Лучевая диагностика крипторхизма
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Рак яичек представляет собой злокачественную опухоль, которая поражает мужские половые железы. Прежде всего, в группу риска по возникновению онкологии яичек попадают мужчины от 35 до 40 лет, однако такой вид рака может быть диагностирован и в более раннем возрасте. Главная опасность заключается в стремительном прогрессировании болезни, поэтому очень важно своевременно провести диагностику и качественное лечение рака яичек.
В Городской больнице №40 для лечения различных видов онкологии, в том числе и рака яичка у мужчин, проводятся операции с использованием робота да Винчи. Специалисты, которые оперируют пациентов при помощи робота да Винчи в нашей клинике, прошли серьёзную подготовку в ведущих мировых клиниках. Кроме того, благодаря этой инновационной методике удаления рака яичка значительно сокращается реабилитационный период, а болевые ощущения становятся менее выраженными.
РАК ЯИЧЕК: ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
Такое заболевание, как рак яичка, чаще всего встречается у мужчин в возрасте около 35 лет. Точные причины возникновения различных видов онкологии яичек пока не установлены, однако врачи выделяют ряд факторов, которые могут значительно повысить вероятность возникновения злокачественных новообразований. Считается, что главными факторами риска являются перенесённый в детстве крипторхизм (неопущение яичка), а также случаи заболевания раком яичка в семейном анамнезе. Вирусный орхит, приём эстрогенов и травмы нарушают клеточную трофику и функции яичек, что также увеличивает вероятность развития онкологии у мужчин.
Существуют два основных вида злокачественных новообразований яичка:
- семиномные опухоли – семинома и сперматоцитная семинома;
- несеминомные опухоли – рак желточного мешка, тератома и хорионкарцинома.
Такие новообразования образуются из герминогенных клеток, из которых же формируются и сперматозоиды. Чаще всего диагностируются именно несеминомные опухоли, при этом они развиваются более стремительно, чем семиномные. Другие виды злокачественных новообразований у мужчин формируются из стромы яичка: к таким относят, к примеру, саркому, сертолиому и лейдигому. Очень важно при диагностике определить вид опухоли, чтобы подобрать корректный курс лечения рака яичек.
Врачи выделяют следующие стадии онкологии яичек у мужчин:
- I стадия – опухоль находится в пределах мошонки, отсутствуют признаки метастазирования в лимфоузлы и другие органы;
- II стадия – появляются метастазы в заблюшинных лимфоузлах;
- III стадия – опухоль может распространяться за пределы яичка, а метастазы обнаруживаются не только в лимфатических узлах, но и в отдалённых органах (легких, почках и т.д.).
Рак яичек у мужчин – быстро прогрессирующее заболевание, поэтому оно требует своевременной диагностики. Поэтому рекомендуется проходить осмотр у врача-уролога не реже одного-двух раз в год даже при отсутствии тревожных симптомов. Чем раньше болезнь будет выявлена, тем проще будет и её лечение.
Незамедлительная консультация врача-уролога нужна, если:
- появилось уплотнение в мошонке;
- яичко значительно увеличилось в размерах;
- изменилась текстура яичка (оно стало мягким или твердым);
- наблюдаются тяжесть и болезненные ощущения в пораженном яичке;
- появляются боли внизу живота;
- отмечаются нарушения мочеиспускания;
- утрачивается тактильная чувствительность в яичке.
Эти симптомы могут быть также признаками других заболеваний мочеполовой системы у мужчин, поэтому очень важно вовремя посетить врача для определения верного диагноза. На более поздних стадиях онкологии яичек мужчина может заметить появление симптомов, характерных для всех онкологических заболеваний: резкая потеря веса, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. В таком случае врач назначит пациенту комплексную диагностику, чтобы исключить и такое заболевание, как рак предстательной железы.
Кроме того, своевременно обнаружить первые признаки развития онкологии яичек позволит регулярное проведение самостоятельного осмотра мошонки. Прежде всего, нужно осмотреть мошонку и исключить наличие припухлостей и покраснений. После этого следует ощупать каждое яичко: в норме оно должно быть без уплотнений и узелков. При ощупывании не должно возникать болезненных ощущений. Если же Вы заметили патологические изменения в структуре яичка, Вам следует обратиться за помощью к урологу Городской больницы № 40.
На последних стадиях рака яичка, при появлении метастазов могут появляться более специфические признаки, указывающие на поражение онкологией других органов. Например, при развитии рака почек, почечной лоханки или мочеточников пациент страдает от гидронефроза и почечной недостаточности. Если же поражается кишечник, то могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости.
Также стоит обратить внимание на то, что при негерминогенных злокачественных новообразованиях яичка у мужчины могут начаться гормональные нарушения. На них указывают: снижение полового влечения, импотенция, изменения голоса, избыточный рост волос на лице и теле больного. На приёме у врача в отделении онкоурологии важно упомянуть все тревожные симптомы, чтобы быстрее установить точный диагноз.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИИ ЯИЧЕК
В отделении онкоурологии Городской больницы № 40 проводится комплексная диагностика заболеваний мочеполовой системы у мужчин и мочевыделительной системы у женщин. Современное оборудование, которым оснащена наша клиника, позволяет выявить онкологию, в том числе и рак яичек, на ранних стадиях. Если в ходе консультации врач-уролог обнаружил патологические изменения в мошонке, которые могут свидетельствовать о развитии рака яичка, пациент будет направлен на ряд дополнительных исследований.
Диагностика рака яичка включает:
- лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, тумор маркеры; анализ мочи);
- ультразвуковое исследование мошонки;
- магниторезонансную томографию;
- спиральную компьютерную томографию;
- биопсию тканей новообразования.
Исходя из результатов исследований, уролог сможет сделать вывод о типе новообразования, а также о степени тяжести заболевания. На последних стадиях рака яичек, когда появляются метастазы в отдалённых органах, может также понадобиться дополнительное обследование, включающее в себя рентген, эндоскопические исследования с проведением морфологического анализа или fusion-биопсию для диагностики рака предстательной железы.
После определения стадии заболевания онкоуролог назначает пациенту индивидуальный курс лечения. Как правильно, сначала проводится хирургическое удаление рака яичка: в нашей клинике для таких операций мы используем уникальный робот да Винчи, который позволяет нам достичь превосходных результатов.
Затем в зависимости от стадии рака яичек могут быть проведены:
Лучевая терапия для лечения рака яичка используется довольно редко, потому что она оказывает слишком слабое воздействие на опухоль. Однако она может быть необходима, когда у пациента по тем или иным причинам нет возможности пройти курс химиотерапии.
Химиотерапия может быть назначена до хирургического вмешательства, если нужно уменьшить размеры новообразования, а также после операции – для уничтожения оставшихся злокачественных клеток. Кроме того, для предотвращения возможных осложнений во время курса химиотерапии врачи назначают дополнительное медикаментозное лечение. Обычно используются препараты, усиливающие иммунитет организма и нормализующие работу желудочно-кишечного тракта.
После полного выздоровления, по желанию пациента, на место удаленного яичка может быть вживлён силиконовый протез. Способность к зачатию у мужчин восстанавливается в среднем через год после окончания лечебного курса. Однако пациенту следует даже после выздоровления наблюдаться в отделении онкологии в течение некоторого времени, чтобы предотвратить появление и прогрессирование метастазов.
Запишитесь на консультацию уролога в Городскую больницу № 40 для проведения комплексной диагностики мочеполовой системы по телефону или через онлайн-форму на сайте. Берегите своё здоровье!
Лучевая диагностика крипторхизма
а) Определение:
• Неполное опущение яичек в мошонку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В любом месте от почек до пахового канала
о Наиболее часто в паховом канале (в 80% случаев)
о Двусторонний в 10% случаев
2. УЗИ при крипторхизме:
• Овоидное гомогенное образование с четкими контурами:
о От изо- до гипоэхогенного сигнала по сравнению с нормальными яичками
о Меньше чем нормальные опустившиеся яички
• Эхогенная линия, представляющая из себя перегородку яичек, помогает в дифференцировке их от окружающих мягкотканных образований
• Лучший метод обнаружения яичек в предмошоночной области прямо за наружным паховым кольцом или в паховом канале
3. КТ при крипторхизме:
• Гиподенсивное образование выше мошонки по пути опущения яичек
• Отсутствие семенного канатика в паховом канале 4. МРТ при крипторхизме:
• Т1-ВИ: гипоинтенсивное овоидное образование
• Т2-ВИ: гиперинтенсивное овоидное образование, но зачастую не такое светлое, как нормальные яички:
о Снижение интенсивности сигнала на Т2 вследствие фиброзных изменений
о Очаговое уменьшение интенсивности сигнала на Т2 позволяет заподозрить наличие опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• УЗИ для паховой локализации
• МРТ является методом выбора при интраабдоминальной локализации: точность в отношении обнаружения и описания неопущенных яичек составляет 94%
• В последних (2014) рекомендациях AUA не рекомендуют использование визуализации для определения локализации:
о В редких случаях влияет на принятие решений
о В случае отсутствия спонтанного опущения яичек после достижения возраста 6 месяцев необходима ранняя эксплорация и па-ховая/мошоночная орхипексия
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: пустая мошонка и неопущенные яички с двух сторон. Отчетливо определяется губернакулум — связка, распространяющая от нижнего полюса яичка до мошоночного мешка.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: гипоинтенсивная опухоль в неопущенном яичке. Сравните этот сигнал с нормальным опустившимся яичком справа. Важно знать, что возросшему риску возникновения рака подвергается не только неопущенная сторона, но и здоровое опустившееся яичко.
в) Дифференциальная диагностика крипторхизма:
1. Отсутствие яичек (анорхия):
• Врожденное (редко):
о Отсутствие яичек встречается гораздо реже, чем неопущение и составляет 5% всех случаев отсутствия яичек при пальпации
• Предшествующая резекция
2. Паховые образования:
• Лимфаденопатия:
о Гипоэхогенное образование, обычно множественное
о Крупные доброкачественные узлы с эхогенными воротами: следует искать наличие цветового потока в воротах с помощью цветовой допплерографии
• Грыжа:
о «Признак кишечника»: чередующиеся гипо- и гиперэхогенные слои стенки кишечника
• Варикоцеле:
о Расширенные извитые вены
(Слева) УЗИ пахового канала в косой плоскости: глубоко в подкожной ткани определяется овоидное гипоэхогенное яичко В и фасция. Обратите внимание на бедренные сосуды. Паховый канал является самым частым местом расположения неопущен-ных яичек и может проявляться в виде пальпируемого образования в паху.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: овоидное мягкотканное образование В в забрюшинном пространстве, сбоку от почки. Это образование может быть принято за другие мягкотканные образования или лимфоаденопатию, поэтому очень важно учитывать анамнез. На более низких срезах отсутствует семенной канатик.
г) Патология. Общая характеристика:
• Ассоциированные аномалии:
о Агенезия/эктопия почек, синдром сливового живота, эписпадия о Аномалии вольфова протока:
- Киста семенных пузырьков или агенезия
о Бесплодие: риск увеличивается при двустороннем крипторхизме и/или отсроченной орхипексии
• Факторы риска, определяющие развитие рака яичек:
о Патофизиология этого процесса полностью не ясна, однако является проявлением общего дефекта эмбриогенеза развития яичек
о Теорию поддерживают несколько наблюдений:
- Риск развития рака не ограничивается яичками, подверженными крипторхизму, но также и контрлатеральными
- Только орхипексия значительно уменьшает риск развития опухоли
- Риск рака увеличивается со степенью эктопии, наибольший риск при интраабдоминальном расположении яичек:
Более высокое расположение яичек взаимосвязано с более ранним дефектом эмбриогенеза
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• 9,2-30% случаев у недоношенных
• 3,4-5,8% случаев у доношенных
• 0,8% случаев к трехмесячному возрасту:
о Спонтанное опущение после рождения
2. Течение и прогноз:
• ↑ риска злокачественного новообразования в обоих крипторхидных яичках и контрлатеральных яичках:
о У 3,5-14,5% пациентов с раком яичек имелся крипторхизм в анамнезе
• ↑ фертильности
3. Лечение крипторхизма яичек:
• Орхипексия: оптимальное время все еще обсуждается:
о В данное время рекомендуется выполнять операцию в возрасте 6-12 месяцев:
- Рост яичек после операции лучше по сравнению с операциями, выполненным в более поздний срок
о Вероятность успеха составляет 95%
• После пубертатного периода выполняется хирургическое удаление
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Повышенный риск развития рака яичка не ограничивается только яичком с крипторхизмом; противоположная сторона также подвержена риску
ж) Список использованной литературы:
1. Kolon TF et al: Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol. 192(2)337-45, 2014
2. Tasian GEetal: Age at orchiopexy and testis palpability predict germ and Leydig cell loss: clinical predictors of adverse histological features of cryptorchidism. J Urol. 182(2):704—9, 2009
3. John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science: Evaluation and Treatment of Cryptorchidism 2007
4. Aso C et al: Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update. Radiographics. 25(5):1197-214, 2005
Крипторхизм
Нужно ли сразу паниковать, если яички в мошонке не пальпируются? Давайте попробуем разобраться. Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор такого заболевания, как крипторхизм. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Что такое крипторхизм?
Крипторхизмом называют состояние, при котором яичко не определяется в мошонке, а останавливается на одном из уровней своего пути из брюшной полости в полость мошонки. По статистике яички не опускаются в мошонку, к моменту рождения, в 3%-4% случаев. У недоношенных мальчиков этот процент может достигать 30%. Приблизительно у половины пациентов происходит самостоятельное перемещение в мошонку в течение первого года жизни. Обычно это бывает, при так называемой, паховой форме крипторхизма. Она встречается наиболее часто. Внутриутробно яички располагаются в области нижних полюсов почек.
Этиология
Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез. Пороки развития направляющей связки. Считается, что причина нарушения опускания гонады из поясничной области связана с опережением роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка – фиброзный тяж gubernaculum testit (проводника яичка), расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма – отсутствие направляющей связки или порок её развития.
Существует несколько теорий опущения яичка в норме. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:
1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).
2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.
3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.
4. Развитие и созревание придатка яичка.
5. Эндокринные факторы.
Патогенез и патоморфология
Мошонка является терморегулятором для яичек, поддерживающим в них температуру на 1-1,5 градуса ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение первого года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Многие детские хирурги и детские урологи считают, что после 10 лет такие яички должны подвергаться удалению. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая часть сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило страдают бесплодием.
Нельзя забывать, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.
К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.
В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли объясняются другими причинами.
Иногда, при крипторхизме лечение начинают с гормональной терапии. Назначается человеческий хорионический гонадотропин по 5000-10000 в течение двух трех недель. Успех, при таком виде лечения может достигать 15%-20%. Высокий процент успеха, как мы считаем, может быть связан с ошибочным взятием большого количества пациентов с так называемым ложным крипторхизмом. Это дети с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей происходит стойкое и продолжительное втягивание яичка в паховый канал. На самом деле, большую часть времени яичко находится в мошонке. Но поставить такой диагноз должен и может только детский уролог-андролог.
Оперативный метод лечения крипторхизма. Орхопексия
После того, как выставлен диагноз паховая форма крипторхизма, ребенку выполняется «открытая» операция.
Рассекается кожа, передняя стенка пахового канала.
Визуализируется яичко.
Аккуратно и тщательно отделяется сосудисто-нервный пучок вместе семявыносящим каналом от вагинального отростка брюшины.
После формирования тоннеля яичко опускается и фиксируется в мошонке.
Если яичко не находят до операции, то в данном случае предпочтительнее начинать операцию с лапароскопического этапа. На котором возможно не только увидеть яичко в брюшной полости, но и оценить его состояние.
Если яичко отсутствует или резко недоразвито, то в таких случаях производят удаление яичка.
Во всех других - обязательное низведение органа.
Осложнения, если операция не выполняется.
Примерно в 10 раз чаще у таких больных встречается рак яичка в старшем возрасте. При чём наиболее часто он бывает при абдоминальной форме крипторхизма.
Иногда у детей бывает ущемление петель кишечника в открытом влагалищном отростке брюшины.
Перекрут яичка встречается в 3-4 раза чаще при не опустившемся яичке.
Заключение
Лечение не опустившегося яичка необходимо начинать после 1 года жизни.
Дифференцировать с ложным крипторхизмом.
Как правило, необходима открытая операция при паховой форме.
При невозможности обнаружения яичка необходима лапароскопическая операция.
При правильном и своевременном лечении удается сохранить орган и его функцию.
Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми методиками лечения крипторхизма, включая хирургические операции.
Это позволяет маленьким пациентам уже в младенческом возрасте сохранить орган и его функции, а значит и здоровье.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Врожденные заболевания урогенитальной системы
По частоте встречаемости это второе заболевание после крипторхизма у мальчиков. Составляет примерно 0.3% в мужской популяции (1:200 мальчиков). Существует семейная предрасположенность (от отцов, имеющих гипоспадию).
Что вызывает гипоспадию?
Гипоспадия возникает вследствие неполного развития уретры. Точная причина неизвестна.
Какие проблемы могут возникать вследствие гипоспадии?
- Гипоспадия может вызывать отклонение струи мочи при мочеиспускании у вашего сына, особенно в положении стоя, что вызывает определенные трудности.
- Косметические/психологические проблемы: необычный вид пениса может оказывать негативное влияние, в частности на взаимоотношения со сверстниками. Во взрослой жизни могут быть проблемы с сексуальной жизнью.
- Искривление полового члена во время эрекции может отрицательно влиять или ограничивать сексуальную функцию.
Можно ли вылечить гипоспадию?
Да. В этой ситуации нет каких-либо лекарств и Ваш ребенок не "перерастет" гипоспадию. Коррекция гипоспадии производится только хирургическим путем. При условии, что операция выполняется урологом, имеющим опыт в реконструкции гениталий, результат операции обычно успешный. Мы предпочитаем выполнять эти операции в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни. В большинстве случаев операция производится в 1 этап и длится от 1 до 4 часов (в зависимости от тяжести гипоспадии). В некоторых тяжелых случаях операция выполняется в 2 этапа.
В чем состоит принцип операции?
Реконструкцию условно можно разделить на 3 ключевых этапа: 1) Создание прямого полового члена (ортопластика). 2) Реконструкция недостающей части уретры (уретропластика). 3) Пластика головки пениса и отверстия уретры (меатогланулопластика). Операция выполняется под общей анестезией. После операции пенис будет иметь вид нормального полового члена (как после обрезания). В некоторых случаях (по желанию родителей) мы воссоздаем крайнюю плоть (препуциопластика). После операции обычно в мочевой пузырь устанавливается катетер (трубочка из 100% силикона), который отводит мочу в течение 7-10 дней.
После операции по поводу гипоспадии:
- Обычно ребенку назначаются антибиотики на период стояния мочевого катетера.
- Для предупреждения болей в послеоперационном периоде назначаются анальгетики.
- Иногда, вследствие стояния катетера, Ваш ребенок может испытывать так называемые спазмы мочевого пузыря (обычно в ночное время). В этих случаях назначается препарат Дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Эти спазмы не так опасны для ребенка, сколько дискомфортны. После удаления катетера Дриптан отменяется.
- В ходе операции мы выполняем так называемую "пениальную блокаду" (блок нервов полового члена) препаратом Маркаин (Бупивакаин) для предупреждения болей в раннем послеоперационном периоде. Это блок длится 4-6 часов.
- После операции мы накладываем специальную повязку на половой член, которая удаляется на 3-5 день после операции.
На сегодняшний день в нашей клинике коррекция гипоспадии производится согласно самым современным стандартам и техникам принятым в Европе и Северной Америке (операции Snodgrass, Bracka (с использованием слизистой щеки), продвижения уретры, с использованием графтов (трансплантатов) при крайне тяжелых искривлениях полового члена. Мы используем шовный материал и инструментарий ведущих производителей мира, оптическое увеличение (лупы, микроскоп).
Крипторхизм (неопущение яичек)
Что такое крипторхизм?
Крипторхизм - самая частая аномалия гениталий у мальчиков при рождении. Считается, что любое яичко, которое не находится в мошонке при рождении является неопущенным.
Частота крипторхизма
| Возраст | Частота встречаемости |
| Недоношенный грудного возраста | 10% |
| Доношенный грудного возраста | 3% |
| Возраст 6 месяцев | 0.8% |
| Пубертатный возраст | 0.8% |
Эта статистика показывает, что большинство неопущенных яичек опустятся в мошонку в течение первых нескольких месяцев жизни и диагноз может быть выставлен при повторном осмотре в возрасте 6 месяцев. Так называемое "ретрактильное" яичко (ложный крипторхизм) - это нормально опущенное яичко, которое поднимается вверх вследствие повышенной рефлекторной активности мышцы-кремастера. Это состояние чаще всего приходится на возраст 2-7 лет и может быть ложно интерпретировано как истинный крипторхизм.
Проблемы, связанные с крипторхизмом
- Бесплодие
- Паховая грыжа
- Опухоль яичка
- Физиологические/косметические проблемы
- Травма/перекрут яичка
Где обычно располагается неопущенное яичко?
- Высокое мошоночное положение
- Паховый канал
- Внутрибрюшное расположение
- Эктопическое (вне линии нормального опускания яичка
Хирургическое лечение крипторхизма
Операция выполняется через маленький кожный разрез по пахово-мошоночной складке (операция Bianchi). Крипторхизму часто сопутствует незаращение влагалищного отростка брюшины (паховая грыжа или водянка). После обнаружения яичка, ликвидируется паховая грыжа и удлиняются кровеносные сосуды яичка за счет высвобождения их от фиброзных и перитонеальных сращений. Затем яичко опускается в мошонку и фиксируется. В случае не обнаружения яичка с помощью пальпации и УЗИ лечение может начинаться с лапароскопии.
Существуют ли альтернативные методы лечения?
Да. Гормональная терапия, состоящая из в/м инъекций (числом от 3 до 9) человеческого хорионического гонадотропина (ХЧГ) для стимуляции процесса опускания яичка. При том, что родители обычно положительно настроены на этот вид терапии, необходимо отметить, что процент успешности опускания яичка после гормональной стимуляции не превышает 10%.
Мы рекомендуем хирургическую коррекцию (орхиопексию) как наиболее эффективное лечение крипторхизма. Идеальное время для выполнения операции - это возраст между 1 и 2 годами жизни.
Обращаем Ваше внимание на то, что в отличие от других детских урологических центров РФ, мы выполняем эту операцию из одного косметического разреза (а не из 2-х!), что выгодно отражается в длительности операции и в косметических результатах операции.
Лучевая диагностика крипторхизма
Впервые в Казахстане в Национальном научном медицинском центре провели сложную нейрохирургическую ГИБРИДНУЮ ОПЕРАЦИЮ. 40-летнему мужчине диагностирована артериовенозная мальформация левой теменной доли, 3 градация по Speltzer-Martin, это врожденный дефект. Ранее пациент…
После полученного ожога житель Костанайской области почти год не мог полноценно питаться. За это время Павел Полищук похудел на 20 с лишним килограммов. Хирурги центра сделали буквально ювелирную работу практически…
Крипторхизм (неопущение яичка)
Крипторхизм – врожденная аномалия, характеризующаяся отсутствием на момент рождения у мальчика одного или обоих яичек в мошонке, что обусловлено задержкой их опускания по паховому каналу из забрюшинного пространства. Крипторхизм проявляется асимметрией мошонки, отсутствием в ней яичка при пальпации, ноющими болями в паху или животе. Диагностика при крипторхизме включает проведение УЗИ органов мошонки, МРТ, сцинтиграфии яичек, ангиографии брюшной аорты и венографии яичковой вены. Основной способ лечения крипторхизма – оперативный: низведение неопустившегося яичка и его фиксация к мошонке.
Закладка и формирование яичек (тестикул) у плода происходит в брюшной полости. В последнем триместре беременности происходит опущение яичек в мошонку по паховому каналу. Считается, что своевременное самостоятельное низведение яичек определяется рядом механизмов – внутрибрюшным давлением, локальным уровнем тестостерона, состоянием направляющей связки яичка и ее прикреплением к мошонке. После рождения мальчика дальнейшее нормальное развитие тестикул возможно только при их нахождении в мошонке, где температура на 2-3°С ниже, чем в брюшной полости. Такое различие температур является необходимым условием нормального сперматогенеза. Обычно неопустившееся яичко имеет меньшие размеры, чем опущенное вовремя.
Причины задержки опущения яичка и развития крипторхизма точно не известны. В качестве возможных предпосылок рассматриваются эндокринные, механические и генетические факторы, способствующие данной аномалии.
К эндокринным механизмам развития крипторхизма относят наличие гормонального дисбаланса у беременной (в частности, сахарного диабета 1, 2 типа или гестационного, дисфункции гипофиза, щитовидной железы) или яичек у эмбриона. Данные состояния способны тормозить своевременное опущение тестикул в мошонку и вызывать развитие двустороннего крипторхизма.
Среди механических факторов, обусловливающих крипторхизм, выделяются узость или непроходимость пахового канала, укорочение яичковых сосудов или семенного канатика, недоразвитие связочного аппарата яичек, внутрибрюшинные сращения и др.
В ряде случаев крипторхизм бывает ассоциирован с мутацией гена GTD (306190, Хр21), синдромом Дауна, внутриутробными дефектами развития передней брюшной стенки.
Классификация крипторхизма
Различают крипторхизм ложный и истинный. При ложном крипторхизме (мигрирующем яичке) под действием мышечного напряжения или холода яичко может смещаться в паховый канал или брюшную полость. Ложный крипторхизм встречается в 25-50% случаев от всех наблюдений. Для него характерна симметрия и нормальное развитие мошонки; миграция яичка в область пахового кольца или нижнюю треть пахового канала; возможность беспрепятственного низведения яичка в мошонку при пальпации или его самостоятельное опущение под воздействием тепла или в расслабленном спокойном состоянии ребенка.
Миграция яичка является вариантом физиологической нормы и объясняется малым диаметром яичка по сравнению с диаметром наружного пахового кольца. Поэтому при сокращении соответствующих мышц яичко легко подтягивается до паховой складки. Ложный крипторхизм не требует лечения и исчезает самостоятельно в пубертатном возрасте.
Об истинном крипторхизме говорят при невозможности мануального низведения яичка в мошонку. В этом случае яичко чаще всего располагается в области пахового кольца (40%), в паховом канале (20%), брюшной полости (10%). При неопущении одного из яичек говорят об одностороннем истинном крипторхизме; в случае задержки опущения обоих – о двусторонней аномалии. Двусторонний истинный крипторхизм часто сочетается с гипогонадизмом, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (гипопитуитаризмом), паховой грыжей.
От истинного крипторхизма следует отличать такое состояние, как эктопия яичка. В случае эктопии яичко, пройдя паховый канал, попадает не в мошонку, а в промежность, медиальную поверхность бедра, переднюю брюшную стенку, редко – на дорсальную поверхность полового члена. При эктопии яичка даже после лечения большинство пациентов бесплодны.
Истинный, ложный крипторхизм и эктопия яичка являются врожденными состояниями. Реже, крипторхизм носит приобретенный характер. Так, широкое паховое кольцо или травмы мошонки могут вызывать миграцию изначально нормально расположенного яичка в паховую область или брюшную полость.
Симптомы и осложнения крипторхизма
Главным проявлением крипторхизма служит отсутствие одного или двух яичек в мошонке, которое уролог определяет пальпаторно. При этом мошонка выглядит недоразвитой, уплощенной или асимметричной.
При крипторхизме могут отмечаться ноющие и тянущие боли в области паха или животе. При локализации яичка в брюшной полости боли, как правило, появляются лишь в пубертате и могут усиливаться при мышечном напряжении, натуживании, запорах, половом возбуждении.
В более позднем возрасте при крипторхизме повышается риск развития рака яичек (семиномы), нарушения фертильности (уменьшение количества сперматозоидов по спермограмме, низкое качество спермы и ее оплодотворяющей способности). При двустороннем крипторхизме бесплодны около 70% мужчин.
Кроме того, крипторхизм может обусловливать развитие перекрута яичка, точнее семенного канатика, образованного кровеносными сосудами, нервами и семявыносящим протоком. В случае сочетания крипторхизма с паховой грыжей не исключается ущемление яичка вместе с петлями кишечника в паховом кольце. Данные состояния сопровождаются резкими болями ввиду нарушения кровоснабжения яичка и его гибелью в течение нескольких ближайших часов.
При расположении неопустившегося яичка в паху, на него может давить лонная кость, что, в свою очередь, повышает риск травм половой железы.
Диагностика крипторхизма
Крипторхизм выявляется при осмотре и пальпации мошонки. При отсутствии яичка мошонка на соответствующей стороне выглядит недоразвитой и уплощенной. При брюшной ретенции яичко пропальпировать не удается; в других случаях яичко обнаруживается в паховом канале. При паховом расположении яичка оно в известной степени подвижно, смещаемо, при ложном крипторхизме легко смещается в мошонку. В случае истинного крипторхизма низвести его в мошонку не представляется возможным. Отсутствие яичка подтверждается при проведении УЗИ органов мошонки.
При невозможности пальпаторного определения нахождения яичка прибегают к выполнению УЗИ брюшной полости и паховой области, обзорной рентгенографии брюшной полости. При неинформативности УЗИ может потребоваться проведение контрастной МРТ или КТ, а в сложных случаях — диагностической лапароскопии для подтверждения абдоминальной ретенции яичка либо установления монорхизма или анорхизма.
При невозможности пальпаторного и инструментального выявления обоих яичек требуется исключение мужского псевдогермафродитизма, для чего проводятся генетические анализы, исследование тестостерона, гонадотропных гормонов.
Лечение крипторхизма
При ложном крипторхизме никакого лечения не требуется. Коррекция истинного крипторхизма проводится хирургами-урологами.
Медикаментозная терапия проводится с помощью внутримышечного введения человеческого ХГ или интраназального введения гонадорелина. В результате консервативной терапии удается достичь опущения яичка у 30-60% пациентов. Гормональная медикаментозная терапия крипторхизма противопоказана в пубертатном возрасте, когда наблюдается повышение уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов.
При безуспешности консервативной терапии крипторхизма показана хирургическая тактика – орхипексия (хирургическое низведение яичка в мошонку). В процессе операции требуется проведение биопсии яичка для исключения злокачественных процессов и дискенезии гонад. Хирургическое вмешательство абсолютно необходимо в случае перекрута, ущемления яичка, паховой грыжи, эктопии яичка.
При выявлении гипотрофии или некроза железы выполняется резекция яичка или его удаление – орхиэктомия. В последнем случае, а также при анорхизме требуется пересадка донорского яичка или имплантация искусственного яичка для косметической коррекции дефекта.
Читайте также: