Лучевые признаки трахелэктомии (резекции шейки матки)

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Шейка матки состоит из двух типов клеток. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Из этих клеток развивается плоскоклеточный рак. Шейка покрыта цилиндрическим эпителием, который выстилает эндоцервикальный канал. При поражении этих клеток развивается аденокарцинома. На ранних стадиях оба вида рака лечатся одинаково.

Проверенные действенные стратегии борьбы с РШМ: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), скрининг и лечение предраковых состояний, раннее выявление и безотлагательное лечение инвазивного рака на ранних стадиях.

Рак шейки матки в значительной мере можно предотвратить!

Факторы риска

ВПЧ распространяется при непосредственном контакте кожа-к-коже, в том числе при половом акте, оральном сексе, анальном сексе или любом другом контакте, затрагивающем область половых органов.

Приблизительно 75-80 % сексуально активных взрослых приобретут генитальную инфекцию ВПЧ в возрасте до 50 лет. есть много типов ВПЧ, и они поражают различные участки тела. Из типов ВПЧ, поражающих шейку матки и окружающие области (влагалище, вульва, задний проход), большинство не вызывает рак. ВПЧ также вызывает неонкологическое состояние, называемое кондиломой (генитальные бородавки).

Дополнительные факторы риска развития рака шейки матки включают курение сигарет и ослабленную иммунную систему (вызванную некоторыми заболеваниями, лекарствами или ВИЧ / СПИДом), раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерной контрацепции.

Симптомы РШМ

Рак шейки матки обычно развивается медленно в течение нескольких лет. Иногда он не вызывает никаких симптомов, в то время как у других встречается аномальное вагинальное кровотечение или выделения, межменструальные выделения, кровотечение после секса или кровотечение в постменопаузе.

Аномальное кровотечение может быть вызвано многими другими заболеваниями, не связанными с раком. Если у вас аномальное вагинальное кровотечение, запишитесь на прием к врачу.

Диагностика

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

Пап-тест используют для выявления атипичных клеток, когда они находятся в предраковой стадии. Лечение предраковых состояний шейки матки помогает предотвратить развитие рака шейки матки.

Если результат Пап-теста не нормальный, врач проводит биопсию для поиска атипичных клеток. Биопсия включает удаление небольшого кусочка ткани из шейки матки, выскабливание цервикального канала. Биопсия проводится амбулаторно с использованием кольпоскопии (осмотр шейки под многократным увеличением). Это позволяет врачу лучше видеть местоположение и степень поражения шейки матки, которые могут быть не видны невооруженным глазом.

Как правило, результат биопсии бывает готов через неделю после ее проведения. Как только рак шейки матки диагностирован, следующим шагом является стадирование рака.

Онкогинеколог проводит физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обычно также проводится ректальное исследование, цистоскопия или аноскопия, чтобы определить степень распространения процесса. Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи. Возможно проведение компьютерной томографии (КТ), рентгенографии грудной клетки, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы определить степень распространения рак за пределы таза или метастазы в другие органы.

Стадия рака шейки матки определяется на основании:

  • размера очага поражения
  • глубины прорастания в ткани, окружающие шейку матки
  • наличия признаков рака во влагалище, тазу, мочевом пузыре, прямой кишке или локальных лимфатических узлах
  • наличия признаков распространения рака в отдаленные органы (например, печень, легкие или кости)

Варианты лечения рака шейки матки

При раке шейки матки существует несколько вариантов лечения. Выбор того или иного варианта зависит от стадии рака, возраста пациентки, состояния здоровья и репродуктивных планов. При нереализованной репродуктивной функции перед началом любой терапии онкологических состояний мы рекомендуем консультацию репродуктолога для выбора возможных путей сохранения фертильности (криоконсервация гамет, эмбрионов и пр.).

Хирургическое лечение рака шейки матки

При раке in situ – IA1 стадии (микроскопические опухоли) в молодом возрасте выполняется конизация (удаление небольшого конического фрагмента) шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологами проводится обязательная оценка наличия атипических клеток в краях резекции этого фрагмента. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки с наложением швов на культю.

Некоторые женщины с ранней стадией рака шейки матки нуждаются в «адъювантном» (дополнительном) лечении после операции. Это зависит от результатов гистологии и состояния регионарных лимфоузлов. Адъювантная терапия включает в себя лучевую, химиотерапию или же сочетание двух методик (химиолучевая терапия).

При РШМ IA2-IB1 (опухоль менее 2 см) возможно выполнение радикальной трахелэктомии у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. При этом сохраняются матка и придатки. Накладывается маточно-влагалищный анастомоз, позволяющий восстановить физиологическую проходимость из влагалища в матку. Также в завершении данной операции устанавливается внутриматочная спираль для профилактики атрезии цервикального канала и, в некоторых случаях, накладывается серкляж (циркулярный шов) на оставшуюся часть шейки матки с целью вынашивания последующей беременности, которая может быть рекомендована не ранее чем через 3 месяца после неосложненного оперативного лечения. Приблизительно в ¼ случаев может наблюдаться нарушение менструального цикла после операции.

После проведенной радикальной трахелэктомии беременность наступает приблизительно в 65 – 70% случаев - женщина может самостоятельно или помощью репродуктивных технологий забеременеть и выносить малыша. Риск выкидыша в первом триместре сопоставим с популяцией, однако во втором триместре - в два раза выше, как и значительно выше риск преждевременных родов в третьем триместре.

Больным РШМ IB2-IIA стадий показано выполнение радикальной гистерэктомии с удалением придатков и тазовой лимфодиссекцией.

Лучевая и химиолучевая терапия при РШМ

Если хирургическое лечение РШМ невозможно, необходимо проведение лучевой / химиолучевой терапии по радикальной программе. При местно-распространенном (2-3 стадии) РШМ стандартом является химиолучевая терапия.

Существует два способа проведения лучевой терапии при РШМ: брахитерапия (внутриполостное облучение) и применение дистанционного облучения. Перед началом лучевой терапии для сохранения функции яичников проводится лапаросокпическая транспозиция яичников с целью выведения их из зоны облучения.

Препараты химиотерапии - это лекарства, которые останавливают или замедляют рост раковых клеток.

Прогноз после лечения рака шейки матки

Показатели выживаемости для женщин с ранней стадией рака шейки матки, которые прошли стандартное лечение, превосходны. На самых ранних стадиях (стадия IA) через пять лет после установления диагноза приблизительно 95% женщин здоровы. Это означает, что 5% женщин умерли, хотя причина смерти не обязательно была связана с раком.

Мониторинг

После лечения рака шейки матки рекомендуется периодическое повторное обследование.

– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;

– рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.

Сексуальные проблемы после лечения

После лечения женщины могут столкнуться с сухостью, укорочением или сужением влагалища. Кроме того, может развиться преждевременная менопауза в результате облучения, хирургического удаления яичников или химиотерапии. Эти физические изменения влияют на сексуальную жизнь, ввиду затруднённого и болезненного полового акта вплоть до аноргазмии или полного отсутствия интереса к сексу.

Использование любрикантов во время полового акта может облегчить некоторые из этих неприятных симптомов. Врач может также предложить использование гормональной терапии. Если вы проходите курс лучевой терапии, вас могут научить, как использовать вагинальный дилататор (устройство, которое вводится во влагалище несколько раз в неделю), чтобы предотвратить укорочение или сужение. Консультирование по поводу сексуальных и / или психологических трудностей также может быть полезным.

Рак шейки матки - причины, симптомы, диагностика, методы лечения и прогноз

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Не мало важное значение имеет наследственность.

Факторы риска развития рака шейки матки

  • Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
  • Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
  • Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
  • Частая смена половых партнеров
  • Наличие папилломавирусной инфекции
  • Отсутствие половой гигиены
  • Курение
  • Отягощенная наследственность
  • Иммунодефицитные состояния
  • Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

  1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
  2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
  3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
  4. Микроинвазивный рак;
  5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N86 Эрозия и эктропион шейки матки

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

N88.0 Лейкоплакия шейки матки

N84.1 Полип шейки матки

D06 Карцинома in situ шейки матки

С53 Злокачественные новообразования шейки матки

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, - что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

  • патологические выделения из половых путей (бели);
  • сукровичные или контактные кровянистые выделения
  • нарушение менструальной функции;
  • боль;
  • нарушение функции соседних органов.

Диагностика рака шейки матки

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

  • Клинический
  • Кольпоскопия
  • Морфологический:
    • цитологический (чувствительность 60-83%)
    • гистологический

    Методы выявления HPV:

    • цитологический (койлоцитоз)
    • иммуноцитохимический
    • молекулярно-биологический (PCR, Hybrid Capture II)
    • оптическая когерентная томография

    Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

    • Высокий онкогенный риск - 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70
    • Средний онкогенный риск - 30, 35, 45, 52, 53, 56, 58
    • Низкий онкогенный риск – 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73

    Молекулярно-биологические методы диагностики

    • PCR - многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
    • Hybrid Capture II - формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
    • Обратно-транскриптазная PCR

    Иммуноцитохимические методы диагностики

    • определении капсоидных белков HPV с помощью моноклональных антител S33 и Т16
    • Окраска на ингибитор циклинзависимой киназы p16INK4a

    Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

    I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

    II этап – углубленное обследование:

    • расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
    • обследование на ВПЧ
    • УЗИ органов малого таза
    • исследования крови на онкомаркер SCC
    • прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
    • цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
    • цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
    • ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
    • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
    • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
    • КТ органов грудной клетки
    • ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
    • Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
    • МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

    Показания для направления на кольпоскопию

    • Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
    • Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
    • Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
    • Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

    Основные инструменты для кольпоскопии

    • Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
    • Яркое освещение с регулируемым положением
    • Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
    • Растворы:
    • физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

    Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

    Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

    Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

    Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

    - при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

    - при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

    Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

    Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

    Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

    Рак – направление в стационар для специального лечения.

    Коническая «ножевая» биопсия

    Конизация шейки матки

    Лечение дисплазии

    В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

    Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

    При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

    Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

    Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

    Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

    Преинвазивный рак - 5-8 лет
    Микроинвазивный рак - 7-10 лет
    Клинический рак - 10-15 лет

    Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

    ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    - у пациенток репродуктивного возраста выполняется высокая и широкая конизация шейки матки с последующим выскабливание слизистой оставшейся части цервикального канала и по показаниям – полости матки;
    - при наличии сопутствующей патологии матки и отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции возможно выполнение экстрафасциальной экстирпация матки I типа (шейка матки удаляется по краю влагалища, лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней).

    - выполняется модифицированная расширенная экстрафасциальная экстирпация матки II типа (удаление запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища);
    - при необходимости сохранить детородную функцию, крайне редко, но возможно выполнение широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенной трахелэктомии (удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем).
    - при наличии противопоказаний к оперативному лечению – лучевая терапия.

    1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
    2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
    3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

    Особенности лечения рака шейки матки

    При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

    При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

    Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация - ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, - удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

    Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

    наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные
    общие подвздошные
    поясничные

    Лечение рака шейки матки

    Лечение рака шейки матки

    Злокачественное образование в области шейки матки является одним из наиболее распространенных видов рака. Однако в отличие от многих других онкологических заболеваний, цервикальный рак достаточно легко выявляется даже на самых ранних стадиях и успешно поддается терапии. В большинстве случаев применяется комбинированное лечение рака шейки матки, которое может включать оперативное вмешательство, химиотерапию и лучевую (радиационную) терапию, а также иммунокоррекцию.

    Хирургическое лечение

    Оперативное удаление пораженных опухолью тканей возможно только на начальных стадиях заболевания. При обнаружении патологии на самом раннем этапе развития может проводиться иссечение новообразования путем конизации шейки матки, которая позволяет сохранить целостность органа. Такая операция показана женщинам репродуктивного возраста, желающим иметь детей. Ее проведение целесообразно, если размер опухоли составляет не более 2 см и у пациентки отсутствует метастазирование в лимфатические узлы.

    Не входящим в группу риска пациенткам, которые хотят сохранить детородную функцию, также может быть назначена другая органосохраняющая операция – трахелэктомия. Она представляет собой щадящее хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление шейки матки, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов. Сама матка, придатки и яичники остаются нетронутыми.

    Стандартным способом хирургического лечения цервикального рака является радикальная гистерэктомия, в ходе которой ампутируются шейка и тело матки, придатки, верхняя часть влагалищной трубки, а также околоматочная соединительная ткань. Данное вмешательство иногда дополнительно включает удаление тазовых лимфатических узлов.

    Хирургическое лечение может комбинироваться с лучевой или химиотерапией либо с сочетанием обеих методик. В зависимости от стадии и скорости распространения опухолевого процесса, размера новообразования, общего состояния здоровья пациентки они могут использоваться до или после операции. В первом случае химио- и радиотерапия проводятся для уменьшения размеров опухоли, во втором – с целью ликвидации вероятных злокачественных клеток, которые могли остаться после оперативного вмешательства.

    Лучевая и химиотерапия

    По эффективности радиационная терапия уступает хирургическому лечению, поэтому на начальных стадиях рака ее назначают только в качестве вспомогательного метода либо рекомендуют тем пациенткам, у которых имеются строгие медицинские противопоказания к операции. Кроме того, облучение может быть единственно возможным способом борьбы с болезнью, если патологический процесс уже перешел в тяжелую стадию.

    Сильнодействующие химиотерапевтические препараты (цитостатики) также могут использоваться на поздних этапах развития рака шейки матки, поскольку они способны существенно усилить эффект от лучевой терапии. Помимо этого, их использование позволяет снизить дозу облучения и тем самым уменьшить риск развития злокачественных образований под влиянием радиации.

    Химиолучевая терапия может применяться при лечении пациенток, входящих в группу повышенного риска, у которых диагностируется большая вероятность рецидива опухоли. К данной категории относят прооперированных больных, имеющих такие признаки рака шейки матки, как поражение тазовых лимфоузлов и позитивные края хирургической резекции, указывающие на присутствие аномальных клеток.

    Несмотря на то, что комбинация лучевого метода лечения и цитостатических препаратов достаточно результативна, такая схема лечения применяется с большой осторожностью из-за выраженных побочных эффектов и сильного токсического воздействия на организм.

    Иммунотерапия

    Действие иммунотерапевтических препаратов, применяемых при раке шейки матки, пока находится в фазе экспериментального клинического изучения, однако в настоящее время уже выявлен ряд средств, которые показывают высокую эффективность. В первую очередь к ним относятся интерфероны. Их применение в комплексе с другими способами лечения опухоли шейки матки во многих случаях позволяет получить выраженное противоопухолевое действие.

    Гинекология

    Главным, приоритетным направлением деятельности гинекологического отделения ЦПСиР с момента создания Центра является оказание помощи пациенткам с помощью современных малоинвазивных технологий (лапароскопия, гистероскопия).

    Еще в середине 90-х годов прошлого столетия наша клиника была первой в стране, где стали проводиться научно-практические конференции по эндоскопической хирургии в гинекологии совместно с ведущей европейской школой Клермон-Феррана (Франция), которую возглавлял профессор М. А. Бруа. Все сотрудники отделения в разные годы прошли обучение и стажировку в CICE (Международный центр эндоскопической хирургии). Это сотрудничество позволило впервые в России внедрить в клиническую практику самые современные методы лечения любой гинекологической патологии.

    Азиев ОВ

    Азиев Олег Владимирович

    Заведующий отделением гинекологии

    Епифанова ОВ

    Епифанова Оксана Викторовна

    Старшая медицинская сестра


    Гистероскопия

    Любое внутриматочное вмешательство выполняется под непосредственным визуальным контролем. С помощью оперативной гистероскопии проводится электрохирургическое удаление полипов, разделение синехий, внутриматочной перегородки, миомрезекция и др.

    Лапароскопическая хирургия

    Лапароскопические операции в лечении женского бесплодия.

    Эндоскопическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза, включая сочетанные вмешательства на смежных органах (мочевом пузыре, мочеточниках, кишечнике)

    Лапароскопическая гистерэктомия (выполняется с 1995 года).

    Малоинвазивные методы коррекции пролапса гениталий (лапароскопическая сакрокольпопексия с 1999 года).

    Эндоскопические вмешательства во время беременности.

    Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности до и во время беременности в сроке до 15 недель гестации.

    Лапароскопическая метропластика при несостоятельном рубце на матке.

    Вагинальная хирургия

    Влагалищная гистерэктомия в сочетании с пластическими операциями стенок влагалища.

    Коррекция пролапса гениталий с помощью сетчатых имплантов.

    Лечение стрессового недержания мочи с применением слинговых технологий.

    Наряду с хирургической деятельностью, в отделении проводится лечение пациенток с любой патологией ранних сроков беременности: угрозой прерывания, токсикозами, невынашиванием, истмико-цервикальной недостаточностью. Ежегодно наложение швов на шейку матки вагинальным доступом проводится более 200 беременным.

    Лапароскопический серкляж

    Истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из причин невынашивания беременности и характеризуется бессимптомным укорочением длины шейки матки.

    Особая группа пациенток - после ранее перенесенных операций на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки, трахелэктомия). Это связано с большой распространенностью предраковых и онкологических заболеваний среди женщин репродуктивного периода в возрасте от 15 до 39 лет.

    Рак шейки матки в России занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований половых органов.

    Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе не означает отказ от выполнения женщиной репродуктивной функции.

    Однако коррекция ИЦН традиционным хирургическим способом (вагинальным доступом) или с использованием акушерского пессария невозможна в связи с отсутствием условий (влагалищной порции шейки матки). Поэтому единственным возможным методом лечения ИЦН у пациенток после ранее перенесенных оперативных вмешательств на шейке матки является трансабдоминальный метод коррекции - шов накладывается на область внутреннего зева лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты.

    Эффективность лапароскопического серкляжа по разным данным составляет от 76 до 100%.

    Максимально допустимым сроком гестации выполнения оперативного вмешательства является 15 недель. Однако возможно проведение операции и до наступления беременности.

    Используемая при операции мерсиленовая лента может быть удалена при последующем родоразрешении абдоминальным путем или оставлена – в зависимости от желания женщины и ее заинтерасованности в будущих беременностях.

    В настоящее время трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом осуществляется на базах кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАН, профессор Курцер М.А.) – в Клиническом госпитале «Лапино» и в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ. На базе ЦПСиР операция выполняется оперирующими гинекологами под руководством Азиева О.В. - всего с 2014 по 11 мес. 2017 года произведено 68 операций. Услуга в нашем центре доступна как по ОМС, так и как платная медицинская услуга.

    Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

    Критерием установления диагноза является длина шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной эхографии. Выделяют органические (перенесенные операции и травмы шейки матки в анамнезе) и функциональные (различные гормональные нарушения) причины развития данного состояния.

    При нормальном течении беременности (при отсутствии риска развития преждевременных родов) длина шейки матки в норме варьирует от 25 до 50 мм и после 30 недель беременности начинает прогрессивно уменьшаться. Шейка матки во время беременности является «особым» органом, главная ее функция - заприрательная - обеспечить нахождение жизнеспособного плода в полости матки до сроков доношенной беременности и полной зрелости ребенка.

    Несостоятельная шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться и, если вовремя не проведена коррекция, неминуемо развивается пролабирование плодного пузыря (состояние, когда нижний полюс плодного пузыря отслаивается и вторгается в шейку матки), его последующее инфицирование. Как итог происходит преждевременное излитие околоплодных вод - поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

    В группу риска по развитию ИЦН входят беременные, имеющие в анамнезе поздние самопроизвольные аборты (сроки гестации 13-21,6 неделя) и/или преждевременные роды (22-36,6 недель).

    ЦПСиР остается ведущим лечебным учреждением города Москвы по проведению коррекции ИЦН различными способами. Хирургические методы коррекции осуществляются в условиях гинекологического отделения; установление акушерских пессариев – в гинекологическом, дородовом отделениях, а также - в амбулаторных условиях. За 2017 год хирургическая коррекция ИЦН вагинальным доступом произведена 255 пациенткам, установление акушерского пессария – 183.

    В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава РФ) №572н от 01.11.2012 в нашей стране ТВЭ проводится в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (18–21 неделя).

    К способам коррекции ИЦН относятся:

    1. Хирургический (вагинальным доступом, трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом);

    2. Акушерский пессарий.

    Условия для коррекции ИЦН:

    1) срок беременности менее 22 недель (для цервикального серкляжа вагинальным доступом), до 15 недель (для трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом), 23 недели и более (для акушерского пессария);

    2) целостность плодных оболочек;

    3) первая степень чистоты влагалищного содержимого.

    4) низкий риск хромосомной патологии плода по данным I пренатального скрининга в 11 – 14 недель, неинвазивного пренатального теста (НИПТ)

    Противопоказания:

    1) предлежание плаценты и/или наличие кровяных выделений;

    2) повышенный тонус матки;

    3) выраженное пролабирование плодного пузыря;

    3) признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; II–IV степень чистоты влагалищного содержимого;

    4) острые воспалительные заболевания органов малого таза;

    5) врожденные пороки развития плода, высокий риск хромосомной патологии плода по результатам пренатальной диагностики;

    6) заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.

    В послеоперационном периоде беременным проводится спазмолитическая/токолитическая, антибактериальная терапия, санация влагалища. Реабилитация занимает 5-7 дней. Для оценки правильности наложения швов перед выпиской производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, а также контрольное ультразвуковое исследование.

    При выписке из нашего стационара каждая пациентка получает четкие рекомендации по уходу за швами, кратности контроля мазков на степень чистоты влагалищного содержимого и посевов из цервикального канала в амбулаторных условиях.

    Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливаются после 23 недель гестации; подбираются в зависимости от емкости влагалища, состояния шейки матки, паритета.

    Механизм действия пессариев обусловлен:

    · Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;

    · Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.

    Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерским пессарием аналогична тактике ведения наблюдаемых после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом.

    Показания для снятия швов, наложенных вагинальным доступом, удаления акушерского пессария:

    В плановом порядке- срок гестации 37 недель (срок доношенной беременности).

    В экстренном порядке-швы/пессарий удаляются (вне зависимости от срока беременности):

    1) при развитии регулярной родовой деятельности;

    2) преждевременном излитии околоплодных вод;

    3) появлении кровяных выделений из половых путей;

    4) развитии хориоамнионита;

    5) выявлении неразвивающейся беременности/антенатальной гибели плода.

    Снятие швов осуществляется в условиях родового отделения ЦПСиР.

    Удаление акушерского пессария производится в амбулаторных условиях. После удаления швов, наложенных вагинальным доступом, акушерского пессария роды проводятся через естественные родовые пути.

    Принимая во внимание большой поток пациентов с ИЦН, целесообразность соблюдения профессионального подхода при ведении беременных после коррекции ИЦН, пациенткам рекомендуется дальнейшее наблюдение (в условиях консультативно-диагностического отделения, женских консультаций) и родоразрешение в ЦПСиР.

    Рак 1 стадии

    Как правило, рак первой стадии диагностируют в случаях, когда злокачественная опухоль находится в пределах органа, в котором возникла, не прорастает в соседние структуры, не распространилась в регионарные лимфатические узлы и не дала отдаленных метастазов. На этой стадии высоки шансы достичь ремиссии, но онкологическое заболевание сложно диагностировать, потому что оно, как правило, не проявляется симптомами. Выявлять рак на ранних стадиях помогают регулярные профилактические осмотры и скрининговые исследования.

    Мустафаева Милана Ханларовна

    Мустафаева Милана Ханларовна

    Лечение рака 1 стадии заключается в основном в хирургическом удалении злокачественной опухоли. Зачастую этим и ограничиваются, после чего наступает ремиссия. Если высок риск рецидива (например, при больших, агрессивных опухолях), может быть назначена химиотерапия или лучевая терапия до операции или после неё.

    Даже если рак диагностирован на ранней стадии, откладывать лечение нельзя. Некоторые опухоли быстро прогрессируют, они могут прорасти в соседние ткани, распространиться в лимфоузлы, метастазировать. После этого прогноз ухудшается. Бороться с болезнью нужно начинать сразу, как только она выявлена. В Международной клинике Медика24 можно оперативно получить все необходимые виды лечения. Наши врачи работают в соответствии с последними версиями международных протоколов.

    Лечение 1 стадии рака легких

    Чаще всего, встречается немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), он составляет более 80% случаев. На начальной стадии злокачественная опухоль находится в пределах легкого, может прорастать в главный бронх или оболочку из соединительной ткани, покрывающую легкие — плевру, но не распространяется в лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов.

    Для многих пациентов в таких случаях показано только хирургическое лечение:

    • Оптимальной операцией является лобэктомия — удаление доли легкого, пораженной злокачественной опухолью.
    • Если опухоль небольшая или пациенту противопоказана лобэктомия плохого состояния здоровья, может быть выполнено вмешательство меньшего объема — сегментэктомия или клиновидная резекция.
    • Также обычно удаляют некоторые близлежащие по отношению к легким лимфатические узлы.

    Рак лёгкого

    Если врач считает, что высок риск рецидива, после операции назначают курс адъювантной химиотерапии.

    Удаленные ткани обязательно отправляют на гистологическое исследование. Важно изучить край резекции — убедиться, что по краю разреза отсутствуют раковые клетки, это означает, что опухоль удалена полностью. При позитивном крае резекции проводят повторную операцию или курс лучевой терапии.

    Если у пациента есть противопоказания к операции, альтернативой может стать лучевая терапия, либо стереотаксическая хирургия, либо, при небольших размерах опухоли, радиочастотная аблация.

    Записаться на приём к врачу-онкологу вы можете прямо сейчас

    Лечение 1 стадии рака толстой кишки

    При 1 стадии рака толстой кишки злокачественная опухоль может распространяться в мышечную оболочку стенки органа, но не прорастает её насквозь, не распространяется на соседние органы, в регионарные лимфатические узлы, не дает отдаленных метастазов.

    Рак кишки

    Иногда рак толстой кишки диагностируют после того, как во время колоноскопии (эндоскопического исследования кишечника) удаляют полип и при гистологическом исследовании внутри него обнаруживают раковые клетки. Если при этом злокачественная опухоль удалена полностью (негативный край резекции), дальнейшего лечения не требуется. Если край резекции позитивный или его не удается оценить (например, полип был удален в виде нескольких фрагментов), или опухолевые клетки обладают высокой степенью злокачественности, показано повторное хирургическое вмешательство.

    Когда рак не является частью полипа, стандартной операцией является удаление части кишки, пораженной опухолью с захватом здоровых участков выше и ниже. При этом также удаляют некоторые близлежащие лимфатические узлы. Других видов лечения обычно не требуется.

    Мы вам перезвоним

    Лечение 1 стадии рака тела и шейки матки

    На 1 стадии рак шейки матки не распространяется за пределы органа, рак тела матки (рак эндометрия) распространяется в мышечный слой, но не прорастает через всю стенку органа и не распространяется в соседние органы.

    Лечение рака 1 степени в теле или шейке матки может зависеть от того, планирует ли женщина в ближайшем будущем забеременеть.

    Рак матки

    Если женщина не планирует беременность

    При раке шейки матки чаще всего прибегают к тотальной гистерэктомии (экстирпации матки) — удалению матки вместе с шейкой, также удаляют придатки. Если опухоль проросла в кровеносные или лимфатические сосуды, выполняют радикальную гистерэктомию: помимо тела и шейки матки, удаляют верхнюю треть влагалища, маточные трубы и яичники, окружающую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда может потребоваться удаление парааортальных лимфатических узлов.

    Если по результатам гистологического исследования получен позитивный край резекции или опухолевые очаги обнаружены в лимфатических узлах, проводят адъювантную химиотерапию, лучевую терапию.

    При раке эндометрия удаляют матку вместе с шейкой и придатками. У молодых женщин могут быть сохранены яичники, чтобы не наступила искусственная менопауза. При высоком риске рецидива после операции проводят лучевую терапию области таза или брахитерапию, когда источник излучения помещают во влагалище. Если женщина не может перенести операцию плохого состояния здоровья, основным методом лечения становится лучевая терапия или брахитерапия.

    Если женщина планирует беременность

    При раке эндометрия в западных клиниках практикуется терапия прогестинами — синтетическими аналогами . В некоторых случаях это помогает уменьшить опухоль или она даже полностью исчезает. После беременности и родов выполняют хирургическое вмешательство.

    При раке шейки матки в ряде случаев может быть выполнена конизация — иссечение фрагмента шейки, пораженного опухолью. Удаленные ткани отправляют на гистологическое исследование. Если получен негативный край резекции, дальнейшего лечения не требуется. При позитивном крае резекции показана повторная конизация или трахелэктомия — удаление шейки матки и верхней части влагалища.

    Лечение 1 стадии рака желудка

    При 1 стадии рака желудка злокачественная опухоль прорастает не глубже мышечного слоя стенки органа и может распространяться в 1–2 регионарных лимфатических узла.

    Рак желудка

    Обычно при раке желудка 1 стадии выполняют один из двух вариантов хирургического вмешательства:

      — желудок удаляют полностью.
    • Субтотальная резекция — удаляют большую часть желудка.

    Регионарные лимфатические узлы также удаляют и отправляют на гистологическое исследование на предмет наличия раковых клеток. В некоторых случаях перед операцией проводят химиотерапию или химиолучевую терапию (химиопрепараты + облучение), чтобы уменьшить размеры опухоли и упростить её удаление.

    Если по результатам гистологического исследования в регионарных лимфатических узлах не обнаруживают опухолевые клетки, дополнительного лечения может не потребоваться. Но зачастую проводят адъювантную (послеоперационную) терапию химиопрепаратами или химиолучевую терапию.

    Если хирургическое лечение противопоказано, обычно назначают химиотерапию, лучевую терапию или химиолучевую терапию.

    Читайте также: