Лучевая оценка межтеловых спейсеров позвоночника
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Лучевая оценка межостистого стабилизирующего устройства позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Задняя межостистая декомпрессия (ЗМД), межостистое дистракционное устройство (МДУ), межостистое стабилизирующее устройство (МСУ), межостистый имплант
2. Определения:
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) применяются при стенозах позвоночника, позволяя добиться некоторого сгибания на уровне стенозированного сегмента и предотвращая его разгибание:
о Такая динамическая стабилизация позволяет видоизменить характер движений и распределение нагрузок на уровне позвоночно-двигательного сегмента без его блокирования
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Межостистые промежутки на уровне поясничного отдела позвоночника:
- Экстрадуральное расположение
• Морфология:
о Варьирует и зависит от типа МСУ
2. Рентгенологические находки:
• «Свободно лежащий» в проекции межостистого промежутка металлический имплант
3. КТ межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Имплант не фиксируется жестко к костным образованиям
о Задняя миграция импланта ограничена надостистой связкой, миграция кпереди - дугой позвонка, краниально и каудально-остистыми отростками, латерально — двумя стопорными лепестками импланта
4. МРТ межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Артефакты магнитной восприимчивости, которые могут полностью экранировать детали импланта
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография позволяет достаточно полно оценить особенности анатомии межостистых промежутков:
- Патологическую подвижность в области установленного импланта можно выявить на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания
о КТ используется при подозрении на перелом тел и задних элементов позвонков
(Слева) Важным анатомическим фактором, который необходимо учитывать при планировании имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ), являются размеры доступного для установки межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) интервала между основаниями и верхушками остистых отростков, что может быть особенно актуальным у пожилых пациентов с гипертрофией дугоотростчатых суставов или спондилолистезом. Также важно учитывать форму самих остистых отростков и такое состояние, как болезнь Бааструпа, когда остистые отростки касаются друг друга. У пожилых пациентов, позвоночник которых утрачивает свою эластичность, это может быть противопоказанием.
(Справа) Дислокация импланта X-stop на уровне L5-S1. V-образная форма межостистого промежутка может быть фактором риска дислокации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ).
в) Дифференциальная диагностика:
1. Пластины и винты:
• Пластины и винты обычно устанавливаются вдоль передней или боковой поверхности тел позвонков
• Винты могут быть установлены в тела или корни дуг позвонков
(Слева) Потенциальным осложнением имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) является перелом остистого отростка. Межостистое стабилизирующее устройство (МСУ) приводит к некоторому сгибанию сегмента на уровне имплантации, что может быть сопряжено с риском компрессионного перелома тела позвонка у пациентов с остеопорозом.
(Справа) Отсутствие эффекта от имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) стало в данном случае показанием к переднему межтеловому спондилодезу со стабилизацией сегмента пластиной и винтами. Также пациенту выполнен задний межостистый спондилодез с использованием спейсера, имеющего в центре полость для заполнения костным пластическим материалом.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Клинические проявления перемежающейся хромоты вследствие стеноза поясничного отдела позвоночника усиливаются при разгибании и уменьшаются при сгибании:
о Предложены различные теории развития этой симптоматики: ишемическая, механическая компрессия и застойная гипоксия
о Корешковый болевой синдром, нередко двусторонний, усиливающийся в вертикальном положении, при ходьбе и в других положениях, связанных с разгибанием поясничного отдела позвоночника:
- Размеры спинномозгового канала и невральных отверстий увеличиваются при сгибании и уменьшаются при разгибании
- При сгибании снижается давление в эпидуральном пространстве и степень компрессии корешков спинного мозга
• Нагрузка на дугоотросгчатые суставы также снижается при сгибании и увеличивается при разгибании поясничного отдела позвоночника:
о Коллапс межпозвонкового диска → увеличение подвижности позвоночного сегмента → увеличение нагрузки на дугоотростчатые суставы → боль в нижней части спины
о Дегенеративное поражение межпозвонкового диска → снижение высоты диска → гипертрофия дугоотростчатых суставов и желтых связок, сдавление дурального мешка со стороны задних элементов позвоночника, усиливающееся в положении разгибания
• МСУ устанавливается в межостистый промежуток, что приводит к некоторому сгибанию на уровне этого сегмента и одновременно препятствует разгибанию:
о ± уменьшение объема движений на уровне сегмента при сгибании и разгибании позвоночника:
- Ограничивает подвижность только в одной плоскости, не препятствую ротации и боковому сгибанию на уровне сегмента
- Величина сгибания, достигаемая на уровне стенозированного сегмента при установке МСУ, составляет 2° (при отсутствии нагрузки); ограничение амплитуды сгибания и разгибания на уровне этого сегмента
о Исследования показывают, что кинематика смежных сегментов при сгибании/разгибании, осевой ротации и боковом сгибании в значительной степени не меняется
2. Стадирование, степени и классификация межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Разработаны различные типы межостистых стабилизирующих устройств (МСУ):
о X-stop: овальный титановый спейсер с двумя боковыми лепестками, предотвращающими боковое смещение
о Имплант Minns: гантелеобразный спейсер, сделанный из силикона
о U-образный межостистый имплант Coflex
о Система Aperius PercLID
о Diam: силиконовый межостистый спейсер с полиэтиленовым покрытием, фиксируемый к смежным остистым отросткам двумя лигатурами
о Имплант Walls: спейсер из полиэфирэфиркетона (РЕЕК), фиксируемый к смежным остистым отросткам двумя дакроновыми лентами:
- Хорошие 13-летние клинические результаты, согласно данным одного из исследований, которые позволили у 80% пациентов отказаться от спондилодеза
- Современные показания:
Дискэктомия с резекцией значительного объема вещества межпозвонкового диска по поводу крупной грыжи
Ревизионная дискэктомия по поводу рецидива грыжи диска
Дискэктомия по поводу грыжи переходного диска при сакрализации L5
Дегенеративное поражение межпозвоночного диска смежного с блокированным сегмента
Изолированные изменения межпозвонкового диска типа Modic 1, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом в нижней части спины
(Слева) Рентгенография поясничного отдела позвоночника на уровнях L2-L3 и L4-L5 визуализируются пластинки NuVasive Affix, представляющие собой межостистые клипсы, используемые для дополнительной стабилизации позвоночных сегментов при спондилодезах. Для правильного описания конструкций мы рекомендуем рентгенологам знакомиться с протоколами хирургического вмешательства.
(Справа) Рентгенография: тени межостистых клипс, напоминающих межостистых стабилизирующих устройств (МСУ), но используемых для дополнительной стабилизации позвоночных сегментов при спондилодезах.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Вопрос о том, может ли межостистая динамическая стабилизация при стенозе позвоночника заменить стандартные методы хирургического лечения этого состояния (декомпрессия), остается предметом дебатов:
- Стандартное хирургическое вмешательство может сопровождаться достаточно обширной операционной травмой мягких тканей, быть более продолжительным по времени и характеризоваться более значимой кровопотерей
о МСУ являются достаточно эффективным методом лечения перемежающейся хромоты, вызванной стенозом поясничного отдела позвоночника
- МСУ приводит к локальному сгибанию на уровне сегмента, что в свою очередь увеличивает диаметр спинномозгового канала, который не уменьшается при разгибании позвоночника
- В ряде исследований показано, что МСУ посравнению с консервативным лечением, значительно более эффективно купирует болевой синдром, а эффект операции продолжается до двух лет:
МСУ на уровне имплантации приводит к снижению внутридискового давления и никак не влияет на этот показатель на смежных уровнях
В кадаверных исследованиях также показано снижение нагрузок на уровне дугоотростчатых суставов в области вмешательства и отсутствие влияния на нагрузки в области дугоотростчатых суставов смежных уровней
Новые типы МСУ допускают малоинвазивные варианты установки
- В последних систематических обзорах по сравнению с ранее опубликованными исследованиями отмечаются более высокие уровни осложнений, связанных с МСУ
Такими осложнениями являются переломы остистых отростков, дислокация имплантов и гетеротопическая оссификация:
Относительно высоко и число ревизионных вмешательств
о Остеопоротические переломы позвонков могут постепенно приводить к снижению роста пациента и изменению осанки:
- В условиях стеноза позвоночника и сужения латеральных заворотов спинномозгового канала и невральных отверстий разгибание позвоночника за счет наружных фиксаторов и осевая нагрузка весом в вертикальном положении будут приводит к компрессии корешков спинного мозга
- Показано, что разгибание поясничного отдела позвоночника приводит к уменьшению площади поперечного сечения неврального отверстия примерно на 15%
• Осложнения:
о Частота послеоперационных осложнений составляет 10,1%, а число ревизионных вмешательств - 6-7,2%:
- Некорректное положение МСУ
- Миграция: имплант остается в межостистом промежутке, функция его сохраняется, пациенты жалоб не предъявляют
- Дислокация: имплант смещается из межостистого промежутка за счет отслойки или разрыва надостистой связки:
Такой имплант становится нефункциональным, симптоматика стеноза рецидивирует, пациент нуждается в ревизионном вмешательстве
- Переломы остистых отростков
- Редко — стрессовые переломы дугоотростчатых суставов
2. Течение заболевания и прогноз:
• Применение импланта X-stop оказалось эффективным у 63,4% пациентов (по сравнению с 1 2,9% пациентами контрольной группы)
• Число ревизионных вмешательств составило 9,2%, показанием к таким вмешательствам был сохраняющийся или рецидивирующий болевой синдром, при чем неясно, был ли связан этот болевой синдром с установленными имплантами
3. Лечение:
• Показания:
о Стеноз поясничного отдела позвоночника ± гипертрофия дугоотростчатых суставов и стеноз подсуставного заворота, фораминальный стеноз, ± стабильный спондилолистез I степени или эквивалентный ему ретролистез
о Одно- или двухуровневый стеноз поясничного отдела позвоночника на уровнях L1-L5 у пациентов по меньшей мере с умеренно выраженными функциональными нарушениями
о Динамическая стабилизация по сравнению со спондилодезом является достаточно заманчивым вариантом лечения у пациентов относительно молодого возраста и в связи с этим более активных, у которых нагрузки на смежные сегменты в течение последующей жизни ожидаемо будут выше, чем у пациентов более старшего возраста
• Противопоказанием к операции обычно является остеопороз:
о Высокая вероятность компрессионного перелома тела позвонка
• Критерии исключения (согласно данным некоторых авторов):
о Невозможность в связи с развитием болевого синдрома сохранять в течение достаточно длительного периода положение сидя
о Постоянный вертеброгенный болевой синдром, не связанный с изменениями положения тела о Синдром конского хвоста
о Патологические переломы позвонков о Активный инфекционный процесс
о Болезнь Педжета в области интересующего сегмента или метастатическое поражение
о Особенности местной анатомии, например, анкилозирующий спондилит или костный блок
• Показана высокая частота несостоятельности межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) (требующей в ранние сроки после первичной операции ревизионных вмешательств) у пациентов со стенозом позвоночника на фоне дегенеративного спондилолистеза
• На исходы лечения могут оказывать влияние и индивидуальные анатомические особенности пациента:
о Дегенеративные изменения межостистого промежутка, V-об-разная форма межостистого промежутка, форма остистых отростков, гипертрофия дугоотростчатых суставов (уменьшение доступного для установки импланта интервала между основанием и верхушкой остистых отростков)
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) нежелательно и на сегодняшний день не рекомендуется применять на уровне L5-S1
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) никоим образом не ограничивают круг возможных доступных вариантов лечения, которые могут быть показаны в будущем
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Исходно узкий спинномозговой канал как анатомический вариант развития позвоночника
2. Нюансы протокола исследования:
• Обращайте внимание на признаки возможных переломов остистых отростков, дугоотростчатых суставов, межсуставной части дуги:
о Компрессионные переломы тел позвонков, особенно у пациентов с остеопорозом
Лучевая оценка межтеловых спейсеров позвоночника
Рентгенограмма, КТ, МРТ межостистого стабилизирующего устройства позвоночника
а) Терминология:
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) применяются при стенозах позвоночника, позволяя добиться некоторого сгибания на уровне стенозированного сегмента и предотвращая его разгибание:
о Такая динамическая стабилизация позволяет видоизменить характер движений и распределение нагрузок на уровне позвоночно-двигательного сегмента без его блокирования
б) Визуализация межостистых стабилизирующих устройств (МСУ):
• Для оценки состояния межостистого стабилизатора используются рентгенография и КТ:
о Исключение усталостных переломов
(Слева) Визуализируемые на этой рентгенограмме (уровни L4-L5 и L5-S1) импланты X-stop представляют собой титановые устройства, устанавливаемые в межостистые промежутки, задачей их является предотвращение стенозирования спинномозгового канала и невральных отверстий при разгибании поясничного отдела позвоночника и связанной с этим клиникой перемежающейся хромоты.
(Справа) Дегенеративное поражение межпозвонкового диска со снижением его высоты может приводить к тому, что верхний суставной отросток позвонка перемещается вперед и вверх, уменьшая просвет неврального отверстия. Площадь поперечного сечения неврального отверстия в еще большей степени уменьшается вследствие гипертрофии желтой связки и формирования остеофитов. Сгибательный момент, создаваемый межостистыми стабилизируюзими устройствами (МСУ), позволяет увеличить площадь поперечного сечения неврального отверстия примерно на 12%. (Слева) Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) увеличивает площадь поперечного сечения неврального отверстия, его ширину и высоту, а также диаметр спинномозгового канала при разгибании поясничного отдела позвоночника. МСУ позволяет в ближайшей и среднесрочной перспективе снизить выраженность фасеточного болевого синдрома, однако продолжительность этого эффекта не превышает таковую после денервации дугоотростчатых суставов.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: артефакты магнитной восприимчивости, вызванные межостистые стабилизирующие устройства (МСУ). X-stop - это наиболее часто применяемый у пациентов с перемежающейся хромотой вследствие стеноза поясничного отдела позвоночника вариант межостистого стабилизирующего устройства (МСУ). Согласно данным исследований, его применение позволяет снизить выраженность болевого синдрома, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале, и улучшить индексы недееспособности по шкале Oswestry.
в) Патология:
• Основным проявлением стеноза поясничного отдела позвоночника является перемежающаяся хромота, которая усиливается в положении разгибания и уменьшается при сгибании поясничного отдела позвоночника:
о Размеры спинномозгового канала и невральных отверстий увеличиваются в положении сгибания и уменьшаются при разгибании позвоночника
о Нагрузка на дугоотростчатые суставы также увеличивается при разгибании и уменьшается при сгибании
г) Клинические особенности:
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) таким образом могут быть эффективны в качестве метода лечения стеноза позвоночника, проявляющегося перемежающейся хромотой:
о Стабилизатор способствует сгибанию стенозированного сегмента, что в свою очередь приводит к увеличению размеров спинномозгового канала и невральных отверстий на уровне этого сегмента
• Осложнения:
о Некорректное положение, миграция, дислокация МСУ, перелом остистых отростков
• Показания:
о Стеноз поясничного отдела позвоночника ± гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов и стеноз подсуставных заворотов спинномозгового канала, фораминальный стеноз
о Одно- или двухуровневый стеноз поясничного отдела позвоночника на уровнях L1-L5 у пациентов по меньшей мере с умеренно выраженными функциональными нарушениями
• Исходы лечения могут зависеть от особенностей анатомии пациента:
о Небольшой доступный для установки межостистого стабилизатора интервал между основаниями и верхушками остистых отростков
• Противопоказанием к операции является остеопороз
• Вопрос о том, может ли межостистая динамическая стабилизация при стенозе позвоночника заменить стандартные методы хирургического лечения этого состояния (декомпрессия), остается предметом дебатов
Рентгенограмма, КТ межтеловых спейсеров позвоночника
а) Терминология:
• Создание условий для формирования костного блока на уровне межтелового пространства для увеличения стабильности оперированного сегмента
б) Визуализация межтелового спейсера:
• Рентгенография и КТ:
о Позволяют оценить число оперированных уровней, тип использованного доступа, характер и число использованных имплантов, изменение положения межтеловых спейсеров (МС), появление вокруг имплантов рентгенонегативных зон, ось позвоночника, выраженность дегенеративных изменений на других уровнях
• Рентгеннегативные МС обычно имеют небольшие рентгенпозитивные метки
• Предпочтительным методом оценки состояния межтелового спейсера (МС) является КТ:
о Тонкие сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции наилучшим образом позволяют оценить качество формирующегося костного блока и степень его зрелости
(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, пациент, перенесший дискэктомию и передний спондилодез С4-С7 с замещением межтеловых промежутков аллокостью. Оперированные сегменты дополнительно стабилизированы вентральной пластиной. Через 12 месяцев после операции в зоне контакта тел позвонков с аллокостью появились просветления, что дает основания заподозрить формирование здесь ложных суставов. Также можно отметить некоторое проседание пластины.
(Справа) Фронтальный КТ-срез: визуализируется пара титановых кейджей Ray, заполненных костным материалом и конструктивно отличающихся увеличенной площадью контакта, доступной для формирования костного блока. В следующем межтеловом пространстве для формирования костного блока использован спейсер из аллокости. (Слева) На сагиттальном КТ-срезе (слева) определяется кальцифицированная грыжа межпозвонкового диска среднегрудного отдела позвоночника. Следующая томограмма (справа) выполнена после частичной корпорэктомии и удаления грыжи с замещением дефекта костным трансплантатом.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: тень металлического межтелового спейсера, имеющего форму полумесяца. Полая центральная часть его для стимуляции формирования блока заполнена костным материалом. При операциях на уровне L4-L5, как в этом случае, для предотвращения клинической значимой ДСС необходимо добиваться сегментарного лордоза не менее 20°.
в) Патология:
• Межтеловые спейсеры (МС) изготавливаются из различных материалов:
о Субстратами для формирования костного блока являются аутокость, аллокость человеческого или животного происхождения, костные заместители и остеогенные факторы
о Рентгенологическая и КТ-картина напрямую зависит от типа выбранного межтелового спейсера (МС)
• Рентгенологические признаки прочного костного блока наблюдаются у 95% пациентов, тогда как положительные клинические результаты - только у 60-80%
г) Клинические особенности:
• Главной задачей хирургического вмешательства является устранение неврологического дефицита, что достигается за счет адекватной декомпрессии нервных образований
• Формирование прочного костного сращения
• Осложнения:
о Проседание межтелового спейсера
о Дегенерация смежных сегментов (ДСС) у 2,9-11,1 % пациентов, перенесших спондилодез, риск развития ДСС в течение 10 лет после операции составляет 25,6%
о Несостоятельность костного блока, ложные суставы - до 20%
Лучевая оценка кейджа позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Телескопический кейдж (ТК), протез тела позвонка (ТП), дистракционное замещение ТП
2. Определения:
• Кейджи используются для реконструкции передней колонны позвоночника после корпорэктомии
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Цилиндрический металлический протез тела позвонка, ориентированный вдоль длинной оси позвоночника
• Локализация:
о Шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от конкретного позвоночного сегмента
2. Рентгенологические данные кейджа позвоночника:
• Возможны сложности с определением качества формирования костного блока
• Позволяют оценить стабильность телескопических кейджей (ТК) и диагностировать связанные с ними осложнения
• Рентгенография необходима для оценки степени достигнутой коррекции кифотической деформации (путем измерения угла Кобба до и после операции)
• Кейджи из полиэфирэфиркетона (РЕЕК) и карбонового волокна являются рентгенпрозрачными
о Оценить положение таких кейджей позволяют встроенные в области их верхнего и нижнего торцов титановые метки
3. КТ при кейдже позвоночника:
• Ввиду большого числа артефактов оценить качество костного сращения в условиях стоящего кейджа бывает сложно
• Метод применяется для оценки стабильности ТК и диагностики связанных с ними осложнений
4. МРТ при кейдже позвоночника:
• МРТ показана при необходимости оценки состояния дурального мешка и нервных элементов на уровне вмешательства:
о Исследование может быть неинформативным в связи с большим числом металлических артефактов
о При использовании кейджей из РЕЕК артефакты выражены минимально или их может не быть вовсе
• МРТ также применяется для диагностики жидкостных скоплений в зоне операции
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: случай взрывного перелома L2. Пациенту выполнена корпорэктомия и замещение тела позвонка телескопическим кейджем Synex и двусторонняя транспедикулярная стабилизация L1-L3. Задачами хирургического вмешательства при подобных повреждениях являются декомпрессия нервных образований, восстановление высоты тела позвонка, коррекция угловой деформации и стабилизация позвоночного столба.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции: визуализируются ТК и боковая стабилизирующая конструкция, которые вкупе позволили добиться эффективной дистракции и восстановления высоты передней колонны, а также снизить стрессовые нагрузки, приходящие на задний транспедикулярный фиксатор.
в) Дифференциальная диагностика кейджа позвоночника:
1. Межтеловые спейсеры:
• Используются для создания условий для формирования межтелового костного блока и дополнительной стабилизации оперированных сегментов
• Субстратом для формирования костного блока являются аутокость, аллокость, костные заместители и остеогенные факторы
2. Пластины и винты:
• Лучевые методы диагностики в послеоперационном периоде назначаются для оценки процесса формирования костного блока, корректности положения и целостности металлоконструкций и диагностики осложнений
1. Общие характеристики:
• После декомпрессии нервных образований следующими задачами хирургического вмешательства на позвоночнике являются восстановление высоты межтелового пространства и создание условий для формирования здесь костного блока:
о Увеличение высоты и площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия
2. Стадирование, степени и классификация кейджа позвоночника:
• Большинство кейджей изготавливаются из титана
• РЕЕК-кейджи: твердый рентгенпрозрачный пластик ± усиленный карбоновым волокном:
о Обеспечивают прочность и жесткость межтелового промежутка
о Индуцируют адгезию и пролиферацию фибробластов, стимулируют синтез белка в остеобластах
(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: случай корпорэктомии С4 с замещением тела позвонка кейджем и стабилизацией С3-С5 сегмента вентральной пластиной. Подобные сетчатые кейджи выбираются исходя из размеров замыкательных пластинок и высоты дефекта. На этом снимке видны признаки некоторого коллапса тела С5 с проседанием в дефект пластины и кейджа.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции и фронтальном КТ-срезе визуализируются парные кейджи Pyramesh, использованные для реконструкции коллабированного тела L2 позвонка. Вокруг кейджей визуализируется метилметакрилат.
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Показания к корпорэктомии или вертебрэктомии: опухоли, травма, дегенеративные изменения, инфекция, деформация
2. Течение заболевания и прогноз:
• Кейджи позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
• Осложнения:
о Миграция, проседание кейджа в тела позвонков, структурное разрушение кейджа
о Проседание кейджа в тела позвонков в конечном итоге ведет к несостоятельности конструкций:
- Телескопические кейджи характеризуются более высоким риском проседания в смежные тела позвонков по сравнению со статическими кейджами:
Наиболее вероятной причиной этого является избыточная дистракция
- Шипы на торцах кейджа могут ограничивать степень проседания кейджа в тела позвонков
о Избыточная дистракция сегмента при установке кейджа может вести к развитию корешкового болевого синдрома, связанного с перерастяжением ноцицептивных волокон в капсуле дугоотростчатых суставов
о Передний доступ: повреждение сосудов (5,8%) и внутренних органов
о Забрюшинный доступ: повреждение мочеточника, пояснично-крестцового сплетения или симпатического ствола о Компрессионные переломы тел смежных позвонков во фронтальной плоскости
3. Лечение:
• Реконструкция тела позвонка с использованием аллокости, карбоновых кейджей, сетчатых кейджей, трикортикальных костных аутотрансплантатов, телескопических кейджей:
о Аутокость: «золотой стандарт», но сопутствующие проблемы, связанные с забором костного трансплантата
о Аллокость: удлинение сроков формирования костного блока, возможны иммунологические реакции отторжения
о Карбоновые кейджи: рентгенпрозрачные, воспалительные реакции, хрупкость → разрушение
о Сетчатые кейджи: возможность моделирования под нужный размер
- Острые края обеспечивают прочное сцепление с замыка-тельными пластинками смежных позвонков → ротационная стабильность сегмента
о Телескопические кейджи: после установки дают возможность восстановить необходимую высоту сегмента, корригировать кифотическую деформацию
• ТК:
о Устанавливаются из передних доступов, в т. ч. внеполостных о Кейджи могут заполняться костным пластическим материалом о Не предназначены для использования в изолированном виде → передняя или задняя стабилизация
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Межтеловой спейсер (МС), имплант, кейдж, межтеловое блокирующее устройство
2. Определения:
• Межтеловой спондилодез:
о Восстановление и поддержание необходимой высоты межтелового пространства и нормальной формы позвоночника в сагиттальной плоскости
о Увеличение стабильности оперированных сегментов
• Шейный отдел:
о Передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез ± передняя стабилизация пластиной является стандартом лечения дегенеративного поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника
• Поясничный отдел:
о Золотым стандартом лечения дегенеративного поражения дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося болевым синдромом в спине ± нижних конечностях, также является межтеловой спондилодез
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгеннегативный материал в межтеловом пространстве
• Локализация:
о Шейный, поясничный и, реже, грудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные межтелового спейсера позвоночника:
• Рентгенонегативные спейсеры из полиэфирэфиркетона (РЕЕК), а также кейджи типа JAGUAR l/F, BOOMERANG II снабжены видимыми на рентгенограммах маркерами
• Рентгенография не является оптимальным методом оценки качества костного сращения:
о Рентгенонегативный спейсер и увеличение плотности межтелового пространства за счет новообразованной костной ткани
• Критерии формирования костного блока:
о Формирование костного мостика в зоне контакта имплант/кость:
- Видимые на статических рентгенограммах костные трабекулы считаются менее надежным, по сравнению с функциональными рентгенограммами, индикатором костного блока на уровне шейного отдела позвоночника
о Увеличение межостистого интервала >2 мм на функциональных рентгенограммах является более надежным индикатором формирования ложного сустава по сравнению с изменениями угловых взаимоотношений на уровне этого сегмента, определяемыми по методу Кобба и превышающими 2°
3. КТ межтелового спейсера позвоночника:
• КТ позволяет оценить число оперированных уровней, тип использованного доступа, характер и число использованных имплантов, изменение положения межтеловых спейсеров (МС), появление вокруг имплантов рентгенпрозрачных зон, ось позвоночника, выраженность дегенеративных изменений на других уровнях
• Тонкие сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции наилучшим образом позволяют оценить качество формирующегося костного блока и степень его зрелости
• Позволяет диагностировать несостоятельность стабилизирующих устройств и формирование ложного сустава, однако в отношении обнаружения истинного костного блока чувствительность КТ несколько ниже
• Металлические импланты могут быть источником большого числа артефактов
• Кейджи из композитных материалов являются рентгенпрозрачными
• Спейсеры из костной ткани не приводят к появлению каких-либо артефактов
4. МРТ межтелового спейсера позвоночника:
• Металлические межтеловые спейсеры (МС) являются источниками большого числа артефактов магнитной восприимчивости, значительно ухудшающих качество изображений
• MPT применяется для диагностики инфекционных осложнений и жидкостных образований в зоне вмешательства
• Отек костного мозга и воспалительные изменения являются неспецифическими признаками и не позволяют дифференцировать фиброзный анкилоз от ранней стадии костного сращения
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Предпочтительным методом исследования является КТ
о Рентгенография: для адекватной оценки состояния межтелового пространства необходимы рентгенограммы в строго боковой и прямой проекциях:
- В вертикальном положении, положении сгибания/разгиба-ния и при боковых наклонах
• Протокол исследования:
о Некоторые авторы предлагают проводить исследование на сроках 3, 6 и 12 месяцев
о Для оценки динамики процесса текущие результаты исследования необходимо сравнивать с предыдущими
6. Радиоизотопные исследования:
• ОФЭКТ позволяет обнаружить усиление захвата изотопа на уровне ложного сустава
(Слева) Аксиальный КТ-срез: в теле L5 позвонка видна тень небольшого титанового винта, который выполняет роль интерферентного винта для межтелового костного трансплантата.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: случай переднего межтелового спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами, а также задним спондилодезом и фиксацией межостистым стабилизатором. Небольшие фокусы ослабления рентгеновского излучения представляют собой рентгенпозитивные метки на краях межтелового спейсера. Такие метки по мере интеграции костного трансплантата становятся видны все лучше.
в) Дифференциальная диагностика межтелового спейсера позвоночника:
1. Кейджи:
• Позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
2. Искусственный поясничный межпозвонковый диск:
• Протез межпозвонкового диска, используемый в качестве метода лечения дегенеративного поражения диска для восстановления подвижности пораженного сегмента и оптимизации клинических исходов за счет уменьшения риска дегенерации смежных сегментов (ДСС)
3. Искусственный шейный межпозвонковый диск:
• Тотальный эндопротез межпозвонкового диска, используемый после передней декомпрессии шейного отдела позвоночника с целью сохранения нормального характера и объема движений на уровне оперированного сегмента
(Слева) КТ-картина вскоре после межтелового спондилодеза с использованием рентгеннегативного спейсера, заполненного костным пластическим материалом. Через три месяца после операции у этого пациента было отмечено появление ободков просветления вокруг металлоконструкций, свидетельствующее о некоторой дестабилизации фиксатора, и проседание межтелового спейсера, отражающее потерю им структурной стабильности. Через шесть месяцев отмечено появление костных мостиков снаружи от спейсера и внутри него. Кистозные просветления вблизи межтелового спейсера (МС) и линейные дефекты костных мостиков свидетельствуют о замедленной в данном случае консолидации.
(Справа) КТ через 12месяцев после операции: признаки костного сращение внутри и по периферии межтелового спейсера (МС).
1. Общие характеристики:
• Субстратами для формирования костного блока являются аутокость, аллокость человеческого или животного происхождения, костные заместители и остеогенные факторы
• Лигаментотаксис (растяжение позвоночно-двигательного сегмента на уровне фиброзного кольца диска и связочных структур) обеспечивает дополнительную биомеханическую стабильность:
о Непрямая декомпрессия невральных отверстий
2. Стадирование, степени и классификация межтелового спейсера позвоночника:
• Межтеловые спейсеры (МС) изготавливаются из различных материалов:
о Титан
о РЕЕК
о Человеческая аллокость
о Биоабсорбируемые полимеры
- Обеспечивают немедленную стабилизацию сегмента, относительно рентгенпрозрачны, частично берут на себя нагрузку, продукты их деградации не обладают мутагенными или иммуногенными свойствами
• Поясничные межтеловые спейсеры (МС) отличаются различными геометрическими конфигурациями и толщиной стенок:
о Металл: кейджи ВАК, резьбовые кейджи Ray, межтеловые конусные спейсеры, резьбовые кейджи lnterfix/rp, кейджи Harms
о Композитные материалы: кейджи РЕЕК, кейджи JAGUAR I/F, кейджи BOOMERANG II
о Биологического происхождения: кейджи фабричного производства, изготавливаемые из длинных трубчатых костей
о Костные заместители: npenapaTlNFUSE-рекомбинантныйчело-веческий костный морфогенетический белок (rhBMP)
- Стимулирует дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты и новообразование костной ткани
• Шейные межтеловые спейсеры (МС), используемые для спондилодеза 1-2 сегментов:
о Аутокость из гребня подвздошной кости, аллокость (гребень подвздошной кости или малоберцовая кость):
- Возможные проблемы в области забора костного аутотрансплантата
о Титановые кейджи и межтеловые спейсеры прямоугольной формы, ± заполнение кейджей аутокостью или костными заместителями
о Кейджи РЕЕК, карбоновые кейджи, полиметилметакрилат (ПММА), rhBMP:
- Заполнение дефекта после корпорэктомии ПММА не приведет к формированию на этом уровне костного блока
• Рентгенологическая/КТ-картина определяется особенностями конкретного выбранного у данного пациента спейсера:
о Рентгенологические признаки прочного костного блока наблюдаются у 95% пациентов, тогда как положительные клинические результаты-только у 60-80%
(Слева) Аксиальный КТ-срез: видны рентгенпозитивные метки рентгеннегативного межтелового спейсера (МС). Через 12 месяцев после операции межтеловое пространство уже должно быть заполнено зрелой трабекулярной костью. Если признаков костного блока к этому сроку нет, КТ можно повторить через 24 месяца после операции. Просветления вокруг границ межтелового спейсера (МС) свидетельствуют о несращении.
(Справа) Небольшие металлические маркеры в межтеловом пространстве позволяют идентифицировать положение рентгенонегативного (РЕЕК) межтелового спейсера. Маркер должен располагаться по меньшей мере в 2 мм кпереди от заднего края тел позвонков, только тогда можно быть уверенным, что край спейсера не пролабирует в спинномозговой канал.
1. Клиническая картина межтелового спейсера:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Первичной задачей хирургического вмешательства является устранение неврологической симптоматики, что достигается за счет адекватной декомпрессии
о Формирование прочного костного блока
• Осложнения:
о Нарушение сращения, ложный сустав - до 20%:
- Сохранение или усиление болевого синдрома, неврологический дефицит, деформация позвоночника
- До 30% пациентов не нуждаются в ревизионных вмешательствах
о Проседание имплантов:
- Погружение межтелового спейсера в тела смежных позвонков
- Чаще бывает при нарушении консолидации и является следствием потери механической стабильности оперированного сегмента
о Дегенерация смежных сегментов (ДСС) у 2,9-11,1% пациентов, перенесших спондилодез, риск развития ДСС в течение 10 лет после операции составляет 25,6%:
- ДСС встречается как в случаях спондилодезов по поводу травмы позвоночника, так и в нетравматических случаях и является проявлением не только естественного процесса дегенерации:
Причиной ДСС становятся изменения нормальной биомеханики позвоночника: увеличение внутридискового давления, перегрузка дугоотростчатых суставов, усиление подвижности смежных позвоночных сегментов
Факторы риска: исходные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, возраст> 50 лет
Дистальные смежные сегменты реже подвержены дегенерации по сравнению с проксимальными
Более выраженная сегментарная подвижность проксимальных смежных сегментов выражается в виде увеличения амплитуды сгибания/разгибания, бокового сгибания и осевой ротации
Предполагаемой причиной рентгенологически ± клинически значимой ДСС является сглаживание нормального поясничного лордоза
о Инфицирование аллотрансплантата
о Частицы дебриса, образующиеся в зоне контакта аллотранс-плантат/кость становятся субстратом для иммунного воспаления, что в конечном итоге приводит к остеолизу и дестабилизации имплантов
2. Течение заболевания и прогноз:
• Пять стадий формирования костного блока:
о Воспаление → образование грануляционной ткани
о Васкуляризация → доставка в область расположения трансплантата питательных веществ и клеток-предшественниц остеобластов:
- Аутокостный трансплантат → отсутствие иммунных реакций
- Аллотрансплантат → острый иммунный ответ
о Остеоиндукция:
- Процесс новообразования костной ткани → появление клеток-предшественниц
о Остеокондукция → интеграция трансплантата
о Ремоделирование → трансформация трансплантата в стабильную и способную нести нагрузки кость
• Спондилодез шейного отдела позвоночника: отличные клинические и рентгенологические результаты у 85-95% пациентов:
о С тем, чтобы минимизировать риски несостоятельности выполненного спондилодеза, рекомендуется дополнительная стабилизация оперированного сегмента пластиной или кейджами
о Вероятность коллапса костного трансплантата и формирования ложного сустава выше при многоуровневых вмешательствах с использованием в качестве трансплантата аллокости
о Ожидаемая вероятность интеграции аутокостного трансплантата с формированием прочного костного блока при отсутствии дополнительной стабилизации металлоконструкциями при одноуровневых вмешательствах превышает 80%, при двухуровневых - более 70%
о Аналогичные цифры для аллокостных трансплантатов составляют 80 и 50%
• Спондилодез поясничного отдела позвоночника: сроки формирования прочного костного блока с момента имплантации межтелового спейсера (МС) составляют 6-12 месяцев
3. Лечение:
• Формирование окошка в фиброзном кольце межпозвонкового диска, тотальная дискэктомия и обработка замыкательных пластинок до образования хорошо кровоточащей поверхности
• Поясничный отдел: задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF):
о ± задняя сегментарная стабилизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Функциональная рентгенография для оценки возможной подвижности на уровне оперированного сегмента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для правильной оценки характера формирования костного блока на уровне вмешательства необходимо отталкиваться от срока этого вмешательства
• Ознакомьтесь с протоколом хирургического вмешательства, это поможет вам определить тип установленного импланта
3. Нюансы протокола исследования:
• Обязательно отражайте в протоколе исследования возможные дегенеративные изменения на других уровнях, особенно если эти изменения являются следствием ДСС
Читайте также: