путь наводит наличие зрачкового симптома Арджил — Робертсона и отсутствие коленных рефлексов. Локальное напряжение брюшных покровов мало выражено или отсутствует.

Herpes zoster вызывает дифференциально-диагностические затруднения, если боли, как это нередко бывает, предшествуют высыпанию пузырьков При этом также отсутствует напряжение брюшной стенки боль четко ограничена средней линией. В спинномозговом пунктате часто умеренно увеличено число клеток.

При спондилартрозе также возможны иррадиирующие в живот, нередко опоясывающие боли.

Острый живот. Причины острого живота.

Термином острый живот обозначают состояния, возникающие в течение немногих часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. Основным клиническим симптомом поэтому является боль, как правило, ощущаемая спонтанно, усиливающаяся при поколачивании или давлении на брюшную стенку. Особо важным симптомом раздражения брюшины является боль при разгрузке, т. е. кратковременное, но резкое усиление боли при внезапном отнятии руки после медленного надавливания.

Другие, но менее постоянные признаки: напряжение брюшной стенки, чувствительность брюшины к давлению при пальцевом исследовании дугласо-ва пространства. Часто живот твердый, как доска, невздутый, а затем снова вздут (так называемый живот, как барабан). Этим местным симптомам часто сопутствуют общие явления, позволяющие делать дифференциально-диагностические выводы как о характере основного страдания, так и о распространенности и тяжести процесса: лейкоцитозе токсическими изменениями нейтрофилов или без них, ускорение РОЭ рвота; задержка стула и газов, тахикардия, нитевидный пульс, сухой язык, пятнистое покраснение лица с запавшими щеками и заострившимся носом (так называемый fades hippocratica), беспокойство, холодный пот, падение артериального давления, мучительная жажда.

В заключительном разделе мы упомянем лишь дифференциально-диагностические возможности, дополненные синоптическими указаниями; подробности приводятся в соответствующих разделах.

Клиническую картину острого живота могут давать следующие заболевания.

1. Общие заболевания или заболевания с локализацией вне брюшной полости.
Прекоматозное состояние у диабетиков (сахар и ацетон в моче).
Гипогликемия (низкий уровень сахара крови).
Интоксикация свинцом (анамнез, свинцовая кайма, базофильная пунктация эритроцитов).
Порфирия (потемнение мочи, стойкая уробилиногенурия).
Отравление таллием (анамнез, мышиный яд)

Злоупотребление никотином (осциллограмма нижних конечностей).
Тетания (положительный симптом Хвостека, ЭКГ, сниженный уровень кальция).
Эссенциальная гиперлипемия (липемическая сыворотка).
Уремия (запах, остаточный азот).
Гемохроматоз (пигментация, сахар в моче).

Аддисонова болезнь (пигментация, гипотония).
Гемолитическая анемия (субиктеричность, ретикулоцитоз).
Инфаркт миокарда (электрокардиограмма).
Острый застой в печени при недостаточности сердца (ритм галопа, пороки сердца).
Диафрагмальный плеврит (усиление болей придыхании).
Пневмония (аускультация, рентгеноскопия грудной клетки).

Лейкоз (картина крови).
Сухотка спинного мозга (симптом Арджил — Робертсона, рефлексы).
Неврозы (общее впечатление, различные рубцы после ранее проведенных лапаротомий).
Расслаивающая аневризма аорты (гипертония).
Острая глаукома (болезненные, резко напряженные глазные яблоки).

2. Внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы
Аппендицит (3/4 всех случаев, симптомы раздражения брюшины в правом нижнем отделе живота, лейкоцитоз, незначительное ускорение РОЭ).
Холецистит и эмпиема желчного пузыря (болезненность при надавливании в правой верхней части живота, лейкоцитоз, иногда пальпируемая опухоль).
Дивертикулит преимущественно сигмовидной кишки (болезненность при пальпации главным образом в левом нижнем отделе живота).
Аднексит (симптомы раздражения брюшины большей частью незначительны, гинекологическое исследование).

3. Внутрибрюшные негнойные воспаления лимфатических узлов.
Лимфаденопатии (мононуклеоз, болезнь кошачьих царапин)— картина крови, серологическая проба может еще не быть положительной.
Туберкулезный лимфаденит.
Токсоплазмоз (проба Сабин — Фельдмана).

4. Перфорации ограниченных воспалительных гнойных очагов в брюшную полость с последующим диффузным перитонитом, боль при давлении уже не местная, а разлитая, нарастающие общие явления, живот часто, но не всегда, тверд, как доска.

5. Перфорации, обусловленные язвенными процессами в желудочно-кишечном тракте:
а) с последующим диффузным перитонитом; гастродуоденальные язвы [анамнез, внезапное начало, доскообразный живот, свободный газ в брюшной полости); исчезновение печеночной тупости; рентгенологически — серповидный уровень газа под диафрагмой. Язвенный колит (анамнез, кровянистый стул), язвы тонкого кишечника (брюшной тиф);
б) так называемая прикрытая перфорация.

6. Туберкулезный перитонит (общее состояние хорошее, боль при разгрузке нерезко выражена, число лейкоцитов нормально или незначительно повышено).
7. Пневмококковый перитонит (редко, почти исключи тельно у детей).
8. Воспалительные заболевания кишечника: острый энтерит, терминальный илеит, колит (поносы, боль при разгрузке не интенсивная).

9. Кишечная непроходимость, механическая — кишечная колика, спастическое уплотнение кишки, рвота, иногда каловая (уровни жидкости при рентгенологическом исследовании).
Спаечная непроходимость кишечника (анамнез — ранее перенесенные операции, отсутствие лейкоцитоза); грыжи (данные локального обследования), опухоли (анамнез, иногда положительная проба с бензидином); инвагинация.
Кишечная непроходимость, паралитическая— «мертвая тишина» в животе, уровни жидкости при рентгенологическом исследовании.

10. Инфаркт брыжейки (внезапная интенсивная боль, поражение сердца, осциллограммы нижних конечностей!).
11. Тромбоз мезентериальных вен — кровянистые жидкие испражнения.
Тромбоз воротной вены (осложнение ранее перенесенных заболеваний органов брюшной полости, асцит, селезенка).

12. Острый панкреатит (увеличение диастазы крови).
13. Разрыв аневризмы брюшной аорты (пульсирующая опухоль, рентгенологически обызвествления).
14. Инфаркты селезенки и почек (местные перитоне-альные явления, бывшее уже ранее поражение сердца, при почечных инфарктах — гематурия).
15. Гинекологические заболевания. Боли в межменструальный период.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Острый живот

Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка, кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП. Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография, мезентерикография).

УЗИ ОБП позволит выявить экссудат в брюшной полости, газ в системе воротной вены, опухолевый конгломерат, инвагинат и другие патологические состояния, которые могли послужить причиной острой хирургической патологии. УЗИ является ведущим методом диагностики острой урологической и гинекологической патологии. В сложных ситуациях установить правильный диагноз поможет диагностическая лапароскопия.

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Боль в верхней части живота ( Боль в эпигастрии )

Боль в верхней части живота (эпигастрии) развивается при многих заболеваниях ЖКТ: кишечных инфекциях, гастритах и язвенной болезни, патологиях органов панкреатобилиарной зоны. Выделяют внеабдоминальные причины, к которым относят нижнедолевую пневмонию, межреберную невралгию, поражения брюшной аорты и ее ветвей. С диагностической целью проводится комплекс инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография и КТ, эндоскопия) в сочетании с анализами и функциональными методами. Чтобы купировать боль, применяют анальгетики, спазмолитики и антисекреторные препараты. Дальнейшую схему лечения подбирают с учетом основной патологии.

Причины боли в эпигастрии

Функциональная диспепсия

Боль в эпигастрии провоцируется погрешностями в рационе, злоупотреблением фастфудом и едой всухомятку. Неприятные симптомы обычно беспокоят при стрессах, во время путешествий и смены часовых поясов. Боли ноющие или тянущие, имеют умеренную интенсивность. Реже пациенты сообщают об острых колющих ощущениях в верхней части живота. Подобные проявления наблюдаются периодически под действием предрасполагающих факторов.

Одновременно с болевым синдромом нарастают чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, изжога. Характерна отрыжка воздухом, которая развивается вследствие аэрофагии. При функциональных расстройствах желудка симптомы со стороны ЖКТ сопровождаются нарушениями вегетативной нервной системы. Характерна бледность и похолодание конечностей, повышенная потливость, учащение пульса.

Гастрит

Для гастрита с повышенной кислотностью характерны резкие боли в верхней части живота, которые усиливаются спустя 20-30 минут после приема пищи, длятся несколько часов. При гастрите с пониженной кислотностью наблюдается постоянная тупая или ноющая боль, не связанная с приемом пищи. По окончании еды больные жалуются на тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку.

При острой форме гастрита либо обострении хронического процесса боли появляются резко на фоне погрешностей в диете, приема алкоголя. Болевой синдром бывает очень сильным, напоминающим «острый живот». Для хронического гастрита характерны периодические умеренные боли, сопровождающиеся изменениями стула, отрыжкой, изжогой. Из-за нарушения всасывания железа возникает бледность кожных покровов, слабость, головокружение.

Язвенная болезнь

Язва желудка проявляется сильной болью в подложечной части, которая появляется сразу после употребления пищи, сопровождается тошнотой, изжогой. Для облечения неприятных ощущений пациенты вызывают рвоту. При осложнении язвенной болезни — перфорации язвы — внезапно чувствуется «кинжальная боль» в верхней части живота. Человек лежит неподвижно, подтянув ноги к животу, поскольку при движениях болевой синдром усиливается.

Пилоростеноз

В компенсированной стадии возникают тупые и распирающие боли в эпигастрии после обильного приема пищи, сочетающиеся с чувством тяжести в желудке, отрыжкой. При декомпенсации пилоростеноза отмечаются постоянные сильные боли в верхней части живота, усугубляющиеся по завершении питания. Открывается рвота продуктами, съеденными накануне, после чего самочувствие ненадолго улучшается.

Панкреатит

При остром течении панкреатита боль локализована в эпигастральной части и левом подреберье, носит опоясывающий характер. Неприятные ощущения усиливаются при лежании на спине. Появление болевого приступа типично для обильных застолий с алкоголем. Боль сочетается с многократной рвотой, не приносящей больному облегчения. Возможно повышение температуры тела, незначительная желтушность склер.

Для хронического панкреатита характерен дискомфорт в верхней части живота, изредка иррадиация болей в область сердца. При соблюдении диеты болезненность беспокоит редко, она умеренно выражена и непродолжительна. Панкреатит протекает с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, поэтому болевой синдром сопровождается стеатореей, лиентереей, метеоризмом.

Холецистит

При воспалении желчного пузыря боли локализованы в верхней части живота и правом подреберье. Характерна связь симптоматики с употреблением жирной пищи. При хроническом холецистите боли в эпигастрии имеют ноющий характер, им сопутствуют тяжесть в животе и изменения стула. Для острого холецистита характерна резкая приступообразная боль в верхней части брюшной полости. Клиническая картина дополняется рвотой с желчью, желтушностью кожи и слизистых.

Грыжи

Диафрагмальная грыжа проявляется сильными болями в загрудинной области и эпигастрии, вызванными сдавлением желудка в грыжевом мешке. Симптом провоцируется физической нагрузкой, продолжительным кашлем, рвотой. Усиление болей происходит при наклонах туловища вперед, натуживании. Помимо болевого синдрома беспокоит постоянная изжога, которая усугубляется после еды и в положении лежа. При больших диафрагмальных грыжах наблюдается одышка.

Более редкая причина болей в эпигастрии — грыжа верхней части белой линии живота. Характерны постоянные ноющие ощущения вверху брюшной полости, не имеющие четкой локализации. Симптоматика усугубляется при физических нагрузках, натуживании. Типичный симптом этой патологии — появление резких болей при попытке поднять ноги лежа на спине. Изредка посередине эпигастральной области можно прощупать выпячивание мягкоэластической консистенции.

Кишечная инфекция

Боли в эпигастрии характерны для пищевых отравлений, которые протекают с синдромом гастрита или гастроэнтерита. Зачастую они вызваны ротавирусами, энтеровирусами, стафилококками. Симптоматика проявляется в промежутке от нескольких часов до 1-2 дней после поедания пищи сомнительного качества. Внезапно возникают сильные рези в полости живота с тошнотой и многократной рвотой. Затем присоединяется водянистая диарея.

Новообразования

При доброкачественных образованиях (полипах) развиваются периодические тупые боли в верхней части живота, не связанные с едой или действием других внешних факторов. Для рака желудка характерна постоянная нарастающая боль в эпигастрии, которая не снимается обычными анальгетиками и спазмолитиками. Кроме болевого синдрома отмечается ухудшение аппетита и изменение вкусовых пристрастий, как следствие, больные стремительно худеют.

Поражение органов дыхания

Болезненность в верхней части живота бывает при нижнедолевой крупозной пневмонии, сухом и экссудативном плеврите. Иррадиация болевых ощущений определяется близостью расположения органов грудной и брюшной полости, их общей иннервацией. Боли тупого или ноющего характера, усиливаются при глубоких вдохах, кашле, поворотах туловища. Симптом сочетается с высокой лихорадкой, одышкой, отставанием половины грудной клетки при дыхании.

Инфаркт миокарда

Сильные эпигастральные боли встречаются при абдоминальной форме инфаркта миокарда. Болевой синдром развивается внезапно, часто ему предшествует эмоциональное потрясение. Болям сопутствует резкая слабость. Кожа становится бледной и покрывается холодным потом. Болевые ощущения бывают настолько сильными, что пациент находится в предобморочном состоянии.

Межреберная невралгия

При поражении на уровне нижних ребер возможна иррадиация болей в эпигастральную зону. Ощущения резкие и стреляющие, локализованы с одной стороны. Они возникают при неудобном положении тела, после наклонов или поворотов туловища, при длительном пребывании в одной позе. Боль усиливается при ощупывании межреберных промежутков, попытке наклониться в противоположную сторону.

Осложнения фармакотерапии

Типичная ятрогенная причина боли в верхней части живота — НПВП-гастропатия. Для заболевания характерен периодический дискомфорт в эпигастрии, который усиливается ночью и на голодный желудок. Наблюдается снижение аппетита, тошнота, метеоризм. Около 40-50% гастропатий протекает бессимптомно и манифестирует резкой болью в проекции желудка при развитии осложнений — прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения.

Редкие причины

Поражение селезенки: спленомегалия, абсцесс или киста селезенки, периспленит.
Редкие желудочные заболевания: острое расширение желудка, заворот желудка.
Болезни почек: пиелонефрит, почечная колика.
Сосудистые патологии: тромбоз воротной вены, аневризма брюшного отдела аорты, ишемический абдоминальный синдром.
Интоксикации: никотином, морфином, тяжелыми металлами (свинцом, ртутью).
Психогенные состояния: истерия, маскированная депрессия, соматоформное расстройство.

Диагностика

При физикальном исследовании врач определяет зоны гиперестезии, проводит поверхностную и глубокую пальпацию эпигастральной зоны. Многообразие причин болей в верхней части живота требует от гастроэнтеролога применения целого комплекса лабораторно-инструментальных методов. Наиболее информативными для диагностики являются следующие исследования:

УЗИ брюшной полости. Простой и неинвазивный метод, выявляющий признаки воспалительных процессов, язвенные дефекты и новообразования в эпигастрии. На УЗИ врач оценивает анатомо-функциональные особенности ЖКТ, подтверждает или исключает типичные болезни (калькулезный холецистит, панкреатит, грыжу).
Рентгенологические методы.Обзорная рентгенограмма малоинформативна, поэтому для обследования применяют рентгенографию с пероральным контрастированием. Исследование необходимо для обнаружения язвенных дефектов, пилоростеноза, диафрагмальной грыжи. С помощью этого метода оценивают моторную функцию ЖКТ.
ЭФГДС. Наиболее информативный способ, который позволяет визуализировать воспалительные и эрозивные изменения стенки пищевода, желудка и 12-перстной кишки. ЭФГДС с биопсией используется для дифференциальной диагностики язв, доброкачественных и злокачественных новообразований гастральной зоны.
Лабораторные методы. Стандартный комплекс включает клинические анализы крови и мочи, копрограмму, измерение уровня глюкозы. Для выявления гастритов, язвенной болезни информативно исследование желудочного сока, быстрый уреазный тест на H. pylori. Чтобы исключить хронические кровотечения из ЖКТ, выполняется реакция Грегерсена.
Дополнительные исследования. Для подтверждения диагноза гиперацидного гастрита требуется внутрижелудочная рН-метрия. Функциональные способности желудка оценивают при помощи электрогастрографии, радионуклидной сцинтиграфии. Для детальной визуализации брюшных органов проводится КТ.

При резких болях, напоминающих симптоматику «острого живота», больного обязательно осматривает хирург. При подозрении на внеабдоминальные процессы назначаются консультации профильных специалистов: кардиолога, пульмонолога, невролога. Пациенты с предположительно психогенными причинами болевого синдрома в эпигастрии должны быть осмотрены психиатром.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При внезапном появлении болей в эпигастрии не следует принимать обезболивающие до визита к врачу, чтобы не смазать клиническую картину. Если диагностировано хроническое заболевание ЖКТ, для уменьшения болей необходимо придерживаться рекомендаций по диетическому питанию, избегать провоцирующих факторов. При пищевом отравлении нужно промыть желудок, использовать сорбенты.

Консервативная терапия

Лечение начинают с немедикаментозных мероприятий: диетотерапии, нормализации режима дня и отказа от вредных привычек, ликвидации факторов риска основного заболевания. Лекарственные препараты подбираются только после полноценной диагностики и выявления первопричины болевого синдрома. Основные группы медикаментов, которые назначаются при болях в верхних отделах живота:

Обезболивающие препараты. При отсутствии лекарственных гастропатий для купирования боли используют медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Их дополняют спазмолитиками, прокинетиками, которые нормализуют моторику ЖКТ, устраняют дискомфорт.
Ферменты. Препараты желудочного сока и пищеварительных энзимов применяются при болевых ощущениях, вызванных мальабсорбцией и мальдигестией. Их длительный прием улучшает самочувствие человека, устраняет симптомы нутритивной недостаточности.
Антисекреторные средства. Препараты, снижающие кислотность желудочного секрета, быстро устраняют боли, которые вызваны гиперацидностью. Они способствуют заживлению дефектов слизистой оболочки желудка.
Антибиотики. Специфические трех- и четырехкомпонентные схемы с антибактериальными препаратами показаны для эрадикации H. pylori. Антибиотики рекомендованы при бактериальных пневмониях и плевритах, обострении холецистита.

Хирургическое лечение

Осложненные формы язвенной болезни, объемные новообразования требуют оперативного лечения — резекции желудка с наложением анастомоза, гастрэктомии. При язвенном дефекте удаление части органа сочетают с селективной проксимальной ваготомией, что резко снижает частоту рецидивов. При остром калькулезном холецистите назначается холецистэктомия. При грыжах проводится герниопластика собственными тканями или аллотрансплантатом.

Читайте также: