Лучевая анатомия плечевого сустава

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Современная лучевая диагностика является одной из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. В значительной степени это связано с продолжающимся прогрессом в области физики и компьютерных технологий. Авангардом развития лучевой диагностики являются методы томографии: рентгеновской компьютерной (РКТ) , позволяющие неинвазивно оценить характер патологического процесса в теле человека.

В настоящее время стандартом РКТ является обследование с помощью многосрезового томографа с возможностью получения от 4 до 64 срезов с временным разрешением 0,1—0,5 с. (минимально доступная длительность одного оборота рентгеновской трубки составляет 0,3 с.).

Таким образом, длительность томографии всего тела с толщиной среза менее 1 мм составляет около 10—15 секунд, а результатом исследования являются от нескольких сотен до нескольких тысяч изображений. Фактически, современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методикой объемного исследования всего тела человека, так как полученные аксиальные томограммы составляют трёхмерный массив данных, позволяющий выполнить любые реконструкции изображений, в том числе мультипланарные, 3D-реформации, виртуальные эндоскопии.

Применение контрастных препаратов при КТ позволяет повысить точность диагностики, а во многих случаях является обязательным компонентом исследования. Для увеличения контрастности тканей применяют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества, которые вводятся внутривенно (обычно в локтевую вену) с помощью автоматического инъектора (болюсно, т. е. в значительном объеме и с высокой скоростью).

Ионные йод-содержащие контрастные препараты обладают целым рядом недостатков, связанных с высокой частотой развития побочных реакций при быстром внутривенном введении. Появление неионных низкоосмолярных препаратов (Омнипак, Ультравист) сопровождалось уменьшением частоты тяжелых побочных реакций в 5—7 раз, что превращает МСКТ с внутривенным контрастированием в доступную, амбулаторную, рутинную методику обследования.

Подавляющее большинство МСКТ исследований может быть стандартизовано и проводиться рентген-лаборантом, т. е. МСКТ является одним из наименее оператор-зависимых методов лучевой диагностики. Соответственно, МСКТ исследование, проведенное методически правильно и хранящееся в цифровом виде, может обрабатываться и интерпретироваться любым специалистом или консультантом без потери первичной диагностической информации.

Длительность исследования редко превышает 5—7 минут (является несомненным преимуществом МСКТ) и может проводиться у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Однако, время обработки и анализа результатов МСКТ занимает существенно больше времени, так как врач-рентгенолог обязан изучить и описать 500—2000 первичных изображений (до и после введения контрастного препарата), реконструкций, реформаций.

МСКТ обеспечила переход в лучевой диагностике от принципа «от простого к сложному» к принципу «наибольшей информативности», заменив целый ряд ранее использовавшихся методик. Несмотря на высокую стоимость, присущую МСКТ представляет собой оптимальное соотношение стоимость/эффективность и высокая клиническая значимость, что определяет продолжающееся бурное развитие и распространение метода.

Услуги отделения

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга.
МСКТ органов шеи.
МСКТ гортани в 2 этапа (до и во время фонации).
МСКТ придаточных пазух носа в 2-х проекциях.
МСКТ височных костей.
МСКТ органов грудной клетки.
МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники, почки и мочевыделительная система).
МСКТ малого таза.
МСКТ сегмента скелета (в т. ч. плечевых, коленных, тазобедренных суставов, кистей рук, стоп), лицевого черепа (орбиты).
МСКТ сегментов позвоночного столба (шейного, грудного, поясничного отделов).
МСКТ дисков поясничного отдела позвоночного столба (L3-S1).
МСКТ остеоденситометрия.
МСКТ виртуальная колоноскопия.
МСКТ планирование дентальной имплантации.
МСКТ-ангиография (грудной, брюшной аорты и её ветвей, лёгочных артерий, интракраниальных артерий, артерий шеи, верхних и нижних конечностей).
исследования с внутривенным контрастированием (болюсные, многофазные).
3D-, мультипланарные реконструкции.
Запись исследования на CD/DVD.

При проведении исследований с внутривенным контрастированием используется неионный контрастный препарат «Омнипак» (производства Amersham Health, Ирландия).
Результаты исследований обрабатываются на рабочей станции, с помощью мультипланарной, 3D-реконструкции, виртуальной эндоскопии.
Пациенты получают результаты исследования на CD или DVD диске. При наличии результатов предыдущих исследований проводится сравнительный анализ (в т. ч. цифровой), оценка динамики изменений. Врач оформляет заключение, при необходимости проводит консультацию по результатам, дает рекомендации о дальнейших исследованиях.

Оборудование

Мультиспиральный компьютерный томограф BrightSpeed 16 Elite — разработка компании GE, сочетающая в себе компактность конструкции и самые современные технологии.
Компьютерный томограф BrightSpeed позволяет получать изображения до 16 срезов с высоким разрешением за один оборот трубки. Минимальная толщина среза 0,625 мм.

Рентген

Рентгеновское отделение оснащено новейшей цифровой аппаратурой, позволяющей при высоком качестве исследования снижать дозу рентгеновского облучения.
Результаты обследования выдаются пациентам на руки на лазерной плёнке, а также CD/DVD дисках.
Рентгеновское обследование позволяет выявлять туберкулез, воспалительные заболевания, онкопатологию.

Лучевая анатомия плечевого сустава

а) Общие положения:

• Многоосный шаровидный сустав

• Полукруглая головка плечевой кости сочленяется с неглубокой грушевидной суставной ямкой лопатки:
о Сустав окружен соединительнотканной синовиальной капсулой о Суставная ямка углублена за счет суставной губы-фибрознохрящевой ткани, прикрепленной по краю ямки
о В центре суставной ямки и по периферии плечевой кости хрящ истончается

• Объем движений: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение, ротация кнутри и ротация кнаружи:
о Сгибание: большая грудная, дельтовидная, клювовидноплечевая и двуглавая мышцы
о Разгибание: дельтовидная и большая круглая мышцы:
- При противодействии также: большая грудная мышца и широчайшая мышца спины
о Отведение: дельтовидная и надостная мышцы:
- Подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы обеспечивают движение вниз
- Антагонист этих мышц-надостная мышца
о Ротация кнутри: большая грудная, дельтовидная и большая круглая мышцы, широчайшая мышца спины:
- Подлопаточная-при руке, прижатой к туловищу
о Ротация кнаружи: подостная, дельтовидная и малая круглая мышцы

• Стабилизация сустава:
о Костно-нестабильный сустав
о Сверху удерживается клювовидно-акромиальной дугой
о Спереди фиксируется сухожилием подлопаточной мышцы, передним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, передним отделом губы, а также верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками
о Сзади удерживается сухожилиями подостной и малой круглой мышц, задним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, задним отделом губы и нижней суставно-плечевой связкой

• Кровоснабжение:
о Суставные ветви передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, и поперечная артерия лопатки

• Иннервация:
о Подмышечный и надлопаточный нервы

КТ, трехмерная реконструкция правого плеча, вид спереди. Места отхождения мышц обозначены красным, места прикрепления мышц обозначены синим цветом. Плечо в передней косой проекции.

б) Лучевая анатомия плечевого сустава:

1. Обзор:
• Плечевая кость:
о Восемь центров оссификации: диафиз, головка, большой бугорок, малый бугорок, головка мыщелка, блок, медиальный и латеральный надмышелки
о Анатомическая шейка - место сращения эпифизарных пластинок и прикрепления суставной капсулы, расположена у основания суставной поверхности
о Хирургическая шейка находится на 2 см дистальнее анатомической шейки, ниже большого и малого бугорков вне капсулы сустава; типичное место переломов
о Большой бугорок: находится кпереди и латерально от головки плечевой кости:
- Место прикрепления сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц
о Малый бугорок: расположен проксимальнее передней поверхности головки плечевой кости, медиальнее большого бугорка:
- Место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы
о Межбугорковая борозда или борозда двуглавой мышцы:
- Проходит между большим и малым бугорками
- Крышу борозды образует поперечная связка - продолжение сухожилия подлопаточной мышцы
- В борозде проходят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, вместе с одноименной веной

• Лопатка:
о Акромиальный отросток:
- Ориентация акромиального отростка варьирует от горизонтальной до наклонной в латеральном направлении
- В зависимости от формы в переднем и заднем отделе классифицируется на четыре типа:
- Тип I: ровный
- Тип II: изогнутый, параллельный головке плечевой кости
- Тип III: искривленный кпереди
- Тип IV: выпуклая нижняя поверхность
- При невысоком искривленном книзу в переднем отделе или наклоненном в нижнелатеральном направлении отростке уменьшается расстояние между клювовидным отростком и акромионом
о Акромиальная кость:
- Самостоятельный центр оссификации
- Должен исчезать к 25 годам
- Персистирует в 2-10% случаев
- Двусторонняя в 60% случаев
- Четыре типа: мезакромион, метакромион, преакромион и базиакромион
о Суставная ямка:
- Мелкая овальная ямка
- Волокнисто-хрящевая губа увеличивает глубину
о Клювовидный отросток:
- Может располагаться латеральнее плоскости суставной ямки
- В норме расстояние между клювовидным отростком и малой бугристостью >11 мм при руке, ротированной кнутри

• Ключица:
о Акромиально-ключичный сустав между дистальным отделом ключицы и акромионом:
- Диапазон движений 20°
о Синовиальная суставная капсула сустава
о Концы костей покрыты фиброзным хрящом, имеется центральный суставной диск

• Костный мозг:
о У взрослых преимущественно желтый костный мозге гемопоэтическими островками красного в суставном отростке лопатки и проксимальном метаэпифизе плечевой кости
о Распределение в основном неоднородное

• Суставная полость плечевого сустава:
о Содержит 1-2 мл синовиальной жидкости
о В норме сообщается с влагалищем двуглавой мышцы
о В норме сообщается с подлопаточным карманом
о Задний отдел капсулы сустава в типичных случаях прикрепляется к основанию суставной губы
о Передний отдел суставной капсулы имеет различное прикрепление

• Прикрепление переднего отдела суставной капсулы:
о Тип 1: прикрепление к верхушке или основанию суставной губы
о Тип 2: прикрепление к шейке суставного отростка о Тип 3: прикрепление к шейке суставного отростка >1 см от суставной губы

• Подлопаточный карман:
о Между лопаткой, подлопаточной мышцей и сухожилием
о Сообщается с полостью сустава через отверстие Вейтбрехта между верхней и средней суставно-плечевыми связками
о Сообщается с полостью сустава через отверстие Рувьере между средней и нижней суставно-плечевыми связками
о В норме рентгенонегативен при артрографии

• Вращательная манжета плеча:
о Надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы
о Сухожилия переплетаются, образуя общий пучок, прикрепляющийся к плечевой кости
о Места отхождения мышц:
- Надостная: в надостной ямке лопатки
- Подостная: в подосиной ямке лопатки
- Малая круглая: латеральный край лопатки
- Подлопаточная: передняя поверхность лопатки (подлопаточная ямка)
о Места прикрепления мышц:
- Надостная, подостная и малая круглая мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости
- Прямые пучки надостной мышцы прикрепляются к переднему отделу бугорка, задние косые пучки прикрепляются под подостной мышцей к заднему отделу бугорка
- Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку

КТ, трехмерная реконструкция правого плеча в задней косой проекции. Места отхождения мышц обозначены красным, места прикрепления мышц обозначены синим цветом. Плечо, вид сзади. Поверхностная плечелопаточная диссекция, вид спереди. Поверхностная плечелопаточная диссекция с обнажением мышц плечевого сустава, вид сзади. Рисунок плечевого сустава в сагиттальной плоскости, плечевая кость удалена. Глубокая плечелопаточная диссекция с обнажением сосудисто-нервных структур.

• Связки:
о Клювовидно-акромиальная связка:
- От передних 2/3 клювовидного отростка к верхушке акромиона
о Клювовидно-ключичная связка:
- Стабилизирует акромиально-ключичный сустав
- Проходит от основания клювовидного отростка к ключице
- Клиновидный (медиальный) и трапециевидный (латеральный) пучки имеют общее начало на клювовидном отростке, расходясь в направлении ключицы
о Клювовидно-плечевая связка:
- От латеральной поверхности клювовидного отростка к малому и большому бугоркам
- Соединяется с сухожилием подлопаточной мышцы, сухожилием надостной мышцы, капсулой сустава и верхней суставно-плечевой связкой
о Верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки
о Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки:
- Верхняя и средняя суставно-плечевые связки проходят от верхнего отдела суставной впадины к малому бугорку
- У 30% средняя суставно-плечевая связка отсутствует или недоразвита
- Нижняя суставно-плечевая связка (передний пучок, задний пучок и подмышечное углубление) проходит от нижнего отдела суставной губы к анатомической шейке плечевой кости

• Капсульно-губный комплекс:
о Суставная губа:
- Ободок фиброзно-хрящевой ткани по краю суставной впадины
- Между губой и костью может располагаться гиалиновый хрящ (под суставной губой)
- Форма, размер и внешний вид варьируют
- К вариантам нормального строения (обычно в передневерхнем отделе) относятся подгубное отверстие и комплекс Буфорда
о Сухожилие двуглавой мышцы:
- Длинная головка начинается от надсуставного бугорка или верхнего отдела суставной губы
- Длинная головка может отсутствовать
- Длинная головка может начинаться от межбугорковой борозды или капсулы сустава
- Короткая головка, соединенная с сухожилием клювидно-плечевой мышцы, отходит от клювовидного отростка
- В редких случаях можно обнаружить дополнительные головки, отходящие от плечевой мышцы, межбугорковой борозды или большого бугорка

• Суставные сумки:
о Субакромиально-субдельтовидная сумка:
- В норме содержит минимальное количество жидкости
- Срастается с нижней поверхностью акромиона
- Расположена более поверхностно, чем вращательная манжета плеча
о Подклювовидная сумка:
- Отделена от подлопаточного кармана сустава
- Расположена между сухожилием подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой мышцей/сухожилием короткой головки двуглавой мышцы
- Может сообщаться с субакромиально-субдельтовидной сумкой
- В норме не сообщается с суставной полостью
о Подостная сумка:
- Расположена между сухожилием подостной мышцы и капсулой сустава
- В редких случаях сообщается с полостью сустава
о Другие, реже встречающиеся суставные сумки:
- Глубже клювовидно-плечевой мышцы
- Между большой круглой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы
- Спереди и сзади от сухожилия широчайшей мышцы спины
- Выше акромиального отростка

• Вспомогательные мышцы верхнего отдела плеча:
о Дельтовидная, двуглавая, клювовидно-плечевая, трехглавая

• Мышцы плечевого сустава:
о Трапециевидная, широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные, передняя зубчатая, подключичная, лопаточно-подъязычная, большая грудная, малая грудная мышцы

Кровоснабжение плеча, вид спереди. Кровоснабжение плеча осуществляется преимущественно передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку. Кровоснабжение плеча, вид сзади. Обильное коллатеральное кровоснабжение включает анастомозирование с межреберными артериями.

2. Внутренние структуры:

• Четырехстороннее отверстие:
о Верхняя граница: малая круглая мышца
о Нижняя граница: большая круглая мышца
о Латеральная граница: плечевая кость о Медиальная граница: длинная головка трехглавой мышцы
о Через отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость

• Клювовидно-акромиальная дуга:
о Верхняя граница: акромиальный отросток
о Задняя граница: головка плечевой кости
о Передняя граница: клювовидный отросток и клювовидноакромиальная связка
о Содержит субакромиально-субдельтовидную сумку, надостную мышцу/сухожилие и длинную головку двуглавой мышцы

• Вращательный интервал:
о Трехстороннее отверстие между нижним краем надостной мышцы/сухожилия и верхним краем подлопаточной мышцы/ сухожилия
о С медиальной стороны ограничен клювовидным отростком
о С латеральной стороны органичен поперечной связкой плеча
о Передняя граница образована клювовидно-плечевой связкой, верхней суставно-плечевой связкой и суставной капсулой.

Плечевое сплетение, вид спереди. Ветви плечевого сплетения, иннервирующие плечо, вид сзади. Показан ход надлопаточного нерва при глубокой плечелопаточной диссекции. На срезе в аксиальной проекции непосредственно ниже уровня большой вырезки лопатки показано расположение надлопаточных артерии, нерва и вены. Рисунок области плечевого сустава, вид сзади. При поверхностной плечелопаточной диссекции показано расположение четырехстороннего и трехстороннего отверстий (обведены зеленой линией).

Заболевания по направлению Разрыв (повреждение) вращательной манжеты

Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.

Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.

Описание заболевания

Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).

Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.

Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?

Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.

Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.

Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.

Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.

Симптомы разрыва вращательной манжеты

Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.

Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.

Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава

Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.

Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.

Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.

Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.

Болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Тест отведения рук из нулевого положения

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.

Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Тест надостной мышцы Jobe

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.

Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.

Методы лечения разрыва вращательной манжеты

Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.

Хирургическое лечение

Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.

В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.

Артроскопическое лечение

Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.

Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.

Реабилитация после травмы

Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.

В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Артроскопическое лечение разрыва вращательной манжеты плеча

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его струтур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная - поднимает плечо и "приякоривает" его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая - тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.

Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча.

Вращательная (ротаторная) манжета плеча

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия.

Вращательная (ротаторная) манжета плеча: общий вид, тенопатия и ущемление сухожилий вращательной манжеты в подакромиальном пространстве (импинджемент - синдром)

Подробнее об анатомии вращательной манжеты и об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статьям об анатомии).

Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты

Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча, как и все другие сухожилия, имеют относительно плохое кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений: возникает так называемая тенопатия. Стоит отметить, что развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение (ряд ученых вообще отрицают роль кровоснабжения в развитии тенопатии). Еще одна причина развития тенопатии - наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка - коллагена, который бывает 4 типов. При ненормально высоком процентом содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатия развивается чаще. Вообще тенопатия может развиться в любом из сухожилий ротаторной манжеты (и в нескольких сухожилиях одновременно), что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых учавствует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы - при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину. Часто эти тенопатии называют плечелопаточным периартритом, но это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. "Плечелопаточный периартрит", проявляющийся болью в плече, может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний, что заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Кроме того, развитию тенопатии способствует прием некоторых антибиотиков (фторхинолонов).

Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии - хроническая травматизация сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:

Три типа анатомической формы акромиального отростка (вид сбоку). Крючкообразная форма акромиального отростка способствует травматизации сухожилий вращательной манжеты

С возрастом дегенеративные изменения в сухожилии прогрессируют, тенопатия становится все более выраженной, сухожилие ослабевает и может произойти его разрыв. Наиболее часто разрыв сухожилия встречается в возрасте 35-55 лет. Однако при достаточно сильной травме (переломы большого бугорка плечевой кости, другие переломы проксимальной части плечевой кости, вывихи в плечевом суставе и т.д.) разрыв может произойти и без предшествующей тенопатии, т.е. у относительно молодых людей.

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Симптомы

Как мы уже отмечали, чаще всего разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча из-за травмы происходит на фоне предшествоваших дегенеративных изменений (тенопатии). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва - как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше огранничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется.

Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Диагностика

Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том,болело ли и как долго плечо до травмы. Еще раз напомним, что при значительной тенопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы.

Далее врач проводит осмотр, в ходе которого он проводит специальные тесты (двигает вашу руку или просит пациента сделать особое движения), в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.

Как правило, при полном разрыве сухожилия (или отрыве его от места прикрепления к кости) движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно.

При частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны.

Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий вращательной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка - так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий вращательной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Конечно же, отсутствие на рентгенограмме этих признаков не говорит о том, что сухожилия вращательной манжеты не повреждены, но наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ращательной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей.

Рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.

В случае неясного диагноза и с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которая позволяет при помощи магнитных волн увидеть и запечатлеть мягкие ткани и кости в виде послойных срезов.

Магнитно-резонансная томограмма, показывающая полный разрыв сухожилия надостной мышцы

Лечение

Начальное лечение при остром, случившемся недавно разрыве сухожилий вращательной манжеты состоит в уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки - руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу.

Правила наложения косыночной повязки

Специальная отводящая шина, используемая для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты. Чаще всего происходит отрыв сухожилий надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Такая же отводящая шина используется и после операций по поводу разрывов сухожилий вращательной манжеты

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки вбок разорванные концы сухожилия сближаются. Рыжей стрелкой показана ось плечевой кости. Слева - плечо приведено к туловищу, справа - плечо отведено вбок.

Консервативная терапия. При тенопатиях и незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.

Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись. Впрочем размер разрыва и сам факт наличия разрыва вовсе не являются критериями, по котороым оценивают необходимость операции, так как иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако, при полных разрывах такое встречается не часто.

Операция показана, если:

имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает некоторые движения;
имеется частичный разрыв, который ограничивает движения, служит причиной боли;
консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления и подшивают его.

Суть операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных "якорных" фиксторов. На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло. Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы.

Достаточно часто для фиксации оторванного сухожилия требуются 2-3 уже упоминавшихся якорных фиксатора. Этот фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew.

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру (артроскоп) и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов сухожилий.

Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече.

Реабилитация

После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины, о которой мы уже писали ранее. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно шину (ортез) накладывают на 3-6 недель.

После этого приступают к реабилитационным упражнениям, интенсивность и очередность которых вам подберет врач. В целом после операционный и реабилитационный период можно разделить на три периода:

МРТ плечевого сустава

МРТ плечевого сустава — современный диагностический метод, который дает возможность получить точное трехмерное изображение мягких и костных тканей плечевого пояса. При проведении магнитно-резонансной томографии удается исследовать на патологические отклонения суставов, сосудов, костей, мышц и других тканей плеча.

Показания к МРТ плечевого сустава

Магнитно-резонансная томография применяется при большинстве патологий, протекающих внутри организма. Основным преимуществом этого метода считается максимальная точность изображения, которое дается получить в формате 3D. Функция трехмерного изображения доступна благодаря форматированию полученных в результате отражения магнитных волн от исследуемых тканей. Поступающие сигналы преобразуются на экране компьютерного монитора в четкую картинку.

МРТ плечевого сустава проводится по назначению специалиста с целью диагностирования причин патологических состояний:

болевые ощущения в плече;
ограниченное движение плечевого сустава;
предположительная или подтвержденная травма;
дегенеративный или воспалительный процесс;
компрессия нервов;
подозрение на развитие новообразований или появление метастаз.

Томография проводится для контроля за состоянием плечевого сустава при проведении терапии, перед и после операции. Если у пациента имеется предрасположенность к поражению плечевого сустава, то диагностика может проводиться в профилактических целях.

Противопоказания к процедуре

Диагностика плечевого сустава при помощи МРТ предполагает воздействие на организм пациента магнитного поля. Процедура абсолютно безопасная, но только при соблюдении определенных условий проведения обследования.

Перед началом диагностики пациенту необходимо снять с тела все изделия, содержащие металл, включая запонки или молнии на вещах. Так же за пределами кабинета с томографом оставляют электронику.

кардиостимулятора;
сосудистых клипс (в головном мозге);
имплантов;
помпы (гормональной или инсулиновой);
нейростимуляторов.

К относительным ограничениям относят клаустрофобию, беременность, невозможность длительно сохранять неподвижность, психические заболевания и вес пациента более 120 кг (по техническим возможностям томографа).

Особенности проведения диагностики

Магнитно-резонансная томография плечевого сустава выполняется в кабинете, оснащенном томографом. Аппарат представляет собой большую капсулу, имеющую выдвижной стол, на который и ложиться пациент.

Для исключения движений в процессе обследования руки и ноги пациента могут быть фиксированы. После того, как пациент занимает нужное положение, а специалист покидает кабинет, стол автоматически задвигается в капсулу и начинается сканирование.

Продолжительность диагностики в среднем занимает до 30 минут. При осложненных патологиях проводимое исследование может продлиться до 1 часа.

МРТ плечевого сустава — доступная профессиональная процедура, позволяющая визуализировать патологические зоны еще до постановки диагноза по клиническим признакам.

Читайте также: