Принципы внутрисуставной инъекции контраста под флюороскопическим контролем (артрографии)

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 05.11.2024

Здоровые суставы обеспечивают нам нормальный уровень жизнедеятельности. Когда же их состояние начинает ухудшаться возникает множество проблем, которые пациенты испытывают в быту или в процессе трудовой деятельности. Существует множество недугов, доставляющих не просто дискомфорт, а настоящие мучения — это артрит, артроз и т.д. Избавиться от них не так уж и просто. Однако требуется своевременное лечение, которое исключит развитие осложнений

Чтобы результативно купировать болевой синдром и отечность, необходимо в течение длительного времени применять медикаментозные средства и проходить физиотерапевтическое лечение. Для ускорения выздоровления и реабилитации пациентам назначается инъекционное введение лекарств непосредственно в зону сустава. Указанный современный метод терапии демонстрирует высокую эффективность.

Кому прописываются инъекционные процедуры

Уколы внутрисуставного типа применяются в терапевтическом процессе при лечении многих недугов, например, при артрите, артрозе, подагре, кистевом тоннельном синдроме, адгезивном капсулите и т.д. Данный метод введения медикаментозного средства помогает увеличить скорость проникновения лекарства в зону поврежденного сустава, в пораженные ткани. Прописывают внутрисуставные инъекции внутрисуставного типа в разных ситуациях:

в случае болевого синдрома в зоне коленного, тазобедренного и плечевого сустава;
когда у пациента развивается бурсит, синовит или тендинит;
при диагностировании артрозов или артритов;
если повреждены сухожилия, связки суставный хрящ.

Специфика применения данной методики состоит в том, что она обычно не используется как основной способ терапии. Такие уколы играют роль эффективного дополнения комплексного курса лечения, благодаря чему болевые ощущения купируются оперативно.

Существует и другое преимущество внутрисуставных инъекций – возможность уменьшить дозировку принимаемых внутрь (пероральным способом) лекарственных средств. При таком варианте число противопоказаний и побочных эффектов существенно снижается, а потому не оказывается негативного воздействия на другие органы и системы организма.

Особенности применения

Для эффективности применения внутрисуставных инъекций вводить их должен исключительно опытный специалист ортопед. В таком случае процедура лечения будет безболезненной и не нанесет вред пациенту. Для проведения манипуляции задействуется шприц с удлиненной иглой, которая направляется непосредственно в область суставной щели. Чтобы минимизировать ошибки в процессе внутрисуставной инъекции применяют регулярный УЗИ-контроль.

В некоторых случаях до введения в сустав медикаментов производится откачка из него жидкости. Это необходимо для забора материала на исследование или для устранения возможных осложнений. Когда сустав осушат, врачом вводится лекарство в соответствующую полость.

Некоторые пациенты ошибочно считают, что процедура внутрисуставных инъекций сопровождается болью. Однако это неверно. Поскольку для манипуляций применяются длинные и тонкие иглы, то ощущения пациента не отличается от стандартных уколов внутримышечного типа. Для равномерного распределения лекарства внутри сустава необходимо осуществить незначительные движения им. В ряде случаев рекомендуется наложение тугой повязки.

При лечении сустава с использованием внутрисуставных инъекций не требуется придерживаться жестких реабилитационных мероприятий. Однако желательно исключить нагрузку на конечность. Это необходимо для недопущения осложнений и повышения результативности терапии. Поэтому важно исключить поднятия грузов, не употреблять спиртные напитки.

Проведение внутрисуставных инъекций

Сустав – это подвижный «элемент», с помощью которого тело может изменять положение. При отсутствии достаточной заботы о суставной ткани есть возможность развития хронических патологий воспалительной этиологии, которые становятся причиной формирования проблем с опорно-двигательной системой. В этом случае может потребоваться проведение внутрисуставной инъекции – блокады.

Благодаря таким уколам медикаментозное средство поступает именно в пораженную ткань. Чаще всего блокада проводится в составе комплексного лечения на фоне артрита – заболевания опорно-двигательной системы воспалительной природы. Кроме того уколы внутрь сустава используют при лечении дегенеративно-дистрофических нарушений – артрозов.

Зависимо от того, где локализуется воспаление, блокада может проводиться в область коленного, плечевого, бедренного или голеностопного сустава. В целом манипуляция практически не отличается от обычного внутримышечного либо внутривенного укола. В сустав водят лекарство. Длительность процедуры составляет примерно 5-7 минут. Чтобы достичь желаемого результата, может понадобиться сделать от 1 до 3 блокад. Это обусловлено тяжестью состояния пациента.

Проведение внутрисуставного укола позволяет:

быстро избавиться от локального болевого синдрома и воспалительного процесса в суставной ткани;
снизить дозировку принимаемых таблетированных средств, что дает возможность уменьшить опасность развития осложнений, которые могут развиться при системном лечении.
Если блокада выполнена с соблюдением всех правил, внутрисуставная инъекция будет достаточно безвредной и не приведет к негативным реакциям.

Когда больному будет точно установлен диагноз, врач определяет, какое лекарство может быть использовано для проведения внутрисуставной инъекции внутрь сустава. Обычно для проведения внутрисуставных уколов пользуются:

глюкокортикостероидами;
гиалуроновой кислотой;
хондропротекторами;
анестетиками или антибиотиками;
газовыми инъекциями.

Определить насколько целесообразно проведение блокады способен лишь высококвалифицированный врач.

Внутрисуставная инъекция в коленный сустав

Внутрисуставные инъекции внутрь суставной ткани колена выполняют при травме, которая сопровождается болезненными ощущениями. Обычно введение лекарства проводится периартикулярным способом либо именно в суставную полость. В зависимости от того насколько тяжело протекает заболевание, укол выполняют на наружной или внутренней стороне.

Когда процедура окончена, пациент отмечает существенное уменьшение болевого синдрома либо его полное отсутствие. Кроме того, сустав становится более подвижным благодаря тому, что на хрящевой ткани формируется защитная пленка. По окончании манипуляции в суставе исчезают трение и перегрузки.

Внутрисуставная инъекция в плечевой сустав

Самая распространенная причина появления болевого синдрома в плечевом суставе – разрыв мышечной ткани. В этом случае боль может беспокоить как во время нагрузки, так и в спокойном состоянии. Когда человек пытается двигать плечом, наблюдается усиление дискомфортных ощущений.

В подобной ситуации врач может назначить проведение внутрисуставной инъекции с использованием глюкокортикостероидов (например, Дипроспана). При помощи фармакологических особенностей этой группы препаратов появление результата наблюдается спустя пару часов после проведения блокады, причем действие лекарства отмечается на протяжении почти 3-х недель.

Преимущество такой процедуры заключается в её абсолютной безболезненности, что позволяет не использовать местные анестетические препараты. Помимо этого, если по время блокады пользуются Дипроспаном, осложнения не развиваются.

Внутрисуставная инъекция в тазобедренный сустав

Внутрисуставный укол в тазобедренный сустав может выполнять опытный врач. Такая процедура проводится под контролем УЗИ-аппарата, чтобы игла попала точно в полость сустава.

Помимо этого, при проведении процедуры необходимо специальное оборудование. Подобная манипуляция является эффективной на фоне лечения коксартроза в тазобедренной суставной ткани.

Внутрисуставная инъекция в голеностопный сустав

Блокада голеностопа, так же как и при инъекциях внутрь других суставов, позволяет доставить лекарство именно к очагу поражения. Благодаря одним лекарствам устраняется болевой синдром и снимается воспалительный процесс, а с помощью других наращивается хрящ. Но эффект от лечения в этом случае достигается быстрее, курсовая терапия в этом случае менее продолжительная.

Укол внутрь голеностопного сустава выполняется опытным врачом после того, как точно диагностировано заболевание. Какое лекарство будет использовано для постановки блокады, также определяет лечащий врач.

Точностью проведения процедуры обусловлено насколько эффективной будет терапия, а также развитие возможных последствий. Поэтому выполнять внутрисуставные инъекции должен высококвалифицированный специалист в условиях стационара. Кроме того, следует учитывать, что подобное лечение суставной ткани обладает некоторыми ограничениями к проведению. Так что, прежде чем приступить к выполнению блокады, пациент должен быть всесторонне обследован с целью исключения всех возможных противопоказаний.

Применяемые для инъекций препараты

В процессе внутрисуставного введения медикаментов используются разнообразные группы лекарств. Их подбор производится опытным специалистом исходя из особенностей недуга и состояния пациента. При этом наиболее часто применяются кортикостероиды, хондропротекторы, гиалуроновая кислота и др.

Кортикостероидная группа

Эти гормональные средства, в основе которых лежат кортикостероиды, прописываются для купирования серьезных воспалительных изменений. Аналогичным эффектом обладают кортикостероиды в таблетках, однако внутрисуставные инъекции обеспечивают более быстрое проникновение в пораженную область и высокую терапевтическую эффективность. При этом побочные действия на организм минимальны или отсутствуют за счет местного характера использованных медикаментов.

В лечебном процессе рекомендуют отдавать предпочтение кортикостероидным препаратам в виде внутрисуставных инъекций, например, Флостерону, Дипроспану, Гидрокортизону, Кеналогу, Целестону. В некоторых случаях они задействуются в комплексе с анестетиками (Лидокаин) и препаратами витаминной группы.

Инъекции внутрисуставного типа эффективны при купировании воспалений, отечности и болевого синдрома. Благодаря применению таких препаратов повышается суставная подвижность. Однако этими уколами нельзя вылечить сам недуг и обеспечить восстановление хрящевой ткани.

Достигаемый эффект от их применения составляет около 2-3 месяцев. Существует и еще один недостаток кортикостероидов – их нельзя задействовать при артрите инфекционного происхождения. Для такого заболевания потребуются промывания сустава и введение антибиотиков.

Хондропротекторы

Эти средства назначаются при активных дегенеративных процессах в области суставов, которые сопровождают, например, артроз. В результате таких изменений происходит разрушение хрящевой ткани. Хондропротекторы способны притормозить такие негативные изменения и позитивно сказываются на восстановлении сустава.

Действие препаратов данной группы основано на их способности к нормализации обменных процессов и стимулировании продуцирования естественного коллагена. Именно данный компонент необходим для строительства хрящевой ткани и заживления повреждений. В то же время ожидать мгновенного эффекта не следует. Данные препараты относятся к группе длительной терапии. Ускорить действие помогает метод внутрисуставной инъекции.

Часто в терапевтическом процессе задействуется Алфлутоп – простое, но эффективное средство для внутрисуставных инъекций из группы хондропротекторов. При несложном течении недуга обычно достаточно 4-5 уколов, чтобы улучшить состояние пациента. Заболевания, протекающие в тяжелой форме, требуют более длительного курса лечения.

Важно помнить, что эффективность хондропротекторов проявляется не только на начальных стадиях развития дегенеративных процессов. Их можно применять и в запущенном состоянии. Однако в последнем случае их действие в основном будет направлено не на стимулирование регенерации ткани, а на предотвращение дальнейшего разрушения хрящевых структур.

Гиалуроновая кислота

Препараты, в составе которых присутствует данный компонент, демонстрируют свою эффективность при лечении суставных проблем. Гиалуроновая кислота входит в состав внутрисуставной жидкости, играющей роль смазки в суставной структуре. Она обеспечивает защиту от травмирования при движениях.

Уколы с гиалуроновой кислотой придают внутрисуставной жидкости большую плотность и вязкость. А потому она выполняет свои защитные функции качественней. Данный компонент участвует и в купировании воспалительных процессов, способствует восстановлению хрящевой ткани.

Инъекционное введение кислоты назначается в случае, если диагностируется суставный артроз. Длительность лечения составляет 3-5 уколов с промежутком до 5-7 суток. Для лечения заболевания в легкой форме может хватить одного курса введения препарата.

В более тяжелых формах – при артрозе второй или третьей степени – лекарство задействуется ежегодно в течение 3-4 лет. Позитивным свойством данного терапевтического воздействия является долговременность эффекта – до 1 года. Врачи рекомендуют пользоваться Ферматроном, Остенилом, Синокром.

Газовые уколы

Карбокситерапия является современным методом, применяемым в комплексном лечении заболеваний суставов и позвоночника. Он позволяет эффективно купировать болевые ощущения. Для уколов задействуется углекислый газ. Его вводят при помощи вспомогательной аппаратуры. Благодаря резкому увеличению концентрации этого газа в суставной структуре или мышцах после инъекционной процедуры, организм начинает испытывать искусственно вызванный недостаток в кислороде. Поэтому требуется восполнение недостатка, и кровь начинает активней поступать к пораженной зоне.

В месте введения внутрисуставной инъекции увеличивается кровообращение, активизируются обменные процессы. Углекислый газ не наносит вреда организму, поскольку быстро и эффективно удаляется в течение короткого промежутка времени. Позитивный эффект лечения сохраняется долго. При применении уколов с газом побочные эффекты не проявляются, т.к. этот компонент выступает естественным результатом протекания метаболизма.

Использование плазмы крови для инъекций

При реализации метода PRP применяется инъекционное ведение плазмы, которая насыщена тромбоцитами. Внутрисуставное введение данного компонента помогает существенно активизировать регенерационные процессы в тканях, купируя воспалительные изменения в них.

Особенность данного терапевтического подхода в том, что плазма человека является полностью совместимым компонентом. А потому у пациента не будет аллергической реакции, не проявятся и побочные эффекты. Один укол требует забора до 20 мл крови. Данная потеря не считается значимой, хотя врачи рекомендуют исключить повышенные физические нагрузки.

Применяемый метод предполагает предварительное проведение крови через центрифугу, вследствие чего происходит отделение плазмы. Именно этот элемент и подлежит введению в область сустава. Содержание тромбоцитов в приготовленных 1 мкл плазмы составляет 1 млн. ед., хотя в естественном состоянии концентрация не превышает 200-300 тыс. ед. Длительность терапевтического курса 5-7 уколов с перерывом в 3-7 суток. В последующем частота внутрисуставных инъекций снижается до 1 укола в течение года.

Врачи отмечают, что благодаря проведению курса инъекций можно отодвинуть момент обязательного оперативного вмешательства. Одновременно снижается объем потребляемых препаратов на фоне более активного заживления поврежденных хрящевых тканей. Уколы способны купировать болевой синдром и отеки, восстановить уровень суставной подвижности. Некоторым недостатком можно считать дороговизну отдельных препаратов для внутрисуставных инъекций. Однако результативность лечения обеспечивается на высоком уровне с длительным сохранением достигнутого эффекта. Для исключения осложнений необходимо обращаться исключительно к опытным и квалифицированным специалистам.

Принципы внутрисуставной инъекции контраста под флюороскопическим контролем (артрографии)

а) Подготовка:

1. Показания:
• Введение контраста для проведения МРТ или КТ
• Аспирация из полости сустава и периартикулярных скоплений
• Введение анестетика и/или кортикостероидов в сустав или другой отдел (например, в субакромиальную/поддельтовидную сумку) для диагностики или лечения

2. Начало работы:

• Лекарственные препараты:
о 1% лидокаина гидрохлорид для местной анестезии
о Анестетик пролонгированного действия и/или стероиды для проведения диагностики/лечения

• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Стерильные салфетки для покрытия большей части области лечения с формированием доступа для датчика и иглы:
- Возможно использование салфетки с отверстием, особенно при работе с маленьким линейным датчиком
о Стерильный чехол датчика и стерильный гель
о УЗ-датчик соответствующей частоты
о Иглы:
- Игла 25G 12,7 см для анестезии, оценка траектории иглы
- Более длинная игла для доступа в сустав при необходимости
- Визуализация иглы не обязательно коррелирует с ее калибром, в чем можно убедиться при работе с различными иглами самостоятельно

(Слева) Положение датчика и иглы при процедуре под контролем УЗИ. Для лучшей УЗ-визуализации игла должна располагаться как можно горизонтальнее. Чем глубже расположена структура, тем дальше от датчика должна располагаться игла.
(Справа) УЗИ, сагиттальный срез: визуализируется положение иглы во время аспирации выпота из тазобедренного сустава. Траектория иглы проходит под острым углом, дистальный отрезок сложно визуализировать, но кончик в виден в выпоте внутри сустава кпереди от шейки бедренной костив. (Слева) Аксиальная PD FS МРТ коленного сустава: визуализируется обширный суставной выпот, который в данном случае подлежит аспирации. Из-за крупных габаритов пациента потребовался УЗ-контроль.
(Справа) УЗИ, аксиальная плоскость, линейный датчик 9-3 МГц: визуализируется игла, расположенная в супрапателлярном завороте. Жидкость содержит низкоуровневые эхосигналы, в первую очередь, вследствие глубины их расположения. Может быть трудно отличить глубокие скопления жидкости от гипоэхогенногорубца. В этом случае жидкость была беспрепятственно удалена. (Слева) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация лечебной инъекции анестетика и кортикостероидов в субакромиально-поддельтовидную сумку плечевого сустава. Обратите внимание на иглу, сухожилие ротаторной манжеты плеча и дельтовидную мышцу.
(Справа) УЗИ, косо-аксиальная плоскость: визуализация декомпрессии паралабральной кисты тазобедренного сустава. Обратите внимание на иглу, проникающую в кисту, прилегающую к корковому веществу головки бедренной кости.

б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Пациент должен находиться в положении, при котором диагност во время наблюдения за монитором УЗ-аппарата может держать датчик в неведущей руке, а иглу- в ведущей
о Желательно располагать иглу вне поля зрения пациента

• Установка оптимальной частоты ультразвукового датчика:
о Высокая частота, кроме тех случаев, когда объект располагается глубоко
о Линейный датчик-наилучший выбор для наблюдения траектории иглы

• Проведение обзорного УЗИ:
о Определение ориентиров, предотвращающих травматизацию сосудов, и планирование траектории иглы О Отметка места вкола иглы и положения датчика на поверхности кожи:
- Для поверхностных структур: игла вводится возле края датчика
- Для глубоких структур: игла вводится дальше отдатчика, чтобы траектория иглы имела больший угол к плоскости сканирования

• Обработка кожных покровов
• Подкожное введение анестетика
• Использование стерильного геля при ультразвуковом сканировании
• Позиционирование датчика в стерильном чехле на коже, получение необходимого изображения
• Датчик должен располагаться перпендикулярно кожному покрову

• Положение и ход иглы вдоль длинной оси датчика под углом для лучшей визуализации:
о Для совмещения траектории иглы с осью датчика необходимо следить за ее введением на первый сантиметр не на экране монитора

• При позиционировании вдоль оси датчика игла визуализируется как яркая линейная структура:
о Иногда виден только кончик иглы, особенно у игл малого калибра при глубоком расположении
о Следует немного потянуть за иглу под наблюдением в реальном времени для определения местоположения ее кончика
о Следует немного изменить положение датчика, если игла не визуализируется
о Вводимый анестетик визуализируется, и также может помочь при определении локализации кончика иглы

• Визуализация кончика иглы в суставе или необходимом отделе

• Аспирация жидкости при наличии выпота в суставе:
о Прозрачная желтая жидкость без клинических признаков инфекции утилизируется

• Аспирация/инъекция; наблюдение в реальном времени для подтверждения изменения объема области:
о Вводимая жидкость свободно вытекает в полость, подтверждая правильное расположение иглы

(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется большеберцовая кость и поверхность таранной кости, состояние до инъекции по поводу артрита. Выпота в суставе нет. Визуализируются остеофиты таранной кости.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, этот же пациент, выполнено после инъекции жидкости в передний заворот. Небольшой эхогенный очаг может отражать введенный раствор кортикостероидов или воздух. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализация при заднем доступе к плечевому суставу Игла проникает в полость сустава сразу латеральнее суставной губы. Пузырьки воздуха попали в полость сустава непреднамеренно вследствие неполного изгнания воздуха из шприца. Ориентиры для вкола: суставная поверхность плечевой кости, суставная впадина лопатки и внутренняя поверхность подостной мышцы.
(Справа) УЗИ после инъекции, аксиальная плоскость, этот же пациент: визуализируется растяжение заднего заворота введенным раствором. Раствор должен всегда свободно вытекать из иглы, что подтверждает ее правильное расположение. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализируется скопление жидкости выше места крепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Жидкость расположена немного кпереди отвертела и УЗИ помогает точно определить ее скопление, в отличие от широко применяемых инъекций без сканирования.
(Справа) УЗИ во время инъекции, аксиальная плоскость: визуализируется игла в сумке, приближающаяся от переднего края бедра. В данном случае инъекция должна быть выполнена кпереди от большого вертела.

2. Заключение и отчет:
• Наличие выпота, синовита
• Боль до и после вмешательства; по шкале 1-10, где 10-наиболее сильная, когда-либо испытанная боль

3. Альтернативные манипуляции/методы лечения:
• Лучевая визуализация
о Рентгеноскопический контроль инъекции часто легче у крупных пациентов и при глубоком введении

1. Трудности:
• Жидкость не может быть извлечена из сустава:
о Введение небольшого количества физиологического раствора под ультразвуковым наведением:
- Контроль свободного вытекания жидкости из кончика игль в полость сустава
- Если свободный ток отсутствует, вероятно, игла находится вне скопления жидкости

2. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Септический артрит:
- Следует использовать правильную технику и стерильный инструментарий
- Никогда нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного поражения

1. Показания:
• Для оценки повреждения сустава и фиброзно-хрящевого комплекса, связок, капсулы; несостоятельности эндопротеза
• Как правило, в комплексе с КТ или МРТ

2. Противопоказания:
• Инфицирование окружающих/подлежащих тканей:
о При прохождении иглы через инфицированные ткани при пункции может быть инфицирован сустав

3. Начало работы:

• Необходимо проконтролировать:
о Согласие на риски:
- Инфекция (редко; 1:20000)
- Кровотечение (редко, даже у пациентов, принимающих антикоагулянты)
- Аллергические реакции (не характерно для суставов)
- Онемение, покалывание, транзиторная мышечная слабость при введении лидокаина
- Боль после артрографии, в отдельных случаях выраженная
о Верификация области исследования
о Анамнез: риск кровотечения, аллергии, прием лекарственных препаратов
о Расположение региональных артерий

• Лекарственные средства:
о 1% лидокаина гидрохлорид
о Бикарбонат натрия для разведения с лидокаином 1:9:
- Необязательно, но снижает чувство жжения
о Неионный йодированный контраст, например йопамидол (Isovue 200)
о Гадолиний (для МР-артрографии)
о Дополнительно: эпинефрин 1:1000:
- 0,1 мл, замедляет резорбцию контраста капсулой
о Дополнительно: анестетик пролонгированного действия (для проведения диагностического осмотра) или стероиды:
- Стерильная хирургическая простыня с выделенным операционным полем
- Средство для очищения кожных покровов на основе повидонйода (бетадин) или аналог
- Марля; бактерицидный пластырь
- Игла для артрографии (диаметр/длина зависят от сустава, предпочтения)
- Игла 25G для анестезии
- Шприцы: 1 мл (для гадолиния и эпинефрина); 5 мл (для йодированного контраста); 10 мл (для лидокаина); 10-20 мл (для контрастного вещества)
- Игла для спинномозговой пункции 20-25G для инъекции в сустав
- Игла 18G для набора лекарственных средств

• Контрастные вещества:
о Используются неионные контрастные препараты; использование ионных более болезненно
о КТ-артрография:
- Йодированные контрастные вещества, разведенные 1:2 или 1:3 с солевым раствором или бупивакаином
о Прямая МР-артрография:
- Разведенный гадолиний 1:200 для достижения концентрации вещества 2,5 ммоль
- Разведение 25-50% неионного контраста, остатка солевого раствора или анестетика
- Например, в 20-миллилитровый шприц набирается 0,1 мл гадолиния, 5 мл неионного контраста, 8 мл 0,25% бупивакаина, 7 мл 1% лидокаина, 0,1 мл эпинефрина
- Возможна аспирация выпота перед введением контраста
- МРТ должна быть выполнена в течение одного часа после введения контраста
- Если пациенту нельзя выполнить МРТ, возможно проведение КТ-артрографии

б) Процедура:

1. Положение пациента:
• Положение (см. отдельные главы) комфортное для пациента и обеспечивающее легкий доступ

2. Подготовка оборудования:
• Выбор диаметра/длины иглы:
о Могут быть использованы иглы 20-25G:
- Больший калибр позволяет лучше «ощутить» снижение сопротивления при проникновении в полость сустава
- Также иглы большого диаметра легче направлять
- Иглы меньшего диаметра комфортнее для пациента
- Для мелких суставов (например, лучезапястного) рекомендуются иглы 25G
о Выбор длины иглы зависит от сустава и телосложения пациента:
- Лучезапястный сустав: 0,5-1,5"
- Локтевой сустав: 1,5"
- Плечевой сустав: 3,5" (игла-стилет)
- Тазобедренный сустав 3,5-5" (игла-стилет)

(Слева) Боковая прицельная рентгеноскопия коленного сустава во время проведения артрографии, регистрация внутрисуставного расположения кончика иглы. Обратите внимание на ожидаемое появление контрастного вещества, свободно выделяющегося из кончика иглы.
(Справа) Боковая артрография коленного сустава: визуализируется контрастное вещество, скопившееся около кончика иглы в клетчатке Гоффа. В основном, при внесуставном введении иглы имеет место повышение сопротивления инъекции. (Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия плечевого сустава, выполненная после инъекции: визуализируется контрастное вещество, залегающее в нижней части сустава. Однако обратите внимание, что контраст плохо определяется и не распространяется вдоль суставной поверхности.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контрастное вещество, расположенное поверхностно по отношению к плечевому суставу. Необходимо распознать внесуставную инъекцию под контролем рентгеноскопии, чтобы избежать выполнения диагностически незначимой МРТ. (Слева) Сагиттальная Т2 FSE FS МР-артрограмма: в неизмененной области сустава визуализируются пузырьки, которые могут быть приняты за внутрисуставные тельца. Характерный артефакт с сигналом высокой интенсивности по краю пузырьков воздуха служит подсказкой при постановке диагноза.
(Справа) Косая корональная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется субоптимальное контрастирование в плечевом суставе как результат резорбции контраста вследствие большой задержки сканирования.

3. Этапы процедуры:

• Выбор места, основанный на легкости доступа, отсутствии в проекции сосудисто-нервных пучков и строения сустава

• Советы для пациентов, страдающих ожирением:
о Для удержания кожных складок могут быть использованы повязки; следует поднять складку и поместить прочную повязку над складкой, прикрепляя ее к столу с обеих сторон
о Следует избегать участков, пораженных кандидозом
о Следует зафиксировать кожу одной рукой, одновременно проводя иглу другой рукой:
- Следует избегать миграции иглы, которая становится крайне подвижной в подкожно-жировой клетчатке

• Обозначение места инъекции рентгеноконтрастной меткой (подойдут ВВ, канцелярская скрепка, гемостатический зажим)
• Отметка места инъекции на коже нестираемым маркером

• Следует учитывать длину среза иглы; необходимо выбирать доступ к суставу на участке, где не только конец иглы, но и весь срез будут располагаться внутри полости сустава:
о Может быть затруднено в суставах без растяжения
о Не следует устанавливать иглу перпендикулярно поверхности сустава
о Следует выбирать место, где изгиб кости/сустава располагаются вдали от кожного покрова, что обеспечивает достаточную глубину для среза иглы

• Обработка кожи повидоном-йода (бетадин) или его аналогом; фиксация стерильной хирургической простыней с выделенным операционным полем
• Подкожное введение лидокаина иглой 25G, подкожная инфильтрация и более глубокое введение
• Так как действие лидокаина не мгновенное, это подходящее время для разработки сустава с целью равномерного распределения анестетика

• Проведение иглы для артрографии в полость сустава:
о Периодически необходимо проверять ее положение
о Следует ориентироваться на срез кончика иглы для ее направления

• Признаки расположения иглы в полости сустава:
о Достижение кости
о Ощущение сопротивления при прохождении капсулы
о Множественные снимки, подтверждающие внутрисуставное положение кончика иглы
о Введение небольшого количества анестетика встречает лишь небольшое сопротивление

• Введение небольшого количества неионного йодированного контрастного вещества (под контролем рентгеноскопии или КТ) для верификации внутрисуставного расположения:
о Контраст должен незамедлительно выйти из кончика иглы
о Скопление контраста у кончика иглы указывает на его расположение вне полости сустава

• Высокое сопротивление при инъекции возможно вследствие следующих причин:
о Расположение кончика иглы у хряща; следует попытаться повернуть иглу
о Расположение иглы в капсуле или вне полости сустава; следует попытаться продвинуться глубже
о Закупорка иглы; следует попытаться переместить стилет для удаления закупорки тканями
о Возможно потребуется выполнение инъекции в другую область сустава; следует отступить за пределы фасции и переместить иглу

• Аспирация суставного выпота (при его наличии)

• Введение контрастного вещества (следует избегать введения воздуха, если затем проводится МРТ):
о Следует добавить эпинефрин, как указано выше, при длительном ожидании изображения

• Количество контрастного вещества зависит от сустава:
о Вводить контраст следует до умеренного растяжения полости
о Разрыв связки или сухожилия может увеличить видимый объем суставной полости
о При внезапном появлении боли следует прекратить введение контраста

• Не следует чрезмерно растягивать сустав:
о Болезненно, риск экстравазации контраста
о Ятрогенная экстравазация может быть ошибочно принята за патологические изменения сустава

• Выполнение прицельной рентгенографии для документации положения и наличия патологических изменений в суставе

• Типичные ошибки:
о Плотная капсула или послеоперационный рубец неопытным врачом могут ощущаться как костная ткань
о Следует ввести небольшое количество лидокаина для подтверждения низкого сопротивления инъекции
о При введении небольшого количества контраста он должен распространяться от кончика иглы

(Слева) График накопления гадолиния в режимах Т1 и Т2. Пик сигнала в Т1 приходится на концентрацию 2,5 ммоль (разведение гадолиния с солевым раствором 1:200). Обратите внимание, что сигнал в Т2 прогрессивно снижается при повышении концентрации гадолиния.
(Справа) Корональная предварительная GRE МРТ: визуализируется последовательность, при которой хирург использует скорее 1 мл, чем 0,1 мл гадолиния в 20 мл жидкости. Имеет место артефакт размытости. (Слева) Корональная PD FS МР-артрограмма: введенная жидкость выглядит темной вследствие высокой концентрации гадолиния. Сложно визуализировать суставную губу прилегающую к темной жидкости в суставе.
(Справа) Корональная PD FS МРТ, этот же пациент на следующий день: визуализируется резорбция гадолиния и яркая жидкость. Однако введенная жидкость поглощена капсулой сустава, что делает ее изображение бесформенным. (Слева) Корональная STIR МР-артрограмма: визуализируется характерный низкий сигнал от гадолиния в плечевом суставе. Вследствие этого, Т2 FSE последовательность предпочтительнее, чем STIR при МР-артрографии.
(Справа) Корональная Т1 МР-артрограмма, тот же пациент: визуализируется рецидив разрыва ротаторной манжеты плеча и высокоинтенсивный сигнал в субакромиально-поддельтовидной сумке. Жировую ткань и контраст сложно различить, так как не использовано насыщение сигнала от жира.

в) После процедуры. Задачи:
• Облегчение болевого синдрома должно контролироваться пациентом, если вводится анестетик длительного действия:
о Информация, используемая для определения, является ли источником боли сустав

г) Результаты:

1. Трудности:
• Пациент, неспособный переносить МРТ: возможно проведение КТ
• Внесуставная инъекция: контраст заполняет пространство вне полости сустава:
о Перемена положения иглы и подтверждение ее внутрисуставной локализации до полного введения препарата
• Частично внесуставная инъекция: контраст заполняет полость сустава, но также может скопиться в прилегающих мягких тканях
• Экстравазация контрастного вещества: перерастяжение полости сустава может привести к экстравазации контраста при отсутствии настоящего повреждения капсулы/связки
• Внутрисосудистая инъекция: контраст заполняет сосудистое дерево и быстро вымывается
• Патологическое скопление гадолиния: высокая концентрация продлит фазу Т1, жидкость будет выглядеть темной

(Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется игла над суставом. Однако контрастное вещество подчеркивает мышечные волокна в одной из областей и скапливается снаружи сустава в других областях. В этой связи пациент должен быть обследован в другой день.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент: подтверждено наличие контрастного вещества в волокнах дельтовидной мышцы и отсутствие внутрисуставного контрастирования. Исследование необходимо повторить без дополнительной оплаты. (Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия тазобедренного эндопротеза: визуализируется игла, установленная в области шейки эндопротеза, и нормальное окрашивание псевдокапсулы сустава. Артрография при артропластике проводится по той же методике, что и в норме; металлический протез четко ощущается при достижении иглой.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: визуализируется внутривенная инъекция контраста. Внутривенно введенный контраст быстро вымывается и не имеет большого значения; игла просто смещена. (Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется выраженное растяжение сустава с очевидным увеличением медиального заворота сустава и аксиллярного заворота. Обе зоны были нормальными при артроскопии. Выраженное растяжение может привести к экстравазации контраста.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется экстраваза-ция контраста с медиальной стороны вследствие перерастяжения сустава. Нет необходимости заполнять сустав таким объемом контраста, это может привести к его экстравазации, имитирующей травму.

2. Осложнения:
• Наиболее грозное осложнение (-я):
о Септический артрит:
- Следует использовать стерильные инструменты; нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного процесса
• Другие осложнения:
о Повреждение прилегающих структур: использование стандартных подходов повышает безопасность процедуры
о Реакция на контрастное вещество: при соответствующем аллергическом анамнезе рекомендуется премедикация
о Временное онемение или слабость вследствие анестезии над суставом
о У некоторых пациентов после процедуры возможно развитие длительного болевого синдрома:
- Причина неизвестна, и данные о распространенности варьируют в широких пределах
- Вероятно вследствие химического раздражения сустава йодированным контрастом
- Разрешается спонтанно через 1-3 дня
- Успех в лечении бенадрилом, основанном на теории, что боль является вариантом аллергической реакции, не подтвержден научными данными

Внутрисуставные инъекции – это не тот метод лечения артроза, который назначают в первую очередь. Гораздо чаще врачи практикуют обезболивание с помощью медикаментов и физиотерапии. Поэтому у людей с заболеваниями суставов всегда много вопросов на эту тему. Рассмотрим наиболее актуальные.

№ 1. Чем внутрисуставные уколы лучше внутримышечных? Или они дают такой же результат?

Внутрисуставные инъекции – более эффективны, чем внутримышечные, поскольку лекарство поступает непосредственно внутрь пораженного сустава. В полость направляют самые разные медикаменты, которые снимают боль и воспаление, восстанавливают хрящевую ткань, становятся протезами синовиальной жидкости. Главное – они действуют адресно. Внутримышечные уколы менее эффективны, так как действующее вещество распространяется по организму с током крови и попадает в сустав в гораздо меньшей концентрации.

Внутрисуставные инъекции попадают точно в цель – действуют на пораженный сустав

№ 2. Есть ли исследования, которые подтверждают эффективность этого метода?

Несмотря на то что метод используется не первый год, во всем мире регулярно проводятся его исследования, а именно тестирование старых и новых препаратов. Особое внимание уделяется препаратам на основе гиалуроновой кислоты и ее синтетическим заменителям, поскольку метод восстановления синовиальной жидкости в суставе считается одним из самых эффективных в лечении остеоартроза.

Из года в год препараты подтверждают высокую эффективность по сравнению с таблетками, снимающими боль и воспаление. Более безопасными и эффективными считаются синтетические аналоги, например «Нолтрекс», не вызывающий аллергии и побочных реакций.

№ 3. Внутрисуставные инъекции делают только в колено?

На практике артроз коленного сустава наряду с коксартрозом встречается чаще всего, поэтому у многих складывается ошибочное мнение, что и уколы делают только в колено. На самом деле методика универсальна и позволяет лечить любой другой крупный сустав – тазобедренный, плечевой, локтевой, запястья и кисти.

№ 4. Какие иглы используют для внутрисуставных инъекций?

Выбор иглы зависит от локализации пораженного сустава. При артрозе кисти или других мелких суставов врачи подбирают тонкие и короткие иглы – по аналогии с инсулиновым шприцем. Для инъекций в плечевой или коленный сустав нужна более длинная игла, которая достанет до полости. Для тазобедренного – она должна быть еще больше, а если у пациента лишний вес, инструмент подбирается индивидуально.

Для внутрисуставных инъекций в разные суставы используют иглы различной толщины и длины

№ 5. Есть ли противопоказания к внутрисуставным инъекциям?

Внутрисуставные инъекции не проводят, если в месте предполагаемого укола есть повреждения кожи или высыпания, воспаление. Процедуру откладывают, когда пациент болеет инфекционным заболеванием, в том числе гриппом или простудой. Нельзя также вводить препарат, на компоненты которого у человека есть аллергия или непереносимость.

№ 6. Укол в сустав – это больно?

По отзывам пациентов, ощущения при внутрисуставных инъекциях примерно такие же, как и при внутримышечных. Если техника соблюдена, игла преодолевает мягкие ткани, не задевает ни нервы, ни кости. Препарат вводят медленно. Чем ниже болевой порог, тем больший дискомфорт испытывает человек. Но в целом процедура вполне терпима. При необходимости проводится анестезия.

В видео вы увидите, как на практике вводят внутрисуставный препарат:

№ 7. Как делают укол в сустав?

Существует несколько методик. Для плечевого сустава есть две точки доступа. Укол в колено делают одним способом, а если возникает необходимость откачать жидкость, врач может выбрать одну из трех доступных точек. Чтобы точно попасть в полость сустава, часто прибегают к помощи УЗИ. Особенно актуально это при лечении артроза тазобедренного сустава, который обладает сложной конфигурацией сам по себе и имеет сложный доступ.

После инъекции пациента просят сделать несколько движений, чтобы препарат равномерно распределился по хрящевым поверхностям. Затем накладывают тугую повязку или закрывают место инъекции стерильной салфеткой.

Восстановительный или реабилитационный период после внутрисуставных инъекций отсутствует

№ 8. Не будет ли заражения сустава?

Если внутрисуставные инъекции выполняет квалифицированный специалист с соблюдением правил асептики, никаких побочных явлений не бывает. Перед процедурой врач обрабатывает руки, надевает перчатки, шприц достается из стерильной упаковки. Кожа протирается стерильной салфеткой, а по окончании процедуры – еще одной. При соблюдении этих правил риск осложнений отсутствует. Протезы с обеззараживающими ионами серебра в составе более безопасны.

№ 9. Какой врач может делать уколы в суставы?

Как правило, уколы в суставы делают ортопеды, но выполнять эту процедуру могут также врачи другой специализации – хирурги, ревматологи и даже спортивные врачи. Главное – наличие медицинского образования, отличное знание анатомии и практическая подготовка.

№ 10. Какие препараты вводят в сустав и с какой целью?

Существует несколько типов препаратов, которые вводят в сустав с разной терапевтической целью. Анестетики быстро и ненадолго снимают боль, поэтому их используют в сочетании с другими медикаментами. Глюкокортикоиды снимают воспаление на период от недели до месяца. Вводить в сустав их можно не чаще, чем 3-5 раз в год.

Хондропротекторы восстанавливают хрящевую ткань, а протезы синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или ее синтетических заменителей – раздвигают трущиеся поверхности. Плазма крови пациента, обогащенная тромбоцитами, оказывает комплексное действие, однако плазмотерапия при артрозе применяется не очень часто из-за высокой стоимости метода.

Все больше практикующих ортопедов и ревматологов рекомендуют своим пациентам именно этот метод. Если инъекции анестетиков носят кратковременный характер, то внутрисуставные уколы протезов синовиальной жидкости дают долгосрочное облегчение и избавляют от боли на год-полтора. Наиболее эффективны препараты с высокой молекулярной массой, среди которых «Нолтрекс» занимает лидирующие позиции.

Что такое артрография

Артрография - рентгенологическое исследование сустава после введения в его полость контрастного вещества и/или воздуха. Одновременное введение контрастного вещества и воздуха (двойное контрастирование) позволяет визуализировать контуры мягкотканных структур и суставной поверхности. Выполняют несколько снимков сустава в зависимости от объема движений в нем.

Артрография показана при постоянных болях или нарушении функции сустава неясной этиологии. К осложнениям метода относятся стойкая крепитация в суставе и развитие аллергической реакции на введение контрастного вещества. Альтернативой артрографии является МРТ сустава.

Диагностировать острый и хронический разрыв суставной капсулы или связочного аппарата коленного, плечевого, голеностопного, тазобедренного или лучезапястного сустава.
Диагностировать внутрисуставные поражения.
Определить локализацию синовиальных кист.

Подготовка

Следует объяснить пациенту суть и цель исследования и ответить на все его вопросы.
Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.
Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
Пациенту объясняют, что с помощью рентгеноскопии наблюдают за тем, как контрастное вещество заполняет полость сустава, после чего делают рентгеновские снимки.
Следует предупредить пациента, что, несмотря на применение местного обезболивания, при введении контрастного вещества он может испытывать ощущение покалывания или распирания в суставе.
Пациента предупреждают, чтобы он не двигался во время выполнения снимков, если его не просят изменить положение тела.
Следует подчеркнуть важность четкого выполнение инструкций врача при изменении положения тела для получения качественных снимков, так как они должны быть сделаны по возможности быстро.
Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к местным анестетикам, йоду, контрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода.

Оборудование

Аппарат для рентгеноскопии, раствор антисептика для обработки кожи, 2 иглы 20-го калибра длиной 5 см, три 3-миллилитровых шприца, короткая игла для спинномозговой анестезии (игла 22-го калибра длиной 7,5 см для артрографии плечевого сустава), водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (5-15 мл), 4 стерильных тампона, эластичный наколенник, стерильные полотенца, стерильный контейнер для синовиальной жидкости, стерильные пробирки, стерильная наклейка, коллодий (не обязательно), прибор для бритья.

Процедура и последующий уход

Исследование коленного сустава

Кожу области коленного сустава обрабатывают антисептическим раствором и место предполагаемой пункции обезболивают раствором местного анестетика (в проведении внутрисуставной анестезии, как правило, нет необходимости)
В полость сустава между надколенником и мыщелком бедренной кости вводят иглу длиной 5 см, синовиальную жидкость аспирируют и отправляют в лабораторию для исследования.
Шприц, содержащий аспирированную синовиальную жидкость, заменяют шприцем с контрастным веществом.
Если правильность стояния иглы подтверждается рентгеноскопически, контрастное вещество вводят в полость сустава.
После удаления иглы место пункции промокают стерильным тампоном и заливают коллодием.
Пациента просят сделать несколько шагов или подвигать ногой, с тем чтобы контрастное вещество равномерно распределилось в полости сустава. Сразу после этого делают серию снимков, фиксируя коленный сустав в различных положениях.
При получении снимков хорошего качества (с контрастированием всех отделов сустава) колено бинтуют эластичным бинтом или надевают эластичный наколенник.
Эластичную повязку необходимо оставить на несколько дней, обучив пациента правилам ее наложения.

Исследование плечевого сустава

Кожу в области сустава обрабатывают антисептическим раствором, подкожно (непосредственно над лопаточно-ключичным суставом) вводят раствор местного анестетика.
Дополнительно анестетик вводят в головку плечевой кости.
В полость плечевого сустава вводят короткую иглу для спинномозговой анестезии и продвигают ее до упора в суставной хрящ.
Мандрен удаляют, к игле подсоединяют шприц с контрастным веществом и под контролем рентгеноскопии вводят около 1 мл препарата в полость сустава, при этом иглу медленно потягивают на себя.
При правильном положении иглы, подтвержденном рентгеноскопически, вводят оставшуюся часть контрастного вещества, медленно извлекая иглу из полости сустава. Место пункции промокают стерильным тампоном.
После удаления иглы по возможности быстро делают серию снимков. Быстрота выполнения снимков позволяет достичь высокой контрастности изображения.

Особенности ухода после исследования обоих суставов

После исследования сустав нужно иммобилизовать на 12 ч.
Пациента предупреждают о том, что в области сустава могут появиться некоторая отечность и неприятные ощущения, кроме того, может ощущаться крепитация. Обычно эти симптомы исчезают через 1-2 дня после исследования. Если они сохраняются более длительное время, необходимо уведомить лечащего врача.
При появлении отека к месту пункции сустава прикладывают лед, при болях назначают анальгетики.
Пациента предупреждают о необходимости сообщить лечащему врачу при появлении признаков инфекции (повышение температуры тела, покраснение кожи в месте пункции, отек сустава, появление отделяемого с неприятным запахом).

Меры предосторожности

Артрография противопоказана при беременности, артрите в стадии обострения, инфекционном поражении сустава и аллергии к рентгеноконтрастным веществам.

Нормальная картина

На снимках коленного сустава определяется характерная клиновидная тень, острие которой направлено вниз (это указывает на отсутствие изменений медиального мениска). На рентгенограммах плечевого сустава визуализируются влагалище сухожилия двухглавой мышцы, нижний отдел просторной суставной капсулы и неизмененная подлопаточная (подакромиальная) сумка.

Отклонение от нормы

Артрография позволяет диагностировать разрывы и надрывы медиального мениска коленного сустава в 90- 95% случаев. Благодаря полному контрастированию полости сустава исследование помогает выявлять и другие повреждения, включая рассекающий остеохондроз, хондромаляцию надколенника, внутрисуставные переломы, повреждения хряща и синовиальной сумки, разрывы крестообразных связок, суставной капсулы и боковых связок.

При артрографии плечевого сустава можно выявить такие заболевания, как адгезивный капсулит, тендовагинит или разрыв сухожилия двуглавой мышцы, а также разрыв мышц-ротаторов. Кроме того, это исследование позволяет дифференцировать травму от привычного вывиха.

Читайте также: