Ложные рецидивы холестеатомы. Эффективность радикальных операций на ухе

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Запорожский государственный медицинский университет, Украина

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Отдел разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013, отделение отоларингологии Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина, Мурманск, Россия, 183000

Санация холестеатомы пирамиды височной кости в отохирургической практике

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 24‑27

Представлены клинические случаи хирургического лечения 20 пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости. Согласно классификации Moffat-Smith и M. Sanna у пациентов по данным МСКТ височных костей были диагностированы следующие типы холестеатом пирамиды височной кости: супралабиринтная (n=8), супралабиринтно-апикальная (n=2), инфралабиринтная (n=3), инфралабиринтно-апикальная (n=5), массивная (n=1) и массивно-апикальная (n=1). Хирургическая санация холестеатомы пирамиды височной кости проведена всем 20 пациентам при отсутствии выраженных костных деструкций стенок пирамиды височной кости и при отсутствии субдурального распространения холестеатомы. Во всех случаях трепанационная полость велась открыто до полной ее эпидермизации. Длительность клинического наблюдения пациентов в среднем составила около 3 лет. Проанализированы клинические аспекты каждого прооперированного пациента, хирургические подходы удаления холестеатомы пирамиды височной кости и конечный результат оперативного лечения.

Принятые сокращения:

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЛН — лицевой нерв

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЯВ — яремная вена

СС — сигмовидный синус

ПК — полукружные каналы

Холестеатома пирамиды височной кости — это медленно растущее эпидермоидное образование, поражающее не только верхушку, но и другие отделы височной кости. Агрессивный рост холестеатомы пирамиды височной кости может привести к деструкции подлежащих костных структур с распространением образования на скат черепа, клиновидную пазуху, подвисочную ямку, носоглотку с возможным проникновением в субдуральное пространство [1—3]. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4—9% от всех патологических образований данной локализации [4]. Согласно нашим наблюдениям, холестеатома пирамиды височной кости встречается лишь у 0,2% больных с хроническим гнойным средним отитом [5].

Как любой вид холестеатомы височной кости, холестеатома каменистого отдела может быть врожденной, растущей из сохраненного эктодермального зачатка, либо приобретенной вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции/перфорации тимпанальной мембраны. Кроме того, некоторые исследователи выделяют вторичную приобретенную холестеатому пирамиды височной кости: ятрогенную, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомой ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой [2, 6].

Для холестеатомы пирамиды височной кости характерно бессимптомное течение заболевания до тех пор, пока образование не затронет лицевой нерв или лабиринт [4]. В этом случае, по данным литературы, частота встречаемости пареза мимической мускулатуры составляет от 36,6 до 100% случаев [7—11].

Хирургические подходы для удаления холестеатомы каменистой части, объем оперативного вмешательства определяются, в первую очередь, степенью распространения заболевания. Анализ существующих хирургических методик удаления холестеатомы пирамиды височной кости выявляет главную тенденцию — полная элиминация холестеатомного матрикса с последующей облитерацией созданной полости аутотканями [6, 12, 13]. Такая тактика способствует защите жизненно важных структур височной кости и полости черепа, отсутствию формирования больших полостей. С другой стороны, визуализация, и, как следствие, тщательное удаление матрикса с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, луковицы яремной вены, внутренней сонной артерии, периневрия лицевого нерва без риска повреждения последних является весьма трудной задачей даже для хирургов высокого класса. Вследствие этого риск формирования резидуальной холестеатомы в закрытых полостях остается весьма высоким.

Цель данного исследования — разработка способа хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости, минимизирующего риск развития рецидива заболевания.

Пациенты и методы

В исследование включены 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин, средний возраст 38,4±12 года) с холестеатомой пирамиды височной кости, прооперированных на базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с 2005 по март 2017 г. У 11 (55%) пациентов в анамнезе была радикальная операция на среднем ухе. 2 (10%) пациента в прошлом были прооперированы нейрохирургами с удалением холестеатомы верхушки пирамиды височной кости из экстрадурального подвисочного и инфралабиринтного доступов соответственно. 6 (30%) пациентов с приобретенной и 1 (5%) с врожденной холестеатомой пирамиды височной кости оперированы первично. Средний период клинического наблюдения составил 3 года.

Всем пациентам выполнялось комплексное общеклиническое, отоларингологическое, радиологическое обследование, включающее МСКТ височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенную МРТ головного мозга. При необходимости проводились консультации отоневролога, вестибулолога, офтальмолога, невролога и нейрохирурга.

Распределение пациентов по группам выполнялось согласно классификациям холестеатом пирамиды височной кости, предложенными D. Moffat и соавт. [10] и S. Prasad и соавт. [6], выделяющими супралабиринтный, инфралабиринтный, апикальный, супралабиринтно-апикальный, инфралабиринтно-апикальный, массивный, массивно-апикальный типы.

Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом, трансмастоидальным доступом. В 18 (86%) случаях проводился мониторинг лицевого нерва методом игольчатой электромиографии [14].

В отличие от предлагаемых хирургических методик удаления холестеатомы пирамиды височной кости, мы использовали разработанный нами способ санации холестеатомы с одномоментным пластическим расширением наружного слухового прохода без облитерации трепанационной полости аутотрансплантатами [5]. Такая тактика позволяет вести созданную полость открыто и уменьшает риск развития резидуальной холестеатомы.

Результаты и обсуждение

Дисфункция лицевого нерва различной степени тяжести по шкале House—Brackmann [15] выявлена у 7 (35%) пациентов (табл. 2). Таблица 2. Распределение пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости по степени дисфункции лицевого нерва При этом длительность пареза/паралича мимической мускулатуры составила более 1 года.

У 1 (5%) пациента выявлено снижение зрения ипсилатерально, сопровождающееся болями в области глаза. Это было обусловлено развитием базального менингита и вторичной атрофией зрительного нерва вследствие длительного сдавления твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок холестеатомой.

В зависимости от распространения холестеатомы пациенты были разделены на группы согласно классификации Moffat—Smith [10] (2008) и M. Sanna [6] (2016) (табл. 3). Таблица 3. Распределение пациентов по типам распространения холестеатомы пирамиды височной кости согласно классификации Moffat—Smith (2008) [10] и M. Sanna (2016) [6]

Хирургический доступ и объем оперативного вмешательства определялись типом холестеатомы и вовлечением в патологический процесс подлежащих сосудисто-нервных образований (табл. 4). Таблица 4. Хирургические доступы санации холестеатомы пирамиды височной кости Примечание. n — число случаев, ЛН — лицевой нерв, ВСА — внутренняя сонная артерия, ЯВ — яремная вена, СС — сигмовидный синус, ПК — полукружные каналы.

В ходе операции вовлечение в патологический процесс интимы внутренней сонной артерии выявлено у 10 пациентов, луковицы яремной вены — у 7, сигмовидного синуса — у 3. В 12 случаях выявлено поражение полукружных каналов, в 16 — лицевого нерва (см. табл. 4).

Сохранить остаточный слух в послеоперационном периоде удалось у 5 (25%) больных с интактной капсулой улитки. У 1 (5%) пациента с инфралабиринтно-апикальной холестеатомой отмечено улучшение слуха: уменьшение порога воздушного звукопроведения на 40—50 дБ, сокращение костно-воздушного интервала до 30—40 дБ при сохранении порога костного звукопроведения. В данном случае санирующая операция дополнена тимпанопластикой III типа с отграничением интактных окон лабиринта от трепанационной полости в инфралабиринтном клеточном тракте. В оставшихся 14 (70%) случаях зафиксирована глухота на оперированное ухо.

Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена у всех больных и соответствовала той степени пареза/паралича мимической мускулатуры, что и на дооперационном этапе.

Вестибулярная дисфункция в раннем послеоперационном периоде отмечена в 11 (55%) случаях и была полностью купирована консервативной терапией через 1 мес после операции.

Послеоперационная ликворея из внутреннего слухового прохода отмечалась у 4 (20%) больных, из области средней черепной ямки — у 2 (10%), перилимфорея из преддверия лабиринта — у 4 (20%). В этих случаях мы использовали пролонгированную тампонаду трепанационной полости в сочетании с консервативным лечением, что позволило избежать повторного оперативного вмешательства.

У 1 (5%) пациента с инфралабиринтно-апикальной холестеатомой после ранее проведенной краниотомии с удалением холестеатомы верхушки пирамиды из экстрадурального подвисочного доступа, ранее выполненной в нейрохирургической клинике, через 6 мес после субтотальной петрозэктомии транскохлеарным доступом отмечено развитие серозного менингита. Дополнительное обследование обнаружило рецидив холестеатомы, сопровождающееся отоликвореей. Пациент повторно оперирован нейрохирургами. Произведена тотальная петрозэктомия с закрытием дефекта крыши задней черепной ямки, облитерацией трепанационной полости мышечным лоскутом, ушиванием наружного слухового прохода. Диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга, выполненная этому больному через год после вмешательства, выявила рецидив холестеатомы. В оставшихся 19 (95%) случаях в течение всего периода наблюдения резидуальная холестеатома не обнаружена.

Проведенное исследование показало, что из 20 пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости более половины (13 (65%) больных) ранее были оперированы в отоларингологических и нейрохирургических клиниках. Стертая клиническая картина, отсутствие патогномоничных симптомов, недостаточная динамика клинического и радиологического тестирования привели в этих случаях к формированию холестеатомы пирамиды височной кости на различных сроках (от 1 до 41 года) после перенесенной операции. Оставшиеся 7 (35%) пациентов госпитализированы в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для оперативного лечения из-за развития осложнений в виде пареза/паралича мимической мускулатуры, лабиринтной дисфункции, офтальмологических проблем и длительное время получали консервативное лечение у врачей других специальностей (терапевта, невролога, офтальмолога).

Отсутствие клинической настороженности, длительного последующего наблюдения с использованием радиологических методов обследования пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу холестеатомы среднего уха — одна из причин развития такого опасного для жизни состояния, как холестеатома пирамиды височной кости. Интимная связь височной кости с полостью черепа, сосудисто-нервными образованиями способствует вовлечению этих структур в патологический процесс.

Цель хирургического лечения холестеатомы — полная элиминация заболевания, стабилизация анатомического и, по возможности, функционального состояния. Хирургические подходы и объем вмешательства определяются локализацией и распространением патологического процесса. Вне зависимости от доступа все предлагаемые в настоящее время методики завершаются облитерацией созданной трепанационной полости аутотканями [3, 6, 7, 12, 13]. Достоинством такой техники является отсутствие большой плохо дренируемой полости и защита сосудисто-нервных образований от возможной инфекции и травмы. С другой стороны, зачастую полностью удалить холестеатомный матрикс с адвентиции внутренней сонной артерии, яремной вены, твердой мозговой оболочки, периневрия черепно-мозговых нервов не представляется возможным ввиду спаянности матрикса с указанными структурами и сложности его дифференциации от интимной оболочки образований. В таких случаях формирование закрытой полости несет высокий риск рецидива заболевания, а отсутствие визуального контроля может способствовать развитию тяжелых осложнений.

Особенностью нашей тактики хирургии холестеатомы пирамиды височной кости является формирование открытой полости с одномоментным пластическим расширением наружного слухового прохода. Это позволяет оценивать состояние полости под визуальным контролем, при необходимости проводить ее санацию, а сформированный широкий наружный слуховой проход способствует хорошему самоочищению.

Безусловно, адекватная и безопасная хирургия холестеатомы пирамиды височной кости остается сложной проблемой и зачастую требует мультидисциплинарного подхода, особенно при экстратемпоральном распространении заболевания.

Выводы

1. Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу холестеатомы среднего уха, нуждаются в длительном, регулярном динамическом наблюдении с использованием современных радиологических методов обследования.

2. Хирургическое лечение интратемпоральной холестеатомы пирамиды височной кости должно проводиться в специализированных отохирургических клиниках высококвалифицированными специалистами с использованием интраоперационного мониторинга лицевого нерва.

3. Формирование открытой трепанационной полости с одномоментным расширением наружного слухового прохода позволяет оценивать ее состояние под визуальным контролем, снижает риск развития рецидива заболевания.

4. Экстратемпоральное распространение холестеатомы пирамиды височной кости нуждается в мультидисциплинарном подходе с участием ото- и нейрохирургов.

Ложные рецидивы холестеатомы. Эффективность радикальных операций на ухе

Удаление молоточка. Радикальная общеполостная операция уха

Удаление молоточка — легкое и в опытных руках специалиста почти полностью безопасное вмешательство. Удаление же наковальни может быть сопряжено с большими трудностями; иногда, если она вывихивается в сторону антрума, эта операция совершенно не удается. При экстракции наковальни, так как она производится вслепую, не исключается возможность повреждения лицевого нерва и даже люксация стремечка.

Для удаления наковальни сконструированы различные инструменты. Чаще всего применяется крючок Людвига для экстракции наковальни, сконструированный отдельно для правой и левой стороны. Люце и его школа применяли обычный пуговчатый крючок, изогнутый под прямым углом, при помощи которого можно проникнуть между телом наковальни и медиальной стенкой аттика до верхней поверхности наковальни или до короткого отростка ее.

Если при этом опустить рукоятку крючка и одновременно весь инструмент оттянуть книзу, то короткий отросток отдавливается книзу, а длинный показывается над margo tympanici. Теперь можно наковальню захватить ушным корнцангом и удалить. Политцер применял для правого и левого уха ложечки, изогнутые под прямым углом. Оба указанных метода, применявшихся раньше, в последние десятилетия, после того как общеполостная и в особенности консервативно-радикальная операции вошли в обиход, почти не применяются.

Причиной этому служит то, что после удаления слуховых косточек редко удается ликвидировать нагнои-тельный процесс, и в последующем все же приходится прибегнуть к большой операции, так называемой радикальной операции.

Радикальная общеполостная операция уха

При радикальной операции уха широко вскрывают не только сосцевидный отросток и антрум, но также удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика, с тем чтобы сосцевидный отросток, антрум, аттик, барабанная полость и слуховой проход превратились в единую большую широкую полость; отсюда и название — общеполостная операция. Показания. Радикальная операция показана:

1) если консервативное лечение не приводит к цели;
2) в случаях, когда имеется задержка гнойного эксудата;
3) если имеется опасность возникновения внутричерепного осложнения или таковое уже возникло.

При резком сужении костной части слухового прохода, при очень маленькой эпитимпанальной перфорации, когда невозможно провести систематического промывания гартмановской канюлей или когда длительные (несколько недель) систематически проводимые промывания по Гартману не приводят к цели и выделение не теряет своего гнилостного запаха, показана радикальная операция.

Неотложная радикальная операция показана во всех случаях, когда имеются задержка гноя и островоспалительные явления со стороны сосцевидного отростка и его окружения. При появлении симптомов фистулы лабиринта, пареза или паралича лицевого нерва, если отсутствуют другие опасные симптомы, не требуется неотложной операции, а необходимо тщательное исследование и наблюдение в клинических условиях.

Среди отохирургов, много сделавших в разработке и по широкому внедрению общеполостной операции в практику, следует упомянуть Цауфаля, Штакке, Янсена (Zaufal, Stacke, Jansen), Л. Т. Левина, В. И. Воячека. В то время как Цауфаль и Л. Т. Левин после широкого вскрытия аптрума со стороны сосцевидного отростка удаляли задневерхнюю стенку слухового прохода, Штакке предложил обратный путь, при котором после отсепаровки слухового прохода операцию начинают с удаления латеральной стенки аттика. а затем, проникая спереди кнаружи и кзади, удаляют заднюю стенку слухового прохода, вскрывая таким образом антрум сосцевидного отростка.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ухо после операции должно регулярно контролироваться отиатром и подвергаться тщательному осмотру. Даже при наличии эпидермизации нередко наступают так называемые ложные рецидивы, вызываемые попаданием в полость пыли, грязи или жидкости. Чаще эти рецидивы бывают при наличии слизистой оболочки в операционной полости, так как слизистый секрет ее ведет к мацерации эпидермиса. Подобные ложные рецидивы должны лечиться как обычное хроническое нагноение.

Скапливающиеся выделения и эпидермоидальные массы вымываются с помощью шприца, полость хорошо осушают и припудривают тройным порошком сульфаниламидов. Если имеются засохшие корки, то их рекомендуется осторожно убрать при помощи ушных щипчиков или пинцетов, при этом следует повозможности избегать повреждения нежного и легко ранимого эпидермального покрова.

Иногда, обычно спустя долгое время после излечения, обнаруживаются в операционной полости кистозные образования, покрытые эпидермисом и просвечивающие синеватым оттенком вследствие скапливающейся тягучей жидкости. Если такие кистозные образования находятся в заднем отделе полости, то они могут напоминать собой синус.

Эти образования, очевидно, возникают из оставшихся во время операции участков слизистого эпителия; они не требуют никаких лечебных мероприятий, лучше их совсем не трогать. Вскрывать их не рекомендуется, так как при этом обнажается поверхность, покрытая слизистым эпителием, которую в дальнейшем трудно привести к эпидермизации.

Слух после операции зависит от многих причин. Если до операции слух был относительно хороший, то при типичной радикальной операции он ухудшается. Если же до операции было резксе понижение слуха, то после нее он обычно больше не повреждается. При резком понижении слуха последний после радикальной операции может несколько улучшиться.

Наихудшие результаты в отношении слуховой функции бывают в тех случаях, когда наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеется и поражение звуковосприятия.
В известной мере слуховая функция зависит от более или менее хорошей эпидермизации операционной полости. Некоторые авторы полагают, что слуховая функция при полной эпидермизации несколько хуже, чем при полости, частично покрытой слизистой оболочкой. Исходя из патолого-анатомических соображений, степень поражения слуховой функции как при хронических гнойных средних отитах, так и после радикальных операций должна стоять в тесной зависимости от толщины и плотности рубцовой ткани в области оконных ниш, от большей или меньшей фиксации стремечка.

Для того чтобы избежать при оперативном вмешательстве ухудшения слуховой функции, надо следить за состоянием барабанной полости; на медиальной стенке ее не должен образовываться толстый слой рубцовой ткани; это в свою очередь возможно при мяксимальном щажении во время операции медиальной стенки барабанной полости и ниш окон. Не всегда ухудшение слуховой функции следует отнести за счет операции; может наступить ухудшение слуха и при лечении консервативными мероприятиями.

Приводимые различными авторами данные о слуховой функции после радикальной операции трудно поддаются сравнению, так как операции производились по различным показаниям, при различном состоянии слуховой функции; методы оперативного вмешательства и послеоперационное лечение тоже были весьма разнообразны.

Прежние авторы дают положительную оценку классической радикальной операции вообще и в частности в отношении влияния ее на слуховую функцию. Они считают, что в большинстве случаев слух после радикальной операции улучшается или не изменяется.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости

Холестеатома – образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины периматриксом с окружающей воспалительной реакцией или без таковой. У 2,9% пациентов с холестеатомой встречается холестеатома, которая распространяется в пирамиду височной кости. Агрессивный рост холестеатомы пирамиды височной кости может привести к деструкции подлежащих костных структур с распространением образования на скат черепа, клиновидную пазуху, подвисочную ямку, носоглотку с возможным проникновением в субдуральное пространство.
Цель: детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.
Материал и методы: в данное проспективное исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. Диагноз поставлен на основании отоларингологического обследования, мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенной МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил 39,2±7 лет. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith 2008 г.
Результаты: МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ c классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. На основании КТ-снимков и обновленной классификации холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith образования были распределены в зависимости от локализации по отношению к лабиринту на супралабиринтную (n – 9), супралабиринтную-апикальную (n – 3), инфралабиринтную (n – 3), инфралабиринтную-апикальную (n – 5), массивную лабиринтную (n – 1) и массивную лабиринтную с апикальным распространением (n – 1). Таким образом, в данной статье мы попытались описать границы типов холестеатом пирамиды височной кости на основании МСКТ височных костей.
Заключение: использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Ключевые слова: холестеатома пирамиды височной кости, хронический гнойный средний отит, классификация, компьютерная томография.

Для цитирования: Аникин И.А., Хамгушкеева Н.Н., Ильин С.Н., Бокучава Т.А. К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости. РМЖ. 2017;23:1699-1702.

On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma
Anikin I.A. 1 , Khamgushkeeva N.N. 1 , Ilin S.N. 1 , Bokuchava T.A. 2

1 Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech
2 Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bayandin

Cholesteatoma is the tumor formed by keratinizing epithelium, keratin residues and perimatrix of various thicknesses with or without surrounding inflammatory reaction. In 2.9% of patients with cholesteatoma it spreads to the petrous pyramid. Aggressive growth of the petrous pyramid cholesteatoma can lead to the destruction of the underlying bone structures with the spread of the tumor to the clivus, the sphenoid sinus, the infratemporal fossa, the nasopharynx with possible penetration into the subdural space.
Aim: the detailed classification of the petrous pyramid cholesteatoma.
Patients and Methods: this prospective study included 22 patients with chronic suppurative otitis media who had a petrous pyramid cholesteatoma. The diagnosis is based on an otolaryngological examination, multispiral computed tomography (MSCT) of temporal bones, MRI of the middle ear, diffuse-weighted MRI of the brain. The average age of the patients was 39.2 ± 7 years. The Moffat-Smith 2008 classification of the petrous pyramid cholesteatoma was used in the work.
Results: MSCT of the temporal bone reveals various destructive processes with high accuracy and specificity, that is important for determining the boundaries of the tumor and thus the classification of the petrous pyramid cholesteatoma. Based on CT images and updated Moffat-Smith petrous pyramid cholesteatoma classification, depending on the location in relation to the labyrinth the tumors were distributed on the supra-labyrinth (n-9), supra-labyrinth-apical (n-3), infra-labyrinth (n-3), infra-labyrinth-apical (n-5), massive labyrinth (n-1) and massive labyrinth petrous pyramid cholesteatoma with apical proliferation (n-1). Thus, in this article we have attempted to describe the boundaries of various types of the petrous pyramid cholesteatoma on the basis of the MSCT of the temporal bones.
Conclusion: the use of the proposed classification will provide an opportunity to determine the type of the petrous pyramid cholesteatoma and will help in choosing the tactics of surgical treatment of this pathology.

Key words: the petrous pyramid cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, classification, computed tomography.
For citation: Anikin I.A., Khamgushkeeva N.N., Ilin S.N., Bokuchava T.A. On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma // RMJ. 2017. № 23. P. 1698–1702.

Статья посвящена вопросам классификации холестеатомы пирамиды височной кости. В исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith 2008 г. Показано, что использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения.

Холестеатома – опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия [1–3].
По данным литературы, холестеатома пирамиды височной кости является очень сложным образованием для диагностики и лечения. Данная особенность связана с бессимптомной картиной развития заболевания, расположением холестеатомы близко к основанию черепа и жизненно важным нервно-сосудистым структурам височной кости, склонностью холестеатомы к рецидивам [2–4]. Это одна из немногих патологий, которые имеют тенденцию к прогрессирующему росту. При массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений [1–3, 5, 6]. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4–9% от всех патологических образований в пирамиде височной кости [4], 0,2% – от всех случаев хронического среднего отита, осложненного холестеатомой [7].
Холестеатома пирамиды височной кости по происхождению может быть врожденной и приобретенной. Появление врожденной холестеатомы пирамиды височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или в среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [2, 4].
За последнее время предложены несколько классификаций, основанных на локализации холестеатомы в каменистом отделе височной кости. U. Fish выделил супралабиринтный и инфралабиринтный-апикальный типы холестеатомы пирамиды височной кости [8]. В 1993 г. M. Sanna et al. создали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости в зависимости от локализации образования по отношению к лабиринту, выделив: супралабиринтную, инфралабиринтную, массивную, инфралабиринтную-апикальную и апикальную [2].
По данным M. Sanna, cупралабиринтная холестеатома чаще всего бывает врожденной, но также может быть и результатом глубокого врастания эпидермиса в эпитимпанум. Она чаще поражает переднее эпитимпанальное пространство и простирается медиально к внутреннему слуховому проходу и вперед по направлению к сонной артерии. Также холестеатома может распространяться к заднему отделу лабиринта и в ретролабиринтные клетки сосцевидного отростка с поражением базального завитка улитки и лицевого нерва. В большинстве случаев супралабиринтная холестеатома клинически проявляется развитием пареза (паралича) мимической мускулатуры. Инфралабиринтная холестеатома возникает в гипотимпануме и в инфралабиринтных клетках сосцевидного отростка и распространяется вперед к внутренней сонной артерии и сзади к задней черепной ямке. Массивная лабиринтная холестеатома диффузно поражает височную кость с вовлечением в патологический процесс всего заднего и переднего отдела лабиринта и чаще является результатом роста супра- и инфралабиринтной холестеатомы, а также инвазивного роста первичной приобретенной холестеатомы. Она обычно протекает бессимптомно, но может вызвать паралич мимической мускулатуры и частичную или полную сенсоневральную тугоухость. Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел височной кости. Данная холестеатома чаще всего бывает врожденной и при ее распространении во внутреннее ухо у пациентов развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени. Функция лицевого нерва, как правило, у пациентов не нарушена. Апикальная холестеатома занимает только верхушку пирамиды височной кости и при массивном своем росте может привести к деструкции костной стенки внутреннего слухового прохода с дальнейшим распространением в сторону задней черепной ямки или к тройничному нерву [2, 9, 10].
В 2008 г. D. Moffat и W. Smith предложили классификацию холестеатомы пирамиды височной кости, которая, по данным авторов, более всеобъемлющая, чем существующие классификации. В классификации Moffat – Smith различают супралабиринтную, супралабиринтную-апикальную, инфралабиринтную, инфралабиринтную-апикальную, апикальную и массивную лабиринтную холестеатому пирамиды височной кости с апикальным распространением [11].
При планировании хирургического вмешательства хирургу необходимо иметь представление о локализации холестеатомы в пирамиде височной кости, ее расположении по отношению к сосудисто-нервным образованиям височной кости, наличии костно-деструктивных изменений структур среднего и внутреннего уха. С этой целью на предоперационном этапе обследования пациентов проводится анализ полученных результатов МСКТ-исследований височных костей, включающих серию томограмм и протокол исследования [12].
Целью данной работы послужила детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.

Материал и методы

На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с 2012 г. по март 2017 г. у 22 пациентов (13 женщин и 9 мужчин) с хроническим гнойным средним отитом диагностирована холестеатома пирамиды височной кости.
Диагноз был поставлен на основании отоларингологического и радиологического обследования, включающего МСКТ височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенную МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил – 39,2±7 лет.
У 10 пациентов (45%) в анамнезе были радикальные операции на среднем ухе. Два пациента (9%) в прошлом прооперированы нейрохирургами с удалением холестеатомы верхушки пирамиды височной кости из экстрадурального подвисочного и инфралабиринтного доступов соответственно. У 10 пациентов (45%) с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом оперативные вмешательства на ушах ранее не выполнялись.
Для более детального описания границ холестеатомы пирамиды височной кости за основу была взята классификация M. Sanna 2016 г., где на основании МСКТ височной кости определены границы только для супралабиринтной, инфралабиринтной, массивной, инфралабиринтной-апикальной и апикальной холестеатомы пирамиды височной кости [10]. Супралабиринтная-апикальная и массивная-апикальная холестеатомы пирамиды височной кости в данной системе не представлены. Таким образом, мы попытались описать границы для всех ее типов расположения в височной кости, взяв за основу классификацию Moffat и Smith 2008 г. [11].

Результаты обследования и обсуждение

На основании детального анализа МСКТ височной кости, обзора современной литературы, а также опыта хирургического лечения данной патологии нами детализирована классификация холестеатомы пирамиды височной кости (табл. 1).

Применение радиологических методов исследования височной кости (МРТ среднего уха, КТ височной кости, диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга) в совокупности позволяют диагностировать холестеатому.
МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ с классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. Использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Заключение

В результате проведенного анализа данных МСКТ пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости была детализирована классификация этой патологии в зависимости от расположения образования по отношению к структурам и окружающим тканям височной кости. Классификация холестеатомы пирамиды височной кости позволит выбрать оптимальный хирургический подход санации патологического процесса, а также поможет в стандартизации отчетности по данному заболеванию.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России

ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина»

Предикторы рецидивирующей патологии и прогноз результатов хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(4): 6‑10

Проведен ретроспективный анализ итогов хирургического лечения 436 пациентов (332 взрослых и 104 детей в возрасте до 15 лет) с приобретенной холестеатомой среднего уха для определения возможных предикторов рецидива процесса и проспективной оценки результатов оперативного вмешательства. Выявлено, что ведущими факторами развития резидуальной патологии явились: наличие холестеатомы в области деструкции костной стенки канала лицевого нерва, холестеатома гипотимпанума, холестеатома в месте деструкции костной стенки задней черепной ямки. Ключевыми причинами формирования рекуррентной патологии явились: детский возраст до 15 лет, закрытый тип операции, патологические изменения тимпанального устья слуховой трубы и присутствие холестеатомы в ее просвете. Выполнение закрытой операции у взрослых с патологией тимпанального устья слуховой трубы повышает риск развития рекуррентной холестеатомы на 18,6%, а у детей — на 20%. Выбор закрытого способа оперативного вмешательства при эпитимпанальном типе заболевания может повысить риск развития резидуальной патологии на 17,2% у взрослых и на 27,8% у детей.

Дата принятия в печать:

Рецидивирующая холестеатома среднего уха формируется в результате неполного удаления ее матрикса и/или сохранения условий для повторной ретракции тимпанальной мембраны в результате дефицита аэрации [1—3]. Значимыми предрасполагающими факторами, влияющими на частоту рецидива холестеатомы, считаются возраст пациента, тип заболевания, его распространение, а также вид оперативного вмешательства [4—8]. При этом отсутствуют указания на вероятные предикторы развития рецидивирующего процесса и возможность прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Исследование данного вопроса явилось целью настоящей работы.

Произведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 436 пациентов (332 взрослых, средний возраст 43±12,4 года, и 104 детей, средний возраст 11,02±9,66 года) с приобретенной холестеатомой среднего уха, прооперированных первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «Мурманская ОКБ им. П.А. Баяндина» с 01.01.10 по 31.12.17. Результаты дооперационного обследования, интраоперационные находки, вид проведенного хирургического вмешательства, его исходы для каждого пациента вносились в таблицу с последующей статистической обработкой материала.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовалось среднее значение и стандартное отклонение в формате M±S. Статистическая значимость различных значений показателей определялась с использованием критерия χ 2 Пирсона. Для моделирования некоторых качественных целевых переменных использовался метод деревьев классификации. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На разных этапах послеоперационного наблюдения резидуальная холестеатома обнаружена у 45 (13,6%) взрослых пациентов и у 19 (18,3%) детей. Частота рекуррентной патологии составила 16 (4,8%) и 9 (8,7%) соответственно. Для определения ведущих факторов, влияющих на частоту формирования рецидивирующей патологии, был проведен статистический однофакторный анализ рисков для показателей «резидуальная холестеатома» и «рекуррентная холестеатома». Все факторы сортировались по убыванию значимости — и таким образом отбирались ключевые из них (табл. 1, 2).

Таблица 1. Топ-12 ключевых факторов влияния на целевой показатель «резидуальная холестеатома»

Читайте также: