Меланома десмопластическая

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хейнштейн Валерия Александровна, Шелехова Ксения Владимировна

Исследовано 58 меланом с веретеноклеточной морфологией. По результатам комплексного анализа установлено, что спектр их неоднороден и включает несколько разновидностей с различным биологическим поведением. Показано, что нодулярные и поверхностно-распространяющиеся веретеноклеточные меланомы имеют достоверно лучший прогноз (р < 0,05) по сравнению с другими меланомами веретеноклеточного спектра. Для комбинированных и поверхностно-распространяющихся вариантов характерно лимфогенное распространение опухоли, а десмопластические экземпляры склонны к развитию местных рецидивов.

MELANOMAS WITH SPINDLE-CELL MORPHOLOGY: FEATURES OF MORPHOLOGY AND BIOLOGICAL BEHAVIOUR

58 melanomas with spindle-cell morphology are investigated. Accoding to results of the complex analysis it is established that their range is non-uniform and includes some options with various biological behavior. It is shown that nodular and superficial extending spindle-cell melanomas have authentically best forecast (р < 0,05) in comparison with other melanomas of spindle-cell range. Lymphogenous tumor spread is typical for combined and superficial extending options and desmoplastic copies are inclined to development of local recurrence.

Текст научной работы на тему «Меланомы с веретеноклеточной морфологией: особенности морфологии и биологического поведения»

№ 3 - 2015 г. 14.00.00 медицинские науки (14.03.00 Медико-биологические науки)

МЕЛАНОМЫ С ВЕРЕТЕНОКЛЕТОЧНОЙ

МОРФОЛОГИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И БИОЛОГИЧЕСКОГО

В. А. Хейнштейн12. К. В. Шелехова12

1ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова»

(г. Санкт-Петербург) 2ГБУЗ «Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» (г. Санкт-Петербург)

Ключевые слова: веретеноклеточная меланома, безрецидивный период.

Вступление. Меланома остается одной из основных проблем общественного здравоохранения во многих странах. В структуре онкологических заболеваний кожи меланома составляет около 13 %, причем в последние десятилетия регистрируется неуклонный рост заболеваемости во всем мире среди европеоидного населения [1].

Злокачественные меланоцитарные опухоли разнообразны по архитектуре, морфологии клеток и составу стромы. Особую группу представляют веретеноклеточные варианты опухоли, представляющие значительные трудности в диагностике. В литературе меланомы, состоящие из популяции веретеновидных клеток, обозначают термином «веретеноклеточная меланома» (ВМ) 4. Однако четкое определение данного понятия и диагностические критерии отсутствуют, как следствие нет единого представления об эпидемиологических и клинических особенностях веретеноклеточных экземпляров меланомы, нюансах гистологического строения, а также влияния феномена веретеноклеточности на биологическое поведение и прогноз.

Целью настоящей работы явилось исследование клинико-морфологических особенностей, а также биологического поведения спектра ВМ.

Материал и методы. Были просмотрены меланомы и веретеноклеточные опухоли кожи архива НИИ онкологии имени H. Н. Петрова за 1982-2014 годы и Санкт-Петербургского клинического научно-практического (онкологического) центра за 2012-2014 годы. Среди них выявлено 58 случаев, отвечающих следующим критериям:

1. дермальная/эпидермо-дермальная пролиферация атипичных веретеновидных клеток (не менее 80 %);

2. доказательство меланоцитарной дифференцировки (наличие типичной интраэпидермальной меланоцитарной опухоли и/или иммуногистохимические маркеры меланоцитарного генеза).

Морфологический анализ проводился по микропрепаратам, окрашенным гематоксилином и эозином, трихромом по Массону, по Вейгерту, ШИК-реактивом и импрегнированных серебром. В каждой опухоли были оценены силуэт, симметричность, гистологическая архитектура, наличие юнкционального компонента, изъязвление эпидермиса, наличие пигмента, уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу, размер клеток, ядер, особенности их формы, выраженность атипии, митотическая активность, тип и выраженность коллагенизации стромы, ее качественный состав, наличие воспалительного инфильтрата, его качественный состав и внутриопухолевое распределение, наличие периневральной и васкулярной инвазии, а также сопутствующие изменения эпидермиса и дермы.

Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana BM XT с использованием следующих антител: S100 (Genemed, Poly, 1:200), MelanA (Genemed, A103, 1:100), Melanosome (Genemed, HMB45, 1:100), Melanoma associated antigen (Ventana, PNL2, RTU), Melanoma associated antigen (Ventana, KBA.62, RTU), S0X10 (Cell Marque, Poly, 1:50), SMA (Cell Marque, 1A4, 1:200), CyclinD1(Cell Marque, SP4, RTU), EMA (Cell Marque, E29, 1:100), Claudin1 (BOX Spring, Poly, 1:100), MITF (Cell Marque, C5/D5, 1:300), Collagen IV (DCS Innovative Diagnostic System, CIV22, 1:100), BRAF (BOX Spring, VE1, 1:100), c-Kit (Genemed, CD117, 1:100), DOG1(Ventana, SP31, RTU), Nestin (Cell Marque, 10C2, 1:100). Были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты пациентов для выяснения катамнеза.

Результаты и обсуждение. По данным клинико-морфологического и иммуногистохимического анализов и с учетом отдаленных результатов отобранные ВМ были разделены на 6 групп: нодулярные веретеноклеточные (НВМ), поверхностно-распространяющиеся веретеноклеточные (ПРВМ), комбинированные (КМ), саркоматоидные (СМ), смешанные десмопластические (СДМ) и чистые десмопластические меланомы (ЧДМ).

Первая группа представлена нодулярными веретеноклеточными меланомами, которые составили на нашем материале 32,8 % от всех ВМ. Средний возраст пациентов данной группы — 64,6 ± 14,0 лет, соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7. В большинстве случаев (42 %) опухоль располагалась на нижних конечностях, реже на туловище (32 %), верхних конечностях (10,5 %) и в области головы и шеи (10,5 %). У одного пациента локализация опухоли была неизвестна. Клинически НВМ представляла собой узел или полиповидное пигментированное образование. Гистологически нодулярная меланома характеризовалась компактной узловой пролиферацией пухлых веретеновидных клеток, формирующих пучки и/или гнезда, разделенные слабо выраженным коллагеновыми волокнами, визуализирующимися при окраске по Массону, а также четким отграничением от дермы/гиподермы, отсутствием радиальной фазы роста либо минимальным вовлечением эпидермиса.

Вторая группа — поверхностно-распространяющиеся веретеноклеточные меланомы, составившие 17,2 %. Средний возраст данной группы составил 67,6 ± 12,0 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:1,5. Опухоль располагалась на коже нижних конечностей (40 %), туловища (30 %) и лица (20 %). У одной пациентки (10 %) образование локализовалось в области вульвы. Макроскопически ПРВМ проявлялась пигментированным пятном и/или плоской бляшкой с четкими контурами. Гистологически ПРВМ характеризовались выраженной «радиальной» фазой роста, четкой границей с окружающими тканями, компактной пролиферацией пухлых веретеновидных клеток, формирующих пучки, разделенные слабо выраженным пучками коллагеновых волокон.

Группа комбинированных веретеноклеточных меланом составила 6,9 %. Все пациенты были женщинами, средний возраст которых составил 67,25 ± 10,3 года. Опухоль локализовалась на коже туловища (50 %), нижних конечностей (25 %), лица (25 %). Опухоли данной группы имели макроскопические признаки нодулярной либо поверхностно-распространяющейся меланомы. Ведущим диагностическим признаком всех образований данной группы явилась морфологическая неоднородность в пределах одной опухоли, выражающаяся в сочетании нодулярной либо

поверхностно-распространяющейся меланомы с десмопластической формой, а также гетерогенность иммунофенотипа в пределах одной опухоли.

Четвертую разновидность представили саркоматоидные меланомы — 13,8 %. Средний возраст пациентов составил 69,4 ± 22,0 года, соотношение мужчин и женщин — 1:3. Макроскопически СМ представляла собой плоскую бляшку светло-серого или белесоватого цвета без четких контуров с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, располагающуюся на коже нижних конечностей (50 %), лица (25 %) и туловища (12,5 %). У одного (12,5 %) пациента локализация опухоли была неизвестна. Общим морфологическим признаком всех опухолей явилась диффузно-компактная дермальная пучковая пролиферация веретеновидных опухолевых клеток с межпучковым типом коллагенизации, придававшая опухоли саркоматозный вид.

Смешанные десмопластические меланомы составили 22,4 %. Средний возраст пациентов — 66,0 ± 14,7 года, соотношение мужчин и женщин составило 3:1. СДМ располагались на коже туловища (30,8 %), лица (30,8 %), нижних конечностей (15,35 %). У одного пациента (7,7 %) опухоль локализовалась в анальной области, у двух больных локализация была неизвестна. Макроскопически опухоль проявлялась в виде беспигментного уплотнения кожи или плоской бляшки без четких границ с окружающими тканями. Отличительной чертой данной группы явилась морфологическая неоднородность в пределах одной опухоли в виде участков классической десмопластической меланомы,

сочетающихся с фокусами эпителиоидного или саркоматоидного строения.

Шестая группа — чистые десмопластические меланомы, составившие 6,9 %. Средний возраст пациентов данной группы составил 67,25 ± 11,00 лет. Соотношение мужчин и женщин — 1:3. Опухоль локализовалась на коже туловища (25 %), верхних конечностей (25 %). У одной пациентки (25 %) опухоль располагалась в области влагалища. У одного больного локализация опухоли была неизвестна. Макроскопически ЧДМ представляла собой беспигментное уплотнение кожи, напоминающее рубец. Все образования данной группы характеризовались наличием малоклеточной популяции тонких веретеновидных клеток, диффузно инфильтрирующих дерму, с межклеточным типом коллагенизации, составляющая 90 % и более, отчетливо визуализируемым при окраске по Массону.

Нейротропизм — частый признак, сочетающийся с веретеновидностью клеток меланомы и являющийся проявлением одного из путей распространения опухоли [5, 6]. В нашем исследовании периневальная инвазия наблюдалась во всех выделенных группах.

Периневральная инвазия в меланомах веретеноклеточного спектра

Группа Периневральная инвазия, количество случаев

Примечание: НВМ — нодулярная веретеноклеточная меланома, ПРВМ — поверхностно распространяющаяся веретеноклеточная меланома, КМ — комбинированная меланома, СМ — саркоматоидная меланома, СДМ — смешанная десмопластическая меланома, ЧДМ — чистая десмопластическая меланома

Все опухоли исследуемого спектра экспрессировали S100, SOXIO, KBA.62 и Nestin, что совпадает с данными других авторов 9. Наблюдалась выраженная и диффузная экспрессия HMB45, Melan A и PNL2 в группах нодулярной и поверхностно-распространяющейся меланомы, в саркоматодном и смешанном десмопластическом типах выявлялись лишь отдельные окрашенные клетки, а опухолевые клетки группы чистой десмопластической меланомы были негативны к этим маркерам 10. Экспрессия SMA наблюдалась только в саркоматоидном и десмопластических подвариантах [7]. Интересным феноменом явилась внутриопухолевая неоднородность иммунофенотипа всех исследованных случаев комбинированной меланомы, проявившаяся наличием участков с отчетливой меланоцитарной дифференцировкой, экспрессирующих PNL2, HMB45 и Melan A, и фокусами, экспрессирующими лишь общие маркеры клеток-предшественников нервного гребня, такие как S100, SOX10 и Nestin.

Сравнительный анализ прогноза меланом веретеноклеточного спектра представлен в табл. 2. У 20 % пациентов с НВМ после иссечения первичной опухоли было диагностировано прогрессирование заболевания в виде местного рецидива, метастазов в лимфатические узлы и отдаленного метастаза в желудок. Медиана безрецидивного

периода составила 18 месяцев.

Десмопластические варианты как смешанные, так и чистые, характеризовались диффузно-инфильтративным ростом и выраженной периневральной инвазией, что отражалось в раннем прогрессировании опухоли в виде местных рецидивов. У 75 % пациентов СДМ были выявлены местные рецидивы опухоли, а медиана безрецидивного периода составила 11 месяцев. В нашем исследовании у 100 % пациентов ЧДМ были выявлены местные рецидивы опухоли, что связано, вероятно, с малым объемом выборки. Медиана безрецидивного периода — 9 месяцев. В некоторых работах высказывается предположение, что поведение десмопластических меланом ближе к саркомам с гематогенным, а не лимфогенным распространением, и как результат, не включают лимфодиссекцию в стандартный протокол лечения больных [12, 13].

Саркоматоидная группа занимает промежуточное прогностическое значение и характеризуется как развитием местных рецидивов, так и лимфогенным распространением. У 75 % пациентов было диагностировано прогрессирование заболевания в виде метастазов в регионарных лимфатических узлах (25 %) и местного рецидива (50 %). Медиана безрецидивного периода в данной группе составила 17 месяцев.

Сравнительный анализ прогноза меланом веретеноклеточного спектра (р < 0,05)

Группа Количество пациентов с прогрессированием заболевания (%) Медиана безрецидивного периода (мес.)

Самая высокая медиана безрецидивного периода, по результатам проведенного исследования, выявлена в группе ПРВМ и составила 30 месяцев, наименьшая — наблюдалась в группе ЧДМ — 9 месяцев. На рисунке продемонстрировано, что группы НВМ и ПРВМ имеют достоверно лучший прогноз (р < 0,05) с более длительным безрецидивным периодом по сравнению с другими меланомами веретеноклеточного спектра.

Меланома

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для диагностики меланомы

Меланома — это опухоль, вызванная злокачественной трансформацией пигмент-продуцирующих клеток (меланоцитов). Меланоциты происходят из нервного гребня, клетки которого обладают высокой способностью к миграции в организме. Поэтому, хотя меланомы обычно возникают на коже, они также могут появляться и в других местах, куда мигрируют клетки нервного гребня — например, в желудочно-кишечном тракте или головном мозге.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для диагностики меланомы:

FotoFinder dermoscope Vexia (FotoFinder)
FotoFinder ATBM bodystudio (FotoFinder)
FotoFinder (FotoFinder)
Handyscope (FotoFinder)

Меланома преимущественно поражает взрослых людей, половой принадлежности у заболевания не выявлено. На международном уровне частота возникновения меланомы сильно варьируется. Так, белые группы населения в Австралии, Новой Зеландии, Южной Африке и на юге США имеют самые высокие показатели этой злокачественной опухоли, тогда как азиатские группы населения в Гонконге, Сингапуре, Китае, Индии и Японии — самые низкие. Это говорит о том, что люди с I–III фототипами кожи, которые живут в солнечных регионах мира, подвергаются значительному риску развития этой злокачественной опухоли.

В одном из исследований было установлено, что период с 1995 по 2012 годы в Европе частота случаев инвазивной меланомы в среднем за год росла на 4,0% у мужчин и на 3,0% у женщин, а частота меланомы in situ — на 7,7% и 6,2% соответственно. Также отмечено, что риск появления второй меланомы после обнаружения первой составляет 3–5%.

В России ситуация с меланомой, равно как и с другими злокачественными новообразованиями кожи, достаточно сложная — причем из года в год она не становится легче. Так, в 2016 году рак кожи был выявлен у 74 700 человек, а меланома — у 10 500 человек. Уже в следующем, 2017 году зафиксировано 78 000 случаев рака кожи и 11 200 случаев меланомы — прирост 4,6% (рис. 1).

Интересно, что в 2016 году распространенность меланомы составляла 59,3 случая на 100 000 населения, а в 2006 году (10 лет назад) — только 39,7 случаев на 100 000 населения. Всего же в России на данный момент около 500 000 человек имеют диагноз рака кожи, что составляет 0,347% населения страны.

Рис. 1. Статистика онкологических заболеваний в России по состоянию на 2017 год (Минздрав РФ, РБК)

Этиология и патогенез меланомы

Факторы риска появления меланомы:

- Наследственность — положительный семейный анамнез по этой злокачественной опухоли зафиксирован у 5–10% пациентов. Наличие хотя бы одного заболевшего родственника повышает вероятность меланомы кожи у детей в 2,2 раза.
Решающее значение в патогенезе многих меланом имеют молекулярные сигнальные пути MAPK (митоген-активируемых протеинкиназ) и PI3K-AKT (фосфоинозитид-3-киназа + киназы семейства AKT) — они обеспечивают пролиферацию и выживание раковых клеток. Появление мутаций в любой точке путей MAPK и PI3K-AKT приводит к стимуляции клеточного деления и получению опухолевыми клетками особых преимуществ, которые помогают им не только выживать, но и передавать эти свойства новым генерациям.

Клинические проявления меланомы

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Злокачественное лентиго обычно возникает у пожилых людей с I–III фототипами при наличии признаков фотоповреждения кожи. Его появление начинается с рыжевато-коричневого пятна неправильной формы, которое быстро увеличивается в размерах (рис. 2). Сама лентиго-меланома довольно большая (3–6 см в диаметре и более), с узловой областью шириной от 0,1 до 2 см (рис. 3).

Точный процент злокачественных лентиго, которые прогрессируют до лентиго-меланомы, неизвестен, но, по разным оценкам, он составляет менее 30–50%. Хотя лентиго-меланома имеет продолжительную фазу радиального роста, начало инвазии в ткани является неблагоприятным прогностическим фактором. Считается, что наибольший риск трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому возникает именно при длительном одномоментном пребывании на солнце, а не при множественной прерывистой инсоляции.

Несмотря на то, что заболеваемость лентиго-меланомой растет, эта опухоль все еще остается достаточно редким видом рака кожи, составляя от 4% до 15% всех меланом. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 65 лет.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Это самый частый тип меланомы (до 70%). Он встречается в том числе и у молодых людей, хотя пик заболеваемости сегодня находится на четвертом-пятом десятилетиях жизни. Поверхностно распространяющаяся меланома обычно возникает на открытых частях тела, подвергающихся воздействию солнца, а также в областях с наибольшей концентрацией невусов — это верхняя треть спины у обоих полов и голени у женщин.

Сперва опухоль выглядит как плоский или слегка приподнятый неравномерно окрашенный участок кожи с асимметричной границей. Он медленно расширяется и меняет свой цвет — например, можно увидеть оттенки коричневого, черного, синего, красного, розового или белого (рис. 4). Данный процесс длится несколько лет, после чего становится инвазивным и дает метастазы. Поверхностно распространяющаяся меланома может регрессировать — на это указывает исчезновение пигментации.

Узловая меланома кожи

Второй по частоте встречаемости тип меланомы (10–15%) и одновременно самый агрессивный. Клинически узловая меланома проявляется в виде узелка однородного сине-черного, сине-красного или розово-красного цвета, который чаще начинается с нормальной кожи, а не с меланоцитарного невуса (рис. 5). Около 5% опухолей не имеют пигмента (амеланотическая меланома). Наиболее распространенными местами появления опухолей являются туловище, голова и шея. К сожалению, на момент постановки диагноза узловая меланома обычно находится в стадии инвазии.

Акральная лентигиозная меланома

Достаточно редко встречается у светлокожих людей, зато часто — у японцев, африканцев и латиноамериканцев. Считается, что ее развитие напрямую не связано с длительным пребыванием на солнце. Средний возраст появления опухоли — 65 лет, с равным распределением по полу. Клинически акральная лентигиозная меланома проявляется участками черного или коричневого цвета на ладонях, подошвах или под ногтями (рис. 6). Наиболее распространенным местом локализации являются стопы, причем у 60% пациентов имеются подногтевые или подошвенные поражения.

Меланома слизистых

Нетипичный вариант меланомы, который может появляться в полости носа или рта, а также на слизистых половых органов, в аноректальной области и даже на сетчатке.

Десмопластическая меланома

Очень агрессивная, хотя и достаточно редкая опухоль с высокой частотой рецидивов. Обычно развивается на открытых участках головы и шеи пожилых людей. Около половины десмопластических меланом сочетаются со злокачественным лентиго. Клинически проявляется в виде бесцветной (оттенка окружающей кожи) макулы, папулы или узелка (рис. 7). Зачастую она распространяется периневрально, поэтому может давать болевой синдром и чувство покалывания. На момент постановки диагноза десмопластическая меланома почти всегда является глубоко инвазивной (не менее 5–6 мм).

Рис. 2. Злокачественное лентиго (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 3. Лентиго-меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 4. Поверхностно распространяющаяся меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 5. Узловая меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 6. Акральная лентигиозная меланома под ногтем (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 7. Десмопластическая меланома (Cleveland Clinic Center for Continuing Education)

Уровни инвазии меланомы

Уровни инвазии опухоли в кожу и другие ткани по Бреслоу:
1. Первый — 0,75 мм и менее
2. Второй — 0,76–1,5 мм
3. Третий — 1,51–4,0 мм
4. Четвертый — более 4,0 мм
Уровни инвазии по Кларку:
- I — все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермиса (меланома in situ).
- II — базальная мембрана эпидермиса разрушается, и опухоль начинает прорастать в сосочковый (верхний) слой дермы.
- III — сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается.
- IV — клетки меланомы проникают в сетчатый (нижний) слой дермы.
- V — опухолевые клетки наблюдаются в подкожно-жировой клетчатке (инвазивная меланома).
TNM классификация меланомы

Характеристика первичной опухоли (Т):
- TX — первичную опухоль оценить невозможно.
- T0 — нет признаков первичной опухоли.
- Tis — меланома in situ, затрагивает только эпидермис (уровень I по Кларку).
- T1 — опухоль толщиной 1 мм и менее, вторгается в сосочковый слой дермы (уровень II по Кларку) или находится на границе с сетчатым слоем (уровень III).
- T2 — толщина опухоли 1,01–2,0 мм.
- T3 — толщина опухоли 2,01–4,0 мм.
- T4 — толщина опухоли более 4,0 мм и/или она проникает в подкожно-жировую клетчатку (уровень V по Кларку) и/или имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли.
- Любая «а» стадия (например, Т1а) — опухоль без изъязвления.
- Любая «b» стадия (например, Т1b) — опухоль с изъязвлением.
Характеристика регионарных лимфоузлов (N):
- NX — регионарные лимфоузлы оценить невозможно.
- N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
- N1 — метастазы в 1 лимфоузле.
- N2 — метастазы в 2–3 лимфоузлах или меланома растет по направлению к лимфоузлу.
- N3 — метастазы в 4 и более лимфоузлах или меланома проросла в лимфоузел.
- Любая «а» стадия (например, N1а) — клетки меланомы в лимфоузле видны только под микроскопом.
- Любая «b» стадия (например, N1b) — меланома в лимфоузле узле видна невооруженным глазом.
Характеристики метастазов (M):
- MX — метастазы оценить невозможно.
- M0 — метастазов нет.
- М1 — метастазы есть.
- M1a — метастазы в кожу или подкожно-жировую клетчатку, либо в отдаленные лимфоузлы.
- M1b — метастазы в легкие.
- M1c — метастазы в другие органы.
Диагностическая визуализация меланомы

Основной принцип успешного лечения меланомы заключается в ранней диагностике — чем раньше была найдена опухоль, чем выше шансы пациента на полное выздоровление или хотя бы значительное продление жизни. Так, пятилетняя выживаемость для пациентов с меланомой в стадии 0 составляет 97%, в стадии IV — около 10%. Поэтому и врач, и косметолог должны крайне ответственно подходить к осмотру любых кожных образований.

Кроме визуального наблюдения опухоли и традиционной дерматоскопии, сегодня существуют мощные технические решения на основе искусственного интеллекта. Они позволяют не только диагностировать минимальные патологические изменения в здоровых тканях, но и проводить осмотр всего тела в динамике — такими возможностями обладает цифровой комплекс FotoFinder (FotoFinder Systems GmbH).

Комплекс FotoFinder с автоматическим картированием тела

FotoFinder может иметь разные комплектации, но чаще всего он состоит из фотокамеры высокого разрешения, роботизированного штатива, лазерного указателя, цифрового видеодерматоскопа и компьютера с набором специальных программ.

Цифровой видеодерматоскоп medicam 1000 используется для прицельного изучения подозрительных новообразований и фиксации результатов с их привязкой к конкретному пациенту. В medicam 1000 применяется целый ряд запатентованных технологий — например, FullHD CrystallVew для получения изображений высочайшего качества, возможность увеличения снимков до 140 раз, а также специальные аксессуары для флуоресцентной диагностики и капилляроскопии. Вместе с удобной сортировкой снимков и быстрым поиском это обеспечивает качественную и раннюю диагностику меланомы и успешные методы лечения меланомы кожи и других новообразований.

Система автоматического картирования тела ATBM (Automatic Total Body Mapping) включает в себя фотокамеру, роботизированный штатив и лазерный указатель. С помощью лазерного указателя оператор (как врач, так и средний медперсонал) устанавливает штатив на рекомендованное расстояние между камерой и пациентом. Далее на компьютере открывается программа-гид — она подсказывает оператору, какую позу следует принять пациенту для съемки.

Для максимально точного воспроизведения поз используется технология Ghost — на мониторе отображается «призрачный-контур» первого снимка человека, которого нужно придерживаться для получения единообразия всех последующих фотографий. Оператор видит, где именно пациент не попадает в контур, и может направлять его словами «поднимите чуть выше правую руку», «выпрямите спину» и так далее. Сама съемка ведется в полуавтоматическом режиме, что также обеспечивает единообразие результатов.

В итоге получаются 20 стандартных снимков, каждый из которых анализируется модулем Bodyscan на предмет динамических изменений. Он фиксирует все новообразования данного пациента, присваивая им уникальный индекс. При последующих съемках Bodyscan выявляет изменения и подсвечивает их для привлечения внимания врача. Кроме предварительного анализа, Bodyscan обладает широкими возможностями по сортировке и сквозному поиску изображений, помогая врачу создать удобную базу снимков своих пациентов.

Программный комплекс с искусственным интеллектом Moleanalyser pro прицельно изучает микроснимки подозрительных новообразований. Данный комплекс был предварительно обучен на сотнях тысяч фотографий с подтвержденными диагнозами, что позволяет ему с точностью до 95% выявлять меланому и другие злокачественные новообразования кожи. В итоге врач получает личного самообучающегося ассистента, обладающего огромной базой знаний и не пропускающего ни единой точки на теле пациента. В свою очередь, пациент получает гарантию действительно качественной ранней диагностики меланомы, что повышает его шансы на успешное лечение.

Мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope

Более простой альтернативой комплексу FotoFinder является мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope. Handyscope представляет собой небольшое устройство, которое устанавливается на камеру iPhone, а также специальное приложение для этого смартфона. Врач получает широкие возможности для иммерсионной и поляризационной дерматоскопии, точнейший захват и «заморозку» изображения, 20-кратный оптический зум и высочайшее качество снимков благодаря мощной камере iPhone.

Приложение Handyscope 3 устанавливается на iPhone и работает совместно с устройством Handyscope. Приложение позволяет быстро делать снимки новообразований, хранить их в удобной базе данных, запрашивать их оценку при помощи искусственного интеллекта или стороннего специалиста. В последнем случае используется Сервис второго мнения — телемедицина для связи с дерматологами и гистологами по всему миру. Теперь можно получить консультацию ведущих экспертов для максимально точной диагностики и выбора метода лечения меланомы кожи.

Меланома десмопластическая

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
ГБУЗ «Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи», Санкт-Петербург, Россия;
ЧОУВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург, Россия

Иммуногистохимический и генетический профиль меланом с веретеноклеточной морфологией

Журнал: Архив патологии. 2015;77(4): 17‑23

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
ГБУЗ «Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург

Цель — сравнительное исследование иммуногистохимического профиля и анализ мутаций в генах BRAF и NRAS. Материал и методы. Веретеноклеточные меланомы из архива института были разделены на 6 групп по результатам клинико-морфологического анализа и катамнеза. Иммуногистохимическое исследование проведено в 58 случаях, включавших 19 нодулярных веретеноклеточных меланом, 10 поверхностно распространяющихся, 4 комбинированных варианта, 8 саркоматоидных, 13 смешанных десмопластических и 4 чистых десмопластических варианта. Результаты. Все опухоли исследуемого спектра экспрессировали S100, SOX10, KBA.62, нестин и циклин Д1. Частота позитивного окрашивания для MITF составила 80%, PNL2 — 69%, HMB45 — 61%, MelanA — 58%, CD117 — 36%, SMA — 35%. Экспрессия HMB45 и MelanA была диффузная и выраженная в группах нодулярной и поверхностно распространяющейся меланомы, в саркоматоидном и смешанном десмопластическом типах выявлялись лишь отдельные окрашенные клетки, а случаи чистой десмопластической меланомы были негативны к этим маркерам. Иммуноэкспрессия SMA наблюдалась только в саркоматоидном и десмопластических типах. Двойное окрашивание с S100 выявило отдельную актин-позитивную миофибробластоподобную популяцию, исчезающую в более клеточных зонах. EMA, Сlaudin 1 и DOG1 были негативные во всех случаях. Экспрессия BRAF выявлена в 14% (в 2 нодулярных и 1 поверхностно распространяющейся) и коррелировала с наличием мутации. Мутация NRAS обнаружена в 1 нодулярной веретеноклеточной меланоме. Меланомы десмопластического типа не несли вышеуказанных мутаций. Заключение. Результаты исследования указывают на вариантную гетерогенность веретеноклеточных меланом, что подтверждается как на клинико-морфологическом, так и на иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом уровнях. Полученные данные могут быть использованы в дифференциальном диагнозе этих опухолей.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
ГБУЗ «Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи», Санкт-Петербург, Россия;
ЧОУВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург, Россия

Меланомы с преобладающей веретеноклеточной морфологией сравнительно редки и представляют собой гетерогенный клинико-морфологический спектр злокачественных опухолей с меланоцитарной дифференцировкой. Доминирующая веретеноклеточность может быть особенностью ряда нозологических подвариантов меланомы, таких как поверхностно распространяющаяся, нодулярная, лентигинозная, а также диагностическим признаком других, в частности десмопластических форм. Кроме этого, в литературе описаны так называемые «веретеноклеточные меланомы», которые одни авторы рассматривают в качестве отдельной нозологии, что создает определенную понятийную путаницу [1], а другие исследователи используют данный термин лишь как описательный [2].

Целью настоящей работы явилось сравнительное исследование иммуногистохимического профиля спектра веретеноклеточных меланом на предмет его однородности и анализ мутаций в генах BRAF и NRAS.

Материал и методы

Для поиска веретеноклеточных меланом были пересмотрены меланомы и веретеноклеточные опухоли кожи архива НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова за 1982—2014 гг. и Санкт-Петербургского клинического научно-практического (онкологического) центра за 2012—2014 гг. Критериями отбора были дермальная/эпидермодермальная пролиферация атипичных веретеновидных клеток (не менее 80%) и доказательство меланоцитарной дифференцировки (наличие типичной интраэпидермальной меланоцитарной опухоли и/или иммуногистохимические маркеры меланоцитарного генеза). Было выявлено 58 случаев, строго отвечающих вышеуказанным критериям. В каждой опухоли были оценены следующие признаки: силуэт опухоли, симметричность, гистологическая архитектура, наличие юнкционального компонента, изъязвление эпидермиса, наличие пигмента, уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу, размер клеток и ядер, особенности их формы, выраженность атипии, митотическая активность с учетом феномена созревания, тип, выраженность коллагенизации стромы, ее качественный состав, наличие воспалительного инфильтрата, его качественный состав и внутриопухолевое распределение, наличие периневральной и васкулярной инвазии, а также сопутствующие изменения эпидермиса и дермы.

Для выяснения катамнеза были проанализированы истории болезни, медицинские карты наблюдения пациентов и данные телефонного опроса пациентов и/или родственников.

По результатам клинико-морфологического анализа с учетом отдаленных результатов спектр веретеноклеточных меланом был разделен на 6 групп:

А — нодулярные веретеноклеточные (полиповидное образование, как правило, пигментированное, с преобладающей фазой «вертикального» роста, компактной узловой пролиферацией опухолевых клеток и минимальным вовлечением эпидермиса; в 30% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 33 мес) (рис. 1, а);

Рис. 1. Разновидности меланом с веретеноклеточной морфологией. а — нодулярная веретеноклеточная меланома; б — поверхностно распространяющаяся, преимущественно веретеноклеточная, меланома; в — комбинированная веретеноклеточная меланома, сочетающая поверхностно распространяющуюся и саркоматоидную; г — саркоматоидный вариант; д — смешанная десмопластическая меланома: гнезда эпителиоидных клеток расположены среди полей десмопластической меланомы; е — чистый десмопластический вариант. Окраска гематоксилином и эозином. а, б, г—е — ×50, в — ×20.

Б — поверхностно распространяющиеся веретеноклеточные (пигментированное пятно или плоская бляшка с четкими контурами, гистологически выраженная «радиальная» фаза роста; в 14% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 120 мес) (см. рис. 1, б);

В — комбинированные (макроскопически сходные с нодулярной либо поверхностно распространяющейся меланомой, но микроскопически сочетающие один из вышеуказанных вариантов с десмопластической формой; в 50% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 12 мес) (см. рис. 1, в);

Г — саркоматоидные (плоская бляшка светло-серого или белесоватого цвета, без четких контуров с окружающими тканями, диффузно-компактная дермальная пучковая веретеноклеточная пролиферация с межпучковым типом коллагенизации, отчетливо визуализируемым при окраске по Массону; в 25% — местный рецидив, безрецидивная выживаемость — 18 мес) (см. рис. 1, г);

Д — смешанные десмопластические (беспигментное уплотнение кожи или плоская плохо очерченная бляшка, микроскопически сочетание десмопластической формы с участками саркоматоидной и/или эпителиоидноклеточной популяции; в 43% — местные рецидивы, безрецидивная выживаемость — 9,3 мес) (см. рис. 1, д);

Е — чистые десмопластические (беспигментное уплотнение кожи, напоминающее рубец, при гистологическом исследовании гипоклеточная диффузно-инфильтративная дермально-субдермальная пролиферация с межклеточным типом коллагенизации, составляющая 90% и более; в 75% — местные рецидивы, безрецидивная выживаемость — 8,6 мес) (см. рис. 1, е).

Морфологический анализ проводился по микропрепаратам, окрашенным гематоксилином и эозином, трихромом по Массону, по Вейгерту на эластические волокна, ШИК-реактивом, импрегнированных серебром для визуализации ретикулиновых волокон. Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana BM XT с использованием следующих антител: S100 («Genemed», Poly, 1:200), MelanA («Genemed», A103, 1:100), Melanosome («Genemed», HMB45, 1:100), Melanoma associated antigen («Ventana», PNL2, RTU), Melanoma associated antigen («Ventana», KBA.62, RTU), SOX10 («Cell Marque», Poly, 1:50), SMA («Cell Marque», 1A4, 1:200), CyclinD1 («Cell Marque», SP4, RTU), EMA («Cell Marque», E29, 1:100), Claudin1 («BOX Spring», Poly, 1:100), MITF («Cell Marque», C5/D5, 1:300), Collagen IV («DCS Innovative Diagnostic System», CIV22, 1:100), BRAF («BOX Spring», VE1, 1:100), c-Kit («Genemed», CD117, 1:100), DOG1 («Ventana», SP31, RTU), Nestin («Cell Marque», 10C2, 1:100). Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 — нет окрашивания, 1+ — окрашивание 50% клеток.

Участки парафиновых срезов опухоли выделялись для молекулярно-генетического анализа генов BRAF и NRAS, проводимого посредством ПЦР и секвенирования ДНК.

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании все опухоли исследуемого спектра экспрессировали S100, SOX10, KBA.62 и нестин, что указывало на общность их генеза и подтверждало меланоцитарную дифференцировку. Была отмечена диффузная и выраженная коэкспрессия SOX10 (рис. 2, а), S100 и нестина. В большинстве исследованных случаев окрашивание KBA.62 выявлялось в 50% и более опухолевых клеток (см. рис. 2, б), за исключением 1 десмопластической меланомы, где экспрессия составила менее 5%, и 1 нодулярной с умеренно выраженной реакцией с 26—50% опухоли.

Рис. 2. Иммуногистохимический профиль веретеноклеточных меланом. а — ядерная экспрессия SOX10 в нодулярной веретеноклеточной меланоме. ×200; б — мембранно-цитоплазматическое окрашивание KBA.62 в меланоме саркоматоидного типа. ×200; в — иммуногистохимическая гетерогенность в комбинированной меланоме, сочетающей эпителиоидно-веретеноклеточную поверхностно распространяющуюся форму (MelanA-позитивен) с десмопластической (MelanA-негативен). ×60; г — ядерная экспрессия Cyclin D1 в чистой десмопластической меланоме. ×100; д — двойное окрашивание S100 (красная метка) и SMA (коричневое цитоплазматическое окрашивание) выявляет две разные популяции клеток в десмопластической меланоме. ×200; е — иммуноэкспрессия BRAF в веретеноклеточной нодулярной меланоме, имеющей одноименную мутацию. ×50.

Белки S100 и SOX10 являются также пан-шванновскими маркерами. Белок SOX10, кодируемый геном SOX10, локализующийся на 22-й хромосоме (22q13.1) и являющийся транскрипционным фактором, играет важную роль в формировании тканей и органов в процессе эмбриогенеза, особенно структур нервного гребня, периферической нервной и меланоцитарной системы, а также в поддержании уже дифференцированных клеток. Его роль в данном процессе делает этот транскрипционный фактор идеальным маркером шванновской и меланоцитарной дифференцировки клеток на различных стадиях их созревания. Исследованиями последних лет показано, что SOX10 является более специфичным и чувствительным маркером меланоцитарной и шванновской дифференцировки по сравнению с S100 [3]. KBA.62 — моноклональное антитело к антигенам, ассоциированным с меланомой, полученное с помощью специфической линии меланомных клеток. По данным разных авторов, иммунореактивность этого антитела составляет от 93 до 86% в различных вариантах злокачественной меланомы, в том числе 82% в десмопластическом типе [4, 5].

Белок нестин является одним из промежуточных филаментов и считается маркером нейроэктодермальных стволовых клеток, так как значительно экспрессируется в пролиферирующих клетках во время эмбрионального развития центральной нервной системы. В работе S. Brychtova и соавт. [6] экспрессия нестина была выявлена в доброкачественных меланоцитарных образованиях и в 84% первичных меланом. Причем увеличение количества нестин-позитивных клеток наблюдалось в поздних стадиях развития опухоли и соотносилось с более агрессивным течением заболевания. Результаты нашего исследования продемонстрировали выраженную экспрессию нестина в HMB45-негативных опухолях, отнесенных к смешанному и чистому десмопластическому варианту, что совпадает с данными работы M. Kanoh и соавт.[7], считающими нестин одним из основных диагностических маркеров НМВ45-отрицательных меланом. В нашей серии HMB45-позитивные опухоли также экспрессировали нестин, что противоречит данным M. Kanoh.

Неоднородность спектра на иммуногистохимическом уровне подчеркивала иммунореактивность с MelanA, HMB45 и PNL2, коррелировавших друг с другом. Если в группах веретеновидных меланом, классифицированных как поверхностно распространяющаяся и нодулярная, реакция с этими антителами была выраженная и составляла 50% и более, то в десмопластическом типе она отсутствовала (см. рис. 2, в). Эти результаты совпадают с данными других авторов [8]. При этом в группе, обозначенной нами как саркоматоидные и занявшей промежуточную позицию спектра, диффузно визуализировались отдельные клетки, экспрессировавшие вышеуказанные маркеры. Вероятно, это явление отражает различные уровни меланоцитарной дифференцировки клеток (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ иммунофенотипа меланом веретеноклеточного спектра Примечание. Здесь и в табл. 2: НВМ — нодулярная веретеноклеточная меланома, ПРВМ — поверхностно распространяющаяся веретеноклеточная меланома, КМ — комбинированная меланома, СМ — саркоматоидная меланома, СДМ — смешанная десмопластическая меланома, ЧДМ — чистая десмопластическая меланома.

В нашей серии была выявлена выраженная диффузная экспрессия циклина Д1 во всех исследованных опухолях, в том числе в чистых, смешанных десмопластических меланомах и так называемых саркоматоидных (см. рис. 2, г). Циклин Д1 играет важную роль в процессах клеточной пролиферации, в прогрессии от G1 к S-фазе и является онкогеном в меланомах [9]. Несмотря на уже общеизвестный факт об иммуногистохимической гиперэкспрессии этого маркера в большинстве меланом, мы не встретили работ, изучавших экспрессию циклина Д1 в десмопластических вариантах.

Среди меланом веретеноклеточного спектра нами было выявлено 36% CD117-позитивных случаев, при этом иммунореактивность с DOG1 отсутствовала. Экспрессия CD117 документирована в меланомах, преимущественно акральной локализации. Среди веретеноклеточных вариантов D. Miller и соавт. [10, 11] отметили существенную разницу между чистыми и смешанными десмопластическими меланомами. Они обнаружили 26% CD117-позитивных чистых десмопластических меланом и 78% позитивных смешанных, при этом не было строгой корреляции с наличием мутаций в гене c-kit (экзоны 11, 13 и 17). Данный факт авторы объясняют либо незрелостью белка, продукта данного гена, либо возможными мутациями других экзонов.

В настоящей серии меланом с веретеноклеточной морфологией мы не выявили популяции клеток с периневральной дифференцировкой (ЕМА и Сlaudin1 были негативные во всех исследованных случаях), которая иногда встречается в невусах [12].

Во всех группах, за исключением комбинированных меланом, отмечалась внутриопухолевая однородность иммунофенотипа. В группе комбинированных меланом обращала на себя внимание бифазность. Опухоли сочетали дифференцированные участки веретеноклеточной нодулярной или поверхностно распространяющейся меланомы с десмопластическим или саркоматоидным типом. При этом иммунофенотип их различался в пределах одной опухоли (см. рис. 2, в).

Интересной особенностью, отмеченной и в предыдущих работах, явилась диффузная иммуноэкспрессия SMA в меланомах десмопластического типа [13]. При этом двойное окрашивание с S100 показало, что гладкомышечный актин экспрессируется на S100-негативных миофибробластоподобных клетках, расположенных диффузно между S100-позитивными меланоцитарными, в свою очередь негативных к SMA (см. рис. 2, д). Мы обнаружили только одну работу, содержащую результаты аналогичного исследования [14]. Количество актин-позитивных клеток было взаимосвязано со степенью межклеточной коллагенизации и уменьшалось в более клеточных участках смешанных десмопластических и саркоматоидных разновидностей, где носило межпучковый характер. Эти клетки отсутствовали в веретеноклеточных нодулярных и поверхностно распространяющихся меланомах, а также в соответствующей части комбинированных форм.

Проведенный анализ генов BRAF и NRAS, являющихся наиболее частыми в меланомах, обнаружил наличие мутаций в гене BRAF в 23% веретеноклеточных меланом, что полностью коррелировало с иммуноэкспрессией BRAF (см. рис. 2, е; рис. 3). Мутации в гене NRAS были выявлены в 8% случаев. При этом меланомы десмопластического типа не несли вышеуказанных мутаций (табл. 2), что совпадает с результатами других исследователей [15, 16].

Таблица 2. Анализ статуса генов BRAF и NRAS в меланомах веретеноклеточного спектра

Рис. 3. Статус онкогена BRAF в нодулярной веретеноклеточной меланоме: выявлена замена с.1799Т>А (V600E). а — результаты HRMA (зеленая кривая — образец без мутации, красная — образец с мутацией V600E, исследуемый образец указан стрелкой); б — результаты секвенирования (с.1799Т>А).

Заключение

Полученные результаты указывают на вариантную гетерогенность спектра меланом, объединенных морфологическим феноменом веретеноклеточности, что подтверждается как на клинико-морфологическом, так и на иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом уровнях.

Нюансы иммунофенотипа и генетические особенности веретеноклеточных меланом могут быть использованы для корректной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики.

Меланома десмопластическая

Десмопластическая меланома. Признаки десмопластической меланомы.

Десмопластическая меланома является одним из вариантов узловой меланомы или меланомы стадии вертикального роста. Состоит из веретенообразных клеток и отличается выраженной десмопластической реакцией стромы. Если присутствует стадия радиального роста, то это обычно один из лентигинозных типов меланомы. Это необычный вариант меланомы, который выглядит как непигментированное образование на коже, подобное шраму или рубцу, но без предшествующего травматического повреждения в анамнезе Если биопсия взята поверхностно, образование можно принять за келоид или дерматофиброму. Так как нет четких клинических проявлений, характерных для мела-номы, очень большое значение имеет анамнез. В вертикальной стадии роста десмопластическая меланома принимает вид твердого узла, также беспигментного или слабопигментированного.

Микроскопически десмопластическая меланома состоит из веретенообразных клеток, расположенных между тонкими прослойками коллагена. Ядра клеток вытянутые, S-образные, подобно клеткам в нейрофибромах или шванномах. Часто клетки сгруппированы в пучки. В более поверхностных отделах могут встречаться эпи-телиоидные клетки, единичные или сгруппированные в гнезда. Если в опухоли есть пигмент, то скорее он будет в эпителиоидных клетках. Описаны поля миксоматоза и многоядерные клетки, подобные клеткам злокачественной гистиоцитомы.

На электронномикроскопическом уровне клетки десмопластической меланомы демонстрируют не только меланоцитарную, но и фибробластическую и шванновскую дифференцировку. Одна часть клеток содержит недавно синтезированные коллагеновые волокна, что характерно для фибробластов, другая — меланосомы, что говорит об их меланоцитарном происхождении .

Десмопластическая меланома обладает выраженным инфильтрирующим ростом с характерным нейротропизмом, но ее все-таки следует отличать от нейротропной меланомы.

Иммуногистохимически клетки десмопластической меланомы дают положительную реакцию на белок S-100 и отрицательную на НМВ-45.

Дифференциальный диагноз беспигментных вариантов десмопластической меланомы проводят со злокачественной эпителиоидной шванномой, а при наличии пигмента — со злокачественной меланоцитарной шванномой. Если опухоль связана с эпидермисом и распространяется на сосочковый слой дермы, то скорее всего это десмопластическая меланома или нейротропная десмопластическая меланома. Если же опухоль расположена глубоко в дерме или в мягких тканях, то более вероятно, что она шванновского происхождения. Если в опухоли отсутствуют митозы и нет ядерной атипии. то это десмопластический доброкачественный Spitz невус.

В некоторых десмопластических меланомах можно встретить один или два митоза в нескольких срезах, такие низкозлокачественные опухоли могут быть расценены как один из вариантов минимально отклоненной меланомы.

В Гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ, 1996г.) нейротропная меланома и минимально отклоненная меланома выделены как самостоятельные формы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Меланома кожи: симптомы, стадии, прогноз, лечение

Меланому часто называют раком кожи, но это не совсем верно. Эта злокачественная опухоль, строго говоря, не является раком, так как она происходит не из эпителия, а из меланоцитов – клеток, которые продуцируют пигмент меланин.

Многие знают о том, что меланома – очень опасное онкологическое заболевание. Она быстро прогрессирует и рано дает метастазы. Это относительно редкая, но самая смертоносная злокачественная опухоль кожи. Тем не менее, даже при меланоме 4 стадии существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания и продлить жизнь пациента.

Мы знаем, в каких российских клиниках можно получить наиболее современное и эффективное лечение при меланоме. Свяжитесь с нами:8 (495) 215-50-60

Почему возникают «злокачественные родинки»?

Меланоциты трансформируются в опухолевые клетки, когда в их генах происходят определенные мутации. Основная причина этих мутаций – ультрафиолетовое излучение. Опасно долго находиться под солнечными лучами, посещать солярии. Всякий раз, когда человек «обгорает» на солнце, его риски повышаются. Ультрафиолетовые лучи особенно опасны для детей, людей со светлой кожей.

Другие факторы риска:
- Возраст старше 40 лет.
- Много родинок на теле (если больше 100 – риск сильно повышен).
- Атипичные, большие родинки.
- «Старческие пятна» на коже.
- Близкие родственники, у которых диагностирована меланома.
Стадии

Стадию меланомы кожи определяют в зависимости от глубины прорастания опухоли, наличия опухолевых клеток в близлежащих лимфоузлах, отдаленных метастазов:
- Самая ранняя стадия меланомы 0 – это «рак на месте». Опухоль находится в поверхностном слое кожи и не прорастает вглубь.
- На 1 стадии опухоль прорастает на глубину до 2 мм.
- Меланома 2 стадии прорастает в кожу на глубину до 4 мм. Иногда она имеет изъязвленную поверхность.
- Меланома 3 стадии распространяется в регионарные лимфатические узлы. При этом опухоль нередко успевает вторгнуться в кожу на глубину более 4 мм, имеет изъязвленную поверхность.
- Если обнаруживают отдаленные метастазы, диагностируют 4 стадию. Чаще всего меланома метастазирует в легкие, печень, головной мозг.
Симптомы меланомы кожи

На то, что родинка перестала быть безобидной, могут указывать следующие признаки:
- Асимметрия. Если мысленно провести линию через середину доброкачественной родинки, обе ее половины окажутся примерно одинаковыми. Злокачественная опухоль асимметрична.
- Края. У доброкачественных родинок они ровные, у меланомы – неправильные, зубчатые.
- Цвет. У доброкачественных родинок он более-менее равномерный. В меланоме присутствуют разные цвета и оттенки.
- Размеры. Обычно диаметр меланомы больше, чем у карандаша (более 6 мм).
- Изменения. Если у родинки меняется диаметр, цвет, высота, форма – нужно обратиться к врачу.
Диагностика меланомы

Самый надежный способ разобраться, является ли родинка злокачественной – биопсия. Врач удаляет новообразование и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Если в образце обнаружены раковые клетки, диагноз не вызывает сомнений.

В качестве скринингового теста применяют дерматоскопию – исследование, во время которого врач осматривает кожу пациента под увеличением с помощью специального инструмента. Современное оборудование позволяет заносить полученные изображения в компьютер и составлять «карту родинок», сравнивать картину в динамике. Если во время дерматоскопии обнаруживают подозрительные новообразования, проводят их биопсию.

Если есть подозрение на метастазы в других органах, назначают дополнительные исследования:
- Рентгенографию грудной клетки.
- Компьютерную томографию.
- Магнитно-резонансную томографию.
- ПЭТ-сканирование.
- Биопсию органов, в которых обнаружены подозрительные очаги.
Современные методы лечения

Лечение меланомы зависит от стадии, размеров и расположения первичной опухоли, наличия очагов в лимфатических узлах, отдаленных метастазов.

Хирургическое лечение

Основной вид операции при меланоме – широкое иссечение новообразования. Хирург удаляет опухоль и участок окружающей ткани вокруг нее. Для того чтобы убедиться в том, что меланома удалена полностью, ткани отправляют на биопсию, исследуют край резекции.

Если опухоль большая и находится на руке или ноге, приходится прибегать к ампутации. Если обнаружены очаги в лимфатических узлах, их тоже удаляют.

На 4 стадии радикальная операция невозможна. Даже если обнаружен всего один метастаз в каком-либо органе, скорее всего, есть и другие, просто они настолько малы, что не могут быть выявлены.

Химиотерапия

Химиотерапию обычно назначают на поздних стадиях, когда хирургическое лечение меланомы невозможно. Применяют разные химиопрепараты: дакарбазин, паклитаксел, карбоплатин, цисплатин, винбластин. В настоящее время к химиотерапии прибегают не так часто, потому что появились новые, более эффективные методы лечения:
- Таргетная терапия. Используют препараты, которые блокируют определенные молекулы-мишени, необходимые для выживания и размножения опухолевых клеток. Таргетная терапия действует более целенаправленно по сравнению с химиотерапией, вызывает меньше побочных эффектов.
- Иммунотерапия. Наиболее современные препараты для лечения меланомы – ингибиторы контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые раковые клетки используют для подавления активности иммунитета. Ингибиторы контрольных точек назначают при поздних стадиях, когда неэффективны другие виды лечения.
Современная разновидность лечения меланомы рук и ног – изолированная перфузия конечностей. При этом руку или ногу как бы «отключают» от общей системы кровообращения. В артерию через катетер подают раствор химиопрепарата, а кровь по венам оттекает через катетер в специальный аппарат. Для того чтобы лекарство могло эффективно уничтожать опухолевые клетки, раствор подогревают примерно до 42 °C. Такая химиотерапия называется гипертермической.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при меланоме применяют в следующих случаях:
- Для уменьшения симптомов при метастазах, особенно в мозге, костях.
- После операции при десмопластической меланоме – относительно редкой разновидности опухоли.
- Для предотвращения рецидива после удаления лимфатических узлов.
- При рецидиве опухоли в лимфатических узлах, различных органах.
Прогноз выживаемости

Прогноз при меланоме кожи определяется по пятилетней выживаемости и зависит от стадии:
- I стадия: 92–97%.
- II стадия: 53–81%.
- III стадия: 40–78%.
- IV стадия: 15–20%.
Куда обратиться за помощью?

Лечением меланом занимаются многие онкологические клиники в Москве. Мы сотрудничаем с лучшими онкоцентрами и подскажем, где можно получить лечение по современным стандартам:

Читайте также: