Лучевые признаки разрыва матки у беременной

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лучевые признаки разрыва матки у беременной

а) Терминология:
• Разрыв матки: нарушение целостности стенки матки по всей толщине
• Надрыв матки: неполный разрыв матки с нарушением целостности миометрия, при этом серозная оболочка остается интактной

б) Лучевая диагностика:
• Беременная пациентка: дефект миометрия ± визуализация частей плода в брюшной полости матери
• Небеременная пациентка: свободная жидкость в брюшной полости; в анамнезе - недавние роды или оперативное вмешательство на матке

(Слева) ТАУЗИ в сагиттальной плоскости. В передней части миометрия на уровне ранее выполненного поперечного разреза в нижнем маточном сегменте определяется дефект. Локальный гипертонус миометрия исключен: края дефекта имеют угловатую форму и резко обрываются (при локальном гипертонусе края образования закруглены). Серозная оболочка интактна, что позволяет диагностировать надрыв матки.
(Справа) Другой случай. ТВУЗИ. Определяются передняя и задняя губы шейки матки. Кзади от мочевого пузыря в области надрыва матки миометрий отсутствует. (Слева) КТ с контрастным усилением, выполненная по поводу травмы живота, поперечная плоскость. Определяются дефект стенки матки, а также череп плода, находящийся за пределами матки в брюшной полости матери. Также отмечается значительный объем смешанной жидкости, состоящей из жидкой крови, гематомы и околоплодных вод.
(Справа) Тот же случай. Фотография, полученная во время операции. Определяется крупный дефект матки (в процессе ушивания). Другие повреждения у матери отсутствуют, однако на момент поступления пациентки в операционную плод уже был мертв.

в) Дифференциальная диагностика:
• Кровотечение ± боль в антенатальном периоде:
о Отслойка плаценты
о ППл
о Аномальное прикрепление плаценты
• Кровотечение ± боль в послеродовом периоде:
о Задержка продуктов зачатия (ЗПЗ)
о Эндометрит

г) Клинические особенности:
• КС в анамнезе в большинстве случаев (92%)
• По данным MFMU Network, риск разрыва матки при наличии в анамнезе КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте составляет 0,32%:
о Риск разрыва при попытке проведения естественных родов после КС - 0,7%
о Риск разрыва матки при отсутствии родовой деятельности и запланированном повторном КС - 0,16%
• Риск первичного разрыва матки (т.е. разрыв матки, не подвергавшейся ранее оперативным вмешательствам) в развитых странах составляет 0,005%
• Разрыв матки может произойти во время беременности, родов или в послеродовом периоде:
о Прогноз наименее благоприятен в отношении разрыва матки (особенно первичного) во время родов, поскольку диагностика может быть несвоевременной
о В целях контроля кровотечения требуется выполнение экстренной лапаротомии и, возможно, гистерэктомии
• Надрыв матки может быть бессимптомным или сопровождаться диффузной болезненностью в нижней части живота:
о В случае стабильного состояния женщины придерживаются консервативной тактики

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2021

УЗИ, КТ, МРТ при разрыве матки у беременной

а) Определения:
• Разрыв матки: нарушение целостности стенки матки по всей толщине
• Надрыв матки: неполный разрыв матки с нарушением целостности миометрия, при этом серозная оболочка остается интактной

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Беременная пациентка: дефект миометрия ± визуализация частей плода в брюшной полости матери о Небеременная пациентка: свободная жидкость в брюшной полости, в анамнезе - недавние роды или оперативное вмешательство на матке
• Локализация:
о 92% разрывов через нижний сегмент матки происходит после КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте:
- Параметрий вовлекается только в 4% случаев
о При первичном разрыве матки (т.е. при отсутствии рубца на матке) в 50% случаев вовлекается широкая связка и маточные артерии

(Слева) ТВУЗИ. Надрыв матки. Миометрий в передней части матки отсутствует; серозная оболочка матки и слизистая оболочка мочевого пузыря образуют две гиперэхогенные линии. Цервикальный канал отмечен калиперами.
(Справа) МРТ в 22 нед. беременности, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Надрыв матки. Край плаценты доходит до рубца после КС. Миометрий продолжается книзу и в области дна мочевого пузыря сужается до размеров точки, находясь на достаточно большом расстоянии от шейки матки.

3. КТ при разрыве матки у беременной:
• Предпочтительное исследование в условиях травмы у беременной:
о Плод в брюшной полости матери
о Дефект миометрия в месте разрыва
о Свободная жидкость в брюшной полости (амниотическая жидкость + кровь)
о Травматический гемоперитонеум может наблюдаться при повреждении других паренхиматозных органов

4. МРТ при разрыве матки у беременной:
• Дефект миометрия по всей толщине в области разрыва
• Возможные ошибки при МРТ:
о В раннем послеоперационном периоде патологические изменения могут отсутствовать
о Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
о Дегенерация миомы матки
о Абсцесс или гематома

5. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительным методом исследования во время беременности или после родов является УЗИ; при наличии сомнений выполняют МРТ (если пациентка клинически стабильна)

• В родах разрыв матки обычно диагностируют клинически, методы лучевой диагностики используются редко:
о Абдоминальные боли у матери, кровотечение → гипотензия → гиповолемический шок
о Нарушение сердцебиения у плода → дистресс плода → смерть
о Увеличение высоты стояния головки плода

• УЗИ:
о Трансабдоминальный высокочастотный линейный датчик более предпочтителен, чем изогнутый или векторный
о Эндовагинальный датчик используют при частичном наполнении мочевого пузыря матери
о Находят непрерывный тяж миометрия, измеряют его толщину
о Для исследования рубцов в других отделах матки (например, ложе после миомэктомии) используют различные датчики

• МРТ:
о Предпочтительный метод исследования аномалий развития матки, миом, а также всех случаев неудовлетворительной визуализации при УЗИ
о Запись последовательности изображений с коротким интервалом позволяет избежать смазывания снимка вследствие движений плода
о Изображение получают в аксиальной и сагиттальной плоскости в режимах Т1 и Т2:
- Т1-ВИ: производные крови дают гиперинтенсивный сигнал
- Т2-ВИ: интенсивность сигнала плаценты > миометрия
о Детальные изображения рубца после КС:
- Тазовую приемную катушку центрируют поверх рубца
- Плоскость сканирования должна проходить перпендикулярно рубцу
о При наличии в анамнезе других вмешательств на матке плоскость сканирования располагают перпендикулярно предполагаемому рубцу

• КТ:
о Может выполняться в условиях абдоминальной травмы или «острого живота»
о Необходимо оценить целостность миометрия
о Нормальная беременная матка увеличивается симметрично:
- Высоковаскуляризирована, к доношенному сроку получает 25% сердечного выброса
- К любому обнаруженному дефекту относятся с высокой степенью настороженности
о При использовании мультидетекторного томографа рекомендуется выполнять реконструкцию в сагиттальной плоскости

(Слева) Реконструированное изображение КТ у беременной с клиническими признаками перитонита, изначально отказавшейся от диагностического хирургического вмешательства. Определяется кисть плода, выступающая из дефекта в нижнем маточном сегменте.
(Справа) Тот же случай. Фотография, полученная во время операции. Кисть плода свободно лежит в брюшной полости матери (стрелка указывает на край дефекта). Пациентка отказывалась от хирургического вмешательства, пока ей не был продемонстрирован снимок КТ, подтверждающий разрыв матки.

в) Дифференциальная диагностика разрыва матки у беременной:

1. Кровотечение ± боль в антенатальном периоде:
• Отслойка плаценты
• ППл
• Аномальное прикрепление плаценты

2. Кровотечение ± боль в послеродовом периоде:
• ЗПЗ
• Эндометрит

3. Другие виды патологии, связанные с маткой:
• Аномальное прикрепление плаценты
• Кровоизлияние или дегенерация миоматозного узла:
о Неосложненная миома: сигнал изоинтенсивный по отношению к матке при МРТ на Т1-ВИ, гипоинтенсивный на Т2-ВИ
о Кровоизлияние в миоматозный узел: как правило, интенсивность сигнала в обоих режимах варьирует от смешанной до повышенной:
- Дифференцирование от надрыва с кровоизлиянием может быть затруднено
• Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
• Эндометриоз рубца

(Слева) ТВУЗИ по поводу кровотечения спустя 6 нед. после КС. Определяется аваскулярная гематома, простирающаяся от полости матки до серозной оболочки матки.
(Справа) Макропрепарат. Разрыв матки в результате беременности в рубце после КС. Определяются шейка матки, тело матки и плод в возрасте 13 нед., по-прежнему прикрепленный к плаценте, которая проросла через стенку матки. Данный пример демонстрирует важность ранней диагностики и лечения беременности в рубце после КС.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о В большинстве случаев (92%) - КС в анамнезе:
- Классический разрез > поперечный разрез в нижнем маточном сегменте:
Риск в 8 раз выше по сравнению с отсутствием рубца на матке
- Пациентки, отобранные для естественных родов после КС:
Короткий интервал между беременностями → риск разрыва матки повышен в 2-3 раза
Главные факторы риска разрыва матки - неоправданное назначение окситоцина и неправильное предлежание плода
о Другие причины рубца на матке:
- Миомэктомия, септопластика, метропластика, разрыв или надрыв матки в анамнезе:
Риск после абдоминальной миомэктомии составляет - Фетальная хирургия (например, восстановление дефекта заращения нервной трубки)
- Сообщается о случаях разрыва матки после лечения фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, аблации эндометрия, беременности в рубце после КС
о Врожденные аномалии развития матки (например, беременность в рудиментарном роге):
- Единичные случаи абдоминальной беременности после недиагностированного разрыва рудиментарного рога в результате беременности
о Нарушение плацентации (отслойка, placenta previa ± accreta)
о Инструментальное исследование полости матки
о Зрелый возраст матери
о Большое число родов в анамнезе (не меньше четырех)
о Причиной разрыва неизмененной матки могут стать материнский травматизм или дистоция:
- Основная причина в условиях ограниченных ресурсов -дистоция:
о К разрыву матки в послеродовом периоде может привести некорректное лечение эндометрита

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Надрыв матки может быть бессимптомным или сопровождаться диффузными болями в нижней части живота

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По данным MFMU Network, риск разрыва матки при наличии в анамнезе КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте составляет 0,32%:
- Риск разрыва матки при попытке естественных родов после КС составляет 0,7%
- Риск разрыва матки при отсутствии родовой деятельности и запланированном повторном КС - 0,16%
о Продольный или Т-образный разрез:
- Риск достигает 9%, поэтому естественные роды после КС противопоказаны
о По данным исследования NIH (2015), посвященного пробным родам у женщин с одним КС в анамнезе, риск разрыва матки при КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по сравнению с неизвестным происхождением рубца не повышен
о Риск первичного разрыва матки в развитых странах составляет 0,005%:
- Факторами риска являются неправильное предлежание плода, аномалии матки, нарушение плацентации, большое число родов в анамнезе, крупный плод
- Чаще встречается у женщин зрелого возраста, повторнородящих на поздних этапах родов (раскрытие шейки матки >9 см) или в раннем послеродовом периоде
о По данным национального реестра Великобритании, факторами, повышающими риск разрыва матки, являются число КС, короткий интервал между настоящей беременностью и последним КС, индукция родов
о По данным исследований серий случаев в США, увеличение количества КС в анамнезе не связано с увеличением риска разрыва матки

3. Естественное течение и прогноз:
• Разрыв матки в родах (особенно матки без рубца) имеет наименее благоприятный прогноз, поскольку диагностика может быть несвоевременной:
о Интенсивный кровоток к плаценте и матке → массивная кровопотеря:
- Тяжелые осложнения и материнская смертность
- Значительный риск асфиксии новорожденного
• По данным популяционного исследования, проведенного в Нидерландах, материнская смертность отсутствовала, однако перинатальная смертность составила 8,7%
• К осложнениям реконструктивной операции относится пузырно-маточный свищ

4. Лечение разрыва матки у беременной:
• Разрыв матки требует экстренной диагностической лапаротомии и родоразрешения; часто сопровождается гистерэктомией:
о По данным исследования одной серии случаев, частота абдоминальной гистерэктомии достигает 45%
о Ушивание разрыва - 55%; перевязка подчревной артерии - более 50%
о Пациенткам, выжившим после разрыва матки, противопоказаны потуги при последующих беременностях:
- По данным той же серии случаев, 91% таких женщин, впоследствии забеременевших, было проведено родо-разрешение с помощью планового КС - 9% - домашние роды, завершившиеся разрывом матки и смертью роженицы
• Лечение надрыва матки при условии стабильного состояния женщины консервативное:
о Родоразрешение путем планового КС до начала родовой деятельности
о Сообщается об успешном заживлении надрыва матки и дальнейшем развитии беременности

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Следует помнить о риске разрыва матки при наличии у пациентки КС в анамнезе или других рубцов на матке

2. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Оценивают широкие связки матки и стенки таза; кровотечение не всегда бывает внутрибрюшным

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.11.2021

Повреждения матки

Повреждения матки – нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.

Общие сведения

Повреждения матки – различного рода травмы, приводящие к образованию анатомических дефектов и нарушению функции органа. Чаще случаются во время медицинских вмешательств и родов, но могут возникать и вне этих событий. К повреждениям матки в гинекологии относят ушибы, разрывы, перфорацию, свищи, лучевые, химические и термические травмы. Повреждения матки нередко требуют оказания экстренной помощи, поскольку сопровождаются кровотечением, болевым шоком, инфицированием и в дальнейшем могут привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Родовые травмы подробно рассматриваются нами отдельно, поскольку имеют свои причины и особенности. Что касается травм внутренних гениталий, связанных с ушибами, внутриматочными манипуляциями, операциями или половым сношением, они составляют примерно 0,5% от всех причин госпитализации в гинекологические стационары.

Причины повреждений матки

Такие повреждения, как разрывы шейки или тела матки, чаще возникают в процессе родов, однако также могут происходить и во время искусственного аборта или диагностического выскабливания. Родовые травмы обычно связаны с рождением крупного плода, стремительными родами, рубцовой деформацией или ригидностью шейки матки, использованием акушерских пособий в родах (наложением акушерских щипцов, проведением вакуум-экстракции плода и плодоразрушающих операций и др.). Причиной разрыва матки, как правило, становится несостоятельность рубца, оставшегося после кесарева сечения, миомэктомии, ушивания матки. В этих случаях возможен разрыв матки по рубцу во время следующей беременности и родовой деятельности.

Повреждения матки по типу разрывов иногда наблюдаются при введении во влагалище инородных предметов с острым концом. Травматический некроз шейки матки развивается в результате сдавления шейки между стенками таза роженицы и головкой плода. Подобная ситуация может возникнуть при узком тазе, слабой родовой деятельности, рубцовой деформации шейки матки. Перфорация матки связана с ятрогенными причинами – ошибочными или грубыми действиями медперсонала во время проведения аборта, зондирования полости матки, РДВ, гистероскопии, введения внутриматочного контрацептива и других внутриматочных процедур. Способствовать прободению стенки матки также могут различные патологические состояния: послеоперационные рубцы, рак эндометрия, эндометриты и пр.

Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.

Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта.

Виды повреждений матки

Ушиб матки

Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды. На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода, а также внутриутробной гибели. При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение.

Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ. С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж.

Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.

Разрывы матки

Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом, послеродовым эндометритом, эктропионом и эрозией шейки матки.

Разрыв матки сопровождается острой режущей болью в животе, бледностью кожных покровов и слизистых, падением АД, холодным потом. Если разрыв произошел в активной фазе родов, то родовая деятельность прекращается. Появляются признаки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения из половых путей. Части плода определяются непосредственно под передней брюшной стенкой. Общее состояние пациентки крайне тяжелое. Повреждение матки по типу разрыва диагностируется на основании общего объективного и наружного акушерского исследования, УЗИ, кардиотокографии. В этом случае показано немедленное родоразрешение с помощью кесарева сечения, проведение ревизии матки и брюшной полости. Возможные варианты хирургического лечения - ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или радикальное удаление матки.

Перфорация матки

При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит.

Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).

Свищи матки

Брюшно-маточные свищи связывают полость матки с передней брюшной стенкой и относятся к наружным. Выводное отверстие свищевого хода часто открывается в области шва или послеоперационного рубца. Наличие свища поддерживается воспалительной инфильтрацией свищевого хода. Проявляется периодическим выделением крови и гноя через кожное отверстие свища. Свищи обнаруживаются при осмотре и проведении гистероскопии. Лечение - иссечение свищевого хода и ушивание матки.

Основными признаками пузырно-маточного свища служат циклическая меноурия (симптом Юссифа), выделение мочи из влагалища, симптом «закладывания» струи мочи при образовании в мочевом пузыре кровяных сгустков, вторичная аменорея. Мочеточниково-маточные свищи проявляются подтеканием мочи из влагалища, болями в пояснице, лихорадкой, обусловленной гидроуретеронефрозом. Мочеполовые фистулы выявляются в процессе осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, гистерографии. Лечение - оперативное закрытие свищей (фистулопластика), пластика мочеточника.

Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.

Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия, фистулография, КТ и МРТ малого таза. Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом. Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.

Химические и термические повреждения матки

В остром периоде после повреждений матки такого рода развивается клиника эндомиометрита. Беспокоит повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, иногда - кровянистые выделения, вызванные отторжением некротически измененной слизистой матки. Подобные травмы могут осложниться перитонитом и сепсисом. После заживления термических и химических повреждений могут формироваться рубцовые изменения шейки матки, атрезия цервикального канала, внутриматочные синехии. В отдаленном периоде вероятно развитие гипоменструального синдрома или аменореи, бесплодия.

Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.

Разрыв матки

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

Iстепени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
IIстепени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
IIIстепени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

Разрывы III степени.
Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Читайте также: