Мертворождение

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Мертворождение – это рождение мертвого плода в сроки > 20 недель гестации. Для установления причины требуется обследование матери и плода. Ведение послеродового периода аналогично таковому после рождения живого плода.

Этиология мертворождения

Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения Наиболее частые причины мертворождения ).

Осложнения

Диагностика при мертворождении

Тесты для определения причины

Диагноз мертворождение ставят на основе клинической картины.

Обследование для выявления причин мертворождения включает следующее:

Клинический анализ крови (ОАК) для выявления анемии или лейкоцитоза

Целенаправленный скрининг на предмет приобретенных тромботических нарушений, включая тесты на наличие антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин [IgG и IgM], анти-бета2 гликопротеин I [IgG и IgM])

Тест на инфекции TORCH (токсоплазмоз [с определением IgG и IgM], других возбудителей, [например, парвовируса человека B19, вируса опоясывающего герпеса], вируса краснухи, цитомегаловируса, вируса простого герпеса)

Определение реагиновых антител в сыворотке крови

Определение уровня тиреотропного гормон (ТТГ), а при нарушении – уровня свободного T4 (тироксина)

Тестирование на диабет (НЬA1C)

Часто причину установить не удается.

Справочные материалы по диагностике

Лечение при мертворождении плода

Эвакуация продуктов концепции при необходимости

Стандартное ведение послеродового периода

Эвакуация продуктов концепции может произойти спонтанно. Если она не произошла, эвакуацию необходимо провести с помощью лекарственных препаратов (например, окситоцина) или хирургически (например, с помощью процедуры расширения и удаления эмбриона [D & E], с предварительным назначением осмотических расширителей для подготовки шейки матки, с назначением мизопростола или без него), в зависимости от гестационного возраста.

После изгнание продуктов концепции может потребоваться кюретаж для удаления всех оставшихся фрагментов плаценты. Фрагменты чаще всего остаются при мертворождении, происходящем на очень ранних сроках беременности.

Если развивается ДВС, коагулопатию необходимо незамедлительно и активно лечить, в случае необходимости путем обменных переливаний крови или препаратов крови.

Ведение послеродового периода проводится так же, как после рождения живого плода.

Родители, как правило, испытывают чувство горя и нуждаются в эмоциональной поддержке, а иногда и в специальном консультировании. С пациентами необходимо обсудить риски беременности в последующем, связанные с предполагаемой причиной выкидыша.

Ключевые моменты

Причин мертворождения много (со стороны матери, плода или плаценты).

Может вторично развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и гемолиз.

Проводят тесты, позволяющие определить причину; однако часто ее определить не удается.

Необходимо эвакуировать продукты концепции с помощью лекарств или процедуры расширения шейки и удаления эмбриона (D&E), и обеспечить родителям эмоциональную поддержку.

Мертворождение

Мертворожденным считается ребенок, который умирает после 28 недель беременности, но до или во время родов.

Ежегодно происходит около 2 миллионов случаев мертворождения, то есть каждые 16 секунд рождается мертвый ребенок. Свыше 40 процентов всех мертворождений происходит во время родов, и этого можно было бы избежать, если бы во время родов обеспечивались более качественное оказание акушерской помощи женщинам и более уважительный уход за ними, включая регулярный контроль и своевременный доступ к неотложной акушерской помощи.

Мертворождение во время беременности или родов — это трагедия, которой не уделяется достаточно внимания в глобальных повестках дня, политике и финансируемых программах. Женщины и их семьи страдают от психологических проблем, таких как материнская депрессия, от финансовых последствий и экономических потрясений, а также от стигматизации и табу.

В 2014 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила План действий «Каждый новорожденный» (ENAP), в котором установлена глобальная цель — сократить число случаев мертворождения до менее чем 12 детей на 1 000 новорожденных во всех странах к 2030 г. К 2019 г. 128 стран, среди которых преобладают страны с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего, достигли этой цели, но многим странам это пока еще не удалось. Около 84 процентов всех мертворождений происходит в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего, однако высокие показатели мертворождения среди уязвимых групп и этнических меньшинств также могут наблюдаться в странах с высоким уровнем дохода.

Если обеспечить качественное медицинское обслуживание на протяжении всей беременности и родов, большинство мертворождений можно предотвратить.

К числу основных причин мертворождения относятся осложнения, связанные с беременностью и родами, переношенная беременность, материнские инфекции, такие как малярия, сифилис и ВИЧ, состояния матери, особенно гипертония и диабет, а также задержка внутриутробного развития (когда еще не родившийся ребенок не растет так, как должен расти, и поэтому оказывается меньше, чем должен быть). Врожденные аномалии являются причиной менее 10% мертворождений, регистрируемых в странах с высоким уровнем дохода, а точная доля таких случаев в странах с низким уровнем дохода неизвестна в силу ограниченности возможностей для диагностики. Факторы, связанные с возрастом матери и курением, также могут повысить риск материнских заболеваний и мертворождения.

Лечение сифилиса во время беременности может также предотвратить примерно 200 000 мертворождений, в то время как мониторинг частоты сердцебиений плода и наблюдение за родами и своевременное вмешательство в случае необходимости имеют решающее значение для предотвращения 832 000 мертворождений во время родов и снижения неонатальной смертности.

Мертворождение тесно связано с неблагоприятными социальными и экономическими детерминантами здоровья. Профилактика и оперативная помощь должны быть интегрированы во все аспекты охраны материнского здоровья и не только его. Необходимо в том числе уважительно относиться к матери и оказывать ей помощь в случае смерти ребенка.

Для решения проблемы стигматизации, связанной с мертворождением, необходимо учитывать мнения, потребности и опыт женщин и общин, в которых они живут, и прислушиваться к их голосам.

Необходимо сделать больше для интеграции профилактики мертворождений в глобальные и национальные программы оказания высококачественной медицинской помощи женщинам, подросткам и младенцам.

В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков на 2016-2030 гг. и выполнения рекомендаций, содержащихся в Плане действий «Каждый новорожденный» (2014 г.), ВОЗ стремится положить конец предотвратимым мертворождениям, прилагая усилия к улучшению здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков.

В большинстве случаев родители мертворожденных детей не получают свидетельство о рождении и мертворождения не регистрируются. Совершенствование систем регистрации рождений и неонатальных смертей – это вопрос прав человека и необходимое условие сокращения количества случаев мертворождений. Кроме того, необходимо укрепить существующие системы медицинской информации, чтобы регистрировать точное количество случаев мертворождений и сообщать о них для мониторинга и повышения качества медицинской помощи.

ВОЗ предоставляет инструменты, помогающие странам усовершенствовать свои системы сбора данных о мертворожденных и неонатальных смертях. ВОЗ также разработаны рекомендации, призванные помочь странам анализировать и расследовать отдельные случаи смерти, с тем чтобы страны могли рекомендовать и применять меры для предотвращения подобных смертей в будущем, а также внедрить стандартную систему классификации перинатальной смертности (ICD-PM).

ВОЗ и ЮНИСЕФ поддерживают призыв к совместным действиям по искоренению предотвратимых мертворождений путем:

Мертворождение

Кафедра акушерства и гинекологии Тульского государственного университета

Медицинский институт ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», Тула, Россия

Современные взгляды на проблему классификации и определения причин мертворождения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3): 29‑34

Кафедра акушерства и гинекологии Тульского государственного университета

В обзоре представлены современные подходы к классификации причин мертворождения и сопутствующих условий (факторов риска), в частности, подход, принятый Всемирной организацией здравоохранения в контексте применения Международной классификации болезней Х пересмотра. Проведен систематический обзор других существующих систем классификаций, применявшихся в мире в последние годы. Выполнено сравнение отдельных мировых показателей, связанных с причинами мертворождения, с существующими в России. Обсуждаются проблемы причин мертворождения, в частности, роль внутриутробной гипоксии плода и плацентарной недостаточности, наиболее часто маскирующих истинные причины мертворождения. Рассматривается также зарубежный опыт построения прогностических математических моделей — калькуляторов мертворождаемости и возможность их применения.

Кафедра акушерства и гинекологии Тульского государственного университета

Медицинский институт ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», Тула, Россия

Мертворождение (МР) остается значимой мировой проблемой: ежегодно в мире регистрируется более 2,6 млн случаев, из них 98% — в странах с низким или средним уровнем дохода. МР является негативным социально-психологическим фактором и ухудшает репродуктивный прогноз [1].

В рамках Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) причина смерти определяется по-этапно, в соответствии с развитием первоначальных клинических состояний, приведших к летальному исходу. Принципы применения МКБ-10 к случаям перинатальных смертей (ПС) изложены в официальном документе ВОЗ — МКБ-ПС [2].

Основное заболевание или состояние плода (ребенка) определяется в МКБ-10 как заболевание или состояние, вызвавшее патологическую цепь, которая привела к смерти. Это единственная указываемая причина смерти, поэтому она должна быть указана как можно более точно.

В 2016 г. рабочая группа экспертов ВОЗ приняла совместное решение об основополагающей структуре МКБ-ПС в рамках подготовки к МКБ-11. В ходе подготовительной работы был сделан систематический обзор более 80 существующих систем классификаций ПС, применявшихся в мире в 2009—2014 гг. [3]. Был также проведен опрос по методу Дельфи [4], определивший 17 основных характеристик эффективной системы классификации ПС, проанализированы взаимосвязи этих ключевых характеристик и существующих систем классификации (таблица) [5].

Основные характеристики эффективной системы классификации ПС [5]

Достигнутый консенсус позволил отстаивать изменения в существующих кодах МКБ-10 с целью оптимизации механизмов определения причин ПС. Было определено, что система классификации ПС должна быть применимой в глобальном масштабе, основываться на существующих правилах МКБ-10 и быть совместимой с находящейся в разработке МКБ-11.

При анализе имеющихся систем классификаций МР и ПС оказалось, что 82% из них удовлетворяют 4 или менее характеристикам из 17. Лучшая из имевшихся систем классификации — Causes of Death and Associated Conditions (CODAC) удовлетворяет лишь 9 характеристикам из 17 [6].

Среди недостатков классификации причин МР и ПС в МКБ-10 авторы системы CODAC указывают, что игнорирование последовательной идентификации плода как отдельного целого (вместо этого рассматриваются отдельно пуповина, плацента, оболочки) приводит к отсутствию специальных кодов для многих значительных поражений плаценты и др. Поэтому система классификации МР и ПС не может быть основана только на пересмотре и уточнении кодов МКБ-10. Эффективность системы классификации ПС не может быть обусловлена исключительно простотой такой системы, строгой определенностью и дифференцируемостью рубрик и даже статистической надежностью — иначе пришлось бы предпочесть систему классификации, содержащую как можно меньше информации. Утилитарный подход к классификации МР и ПС должен предполагать учет большинства клинически различных причин ПС, обеспечивая при этом простоту и воспроизводимость основных рубрик, сохраняя важные детали за счет обширных подрубрик (многоуровневости).

Система CODAC содержит 94 подрубрики (577 в полной версии). Причина МР по CODAC — событие, заболевание или состояние достаточной степени тяжести, силы и продолжительности, чтобы можно было ожидать значительную долю случаев МР среди подобных клинических ситуаций.

Сопутствующее состояние при МР по CODAC — событие, заболевание или состояние достаточной степени тяжести, силы и продолжительности, чтобы внести вклад в объяснение причины МР в значительной доле случаев МР среди подобных клинических ситуаций.

Механизмы смерти по CODAC — это биологические пути или цепочки событий, инициированные причиной МР, последовательно и необратимо приводящие к одному и тому же исходу.

Особо следует подчеркнуть, что в CODAC кодируются только причины и сопутствующие состояния МР, но не механизмы. Например, инфаркт плаценты (причина МР) инициирует гипоксико-ишемические нарушения, приводящие к повреждению головного мозга плода. Инфаркт плаценты может также привести к ее отслойке (причина МР), хотя не сразу, до этого также развивается гипоксико-ишемическое повреждение головного мозга плода. В рассмотренных случаях инфаркт плаценты и отслойка плаценты могут считаться причиной МР, но не повреждение мозга плода (механизм смерти).

Система CODAC была разработана специально для национального мониторинга ПС в Великобритании и продолжает широко применяться во всем мире [7—11].

По британскому отчету 2013 г. 47% случаев ПС были отнесены к неизвестным причинам смерти, в 2014 г. — 46% случаев [3]. В среднем, по данным ВОЗ за 2009—2016 гг. [12], даже в странах с высоким уровнем дохода МР остается необъясненным в 37,1% случаев. В 14,4% случаев причина МР — осложнения родов, связанные с кровотечениями; в 9,3% случаев — плацентарные осложнения; в 8,4% случаев — внутриутробные пороки развития (ВПР). Перинатальная гипоксия как причина МР встречается не во всех отчетах, в 5 наиболее качественных отчетах о МР она указана лишь в 1,0%.

В РФ причины МР и сопутствующие состояния плода и матери кодируются в свидетельствах о перинатальной смерти по правилам МКБ-10 (форма 106-2/у-08). В 2008—2011 гг. в Москве был проведен анализ 1320 случаев МР с симптомами внутриутробной гипоксии. В 96,1% случаев в структуре причин гипоксии ведущее место заняла плацентарная недостаточность, в том числе в 74% случаев хроническая (экстрагенитальные заболевания или осложнения беременности, сопровождающиеся задержкой роста плода, задержкой роста плода с фетодисплазиями), в 19,9% случаев острая (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения при предлежании плаценты, разрыв матки).

Причиной гипоксии могла явиться также патология пуповины (6,1%). Большинство пациенток (88%) с хронической плацентарной недостаточностью наблюдались в женской консультации, у 87,6% беременных преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностирована на догоспитальном этапе. В 3,9% случаев причины внутриутробной гипоксии, приведшей к антенатальной гибели плода, не были установлены. У всех плодов данной группы проведено патологоанатомическое исследование, выявившее только косвенные причины МР. В связи с этим в научный оборот был введен термин «синдром внезапной смерти плода» по аналогии с синдромом внезапной детской смерти [13].

По данным о МР, в РФ за 2010—2012 гг. внутриутробная гипоксия фиксировалась в 73—74% случаев, интранатальная гипоксия — в 7—10% наблюдений. При этом в 38—40% причиной внутриутробной гипоксии являлась патология плаценты и пуповины, в том числе в 13—14% это была отслойка плаценты [14]. Аналогичные тенденции характерны и для 2012—2014 гг. [15].

Несмотря на то что процент необъясненных МР в РФ более чем в 2 раза ниже по сравнению с зарубежными показателями, высокий процент причин, связанных с гипоксией и плацентарной недостаточностью, лишает эти данные конкретики. Так, авторы системы CODAC справедливо отмечают, что никакая система классификации МР сама по себе не компенсирует недостаток данных и ошибки выбора (в качестве причин могут указываться наиболее легко наблюдаемые состояния, которые на самом деле могут быть вовсе не связаны с МР) [6].

Видимо, именно поэтому в системе CODAC хотя и сохраняется преемственность с МКБ, но ни в одной рубрике не указаны внутриутробная гипоксия (код Р20 по МКБ-10) и плацентарная недостаточность (код Р02.2 по МКБ-10). В соответствии с правилами CODAC их следует отнести к механизмам, а не причинам смерти.

Указанное несоответствие также может быть объяснено относительно редким проведением комплексного анализа, охватывающего кроме результатов патологоанатомического исследования все этапы развития первоначальных клинических состояний, приведших к МР [16]. Обращает внимание, что, по зарубежным клиническим данным, необъясненные антенатальные потери составляют 42%, по результатам аутопсий — 17—50% случаев антенатальной смерти. При этом до 2 /₃ клинически неясных потерь находят объяснение при проведении вскрытия и исследовании плаценты.

В исследовании У.Н. Тумановой и А.И. Щеголева [17] обсуждаются неоднозначность термина «плацентарная недостаточность» и размытость критериев инфаркта плаценты, в связи с чем авторы задаются вопросом: является ли патология плаценты причиной гибели плода или только способствует ее развитию. Признается желательным полноценное морфологическое изучение всех компонентов последа (плацентарного диска, пуповины, плодных оболочек), включающее макроскопические, гистологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические тесты [17]. Примером такого подхода служит другое исследование, в котором в зависимости от степени зрелости ворсинчатого дерева плаценты выделяется два фенотипа антенатальных потерь плода, различных по патогенезу и танатогенезу и обладающих своеобразным сочетанием плацентарных, плодовых и материнских факторов. Автор этого исследования также признает, что гипоксия плода необязательно является причиной его гибели, она может быть закономерным следствием другой (основной) причины антенатальной смерти, например, материнской патологии (преэклампсия, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоимунные состояния и т.д.) [18].

Многие отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что феномен смерти плода обусловлен множеством факторов и нельзя выделить один из них, который однозначно приводил бы к МР [5, 6, 16, 19—22]. Конечно, это входит в известное противоречие с основными характеристиками эффективной системы классификации ПС, указанными выше в таблице, а именно необходимость фиксации единственного самого важного фактора, приведшего к смерти, и одновременно возможность фиксации сопутствующих факторов, четко отличаемых от причины смерти.

Анализ 150 родильниц (в том числе 38 с МР), позволил установить наиболее значимые клинико-анамнестические и лабораторные факторы риска репродуктивных потерь (не связанные с хромосомными аномалиями). Среди них возраст старше 35 лет; наличие выкидышей в анамнезе; наличие условно-патогенной Ureaplasma urealyticum в высоком титре; отсутствие при беременности протективных IgG к вирусу краснухи; повышенный уровень глюкозы в венозной плазме, свидетельствующий о нарушении углеводного обмена [22].

Необходимы дальнейший поиск специфических маркеров (факторов, имеющих прогностическую значимость), оценка их самостоятельного значения и корреляций с другими показателями с целью дальнейшего прояснения влияния на перинатальный исход состояния матери и других условий течения беременности и родов [20, 21]. Выявление предикторов должно осуществляться не только в группах беременных с факторами риска, а во всей популяции [16, 21].

По данным норвежских исследователей, при изучении факторов риска и причин МР по CODAC было установлено, что около 68% всех МР были вызваны плацентарной патологией (почти 50%) или связаны с ней (18%), причина МР осталась неизвестной в 19,4% случаев. Главными факторами риска независимо от причины МР оказались курение (ОШ=3,4; [95% ДИ 2,3—5,0]) и недоношенность (ОШ=29,8; [95% ДИ 16,6—53,3]) [23].

Многоплодная беременность, артериальная гипертензия и сахарный диабет оказались наиболее значимыми факторами риска у родильниц с плацентарной или неизвестной причиной МР. Среди женщин с плацентарными причинами МР значимым фактором также являлись полиморфизма протромбин гена F2 (rs179963) и комбинированная тромбофилия. В подгруппе родильниц с неплацентарными причинами МР значимым фактором риска был антифосфолипидный синдром (10—14% случаев невынашивания беременности, при отечественных показателях — 20—24%) [24].

Анализ почти 380 тыс. родов, в т.ч. более 2,1 тыс. случа-ев МР за период 2013—2014 гг. в Японии показал, что причины МР остались невыясненными в 25—40% случаев (в зависимости от срока родов). Большая часть остальных случаев объяснялась нарушениями плацентации. Риск МР был повышен при преждевременных родах — корректированный относительный риск (ARR)=3,78; [95% ДИ 3,31—4,32]), а также при первых родах — ARR=1,19; [95% ДИ 1,05—1,35]. Масса тела родильницы ниже нормы, гипертензия беременных и маловодие оказались также способствующими факторами [11].

В масштабном американском исследовании, результаты которого опубликованы в 2017 г., была поставлена цель создания инструмента клинического прогнозирования МР, который сочетал бы в себе все значимые объективные факторы материнского риска с целью выявления женщин, нуждающихся в проведении дополнительных дородовых обследованиий и повышенном контроле врачей. Полученная математическая модель, созданная на основе анализа более 64 тыс. случаев одноплодных беременностей во II триместре по данным 1999—2009 гг., получила название «калькулятор МР». В качестве параметров-предикторов были определены материнский возраст, цвет кожи (раса), первые роды, индекс массы тела (ИМТ), курение, хроническая гипертензия, прегестационный диабет. Модель по сравнению с простой оценкой факторов риска продемонстрировала скромные различия (охват выборки 66% с 95% ДИ 0,60—0,72 и 64% охват с 95% ДИ 0,58—0,70 соответственно при р=0,25). При этом данный калькулятор МР продемонстрировал клинически значимую эффективность, удобство использования [25].

В британской модели калькулятора МР, построенной на основе анализа более 110 тыс. случаев одноплодных беременностей в I и II триместре, по данным 2006—2015 гг., помимо факторов, учтенных в американской модели, также принималось во внимание наличие преждевременных родов, выкидышей в анамнезе. Были учтены и некоторые более редкие факторы (искусственное зачатие, аутоиммунные состояния — системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром). Модель позволила прогнозировать 31% МР, связанных с нарушениями плацентации, и 26% необъясненных МР (р=0,1) [10].

К сожалению, все эти модели в изначальном виде не могут быть использованы в РФ. Значительно отличаются северо-американская, западно-вропейская, восточноазиатская и восточно-европейская популяции, например, фактор расы для центральной России теряет свое значение. Различаются условия и качество оказания медицинской помощи в разных странах. Выявление вредных привычек в отечественной практике затруднено, особенно на ранних сроках беременности, например, до 25% курящих беременных эту привычку скрывают, опасаясь осуждения врача [26]. В то же время многократно и достоверно доказано, что в РФ, как и в других странах, активное и пассивное курение — значительные факторы риска развития осложнений течения беременности и родов [27].

Главный недостаток рассмотренных калькуляторов — отсутствие прозрачных критериев отбора значимых факторов риска, которые могут быть применены к другой группе или популяции с целью коррекции модели. Например, в РФ у беременных достаточно распространены внутриутробные [28] и материнские инфекции (герпетическая инфекция — у 7—19% [29], вирус папилломы человека — у 2—34% [30], ВИЧ [31], хламидийная инфекция — у 2—11% [32]). Упомянутые калькуляторы МР не принимают во внимание все эти факторы.

Простое уменьшение количества показателей (исключение отдельных факторов), учитывая охват выборки в исходных моделях на уровне достоверно менее 70%, приведет к значительному снижению достоверности прогноза.

Заключение

Проведенный анализ позволяет сделать следующее заключение:

— разработка и применение различных классификаций МР закономерно связаны с внедрением систем прогнозирования этого исхода беременности и родов;

— необходимо продолжение работы по объединению материнских факторов с различными биомаркерами с целью создания эффективных скрининговых процедур, позволяющих предотвратить МР и, в том числе антенатальную гибель плода;

— в связи с многофакторностью феномена МР и преобладанием специфических факторов риска в разных странах и регионах актуальным остается дальнейший углубленный анализ региональных особенностей наблюдений течения беременности и родов, закончившихся МР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Г. Волков;

Сбор и обработка материала — М.В. Кастор;

Статистическая обработка — М.В. Кастор;

Написание текста — В.Г. Волков, М.В. Кастор; редактирование — В.Г. Волков.

Мертворождение и его причины

Мертворождение представляет собой появление на свет мертвого ребенка в ходе родоразрешения как естественного, так и после операции кесарева сечения.

Причины мертворождения

Причин, которые вызывают мертворождение, на сегодняшний день может быть несколько.

Основные причины мертворождения:

Плацентарная;
Причины, связанные с матерью;
Наследственные;
Анатомические особенности плода.

Причины мертворождения детей, связанные с матерью:

Тяжелая форма гестоза - эклампсия;
Преэклампсия;
Септические состояния;
Сахарный диабет;
Зависимость от токсических веществ;
Артериальные и венозные тромбозы.

Причины мертворождения, связанные с плацентой:

Патологический процесс воспалительного генеза в плодных оболочках, который приводит к патологии плода и матки (хориоамнионит);
Обкрадывание крови между близнецами;
Нарушение структуры пупочного канала;
Аномальное расположение сосудов;
Недостаточность кровотока в артериях матки и плаценты.

Причины мертворождения детей со стороны плода:

Нарушения моногенного типа;
Хромосомные аномалии;
Тяжелые пороки развития;
Аномалия развития головного мозга, характеризующаяся накоплением в нем патологической жидкости;
Инфекционные патологические процессы;
Тромбоцитопеническая пурпура.

Очень часто не удается определить точную причину мертворождения. В случае определения у беременной женщины клинической симптоматики мертворождения плода гинекологи прибегают к искусственному родоразрешению. Часто врачи используют хирургическую санацию (кюретаж) полости матки, предназначенную для полноценного удаления остатков плацентарной ткани. Альтернативным вариантом является удаление плода путем экстракции или расширения шейки матки. Также активно применяются осмотические дилататоры, в состав которых входит мизопростол. Их применяют во всех случаях перед абортом.

Диагностические мероприятия для женщины после мертворождения

После рождения мертвого ребенка могут развиваться различные осложнения. Поэтому очень важно соблюдать все правила ведения пациенток после возникновения этого патологического состояния. Например, если смерть плода наблюдается на поздних сроках беременности или непосредственно перед сроком родов, то одним из наиболее опасных осложнений в данном случае может стать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это состояние развивается вследствие того, что мертвый плод длительное время находится в организме матери.

После того, как развилось мертворождение, причины его возникновения требуют обязательного уточнения. Рекомендуемый объем исследований для женщины, у которой родился мертвый ребенок:

Кариотипирование плода;
Аутопсия плода;
Определение количества тромбоцитарных клеток в организме матери;
Проба Клейхауэра-Бетке;
Скрининг на наличие склонности к тромбообразованию;
Анализ на TORCH-инфекции;
Антикардиолипиновая проба.

Кроме этих исследований, нужно тщательно обследовать плаценту, чтобы определить наличие патологии данного органа. Однако даже после комплексного обследования в ряде случаев причина мертворождения остается неуточненной.

Особенности ведения беременных после мертворождения

Принципы ведения женщины после родоразрешения с рождением мертвого ребенка практически не отличаются от ведения послеродового периода при обычной беременности. В то же время, если при исследовании определяют наличие синдрома мертвого плода, то необходимо сразу же вызвать роды, чтобы извлечь его из организма. После удаления нежизнеспособных продуктов зачатия зачастую возникает необходимость выполнить кюретаж, что позволит удалить частицы плаценты.

В любом случае, мертворождение ребенка является стрессом для родителей. Это тяжелая эмоциональная травма, после которой обязательно необходима помощь квалифицированного психолога. Независимо от причины мертворождения детей, следует свести к минимуму все риски повторного развития этого состояния при следующей беременности. В частности, специалисты рекомендуют во время вынашивания плода избегать заражения многими инфекционными заболеваниями. Наиболее опасными из них являются сальмонеллез, листериоз или токсоплазмоз.

В реальной жизни перинатальные центры оказывают поддержку тем матерям, которые раньше потеряли ребенка до рождения. Все патологические состояния, которые могут привести к осложнениям родов, требуют ранней диагностики, что позволит вовремя их устранять. Основную роль играют такие процессы, как многоплодная беременность, ранний разрыв оболочек, перенашивание беременности, фетальные дистоции и так далее. Все эти патологические состояния отлично диагностируются. Кроме того, не стоит забывать о том, что роды являются непредсказуемым процессом. Поэтому целый ряд патологических ситуаций может быть обнаружен только в период родов. В этом случае может появиться необходимость провести хирургическое родовспоможение. Все это позволяет снизить риски для роженицы в плане мертворождения ребенка. Довольно часто осложнения могут развиваться непосредственно после родов, в послеродовом периоде.

Депрессия после мертворождения

После того, как у женщины родился мертвый плод, у нее может развиться депрессия. При этом депрессивное состояние может появляться как сразу после неудачно завершившейся беременности, так и через определенное время после нее. Поэтому мертворождение ребенка является поводом для того, чтобы отслеживать психическое состояние женщины в течение многих месяцев. Связь мертворождения и депрессии у женщин доказали и американские ученые. По их данным, психические расстройства могут развиваться и у тех пациенток, которые раньше не имели симптомов депрессии в анамнезе. В то же время, в развитых странах мертворождение является серьезной проблемой, которая способствует повышению риска развития депрессивных состояний. Например, только в США каждый год отмечается более 25 тысяч случаев мертворождения, причины которого могут быть совершенно различными.

Профилактика мертворождения

Мертворождение является серьезным травмирующим фактором для любой семьи. Поэтому необходимо своевременно устранять патологические процессы родов и родоразрешения. Кроме того, важно вовремя выявлять и лечить серьезные осложнения родоразрешения, которые могут привести к рождению мертвого ребенка. Однако некоторые патологические состояния могут выявляться только в период родов. Особенно важно обнаруживать их на ранних стадиях родоразрешения. В этой ситуации беременным необходимо проводить немедленное родовспоможение оперативным методом.

Новый анализ для определения риска мертворождения

В последнее время ученые активно ведут поиск информативных и точных маркеров, которые позволят уточнить риск развития мертворождения. С этой целью регулярно разрабатываются новые анализы и проводятся крупномасштабные исследования. Соответственно, при получении лабораторных данных о том, что у женщины повышен риск рождения мертвого ребенка, врач может искусственно стимулировать роды раньше, чем это необходимо. Так, врачи смогли бы в какой-то степени уменьшить частоту встречаемости мертворождения. Независимо от того, какие причины мертворождения детей играют наибольшую роль у конкретной женщины, новые анализы смогут более или менее точно информировать врача об угрозе этого патологического состояния.

Недавно американские ученые разработали новый метод, который заключается в определении в крови специфического белка, который будет свидетельствовать и сниженных функциональных возможностях плаценты. Напомним, что этот орган играет основную роль в обеспечении обмена между организмом матери и плода. В США ученые занимаются проблемой мертворождения не один год, поскольку данная проблема на американском континенте очень актуальна. Например, в США роды у каждой двухсотой женщины заканчиваются рождением мертвого ребенка. Как правило, это возникает в среднем на сроке 20-21 неделя. То есть это период глубокой недоношенности плода, когда он является абсолютно нежизнеспособным. До того, как была разработана данная методика, точных методов диагностики мертворождения не существовало. В то же время, раньше было отмечено, что в возникновении этого патологического состояния особую роль играют такие факторы, как повышение артериального давления, сахарный диабет и беременность у женщин старше 35 лет. Поэтому женщины, которые относятся к группе риска, требуют особо тщательного наблюдения, что в первую очередь касается поздних сроков. Для оценки факторов риска мертворождения проводится тщательная инструментальная диагностика, предусматривающая мониторинг сердцебиения плода. Кроме того, для полноценной диагностики этого патологического состояния осуществляется ультразвуковая визуализация плаценты и плода. Она дает возможность своевременно диагностировать проблемы, которые могут привести к рождению нежизнеспособного ребенка.

Новый метод анализа был разработан учеными из Кембриджского университета. Ими была создана методика, предусматривающая взятие обычного анализа крови для оценки риска мертворождения. Благодаря своей простоте этот анализ можно проводить довольно часто. Делать это можно в любом триместре беременности без вреда для организма женщины и ребенка. Данный способ дает возможность оценить структуру и функцию плаценты и плода.

Следующей перспективной методикой оценки риска мертворождения является способ, разработанный колледжем Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке. Ученым удалось разработать метод, который позволяет четко выявить группу риска развития мертворождения. Суть методики заключается в оценке уровня белка, который носит название PAPP-A (протеин плазмы крови, который связан с течением беременности). В норме при беременности этот белок содержится в крови в высокой концентрации, что играет существенную роль для полноценного развития плода. Раньше пониженное содержание этого белка связывали с синдромом Дауна, при котором развивается серьезное умственное отставание в развитии. Однако сегодня учеными было доказано, что снижение концентрации белка PAPP-A ассоциируется с повышенным риском развития мертворождения. В исследовании, в котором участвовало более 8 тысяч женщин, проводился забор крови на содержание этого белка. Оказалось, что при снижении концентрации PAPP-A риск рождения мертвого ребенка увеличивается более чем в 40 раз. В этом исследовании, проведенном американскими врачами, смерть плода отмечалась в период с 6 по 9 месяцы беременности.

Однако, важно не только оценить степень риска, но и выработать стратегию ведению беременных с потенциальной возможностью мертворождения. Поэтому данный способ пока еще широко не используется в повседневной медицинской практике.

Мертворождение связали с длительным сном на поздних сроках беременности

Американские ученые выяснили, что среди мертвородящих женщин высок процент тех, кто на поздних сроках беременности спал более девяти часов в сутки. Несмотря на то, что авторы работы не делают выводов об опасном влиянии длительного сна на выживаемость плода, они предполагают, что такая взаимосвязь может объясняться тем, что сон характеризуется минимальным артериальным давлением, которое может отрицательно сказаться на протекании беременности. Статья опубликована в журнале Birth.

Процент мертворождения на поздних сроках беременности (на 28 неделе и позже) составляет примерно 2,3 процента в развитых странах. Среди факторов, влияющих на рождение мертвого ребенка, выделяют различные медицинские состояния (в частности, преэклампсию — форму позднего токсикоза беременных, характеризующуюся повышенным артериальным давлением), курение, ожирение и поздний возраст матери.

В новой работе ученые под руководством Луиз О'Брайен (Louise O'Brien) медицинского отделения Мичиганского университета решили изучить связь между гигиеной сна женщин на поздних сроках беременности и вероятностью дальнейшего мертворождения. Исследование провели в форме интернет-опроса: в нем приняли участие 633 женщины, которые предоставили информацию о возрасте, социоэкономическом статусе, медицинских состояниях, наличии вредных привычек, индексе массы тела и других показателях. Также ученые подробно опросили женщин об их гигиене сна: сколько они спят, как часто просыпаются по ночам, а также в какой позе они спят.

Из всех женщин, принявших участие в вопросе, 153 пережили мертворождение на 28 неделе беременности или позднее, а 480 женщин родили живых детей или были все еще беременны на момент проведения опроса.

Ученые выяснили, что женщины, которые сообщили о мертворождении, на 63 процента чаще сообщали о том, что спали более 9 часов в последний месяц беременности, а также о том, что реже просыпались среди ночи. Связь между сном и долей мертворождения оказалась независимой от других факторов.

Авторы работы приходят к выводу о том, что в последние месяцы беременности долгие периоды ненарушенного сна могут негативно сказаться на исходе беременности. Ученые отмечают, что механизм этого не ясен, так как на здоровье беременной женщины и ее плода также сказываются и нарушения сна и бессонница, поэтому сделать вывод о причинно-следственной связи пока что нельзя. Одно из объяснений такой взаимосвязи может заключаться в том, что сон — это период, когда артериальное давление достигает минимума, а низкое давление, в свою очередь, может нарушить развитие ребенка в утробе: этим авторы также объясняют и то, почему женщины, родившие здоровых детей, чаще просыпались по ночам.

Ранее ученые выясняли, что снизить риск рождения мертвого ребенка может помочь прививка от гриппа: вакцинациная беременных женщин снижает долю мертворождения в два раза.

Читайте также: