Лучевые признаки изменений матки от тамоксифена

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Вы попали на архивную версию. Чтобы задать вопрос, перейдите по ссылке

Мне 39 лет. У меня рак молочной железы Т2N0M0.Операция была в ноябре.РЭ 8
> баллов,РП 8 баллов,пролиферативная активность высокая,HER-2neu 3+. Прошла
> 5 курсов х/т в адьювантном режиме в комб. доксирубицин+токсотер.Назначена
> гормонотерапия золотекс+тамоксифен-5 лет. Сейчас колят Золодекс,но в поликлинники по месту жительства
> предупредили ,что не больше полугода,а потом вырезать яичники. Вопрос: Обязательно ли при моем диагнозе и проведенной химиотерапии удалять яичники? Может достаточно пить только тамоксифен-5 лет?Но,Меня волнует тогда высокая гиперэкспрессия(слышала тамоксифен малоэффективен). Есть ли альтернатива тамоксифену при сохраненной менструации?Хотелось бы узнать ваши рекомендации по поводу гормонотерапии. Спасибо.

Уважаемая Жанна!
При her2 позитивных опухолях эффективность тамоксифена, действительно, возможно ниже, чем при her2 негативных. Однако, она не равна 0. Кроме того, никто не доказал, что удаление яичников с или без дополнительного назначения ингибитров ароматазы улучшает эффективность адьювантной терапии в данной популяции больных. Исходя из этого решение о том, как же лечить конкретного больного принимает врач на основании предпочтений больного. Если больной настроен на то, чтобы любым путем потенциально увеличить свой шанс (несмотря на то, что строгих доказательств преимущества такого подхода нет), то возможно лечение "по максимуму": выключение яичников +/- назначение ингибиторов ароматазы. Если нет - то тамоксифен (без выключения яичников) в данной ситуации также является общепринятой в мире опцией. В любом случае, даже если различие и существует, то оно выражается несколькими процентами. Кроме того. у ряда пациентов на фоне химиотерапии и приема тамоксифена наступает менопауза (самостоятельное "выключение" функции яичников), что позволяет через 2-3 года приема тамоксифена "перейти" на прием ингибиторов ароматазы (что, возможно, более эффективно) до суммарной длительности эндокринотерапии 5 лет.
С уважением, Жуков Н.В.

Спасибо большое за ответ и ваш сайт.
Скажите,пожалуйста, а на сколько процентов выше лечение Золодексом(2 года)+ингибиторов ароматазы,чем просто прием тамоксифена в моем случае?? И как узнать после полугодичного приема Золодекса наступила ли менопауза(отключились ли яичники?). Существуют ли анализы ? Какие нужно сдать?

Уважаемая Жанна! Данные исследований неоднозначны, однако даже в самых "успешных" различие не превышает 3-5%. По поводу менопаузы - на фоне приема Золадекса она наступает в 100% случаев, другое дело, что после прекращения приема месячные могут восстановиться. В случае, если Вам будут назначены ингибиторы ароматазы, то после окончания введения Золадекса придется определять уровень эстрогенов в крови (чтобы ингибиторы ароматазы работали, уровень эстрогенов должен быть на кастрационном уровне).
С уважением, Жуков Н.В.

Здравствуйте Николай Владимирович!А если уровень эстрогенов после прекращения Золодекса не будет на кастрационном уровне(каков этот уровень?)(пойдут месячные) ,что тогда мне делать?А это скорее всего(возраст 39 лет). Тамоксифен малоэффективен,а ингибиторы ароматазы нельзя. Что тогда делать. Были ли у вас пациенты с моим диагнозом,что вы им назначали и как они себя чувствуют?(если статистика). Еще хочу отметить,что были вырезаны 8 л/у -метастазы не обнаружены. Опухоль-2см.Спасибо огромное.С ув.Жанна

Уважаемая Жанна! Как я уже говорил, современные международные рекомендации, основанные на анализе многочисленных и многотысячных (по числу включенных больных) не делают различия в эндокринотерапии для больных в зависимости от her-2 статуса. В связи с неоднозначностью результатов исследований и крайне малыми различиями в выживаемости (в исследованиях, показавших преимущество того или иного подхода) для женщин находящихся в пременопаузе предлагается следующий алгоритм эндокринотерапии: 1. тамоксифен в течение 2-3 лет с или без подавления/выключения функции яичников, т.е. тамоксифен рекомендуется назначать на первом этапе всем, а вот манипуляции с яичниками - на усмотрение врача и пациента (т.к. данные о том, что это улучшает прогноз, неоднозначны). Подавление функции яичников - золадекс удействует временно (т.е. после прекращения введения секреция эстрогенов в яичниках возобновляется за исключением пациентов, у которых к этому времени наступает естественная или искусственная менопауза). Выключение функции яичников - хирургическая кастрация (т.е. удаление яичников) приводит к полному выключению их функции. Плюсы выключения/подавления функции яичников - возможное (повторюсь, не доказанное однозначно) улучшение прогноза. Минусы - ранняя менопауза с возможным посткастрационным синдромом (приливы, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, эмоциональные сдвиги, потеря либидо и т.д.), остеопороз. При подавлении функции это потенциально обратимые проблемы, при выключении - остающиеся на всю жизнь. Поэтому в этой "вилке" - делать или не делать что либо с яичниками на данном этапе голос информированного пациента должен быть решающим. 2. После 2-3 лет тамоксифена, если констатирована менопауза (естественная или искусственная) назначаются ингибиторы ароматазы до 5 лет суммарной длительности терапии (американцы рекомендуют рассмартивать вопрос и о более длительном их приеме). Если менопаузы нет, то продолжатеся прием тамоксифена до суммарно 5 лет эндокринотерапии. Уважаемая Жанна! Я не считаю себя врачом, который обладает правом корректировать международные рекомендации, которые создавали гораздо более "лобастые" люди, занимающиеся этой проблемой прицельно. Поэтому рекомендую Вам принимать решение о своем лечении на основании именно этой информации. Кроме того, хочу обратить Ваше внимание - Вы пишете - тамоксифен малоэффективен. Возможно, но это значит лишь, что он менее эффективен, чем при Her-2 негативных опухолях (что, кстати, не доказано однозначно). Но это совершенно не значит, что ингибиторы ароматазы при her-2 позитивных и негативных опухолях равно (и высоко) эффективны, т.е. что они решают проблему. Поэтому, Жанна, раз уж Вы начали лечение (и, как я понял, в соответсвии с одним из общепризнанных подходов), то лучше и далее продолжать его по международному плану: тамоксифен + золадекс, в дальнейшем оценка менопаузального статуса и выбор терапии ингибиторы ароматазы или продолжение тамоксифена.
С уважением, Жуков Н.В.

Николай Владимирович,спасибо вам ,за подробную информацию.
Буду продолжать лечение Золодексом(6 мес.)+ тамоксифен(5 лет). А там ,что бог даст. С ув.Жанна

Лучевые признаки изменений матки от тамоксифена

Тамоксифен как причина рака эндометрия

Тамоксифен широко применяется для лечения рака молочной железы (РМЖ). Кроме того, Fisher, Powels и Veronesi и соавт. выполнили 3 исследования профилактического применения тамоксифена у женщин без рака молочной железы (РМЖ). В публикациях приводится несколько случаев возникновения рака эндометрия (РЭ) у женщин, получавших тамоксифен. К настоящему моменту не выяснено, повышен ли риск аденокарциномы эндометрия у женщин, получающих тамоксифен.

Можно надеяться, что несколько продолжающихся в настоящее время исследований дадут ответ на этот вопрос. Тамоксифен, хоть и заявлен как антиэстрогенный препарат, обладает свойствами эстрогенов и по сути представляет собой слабый эстроген. Кроме того, женщины, получающие тамоксифен, в некоторой степени защищены от остеопороза и ИБС (за счет снижения лактатдегидрогеназы и холестерина) подобно тем, кто получает ЗГТ эстрогенами.

В недавнем прошлом насчитывалось значительное количество как дилетантских, так и профессиональных публикаций, посвященных возможной связи между приемом тамоксифена и возникновением рака эндометрия (РЭ). Тамоксифен впервые испытывали в клинических исследованиях в начале 1970-х годов, а в 1978 г. препарат был одобрен FDA для лечения выраженных стадий РМЖ у женщин в постменопаузе. С тех пор накоплен большой опыт применения данного препарата.

Установлено, что более 4 млн женщин в США применяли тамоксифен в течение почти 8 млн человеко-лет. Подсчитано, что каждый год в США около 80 000 женщин начинают прием тамоксифена по поводу РМЖ и, вероятно, лечение этим препаратом будет продолжаться не менее 5 лет. Не исключено, что результаты профилактических исследований будут способствовать повышению этого числа больных.

Эффективность тамоксифена успешно доказана, особенно у пациенток в постменопаузе, поэтому он обычно рассматривается в качестве препарата выбора для этой группы женщин. Кроме того, доказана активность препарата у больных с метастатическим РМЖ. Один из главных положительных эффектов тамоксифена заключается в существенном снижении частоты возникновения второй злокачественной опухоли в контралатеральной молочной железе. Среди больных, получавших препарат преимущественно с профилактической целью, частота рецидивов была заметно ниже, чем у женщин в контрольной группе.

Согласно результатам первых исследований, тамоксифен следует применять в течение 2 лет, позднее этот срок был продлен до 5 лет, а в настоящее время изучают возможность его применения на протяжении 10 лет. Таким образом, пет оснований сомневаться в том, что тамоксифен, обладающий сравнительно низкой токсичностью, оказался высокоэффективным препаратом для лечения больных РМЖ.

В 1985 г. Killackey и соавт. сообщили о 3 больных РМЖ, получавших тамоксифен, у которых впоследствии развился рак эндометрия (РЭ). За последние 10 лет во всем мире было описано приблизительно 400 пациенток, у которых после приема тамоксифена диагностирован РЭ. Как правило, публикации, посвященные этой проблеме, представлены в виде описаний отдельных случаев, но есть и данные, полученные из нескольких групповых исследований.

Одно из них, получившее наибольшую общественную известность, — это проспективное рандомизированное исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project). В нем проанализированы результаты лечения 2843 больных инвазивным РМЖ с положительными рецепторами эстрогенов, без метастазов в лимфоузлах. Пациенток случайным отбором распределили на две группы: получавших плацебо (1-я группа) или 20 мг/сут тамоксифена (2-я группа).

Эти 2 пациентки 1-й группы принимали тамоксифен всего в течение 5 и 8 мес. до того, как у них был выявлен рак эндометрия (РЭ). Во 2-й группе было 5 больных, у которых РЭ развился спустя 7—73 мес. после прекращения приема тамоксифена. В 3-й группе дополнительно включенных пациенток, получавших тамоксифен, впоследствии было диагностировано 8 случаев возникновения опухоли матки (из них 7 РЭ). Из этих больных 3 получали тамоксифен менее года (2, 2 и 9 мес). Для всех пациенток авторы определили среднегодовой относительный риск РЭ на 1000 женщин.

Абсолютное снижение риска возникновения рецидивов рака молочной железы при приеме тамоксифена.
Светлые значки — пациентки без признаков поражения лимфатических узлов; затемненные значки — пациентки с признаками поражения лимфоузлов.

Он составил 0,2 в 1-й группе плацебо, 1,6 во 2-й группе пациенток, начавших получать тамоксифен, и 1,4 в 3-й группе продолживших прием препарата. В этом исследовании NSABP низким оказался относительный риск РЭ в группе плацебо, что противоречит данным SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), а также предшествующим результатам рандомизированных испытаний NSABP. Согласно этим исследованиям, среднегодовой относительный риск РЭ в группе плацебо равняется 0,7 па 1000 женщин.

Относительный риск рака эндометрия (РЭ) во время приема тамоксифена определен на уровне 2,3 на основании наблюдения за ограниченным числом больных. Однако здесь не был учтен хорошо известный факт, что у женщин, у которых развился РМЖ, высок риск РЭ вне зависимости от последующего лечения. Сообщалось об относительном риске от 1,72 до 3 и более. В исследовании NSABP изучены риски и положительные эффекты, связанные с профилактикой рецидивов и новых случаев РМЖ, в сравнении с новыми случаями РЭ. Положительный эффект тамоксифена заключается в снижении числа случаев РМЖ на 121,3 на 1000 женщин в сравнении с новыми случаями РЭ — 6,3 на 1000 женщин.

Сравнение этих цифр позволяет сделать вывод в пользу явной эффективности тамоксифена.

Изначально предполагалось, что частота рака эндометрия (РЭ), обусловленного приемом тамоксифена, могла быть равна проценту случаев этого заболевания, возникшего в результате заместительной терапии эстрогенами без прикрытия прогестинами. Поскольку тамоксифен представляет собой слабый эстроген, то теоретически предполагалось наличие общих характеристик опухолей эндометрия, индуцированных этим препаратом и чистыми эстрогенами: это должен быть высокодифференцированный рак с поверхностной инвазией в миометрий.

Magriples и соавт. представили результаты ретроспективного анализа 15 больных раком молочной железы (РМЖ), которые получали тамоксифен и у которых на фоне его приема развился РЭ; в группу контроля вошло 38 пациенток с РМЖ, у которых также развился РЭ, хотя они не принимали этот препарат. Больные основной группы получали тамоксифен 40 мг/сут в течение 3—10 лет (в среднем 4,2 года). Опухоли высокой степени злокачественности выявлены у 67% женщин основной группы и у 24 % — контрольной.

Из 15 больных основной группы 5 умерли от рака эндометрия (РЭ), а в группе сравнения — 1 пациентка. Авторы пришли к выводу, что РЭ, связанный с приемом тамоксифена, характеризуется неблагоприятным прогнозом. Barakat и соавт. провели обзор 5 исследований, включавший работы Magriples, NSABP, их собственные данные, полученные в Memorial Sloan-Kettering Hospital, а также 2 иностранные статьи. В общей сложности проанализированы истории болезней 103 пациенток с учетом гистологических характеристик, степени дифференцировки опухоли, стадии РЭ в соответствии с классификацией FIGO, случаи летальных исходов. В итоге не было выявлено увеличения прогностически неблагоприятных факторов в плане гистологического типа, степени дифференцировки опухоли и стадии РЭ по сравнению с группой больных, не получавших тамоксифеи.

Jordan при оценке данных SEER, а также публикаций о связанном с приемом тамоксифена РЭ получил аналогичные результаты.

Некоторые авторы, опираясь на данные, полученные при наблюдении крайне ограниченного числа пациенток, полагают, что у всех женщин, получающих тамоксифеи, необходимо не реже 1 раза в год исследовать состояние эндометрия. Основанием для этой рекомендации служит мнение о том, что тамоксифеи индуцирует развитие РЭ. За последние 10 лет в мировой литературе описано всего 400 таких случаев. Подсчитано, что за этот же период времени только в США число случаев РЭ составило примерно 350 000.

Учитывая, что 3 млн женщин в США принимают тамоксифеи, а в мире описано всего 400 случаев РЭ, связанного с применением этого препарата, затраты на ежегодное исследование эндометрия у этого контингента больных необоснованны. Безусловно, все женщины, вне зависимости от того, применяют они тамоксифеи или нет, должны ежегодно проходить гинекологическое обследование. Оценку состояния эндометрия следует проводить при наличии соответствующих показаний. В настоящее время мы не рекомендуем выполнять биопсию эндометрия или УЗИ только на основании того, что женщина принимает тамоксифеи. Изучение последствий приема этого препарата с профилактической целью осуществляется во время ежегодного скрининга. Полученные данные позволят определит!) оптимальный вариант наблюдения и обследования этих больных.

Вопрос о возможной взаимосвязи тамоксифена и рака эндометрия (РЭ) в ближайшем будущем может стать чисто теоретическим, т. к. ингибиторы ароматазы, возможно, окажутся более эффективными для профилактики рецидивов или возникновения контралатерального РМЖ. В настоящее время эта проблема находится в стадии изучения, а результаты предварительных исследований еще не опубликованы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

а) Терминология:
• Пролиферативная реакция эндометрия в ответ на лечение селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

б) Лучевая диагностика:
• Утолщение эндометрия и кистозные изменения в нем:
о Полипы, гиперплазия, кистозная атрофия и рак эндометрия
• Сопутствующие заболевания:
о Аденомиоз
о Кисты яичника
о Увеличение размеров миом
• Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендует скрининг с использованием лучевых методов исследования у женщин, получающих тамоксифен, при отсутствии у них симптоматики
• Пациенток с патологическим кровотечением из половых путей необходимо обследовать:
о ТЭ >5 мм у женщины в постменопаузе считается патологией
о Локальное утолщение эндометрия, опухолевидное его разрастание или неоднородность структуры являются патологией
• Инструментальное обследование можно начать с ТВУЗИ
• Если данные ТВУЗИ недостаточно информативны или имеется неспецифическое утолщение эндометрия, следует выполнить ИСГ

(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки, получающей тамоксифен по поводу рака молочной железы, видны точечные очаги гиперинтенсивного сигнала и тонкая полоска эндометрия - картина, соответствующая кистозной атрофии. Сопутствующие изменения: наботовы кисты и рубец после кесарева сечения.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки видны точечные субэндометриальные кисты и киста больших размеров. Кисты яичников также образовались вследствие терапии тамоксифеном. (Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у пациентки, получающей терапию тамоксифеном, визуализируются отчетливое утолщение эндометрия (28 мм) и множественные анэхогенные кисты.
(Справа) При УЗИ с использованием ЦДК в поперечной плоскости у той же пациентки виден одиночный питающий сосуд, направляющийся к утолщенному кистозно-измененному эндометрию, по-видимому, являющийся питающей ножкой полипа эндометрия. Для исключения рака эндометрия, риск которого при полипе невысок, можно под гистероскопическим контролем выполнить биопсию и удалить полип.

в) Дифференциальный диагноз изменений матки от тамоксифена:
• Изменения эндометрия, не связанные с лечением тамоксифеном
• Метастазы рака молочной железы
• Субмукозная миома

г) Клинические особенности:
• В большинстве случаев клинически не проявляются
• Патологическое маточное кровотечение
• К концу 3-го года (36 мес.) лечения тамоксифеном изменения в матке отмечаются примерно у половины пациенток

д) Особенности диагностики:
• У пациенток с раком молочной железы следует исключить возможную связь изменений, выявленных в эндометрии, с лечением тамоксифеном
• При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о возможности рака эндометрия или метастазирования рака молочной железы

МРТ, УЗИ матки при приеме тамоксифена

а) Определения:
• Пролиферативная реакция эндометрия в ответ на лечение селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Утолщение эндометрия и кистозные изменения в нем:
- Неспецифические признаки:
Гиперплазия эндометрия
Полип эндометрия
Кистозная атрофия эндометрия
Рак эндометрия
о Изменениям, индуцированным тамоксифеном, могут сопутствовать:
- Аденомиоз
- Кисты яичника
- Увеличение размеров миом
• Данные о границе нормы для ТЭ при лечении тамоксифеном у женщин без симптомов поражения матки противоречивы:
о ACOG не рекомендует проводить скрининг с использованием лучевых методов исследования у женщин, получающих тамоксифен, при отсутствии у них симптоматики
о У половины женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен, ТЭ >8 мм
о Чувствительность и специфичность методики выявления изменений, вызываемых тамоксифеном, при граничном значении ТЭ в пределах 4-10 мм составляют соответственно 85-100 и 56-96%
• Пациенток с патологическим кровотечением из половых путей необходимо обследовать:
о ТЭ >5 мм у женщины в постменопаузе считается патологией
о Локальное утолщение эндометрия, его опухолевидное разрастание или неоднородность структуры являются патологией
о Если полностью визуализировать эндометрий не удается, необходимо выполнить ИСГ

(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости у пациентки 43 лет, получающей терапию тамоксифеном по поводу рака молочной железы, в эндометрии визуализируются анэхогенные кистозные полости. Эндометрий не утолщен (ТЭ (Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки лучше визуализируются кисты, имеющие типичную локализацию в субэндометрии. Подобная картина характерна для кистозной атрофии эндометрия. (Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости отмечается диффузное утолщение эндометрия, дающего сигнал несколько сниженной интенсивности. Очаговое утолщение ПЗ на передней стенке матки при дополнительном исследовании в режиме других импульсных последовательностей не подтвердилось, что говорит о связи утолщения с сокращениями миометрия.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1 -ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки выявляется утолщение эндометрия с точечными гипоинтенсивными очагами, которые соответствуют кистозным изменениям при гиперплазии эндометрия. Крошечные эндометриальные кисты часто трудно бывает увидеть на Т2-ВИ. (Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки с раком молочной железы после 4-летнего лечения тамоксифеном визуализируются утолщение эндометрия В и кистозные изменения в нем. Для дифференцирования диффузной гиперплазии от полипа эндометрия целесообразно выполнить соногистерографию, при недостаточной информативности которой показана биопсия эндометрия.
(Справа) При соногистерографии в поперечной плоскости у той же пациентки выявляется эхогенное полипозное образование на ножке, в котором имеются кистозные изменения. Выполнено гистероскопическое удаление образования, которое при гистологическом исследовании оказалось полипом эндометрия.

2. МРТ матки при приеме тамоксифена:
• Полип эндометрия:
о Изменения могут отсутствовать
о Локальное утолщение эндометрия или опухолевидное образование в полости матки
о Т1-ВИ: изоинтенсивный сигнал ± очаги кровоизлияний
о Т2-ВИ: сигнал несколько меньшей интенсивности по сравнению с нормальным эндометрием ± кисты ± фиброзный стержень
• Гиперплазия эндометрия:
о Изменения могут отсутствовать о Диффузное утолщение эндометрия
о Т2-ВИ: сигнал несколько меньшей интенсивности по сравнению с сигналом от нормального эндометрия
• Кистозная атрофия:
о Эндометрий тонкий, с четким контуром, имеет гомогенную структуру
о Наличие мелких кист (сигнал повышенной интенсивности на Т2-ВИ, отсутствие контрастного усиления)
• Аденомиоз:
о Т2-ВИ: очаговое или диффузное расширение ПЗ ≥12 мм
о Очаги усиления сигнала на Т1- и Т2-ВИ
• Рак эндометрия:
о На МРТ может быть не виден
о Может быть неотличим от доброкачественного полипа, гиперплазии или атрофии эндометрия
о Инвазия в миометрий имеет диагностическое значение

3. УЗИ матки при приеме тамоксифена:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Полип эндометрия:
- Локальное эхогенное утолщение или опухолевидное образование эндометрия
- Возможны кисты ± сосудистая ножка
- Имеют более крупные размеры по сравнению с обычными полипами; средний диаметр равен 5 см
о Гиперплазия эндометрия:
- Отчетливое утолщение эндометрия ± кисты о Кистозная атрофия эндометрия:
- Неровные границы кистозно-измененного эндометрия; могут стать причиной завышенных показателей при измерении ТЭ
- Кисты склонны локализовываться под эндометрием
о Аденомиоз:
- Неоднородность структуры миометрия
- Кисты в миометрии
- Нечеткость границ эндометрия о Рак эндометрия:
- Утолщение эндометрия, которое может иметь четкие или размытые границы
- Эндометрий диффузно или частично эхогенный
• ИСГ:
о Полип эндометрия: эхогенное образование с ровными границами, часто содержащее кистозные полости
о Гиперплазия эндометрия: диффузное, реже очаговое утолщение эндометрия
о Кистозная атрофия: мелкие кисты, расположенные в субэндометрии
о Аденомиоз: мелкие кисты, расположенные во внутренних слоях миометрия
о Рак эндометрия: опухоль неправильной формы, имеющая неоднородную структуру, или локальное утолщение эндометрия

(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки с раком молочной железы, получающей терапию тамоксифеном, выявляются два полипа эндометрия на фоне его диффузной гиперплазии. Эндометрий утолщен, имеет повышенную эхогенность, и в нем определяются два небольших образования овальной формы. На периферии полипов имеются точечные кистозные полости.
(Справа) При ТАУЗИ матки в корональной плоскости визуализируется сосудистая ножка одного из полипов. (Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у той же пациентки в придатках визуализируются кистозное образование с гипоэхогенными участками и интерстициальный узелок с кистозными изменениями. Ткань эндометриомы, подобно эндометрию, также претерпевает изменения под действием тамоксифена.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости видна гипоэхогенная фиброзная сосудистая ножка первого полипа, которая соответствует кровотоку, регистрируемому при допплеровском исследовании. Точечные кисты в эндометрии часто оказываются вне разрешающей способности МР-сканера и на Т2-ВИ не видны, но могут визуализироваться после введения контрастного вещества. (Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости выявляется кистозное образование левых придатков матки и жидкость в нем, образующая уровень и дающая гипоинтен-сивный сигнал. Кистозные изменения в интерстициальном узелке подобны изменениям в эндометрии, индуцируемым тамоксифеном.
(Справа) На Т1-ВИ с контрастированием и на изображении, полученном методом цифровой субтракции, лучше видно диффузное кистозное расширение эндометриальных желез, характерное для гиперплазии эндометрия, а также отсутствие существенного усиления сигнала от эндометриомы.

в) Дифференциальная диагностика изменений матки от приема тамоксифена:

1. Изменения эндометрия, не связанные с лечением тамоксифеном:
• Атрофия, гиперплазия, полип и рак эндометрия
• С помощью методов визуализации невозможно отличить от изменений, вызываемых лечением тамоксифеном

2. Метастазы рака молочной железы:
• Утолщение эндометрия ± прорастание в миометрий
• Необходима биопсия, чтобы отличить от изменений, вызываемых лечением тамоксифеном

3. Субмукозная миома:
• Гипоэхогенное образование, отбрасывающее акустическую тень
• Легко дифференцируется при МРТ по сниженной интенсивности сигнала на Т2-ВИ

г) Патологоанатомические особенности:

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Полипы: крупные со средним диаметром 5 см, могут иметь ножку
• Кистозная атрофия: эндометрий гладкий, белый, гиперваскуляризированный
• Рак: часто напоминает полип

3. Микроскопические изменения:
• Полипы: сочетание пролиферативной активности, аберрантной дифференцировки эпителия и очаговой перигландулярной конденсации стромальных клеток
• Гиперплазия: морфологически измененный эндометрий пролиферативного типа ± клеточная атипия ± кистозное расширение желез
• Кистозная атрофия: кисты, выстланные атрофичным эндометрием
• Аденомиоз: гетеротопия в миометрий желез и стромы эндометрия, окруженных гипертрофированными и гиперплазированными гладкомышечными клетками
• Рак: в большинстве случаев представляет собой эндометриоидную аденокарциному

(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки, получающей терапию тамоксифеном по поводу рака молочной железы, визуализируются утолщение эндометрия и кистозные изменения в нем. Подобная картина неспецифична и может наблюдаться при полипе эндометрия, гиперплазии или кистозной атрофии эндометрия и раке эндометрия. Вероятность рака эндометрия при отсутствии кровотечения из половых путей мала.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости выявляется киста левых придатков матки. Кистозные образования по периферии доминантной кисты представляют собой яйценосные бугорки. (Слева) Пациентке с раком молочной железы была выполнена МРТ для диагностики возможного прорастания опухоли в кости. На Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости визуализируются сопутствующие изменения в эндометрии в виде гипоинтенсивного образования с кистозными изменениями.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости с использованием ЦДК видны утолщенный эндометрий и небольшая киста. Возможности ТВУЗИ в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых изменений в эндометрии ограниченны. Согласно данным независимых исследований, выполнение ИСГ повышает чувствительность и специфичность ТВУЗИ и биопсии эндометрия. (Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости с использованием ЦДК выявляется диффузное утолщение эндометрия (ТЭ 16 мм).
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости визуализируется киста левых придатков матки, окруженная по периферии множеством мелких кист. Эти кисты представляют собой яйценосные бугорки; они позволяют уточнить локализацию доминантной кисты в яичнике и подтвердить ее физиологическую природу. У женщин, получающих терапию тамоксифеном, овариальных кист больше, что связано с эстрогенным действием препарата на яичники.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев протекают бессимптомно
о Патологические маточные кровотечения
• Клинический профиль:
о Пациентки, болеющие раком молочной железы или относящиеся к группе высокого онкологического риска

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о К концу 3-го года лечения (36 мес.) количество пациенток, у которых появились изменения в матке, достигает 50%

3. Естественное течение и прогноз:
• После прекращения терапии тамоксифеном утолщение эндометрия может сохраняться в течение 6-12 мес.
• Сведения о том, что «тамоксифеновый рак» имеет более агрессивное течение, противоречивы

4. Лечение изменений матки от приема тамоксифена:
• Рекомендации ACOG:
о Полипы: подлежат удалению
о Атипичная гиперплазия: тамоксифен следует отменить и выполнить дилатацию цервикального канала и выскабливание полости матки:
- При необходимости продолжения терапии тамоксифеном следует обсудить возможность выполнения гистерэктомии
о Рак: лечение в соответствии со стадией заболевания

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• У женщин, болеющих раком молочной железы, изменения в эндометрии могут быть вызваны терапией тамоксифеном
• Всегда следует исключить рак эндометрия или метастазирование рака молочной железы

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Утолщение эндометрия ± кистозные изменения
• Кисты могут быть очень мелкими, выходящими за пределы разрешающей способности МРТ
• Если клиническая картина остается сомнительной, необходимо продолжить обследование, несмотря на отрицательный результат МРТ

Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамоксифена

Больные раком молочной железы, после оперативного лечения, как правило, назначают тамоксифен в качестве противорецедивной или адъювантной терапии.

Однако при всей его полезности было отмечено, что при постоянном приеме отмечается частое развитие таких состояний как, как полипы и гиперплазия эндометрия, в том числе атипическая. Также возрастают риски возникновения рака матки, аденокарциномы. Особенно эта опасность возрастает в предменопаузальном и постменопаузальном периодах.

Как развивается гиперплазия при приеме тамоксифена

Тамоксифен, синтетический антиэстроген, как ни парадоксально действует как частичный усилитель действия эстрогена на эндометрий. Что и обеспечивает повышение частоты гиперпластических эндометриальных поражений, по сравнению со здоровыми женщинами.

Как выявляется патология при приеме тамоксифена?

Самыми распространенными признаками наличия внутриматочной патологии являются длительные и обильные менструации у женщин в предменопаузальном возрасте. Также отмечаются аномальные кровотечения, не связанные с обычными «критическими» днями.

У пациенток после наступления менопаузы самой частой жалобой является наличие скудных, «мажущих» кровянистых выделений из половых путей.

Во время УЗИ особое внимание уделяется толщине эндометрия. В предменопаузальном возрасте этот показатель интереса не представляет, так как не отмечено различий в его значениях у здоровых женщин и пациенток принимающих тамоксифен. Что касается постменопаузы, то он является определяющим. Именно его превышение служит сигналом к диагностическим мероприятиям для исключения рака эндометрия.

Итак, в менопаузе у женщин, получающих тамоксифен, мы уделяем внимание клинической картине и данным УЗИ. В предменопаузальном возрасте единственным диагностически значимым критерием становится анализ жалоб пациенток.

Что делать?

Учитывая высокую распространенность гиперпластических процессов эндометрия, особенно предраковых и злокачественных у этой категории пациенток важно своевременно выявлять малейшие изменения в полости матки и вести их активно. Промедление и наблюдение недопустимо.

Даже учитывая риски возникновения гиперплазии на фоне приема тамоксифена следует заметить, что если от него отказаться, то опасность повторного заболевания раком молочной железы значительно возрастет. В последнее время постоянно проводится поиск новых препаратов, которые будут нести меньше побочных эффектов, но этот процесс весьма небыстрый и дорогостоящий. Они уже появляются на фармацевтическом рынке европейских стран, в нашей стране также некоторые из них прошли сертификацию прошли сертификацию и уже рекомендуются больным.

И все же тамоксифен сейчас является самым распространенным препаратом для профилактики возникновения рецидива рака груди.

И именно поэтому активная тактика при малейшем подозрении на наличие патологии в полости матки на основании клинических данных или УЗИ более чем оправдана. Заключается она в обязательном гистологическом исследовании удаленного при выскабливании или гистероскопии эндометрия и полипов.

Читайте также: