Лучевая диагностика кольца Шацкого

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенограмма (эзофагография) при склеродермии пищевода

а) Терминология:
1. Синоним:
• Прогрессирующий системный склероз
2. Определение:
• Системное заболевание соединительной ткани (коллагена в сосудистой стенке) и мелких сосудов, неизвестной этиологии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение и атония пищевода с наличием стриктуры в его дистальных отделах (поздние изменения)
• Другие общие моменты:
о Склеродермия является полисистемным заболеванием, в основе которого лежит иммунный ответ, а также воспалительные изменения
о Характеризуется атрофией и разрастанием соединительной ткани в коже, сосудах, внутренних органах
о При склеродермии поражается кожа, синовиальные оболочки и паренхима многих внутренних органов:
- Органы ЖКТ, легкие, сердце, почки, нервная система
о Поражения органов желудочно-кишечного тракта при склеродермии
- Находятся на третьем месте по частоте после поражений кожи и синдрома Рейно
- Наблюдаются у 90% пациентов
- Наиболее часто поражающиеся при склеродермии органы ЖКТ (в порядке уменьшения частоты): пищевод, двенадцатиперстная кишка, анальный отдел прямой кишки, тонкая кишка, ободочная кишка
- Склеродермия часто становится причиной хронической псевдообструкции кишечника
о Склеродермия подразделяется на два типа
- Диффузная (распространенная)
- CREST-синдром (характеризующийся более доброкачественным течением)
о При диффузной склеродермии поражаются кожа и внутренние органы:
- Выраженный интерстициальный легочный фиброз
- Более характерно возникновение органной недостаточности
- Развитие диффузной формы склеродермии связано с антитопоизомеразными (1) антителами (анти-Scl70)
- CREST-синдром: минимальные кожные изменения и позднее поражение внутренних органов:
С: кальциноз кожи (Calcinosis)
R: феномен Рейно (Raunaud)
Е: нарушение перистальтики пищевода (Esophageal dysmotility)
S: склеродактилия (Sclerodactyly)
T: телеангиэктазии (Teleangiectasia)
Развитие CREST-синдрома связано с антицентромерными антителами

(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной во время рентгеноскопии у мужчины 50 лет определяется отсутствие первичной перистальтики и глубокие, периодические третичные сокращения стенки пищевода. Просвет пищевода слегка расширен, видна стриктура в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной спустя два часа после рентгеноскопии этому же пациенту, определяется выраженное замедление прохождения контраста по тонкой кишке. Складки тощей кишки истончены и близко прилежат друг к другу, просвет кишки расширен, перистальтика выражена минимально: эти изменения являются классическими признаками «истощения» кишки.

2. Рентгенография при склеродермии пищевода:

• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о Отсутствие нарушения перистальтики пищевода в надаортальном сегменте, где его стенка образована поперечно-полосатыми мышцами
о Атония или отсутствие перистальтики в нижних 2/3 пищевода, где его стенка состоит из гладких мышц
о Дилятация пищевода от легкой до средней степени
о Зияние нижнего пищеводного сфинктера:
- Является ранней находкой при склеродермии
о Эрозии, поверхностные язвы, веретенообразная пептическая стриктура:
- Являются следствием рефлюкс-эзофагита
о Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает в 70% случаев:
- В 40% случаев приводит к возникновению пищевода Барретта
о Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Расширение просвета желудка и замедленное опорожнение

• Рентгеновское исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке:
о Расширение просвета двенадцатиперстной кишки:
- Часто расширение просвета кишки при склеродермии бывает похоже на проявление синдрома верхней брыжеечной артерии
- Наблюдается резкий переход между расширенным и не расширенным участками двенадцатиперстной кишки на уровне средней линии тела в проекции позвоночного столба
о Патогномоничные симптомы (мышечного истощения):
- Дилятация тощей кишки с наличием сгруппированных, истонченных циркулярных складок слизистой оболочки
- Наблюдаются у 60% пациентов с псевдообструкцией, обусловленной склеродермией
- Возникают в результате атрофии мышц и их неравномерного замещения коллагеном в продольно ориентированных волокнах, а также фиброза подслизистой основы
о Образование истинных дивертикулов (с широким «входом») со стороны свободного края кишки
о Увеличение времени транзита бариевой взвеси с ее задержкой в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке до 24 часов
о Может обнаруживаться пневматоз кишечника в сочетании с пневмоперитонеумом или изолированно:
- В результате приема стероидных препаратов и расширения просвета кишечника
о Возможна преходящая инвагинация, не приводящая к обструкции

• «Бариевая клизма»:
о Мешковидные выпячивания со стороны свободного края ободочной кишки
о Выраженная дилятация, которая может симулировать болезнь Гирцшпрунга
о Для хронической стадии заболевания характерно полное исчезновение гаустр:
- Исчезновение гаустр может симулировать изменения ободочной кишки, обусловленные длительным приемом слабительных средств или хроническим язвенным колитом
о Стеркоральные язвы, обусловленные каловыми конкрементами

(Слева) При рентгеноскопии с контрастом у женщины среднего возраста, страдающей склеродермией, определяется дилятация и атония пищевода с наличием тугой стриктуры в области пищеводно-желудочного перехода. Пищевод медленно освобождается от бариевой взвеси, даже в положении пациентки стоя: длительное время сохраняется уровень между взвесью сульфата бария и жидкостью.
(Справа) На рентгенограмме, полученной через некоторое время у той же пациентки, определяется выраженное расширение просвета второй части двенадцатиперстной кишки с резким переходом в сужение на уровне позвоночного столба. Двенадцатиперстная кишка является вторым наиболее часто поражающимся органом ЖКТ при склеродермии; на первом месте находится пищевод.

в) Дифференциальная диагностика склеродермии пищевода:

1. Ахалазия кардиального отдела:
• Выраженная дилятация пищевода и ровное «клювовидное» сужение просвета в его дистальных отделах
• При склеродермии возникает умеренно выраженная дилятация пищевода и веретенообразная стриктура

2. Рефлюкс-эзофагит с образованием стриктуры:
• Более протяженная, чем при склеродермии, стриктура дистального отдела пищевода, постепенное сужение просвета пищевода в нижних отделах
• Отсутствие расширения просвета пищевода
• Отличительным признаком является наличие нормальной перистальтики

3. Рак пищевода:
• Резкий обрыв проксимальных краев суженного сегмента пищевода (симптом «мышиного хвоста»)
• Неправильный контур слизистой оболочки, объемное воздействие

4. Изменения, обусловленные ятрогенными причинами:
• Фундопликация, ваготомия и т. д.:
о Тугая «муфта», суживающая просвет пищевода
о Ваготомия, а также рубцы пищевода приводят к снижению перистальтики

(Слева) На рентгенограмме, выполненной во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется гастроэзофагеальный рефлюкс вследствие «зияния» нижнего пищеводного сфинктера. Первичная перистальтика пищевода отсутствует. Это относительно ранние изменения при склеродермии: ни стриктуры, ни язв еще не возникло.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной этому же пациенту в положении лежа на спине во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется обратный заброс бариевой взвеси в расширенный пищевод.

г) Патология:

1. Общая характеристика склеродермии:

• Этиология:
о Неизвестна; в основе заболевания лежит аутоиммунная агрессия, имеет место генетическая предрасположенность
о Начало заболевания может быть спровоцировано экзогенными антигенами, содержащими двуокись кремния, L-триптофаном
о Иммунный механизм: реакции гиперчувствительности замедленного типа:
- Увеличение продукции цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1) приводит к усилению синтеза коллагена
- Повреждение сосудов и активация фибробластов

• Генные изменения:
о Очаговая склеродермия: антицентромерные антитела, ассоциированные с HLA-DR1, HLA-DR4, HLA-DR5
о Диффузная; антитопоизомеразные (1) антитела (анти-Scl70), ассоциированные с HLA-DR5

• Сопутствующие патологические изменения:
о Системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит

2. Макроскопические хирургические особенности склеродермии пищевода:
• Уменьшение гибкости нижних 2/3 пищевода (пищевод как «резиновый шланг»)
• Истончение и изъязвление слизистой оболочки
• Растянутые, заполненные газом и жидкостью петли тонкой кишки с наличием мешковидных выбуханий стенки

3. Микроскопия:
• Периваскулярная инфильтрация лимфоцитами
• Раннее повреждение капилляров и артериол
• Атрофия и фрагментация гладких мышц с включениями гликогена и фиброзом

д) Клинические особенности:

1. Проявления склеродермии пищевода:

• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Со стороны пищевода:
- Дисфагия, регургитация
- Чувство распирания в эпигастрии и жгучие боли
о Со стороны тонкой кишки:
- Вздутие живота, боли в животе
- Снижение веса тела, диарея, анемия
о Со стороны ободочной кишки:
- Хронические запоры

• Лабораторные данные:
о Повышение СОЭ
о Признаки анемии: железо-, фолиево-, В₁₂-дефицитной
о Повышение уровня антинуклеарных антител
о CREST-синдром: антицентромерные антитела
о Диффузная склеродермия:
- Антитопоизомеразные (1) антитела

2. Демография:
• Возраст:
о Начало заболевания приходится обычно на 30-50 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Этническая принадлежность:
о Заболеваемость выше у афроамериканцев по сравнению с европейцами
• Эпидемиология:
о Частота возникновения: около 20 случаев на 1 млн в США (взрослое население)
о Распространенность: 200 на 1 млн (взрослое население)

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Пищевод Барретта, аденокарцинома
о Псевдообструкция кишечника
• Прогноз:
о При очаговой форме заболевания с наличием антинуклеарных антител прогноз благоприятный
о При диффузной форме склеродермии с вовлечением почек, сердца и легких-более неблагоприятный, чем при поражении ЖКТ

4. Лечение склеродермии пищевода:
• Частый прием пищи мелкими порциями, приподнятое положение головного конца кровати
• Исключение чая и кофе
• Циметидин, ранитидин, омепразол
• Метокпопрамид, слабительные средства
• Для пациентов с выраженными проявлениями мальабсорбции
о Парентеральное питание

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно исключить другие заболевания, которые могут спровоцировать развитие обструкции дистальных отделов пищевода, а также нарушение его моторики
• Требуется уточнить, не страдают ли другие члены семьи пациента коллагеновыми заболеваниями сосудов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Легкая или умеренная дилатация пищевода с наличием дистальной веретенообразной стриктуры, а также снижение или полное отсутствие перистальтики

Лучевая диагностика кольца Шацкого

Лучевая диагностика поражения пищевода при склеродермии

а) Терминология:
• Системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, протекающее с поражением мелких сосудов

б) Визуализация поражения пищевода при склеродермии:

• Атрофия и замещение соединительной тканью кожи, сосудов и внутренних органов:
о ЖКТ, легкие, сердце, почки, нервная система

• Поражения органов ЖКТ находятся на третьем месте после кожных проявлений склеродермии и феномена Рейно:
о Выявляются у 90% пациентов со склеродермией:
- Чаще всего поражающиеся органы (в порядке уменьшения частоты): пищевод, двенадцатиперстная кишка, аноректальная область, тонкая кишка, ободочная кишка

• Интерстициальный легочный фиброз, чаще всего выраженный в значительной степени

• Склеродермия подразделяется на два типа:
о Диффузная склеродермия и CREST-синдром

• Диффузная склеродермия:
о Характеризуется поражением кожи и внутренних органов:
- Чаще всего протекает тяжело

(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной во время рентгеноскопии у женщины 29 лет с дисфагией и одышкой, визуализируется расширенный, атоничный пищевод со стриктурой в дистальных отделах. Перистальтика пищевода полностью отсутствует.
(Справа) На КТ органов грудной клетки у этой же пациентки определяется интерстициальный фиброз, а также визуализируется в значительной степени расширенный пищевод; оба обнаруженных изменения являются следствием склеродермии. (Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода у молодой женщины с дисфагией, визуализируется растянутый пищевод с наличием в его просвете уровня «жидкость-газ», определяющегося (при рентгеноскопии) в течение длительного времени, что свидетельствует о задержке содержимого в пищеводе. Определяется также стриктура дистального отдела пищевода.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной через некоторое время этой же пациентке, визуализируется растянутая двенадцатиперстная кишка на фоне функционального сужения ее третьей части. У пациентов со склеродермией часто обнаруживается дилятация и атония двенадцатиперстной кишки.

• CREST-синдром: минимальные кожные и поздние органные проявления:
о С: кальциноз кожи (Calcinosis)
о R: феномен Рейно (Raunaud)
о Е: нарушение перистальтики пищевода (Esophageal dysmotility)
о S: склеродактилия (Sclerodactyly)
о Т: телеангиэктазии (Teleangiectasia)

• Рентгеноскопия пищевода:
о Атония или отсутствие перистальтики нижних отделов (2/3) пищевода, где его стенка образована гладкими мышцами
о Расширение просвета пищевода, выраженное от легкого до умеренного
о Зияние нижнего пищеводного сфинктера (раннее изменение)
о Язвы, веретенообразная дистальная пептическая стриктура пищевода (поздние изменения)
о Гастроэзофагеальный рефлюкс (у 70% пациентов)
о В 40% случаев на фоне склеродермии возникает пищевод Барретта

в) Дифференциальная диагностика:
• Ахалазия пищевода
• Рефлюкс-эзофагит и стриктура пищевода
• Рак пищевода
• Ятрогенное повреждение

Кольцо Шацкого — симптоматика и лечение патологии

Поставлен диагноз «кольца Шацкого». Врач успокоил, но предупредил, что возможно придется решать проблему хирургическим путем. Что это новообразования и как избавится от них? Жил спокойно и даже не ожидал проблем с желудком.

Пока не стал замечать, что после хорошего ужина стал болеть желудок и беспокоить какое-то чувство сжатия. Особенно заметны неприятные ощущения после плотного мясного ужина, а вот с жидкой пищей проблем не возникает.

Кольца Шацкого — понятие и распространенность

Пища из ротовой полости попадает в пищевод.

Пища из ротовой полости попадает в пищевод – полую трубку, соединяющую рот и желудок. В XX веке были описаны доброкачественные новообразования из слизистой ткани на границе пищевод-желудок.

Они уменьшают просвет пищевода и задерживают пищевой комок. Патология получила название кольца Шацкого по имени врача описавшего это состояние.

Эти новообразования наблюдаются у 6% жителей планеты. И зачастую человек не подозревает о сужении пищевода, пока не начинаются трудности с прохождением пищи. Стеноз пищевода может приобретенным и врожденным. Причины, вызывающие эту патологию, не изучены. Выделяют следующие вероятные причины стеноза пищевода:

Рефлюксная болезнь
Хирургические вмешательства на пищеводе и желудке
Частые приступы рвоты
Глотание инородных предметов
Ожоги пищевода разной этиологии
Инфекционные заболевания
Длительный период нахождения в пищеводе зонда
Новообразования в пищеводе и желудке разного генеза
В редких случаях – это последствия лучевого облучения или лечение методом радиотерапии
Причины врожденной патологии не изучены до сих пор.

Симптоматика заболевания

Сужение трубки пищевода вызывает тошноту.

На начальных стадиях заболевания или пока просвет кольца составляет более 2,5 см пациент может не ощущать дискомфорта. При сужении трубки пищевода до 1,5 см наблюдаются следующие симптомы:

Трудности при глотании
Боль во время акта глотания, за грудиной
Тяжесть, чувство давления
Тошнота, рвота
Депрессивное, угнетенное состояние
Снижение веса
Ухудшение состояния кожи, волос
Общее недомогание, признаки недостатка витаминов и питательных веществ

При попадании крупного пищевого комка и закупорке пищевода человеку приходится вызывать рвоту, чтобы восстановить проходимость органа. В тяжелых случаях врачу приходится воспользоваться эндоскопом для облегчения страданий пациенту.

При врожденном стенозе характерным симптомом является срыгивание не свернувшимся молоком. Дополнительно отмечается повышенное слюнотечение, выделение слизи из носа. Подтверждается диагноз «врожденный стеноз» при введении прикорма, твердой пищи.

Степени стеноза и диагностика

Гастроскопия — поможет определить степень прохождения пищи.

Врачи выделяют 4 степени сужения пищевода. В основу классификации положен принцип прохождения пищи и жидкости сквозь пищевод:

1 степень – иногда встречаются проблемы при проглатывании пищевого комка, изредка беспокоит боль в желудке и пищеводе
2 степень – проходит полужидкая пища, пюре, густые молочные продукты
3 степень – только жидкости
4 степень – не проходит вода, слюна

Обследование проводится 2 методами – рентген и гастроскопия. Рентген с барием – позволяет визуализировать прохождение контрастной массы сквозь анатомические структуры, рельеф слизистой пищевода, линейные размеры новообразования.

Также этот способ помогает дифференцировать кольца Шацкого от различных выпячиваний стенок пищевода и инородных предметов. При подготовке к исследованию требуется исключить прием пищи на 8 часов.

Желательно проводить рентгеноскопию утром натощак. Процедура проводится в режиме реального времени. Длительность обследования пищевода составляет 40 минут. После рентгена следует выпить большой объем воды для выведения сульфата барий из организма. Эндоскопические обследование позволяет определить и визуализировать кольца Шацкого. К недостатку этого метода относят то, что трубка эндоскопа не может пройти сквозь сужение пищевода.

Лечение сужения пищевода у взрослых

Для прохождения пищевого комка нужно тщательно пережевывать пищу.

Существует 2 способа избавиться от стеноза пищевода. При незначительном сужении и на начальном этапе заболевания используют консервативную терапию.

Пациенту рекомендуется диета №1 или 1А. Для облегчения прохождения пищевого комка рекомендуется более тщательно пережевывать пищу.

Если консервативная терапия не помогает, проводится оперативное лечение. Первоначально рекомендуется провести процедуру бужирования пищевода.

Для этого в суженый участок вводится буж определенного диаметра. Через некоторое время использованный инструмент удаляют, а на его место устанавливают трубку с большим диаметром.

Процедуры проводят несколько раз, пока просвет пищевода не достигнет нужных размеров. Альтернативой введению бужа является баллонная диталяция пищевода. В орган вводится баллон. При увеличении объема баллона происходит растяжение суженного участка пищевода. Если же эти методы не принесли желаемого результата, то проводится хирургическое вмешательство.

Объем и вид резекции зависит от протяженности суженного участка, сопутствующих заболеваний. Во время операции проводится одновременное удаление части пищевода и замена этого участка тканями желудка или, что происходит гораздо реже, кишечника. При длительном патологическом процессе показана процедура стомирования. При этом на переднюю брюшную стенку выводят трубку, сообщающуюся с желудком.

Стома предназначена для налаживания парентерального питания больного.

Врожденный стеноз, методы ведения пациентов

Консервативное лечение у детей проводится редко и в том случае, если сужение пищевода малой протяженности. Первоначально назначается бужирование пищевода. Для детей используют специализированные эластичные трубки. Показано 3 сеанса бужирования. Если эти попытки не принесли должно эффекта пациенту показано оперативное вмешательство.

Послеоперационный период, правила для пациентов

Одноразовый объем пищи — 150 — 200 мл.

В течение 5 дней после вмешательства запрещено питание и питье через ротовое отверстие. Питательные смеси подают через назальный зонд.

Дополнительно показано внутривенное питание. Пациентам вводят раствор глюкозы, хлорида натрия, плазмы крови.

На 6 сутки разрешается принимать жидкости – сладкий чай, отвары лекарственных трав, кефир. Одноразовый объем пищи не должен превышать 150–200 мл. С 8 дня объемы питания должны быть увеличены. Больным не рекомендуется употреблять сладости, жирное молоко, газированную воду, овощи и фрукты в сыром виде. Показана протертая, нежирная и неострая пища.

Рентгенограмма (эзофагография) при кольце Шацкого

а) Определение:
• Симптоматическое сужение нижних отделов пищевода: циркулярное, воспалительного характера, возникающее в области возможного определения кольца В, образованного слизистой

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
- Тонкое мембраноподобное или круговое сужение в области пищеводно-желудочного перехода
• Другие общие моменты:
о Чаще всего возникает в результате рефлюкс-эзофагита
о Кольцо Шацкого может быть также связано с эозинофильным эзофагитом
о В норме кольцо В, образованное слизистой, выглядит как:
- Тонкое узкое вдавление, «маркирующее» область перехода пищевода в желудок
о Классификация основана на диаметре сужения:
- - 13-20 мм: возможно появление симптоматики:
Например, при глотании больших кусков мяса/таблеток
- Больше 20 мм: бессимптомное течение

2. Рентгенография (-скопия) при кольце Шацкого:
• Рентгенография пищевода с тугим заполнением:
о Тонкое (2-4 мм шириной), мембраноподобное сужение в области пищеводнно-желудочного перехода:
- Ниже кольца может обнаруживаться скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
о Края сужения ровные и симметричные
о Фиксированное нерастяжимое поперечное анатомическое кольцо с неизменяемой формой
• Наилучшие условия для визуализации кольца Шацкого:
о Растяжение просвета пищевода перед кольцом и после него
о Достаточное растяжение пищеводно-желудочного перехода
о Лежа, в правой косой позиции:
- На глубине вдоха с задержкой дыхания, выполнением маневра Вальсальвы
- С тугим заполнением пищевода бариевой взвесью
о В половине случаев кольцо Шацкого, выявляемое в положении пациента лежа на боку под углом (лицом к столу) не видно при двойном контрастировании в вертикальном положении

3. Рекомендации по визуализации:
• Положение пациента: на правом боку, под углом (лицом к столу):
о Следует продолжать глотание бариевой взвеси для поддержания растяжения просвета пищевода на должном уровне
о Затем проглатывается бариевая капсула размером 13 мм:
- При наличии стойкой обструкции внутренний диаметр кольца - При кратковременной обструкции: 13-20 мм
- При отсутствии обструкции: > 20 мм

в) Дифференциальная диагностика кольца Шацкого:

1. Рефлюкс-эзофагит:
• Асимметричная стриктура неправильной формы, более протяженная по сравнению с кольцом Шацкого

2. Мембраны пищевода:
• Находятся недалеко от пищеводно-желудочного перехода

3. Рак пищевода:
• Асимметричные, неправильные края суженного сегмента
• Более протяженное сужение

4. Мышечное или «сократительное» кольцо А:
• Находится возле верхнего края нижнего пищеводного сфинктера
• Обусловлено активными мышечными сокращениями
• Широкое и ровное сужение

(Слева) При рентгеноскопии подростка, предъявляющего жалобы на острую боль в грудной клетке, возникшую после проглатывания куска мяса, определяется кольцо Шацкого, виден дефект наполнения, обусловленный искомым кусочком мяса, находящимся над кольцом.
(Справа) Изначально на рентгенограммах (не представлены), не было обнаружено патологических изменений. И только на последующих рентгенограммах, полученных при задержке дыхания на глубоком вдохе, с использованием маневра Вальсальвы, было выявлено кольцо Шацкого В в области пищеводно-желудочного перехода. Кольцо Шацкого может быть пропущено, если оно находится не под прямым углом по отношению к пучку рентгеновских лучей, или, если пищевод недостаточно туго заполнен контрастом.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит
о Увеличение нижнего пищеводного кольца В, образованного слизистой оболочкой, вследствие воспаления и (в некоторых случаях) фиброза
• Сопутствующие заболевания:
о ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

2. Микроскопия:
• Плоский эпителий в вышележащих отделах и столбчатый - в нижележащих
• Часто в кольце Шацкого обнаруживается «сердцевина», образованная гладкими мышцами, в то время как для других мембран пищевода наличие мышечной ткани нехарактерно

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наличие симптомов зависит от внутреннего диаметра кольца
о Синдром «дешевой закусочной», «забегаловки»: задержка плохо разжеванного куска мяса над кольцом:
- Проявляется сильной болью в грудной клетке, ощущением инородного тела

2. Демография:
• Возраст: чаще у взрослых по сравнению с детьми
• Пол: чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Распространенность среди населения составляет 6-14%

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Пептическая стриктура при долго существующем рефлюксе
о Перфорация пищевода в результате обструкции, вызванной проглатыванием чрезмерно большого куска пищи, а также в результате удаления инородного тела пищевода путем эндоскопического вмешательства или дилятации пищевода
• Прогноз:
о Уменьшение внутреннего диаметра кольца наблюдается у 25— 33% пациентов через пять лет

4. Лечение кольца Шацкого:
• Более медленный прием пищи и тщательное ее пережевывание
• При периодически возникающей дисфагии: механическое разрушение кольца при помощи:
о Эндоскопической процедуры, бужирования, пневматической дилятации
о Электроножа, реже - хирургического вмешательства

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для обнаружения кольца Шацкого необходимо тугое заполнение пищевода бариевой взвесью, исследование на глубине вдоха при задержке дыхания и проведение пробы Вальсальвы
• Тонкая мембрана в области пищеводно-желудочного перехода, не приводящая к возникновению обструкции, должна расцениваться как нормальное пищеводное кольцо В, а не кольцо Шацкого

а) Терминология:
• Кольцо Шацкого: циркулярное сужение просвета пищевода, провоцирующее развитие симптоматики, носящее воспалительных характер, в области не являющегося патологическим пищеводного кольца В, образованного слизистой оболочкой

б) Визуализация кольца Шацкого:
• Обычно возникает в результате рефлюксного или эозинофильного эзофагита
• Классифицируется в зависимости от диаметра сужения:
о Меньше 13 мм: обусловливает наличие симптоматики
о 13-20 мм: возможно появление симптоматики
о Больше 20 мм: бессимптомное течение
• Рентгенография пищевода с тугим заполнением:
о Тонкое (2-4 мм толщиной) мембрановидное сужение в области пищеводно-желудочного перехода
о Края суженной части ровные и симметричные
о Ниже кольца может обнаруживаться скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Условия наилучшей визуализации кольца Шацкого:
о Лежа, в правой косой позиции
о При задержке дыхания после глубокого вдоха и выполнении маневра Вальсальвы
о При тугом заполнении пищевода бариевой взвесью

(Слева) На рисунке показана небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и циркулярное сужение просвета пищевода в виде кольца В в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода со взвесью сульфата бария, визуализируется грыжа пищеводного отверстия циафрагмы В небольшого размера и кольцо Шацкого, приводящее к сужению просвета пищевода до 5-7 мм. Симптоматическое сужение просвета за счет кольца Шацкого (в области кольца В), скорее всего, является результатом рефлюкс-эзофагита. (Слева) При рентгеноскопии подростка, предъявляющего жалобы на острую боль в грудной клетке, возникшую после проглатывания куска мяса, определяется кольцо Шацкого, виден дефект наполнения, обусловленный искомым кусочком мяса, находящимся над кольцом.
(Справа) Изначально на рентгенограммах (не представлены), не было обнаружено патологических изменений. И только на последующих рентгенограммах, полученных при задержке дыхания на глубоком вдохе, с использованием маневра Вальсальвы, было выявлено кольцо Шацкого В в области пищеводно-желудочного перехода. Кольцо Шацкого может быть пропущено, если оно находится не под прямым углом по отношению к пучку рентгеновских лучей, или, если пищевод недостаточно туго заполнен контрастом.

в) Дифференциальная диагностика:
• Рефлюкс-эзофагит
• Мембраны пищевода
• Рак пищевода
• «Мышечное» или «сократительное» кольцо А

г) Клинические особенности:
• Синдром «дешевой закусочной», «забегаловки» (cheap steakhouse): проглатывание недостаточно разжеванного куска мяса приводит к его задержке над уровнем кольца
• Характеризуется периодической дисфагией, время от времени возникающей задержкой пищи в пищеводе:
о Лечение: механическое разрушение кольца путем бужирования пищевода или пневматической дилатации

д) Диагностическая памятка:
• Для обнаружения кольца Шацкого необходимо тугое заполнение пищевода бариевой взвесью, исследование на глубине вдоха при задержке дыхания и проведение пробы Вальсальвы
• Для оценки диаметра кольца используется 13-миллиметровая «бариевая капсула»

Читайте также: