Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение

Переломы вертлужной впадины относятся к внутрисуставным повреждениям с долгосрочными нарушениями функции тазобедренного сустава. Успешная репозиция открытым способом и внутренняя фиксация (ORIF) переломов вертлужной впадины со смещением заметно улучшает прогноз при этих весьма разрушительных повреждениях и способствует ранней активизации пострадавшего в отличие от предшествующего метода лечения скелетным вытяжением с постельным режимом на протяжении многих недель.

Judet и Letournel в своих работах заложили основы современной классификации, понимания проблемы и ведения переломов вертлужной впадины.

Для определения типа перелома, оценки степени смещения, решения вопроса о необходимости оперативного лечения и выбора соответствующего доступа необходимо провести рентгенологическое исследование таза в косых проекциях и КТ. Существуют разные хирургические доступы к вертлужной впадине. Среди них доступ по Kocher-Langenbeck, подвздошно-паховый доступ, расширенный подвздошно-бедренный, модифицированный подвздошно-бедренный, по Stoppa, трехлучевой доступ, комбинированный переднезадний и чрескожный доступы.

Выбор доступа зависит от типа перелома и общего состояния пациента. Пространственное представление расположения костных фрагментов является неотъемлемой частью предоперационного планирования. Для предупреждения некроза кости необходимо бережно относиться к мягким тканям. Следует обеспечить защиту жизненноважных нервов и сосудов. Костные фрагменты должны быть с максимальной точностью сопоставлены и стабильно фиксированы, как правило, шурупами и пластинами, которые не должны соприкасаться с суставной поверхностью. Возможность проведения операций под контролем усилителя рентгеновского изображения (ЭОП) позволяет правильно расположить ортопедические металлоконструкции в области вертлужной впадины. По мере накопления опыта оперативного лечения происходит снижение частоты осложнений и неудовлетворительных результатов.

Хирургия вертлужной впадины продолжает оставаться одним из методов лечения в ортопедической практике, требующим наибольшего внимания. Сложная и сопряженная с риском реконструкция вертлужной впадины должна проводиться, как правило, в специализированных центрах, чтобы гарантировать квалифицированную помощь каждому постравшему.

Особенно трудную задачу представляет лечение переломов у пациентов с остеопорозом. Перелом бывает настолько раздробленным, а состояние костной ткани настолько измененным, что использование обычных методов фиксации обречено на неудачу. В таких случаях проводят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тазовый компонент протеза обеспечивает улучшение фиксации перелома и делает возможной раннюю нагрузку на ногу у людей пожилого возраста. Поскольку при тотальном эндопротезировании головку бедренной кости отсекают, расширенные и комбинированные доступы могут не потребоваться, что, возможно, будет способствовать уменьшению последствий хирургического вмешательства.

Переломы вертлужной впадины, как правило, являются закрытыми травмами, не требующими оказания экстренной хирургической помощи. Отложенная на 3-5 дней операция уменьшает интраоперационную кровопотерю и позволяет провести более детальное предоперационное планирование. При переломах таза и вертлужной впадины высок риск развития тромбоэмболических осложнений.

Профилактика включает использование приспособлений для переменной пневмокомпрессии, антикоагулянтную терапию фракционированными (низкомолекулярными) гепаринами, имплантацию съемных кава-фильтров.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перелом вертлужной впадины

Вертлужная впадина – суставная впадина таза, напоминающая по форме гнездо и соприкасающаяся с головкой бедренной кости. Переломы вертлужной впадины встречаются гораздо реже, чем повреждения шейки бедра или вывихи тазобедренного сустава.

Основной причиной такой травмы остаются дорожно-транспортные происшествия, в которых тело подвергается интенсивному внешнему давлению. Иногда к такому перелому приводят падения с высоты и тяжелые удары.

Основная классификация выделяет:

простые переломы, куда входят поперечные повреждения целостности кости и другие единичные деформации;
сложные переломы, при которых кости разъединяются на несколько частей, а линия излома проходит через два и более элементов вертлужной впадины.

К сложным травмам относятся:

полные переломы колонн;
T-образный перелом;
поперечный перелом, одновременно сочетающийся с травмой задней колонны и/или задней стенки.

Симптомы

Основной признак травмы – интенсивная боль в области паха и тазобедренного сустава, которая не проходит даже с течением времени.

Пострадавший при этом принимает вынужденное положение в неестественной позе, что внешне проявляется в выворачивании конечностей наружу.

Самостоятельное передвижение невозможно: при попытке опереться на ноги возникает сильная боль.

Диагностика

Специфичность признаков перелома дна вертлужной впадины позволяет опытному травматологу-ортопеду поставить диагноз на основании очного осмотра и выяснения обстоятельств травмы. Детально уточнить особенности патологии помогают:

рентгенография;
КТ и МРТ тазобедренного сустава;
МРТ брюшной полости и органов малого таза.

Первичные данные дает рентгеноскопическое обследование. В случае, если имеется подозрение на вовлечение в процесс органов и обширные внутренние повреждения, рационально сразу выполнять КТ или МРТ, которые дают более полную информацию о состоянии костей, суставов, окружающих мягких тканей. Для оценки общего состояния и выявления иных заболеваний проводится базовый комплекс лабораторных исследований.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Операции при переломе вертлужной впадины

Консервативная терапия при переломе тазовых костей вертлужной впадины применяется только в простых случаях, последствия сложных травм могут быть крайне тяжелыми и полностью изменить жизнь пациента.

Стандартом лечения при сложных переломах остается хирургическое вмешательство, которое проводится только после полной стабилизации пациента. В арсенале врачей-хирургов имеется несколько вариантов терапии.

Закрытая репозиция. Подразумевает восстановление анатомически правильной позиции костных структур без разреза.
Открытая репозиция. Предполагает исправление положения костей вертлужной впадины через открытый доступ путем наложения специальных фиксирующих пластин и других приспособлений.
Эндопротезирование. Заключается в полной замене поврежденной части или всего тазобедренного сустава искусственным аналогом.

В качестве медикаментозной поддержки пациенту показан прием обезболивающих препаратов. В случае, если в ходе диагностики кроме перелома костей вертлужной впадины выявлен вывих, к лечению привлекают специальные установки с весовым вытяжением.

Травмы тазобедренных суставов – одни из самых сложных. Пациенту нужно быть готовым к длительной реабилитации и тому, что его образ жизни, возможно, сильно изменится после восстановления.

Реабилитация

Длительность восстановления напрямую зависит от тяжести травмы. В среднем, этот срок не превышает 8–10 месяцев. Первые дни после операции пациент находится в стационаре под постоянным контролем медперсонала. Самостоятельное передвижение возможно после 6–8 недель только с использованием вспомогательных точек опоры. Полная нагрузка на ногу допускается не ранее, чем через 3–5 месяцев после сращения перелома.

В этот период пациенту назначают обезболивающие и поддерживающие препараты, курсы лечебной физкультуры. Активно используются физиотерапевтические методики, помогающие быстрее восстановить подвижность и уменьшить атрофию тканей.

Да, как и после любой другой операции, даже самой малоинвазивной. Чаще всего развиваются инфекции, реже встречаются тромбозы и посттравматические артрозы. Тщательная подготовка и подбор оптимальной тактики терапии значительно снижают риски.

Срок восстановления зависит от многих факторов: возраста, типа травмы, проведенного лечения, других заболеваний. В целом этот период не превышает 1 года.

Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Моран К.Г. - AO - Принципы лечения переломов, 2-е издание, 2013.

Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова, А. К. Дулаева. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Переломы костей таза

К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных повреждений, вызванных падениями с низкой энергией, до значительно смещенных и нестабильных травм, которые могут сопровождаться обширным кровоизлиянием. Возможны также травмы мочеполовой системы, кишечная и нервной системы. Диагноз устанавливают по данным обзорной рентгенографии и обычной КТ. При легких стабильных переломах требуется только симптоматическое лечение. Нестабильные переломы и переломы со значительным кровотечением, как правило, требуется лечить внешней фиксацией или открытой репозицией с внутренней фиксацией (ОРВФ).

Патофизиология переломов костей таза

Тазовые кости образуют кольцо с передней и задней крестцово-подвздошными связками и фиброзными суставами между костями (синдесмозы). При переломе костей таза кольцо может быть повреждено, но не всегда; повреждение кольца происходит при ≥ 2 переломах, и проявляется их нестабильностью.

Осложнения

Через полость таза проходит множество важных анатомических структур, которые часто повреждаются. Возможны сосудистые повреждения (например, подвздошной вены), которые могут быть причиной тяжелого кровотечения, особенно при травмах заднего отдела таза. Кровоизлияние может быть наружным (свидетельствуя об открытом переломе) или только внутренним; в обоих случаях может развиться геморрагический шок Гиповолемический шок .

Типичны сочетанные урогенитальные травмы (например, разрыв мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), особенно при переломах переднего отдела таза. Возможно, особенно при переломах заднего отдела таза, повреждение кишечника. При задних переломах могут быть повреждены нервные корешки и сплетения вблизи с крестцовыми отверстиями.

Этиология переломов костей таза

Большинство переломов костей таза обусловлены высокоэнергетическими травмами, наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях (в том числе наездах автомобиля на пешехода) или падениях с высоты. Иногда (например, при переломах симфиза или ветвей лобковой кости) переломы возникают при минимальной, или низкоэнергетической, травме (например, падение в домашних условиях), особенно на фоне остеопороза.

Некоторые тазовые переломы, как правило, у подростков с открытыми пластинками роста, представляют собой небольшие отрывные переломы передней или нижней подвздошной ости или седалищного бугра.

Предложены сложные системы классификации на основе механизма, локализации и/или степени стабильности повреждения

Симптомы и признаки переломов костей таза

В большинстве случаев переломы таза проявляются болями в паху и/или в пояснице. Обычно, особенно при тяжелых переломах, они проявляются болезненностью при одновременном надавливании на лобковый симфиз и обе передние верхние ости подвздошных костей; этот симптом может указывать на нестабильность перелома.

В зависимости от тяжести перелома, может нарушаться возможность ходить.

Признаки повреждения мочеполовой и/или женской половой систем (обычно влагалища) включают в себя:

Кровь в мочеиспускательном канале

Гематому в области мошонки или промежности

Высокое расположение и невозможность пропальпировать простату

Повреждения кишечника или прямой кишки могут привести к

Боли в брюшной полости или в области таза

Последующему развитию перитонита

Неврологические травмы могут вызывать:

Слабость или потерю чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, прямой кишки, промежности

Смертность высокая при нестабильности или задней локализации перелома, или при осложнении геморрагическим шоком.

Диагностика переломов костей таза

Тазовые переломы следует исключать при боли в области таза или бедра, или при массивной травме. Рентгенография области таза в передне-задней проекции позволяет выявить большинство переломов.

Перелом со смещением означает, что нарушается целостность тазового кольца, и можно заподозрить другой перелом или поражение синдесмоза или связочного аппарата. Могут быть необходимы рентгеновские исследования в специализированных проекциях (например, рентгенограмма в косой проекции по Жюде позволяет визуализировать вертлужную впадину).

КТ более чувствительна, чем рентгенография, и ее, как правило, проводят, чтобы выявить все фрагменты перелома и определенные сопутствующие травмы при переломах вследствие высокоэнергетической травмы. КТ часто не требуется при изолированном переломе лобковой ветви при низкоэнергетической травме или небольшом отрывном переломе.

Анализ мочи для выявления гематурии

Гинекологический осмотр у женщин, чтобы исключить вагинальную травму

По показаниям − ретроградная уретрография для проверки наличия травмы уретры.

Традиционно, пальцевое ректальное исследование у мужчин для проверки непальпируемого смещения простаты вверх, предполагающего повышенный риск травмирования задней стенки уретры. Тем не менее, целесообразность этого метода неясна. Если предполагается уретральная травма Травмы уретры Повреждения уретры обычно случаются у мужчин. Большинство повреждений уретры являются следствием тупой травмы. Проникающие повреждения уретры встречаются реже, они обнаруживаются главным образом. Прочитайте дополнительные сведения (например, из-за того, что в отверстии мочеиспускательного канала видна кровь), следует провести ретроградную уретрографию.

Лечение переломов костей таза

При стабильных переломах обычно достаточно только симптоматического лечения

При нестабильных переломах проводят наружную фиксацию или открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)

При значительном кровоизлиянии проводят наружную фиксацию или, иногда, ангиографическую эмболизацию или тампонаду таза

При переломе таза консультируются с хирургом-ортопедом или травматологом. Почти все пациенты с переломами костей таза (кроме стабильных переломов, например, переломы ветвей лобковых костей с минимальными смещениями) должны быть госпитализированы для обсервации для того, чтобы не пропустить возобновление кровотечения.

При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи.

Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.

Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.

Показания к наружной винтовой фиксации включают

Продолжающееся кровоизлияние или нестабильность гемодинамики, особенно у пациентов с массивным повреждением органов таза

Необходимость стабилизации состояния до перевода в службы постоянного ухода

Наружная фиксация винтами снижает частоту развития осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Здравый смысл и предостережения

При нестабильном переломе костей таза, чтобы стабилизировать его, необходимо как можно скорее наложить повязку (например, при помощи простыни) или применить наружный фиксатор.

Если кровотечение продолжается, требуются ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство для тампонады полости таза и/или внутренняя фиксация костей таза.

Нестабильные переломы без выраженного кровотечения требуется лечить наложением тазового бандажа в отделении неотложной помощи; окончательным лечением является ORIF.

Лечат другие сочетанные травмы.

Ключевые моменты

Серьезные переломы костей таза при высокоэнергетических травмах часто сопровождаются повреждениями мочеполовой и сосудистой систем.

Некоторые из них (например, переломы симфиза или ветвей лобковой кости), особенно у пациентов с остеопорозом, развиваются в результате даже незначительных травм (например, падений в домашних условиях).

При высокоэнергетических травмах проводят КТ.

Стабилизируют переломы, купируют кровотечение, и лечат сочетанные повреждения и симптомы.

Перелом “шейки бедра” – симптомы, лечение, реабилитация

Перелом шейки бедра (перелом шейки бедренной кости) – тяжелая и опасная травма, которая может возникать как у пожилых, так и у молодых людей.

Что такое шейка бедра и где находится?

Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки.

Что такое перелом шейки бедра?

Признаки и симптомы перелома шейки бедра у пожилых и молодых людей

Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети).

У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.

Как определить перелом шейки бедра?

Основные симптомы при переломе шейки бедра:

Сильная боль в паху.
Опоясывающую боль вокруг тазобедренного сустава.
При ходьбе в суставе может быть острая или, наоборот, тупая боль.
При переломе шейки бедренной кости нога может быть укорочена на несколько сантиметров за счет смещения отломков кости. Наружный край стопы может лежать на поверхности постели (наружная ротация) – тоже за счет смещения отломков.
Увеличение боли при движении и постукивании по пятке поврежденной конечности. Больной не может самостоятельно оторвать пятку от поверхности кровати. Этот признак получил свое название – “симптом прилипшей пятки”.
Невозможность удерживать ногу навесу в выпрямленном состоянии (при способности сгибать и разгибать ногу).
Небольшое выворачивание травмированной ноги в наружную сторону, которое заметно по стопе.
Иногда больные с переломом шейки бедра при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.
Поколачивание области большого вертела при переломе шейки бедренной кости обычно вызывает боль в тазобедренном суставе.
Иногда бывает заметна чересчур интенсивная пульсация бедренной артерии.

На рисунке – Наружная ротация и укорочение ноги при переломе шейки бедренной кости – стопа левой ноги своим наружным краем лежит на постели. Также можно отметить укорочение ноги.

Причины переломов шейки бедра

Переломы шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов.

У пациентов старшего возраста:

Остеопороз (уменьшения прочности костей),особенно у женщин, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте.
Неврологические заболевания
Гиперплазия предстательной железы
Ослабленное зрение
Онкологические заболевания
Лишний вес, дающий нагрузку на все суставы, в том числе и тазобедренный
Недостаточность питания
Сниженная физическая активность.

У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости связаны с так называемой высокоэнергетической травмой – дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты и др.

Диагностика перелома

Диагноз перелома тазобедренного сустава обычно производится с помощью рентгена бедра и бедренной кости.

Точный диагноз перелома шейки бедренной кости (“шейки бедра”) можно поставить по данным рентгенограмм. В некоторых случаях, если пациент жалуется на боль в тазобедренном суставе, неполный перелом не может быть замечен на регулярном рентгеновском снимке. В этом случае может быть рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-сканирование обычно показывает скрытый перелом.

Если пациент не может пройти МРТ-сканирование из-за связанного с ним состояния здоровья, вместо него может быть сделана компьютерная томография (КТ) для уточнения характера смещения отломков. Однако компьютерная томография не так чувствительна, как МРТ, чтобы видеть скрытые переломы бедра.

Виды переломов шейки бедра и их классификация

Рентгенограммы различных вариантов переломов и их схематичное изображение на рисунке справа.

Существуют следующие виды переломов, например, перелом шейки бедра со смещением, без смещения, вколоченный, субкапитальный перелом, латеральный, трансцервикальный, чрезвертельный, вертельный, базальный, медиальный перелом шейки бедра и др. Все они различаются по определенным признакам. Рассмотрим основные из них.

Открытый перелом шейки бедра – это разрыв мягких тканей с выходом во внешнюю среду с высокой кровопотерей и сильнейшими болями. Пострадавшего как можно быстрее необходимо доставить в больницу. Чаще всего подобные переломы сопровождаются повреждением иных внутренних органов. Чаще всего такие переломы наблюдаются при огнестрельном ранении.

Закрытый перелом шейки бедра бывает результатом падения или прямого удара по бедру. При этом нередко наблюдается смещение отломков, возможно появление отека и гематомы.

Вколоченный перелом шейки бедра. Функция нижней конечности практически не нарушена, а пациент даже в состоянии ходить. Единственным симптомом является боль в паховой области, которой, как правило, больной не придает особого значения, особенно, если болевой синдром имеет низкую интенсивность. Однако спустя несколько суток происходит «расколачивание» перелома шейки бедра. При этом вколоченный отломок выходит из второго, и они становятся разобщенными.

Чрезвертельный перелом шейки бедра – это травма захватывающая участок от основания шейки и до подвертельной линии. Чаще всего причина получения подобного перелома кроется в падении на большой вертел, но иногда травма образуется и в результате скурчивания конечности. Иногда он сопровождается перелом подвздошной кости. Сопровождается сильной болью у пострадавшего, большой кровопотерей, отечностью бедра с гематомой, обширным повреждением тканей.

Первая помощь при переломе шейки бедра

От правильного оказания первой помощи при переломе зависит и дальнейший исход лечения пострадавшего.

Что делать при переломе шейки бедра?

Еще до приезда врачей — необходимо поместить больного на ровную поверхность, положа на спину, ногу зафиксировать с помощью шины так, чтобы одновременно были захвачены и тазобедренный, и коленный сустав. Если вы зафиксируете ногу начиная от бедра и до пятки – лишним не будет. Однако пытаться привести травмированную ногу в нормальное положение нельзя. В качестве шины подойдет любая доска, фанера или рейка. Если ничего похожего не нашлось, то можно привязать больную ногу к здоровой.
Раздевать больного перед фиксацией не надо. Во время оказания первой помощи пострадавший может находиться в одежде и обуви, особенно это важно, если несчастный случай произошел в холодное время года.
При сильных болях дать пострадавшему обезболивающие препараты.
Переносить больного необходимо только на жесткой поверхности.
Как можно быстрее доставить травмированного в больницу, т.к. при переломе сильно падает гемоглобин, в кровь попадают тромбы или жировая ткань, отчего уже в первые сутки могут возникнуть осложнения. В больнице больному может быть наложена гипсовая повязка (зависит от вида перелома), однако в большинстве случаев люди пенсионного возраста не могут длительное время выдерживать её нагрузку, поэтому им требуется оперативное вмешательство.

Лечение перелома шейки бедра

Как лечить перелом шейки бедра – вопрос, который задают многие.

Терапия травмы является обязательным условием выздоровления пострадавшего. В ряде случаев требуется оперативное вмешательство, но иногда удается обойтись и без него. Например, если перелом расположен в нижней части шейки или он относится к вколоченному типу переломов и нет риска расколачивания.

Консервативное лечение перелома шейки бедра без операции может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда.

В целом консервативное лечение перелома шейки бедра у пожилых – это метод отчаяния, и надо четко понимать, что зачастую операция при этих переломах у пожилых пациентов направлена на спасение жизни, ведь будучи прикованными к постели на долгие месяцы такие пациенты постепенно «угасают» и нередки случаи летальных исходов.

Лечение перелома при помощи наложения гипса не рекомендуется — этот метод считается малоэффективным, кроме того, длительный постельный режим чреват различными осложнениями, от образования пролежней до развития тромбоэмболии. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение, в частности, замена шейки и головки бедра на металлический протез.

Иммобилизация при переломе шейки бедра – это обездвиживание конечности. Этот метод лечения также направлен на сохранение жизни человека, однако его показания строго ограничены:

у больного стойкие психические нарушения, например, старческий маразм;
до травмы человек не был в состоянии передвигаться самостоятельно;
если пострадавший по ряду причин не сможет перенести хирургическое вмешательство.

В настоящее время «золотым» стандартом лечения переломов шейки бедра является оперативный метод, который позволяет активизировать пациента, поставить его на ноги, а зачастую – и спасти его жизнь.

Если у человека имеются какие-либо противопоказания, возможно проведение некоторого времени на вытяжке.

Перелом шейки бедра операция – иногда единственный выход

В настоящее время существует несколько вариантов оперативного лечения переломов шейки бедра – остеосинтез и эндопротезирование. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента.

Остеосинтез шейки бедра – это скрепление сустава или костей винтами. Противопоказанием являются острые инфаркты или инсульты, наступившие одновременно с переломом.

Эндопротезирование шейки бедра, простыми словами – замена сустава шейки бедра. Чем старше пациент, тем чаще ему заменяют родной сустав на протез шейки бедра. Также это делается при выраженном смещении отломков, при выявлении осколков, при некрозе головки.

В нижеприведенной таблице приведены приблизительные критерии, которыми руководствуются специалисты нашей клиники при выборе того или иного метода лечения при переломах шейки бедренной кости.

Сколько стоит операция при переломе шейки бедра?

Стоимость операции в Украине сильно отличается и зависит от вида операции. Например при протезировании, основную часть затрат на операцию по замене шейки бедра составляет сам имплант шейки бедра.

Сколько стоит протез шейки бедра?

Цена на протез зависит от нескольких характеристик (вид, способ фиксации, пар трения, производитель). Какой именно сустав-имплант подойдет в конкретном случае специалист сможет ответить только после очной консультации. Дело в том, что для каждого пациента эндопротез подбирается индивидуально, с учетом всех нюансов: состояние здоровья, возраст, предпочтения и т.д.

Осложнения перелома шейки бедра

Чем опасен перелом шейки бедра?

Перелом может повредить окружающие мышцы, связки, сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если его сразу не лечить, он может повлиять на способность передвигаться в течение длительного периода времени. Когда это произойдет, человек рискует несколькими осложнениями, такими как:

Сгустки крови в ногах или легких.
Пролежни.
Инфекция мочевыводящих путей.
Пневмония.
Потеря мышечной массы. Это ставит человека под угрозу для большего количества падений и травм в будущем.

Почему умирают от перелома шейки бедра?

Перелом шейки бедра у пожилых людей также опасен осложнениями. Длительный постельный режим у пожилых пациентов с такими переломами приводит к катастрофическому ухудшению здоровья и в подавляющем большинстве случаев заканчивается смертью в течение нескольких месяцев от осложнений, обусловленных вынужденным постельным режимом (сердечная недостаточность, пневмонии, тромбоэмболии).

Реабилитация после перелома шейки бедра

Боль после травмы или операции является естественной частью процесса заживления. Наш медперсонал будет делать все, чтобы уменьшить боль, что может помочь пациенту быстрее выздороветь. Лекарства часто назначают для краткосрочного обезболивания после операции или травмы.

Для быстрого восстановления после операции на шейке бедра во время реабилитации пациенту необходимы:

Правильное питание (читайте статью о лечебной диете при переломах)
Нормальный сон
Лечение хронических заболеваний
Лечебная гимнастика, в том числе и дыхательная
Массаж

Когда можно вставать после перелома шейки бедра?

Пациентам может быть предложено встать с постели на следующий день после операции с помощью физиотерапевта. Количество веса, которое может быть помещено на поврежденную ногу, будет определяться хирургом и, как правило, зависит от типа перелома и методом его лечения (фиксации).

Физиотерапевт работает с пациентом, чтобы помочь восстановить силы и способность ходить. Этот процесс может занять до трех месяцев.

Может ли человек ходить при переломе шейки бедра?

До лечения. Вообще-то нет, т.к. пострадавший испытывает сильную боль. Но некоторые люди с переломами шейки бедра все еще могут ходить. Они могут просто жаловаться на туманную боль в бедрах, паху или спине.

После операции. Через 3-7 дней после хирургического лечения при помощи костылей пациенту помогают подняться на ноги и начать передвигаться при содействии медицинского работника.

Последствия перелома шейки бедра в пожилом возрасте

Многих интересуют сроки восстановления после перелома и дальнейший прогноз.

Когда можно садиться после перелома шейки бедра?

Практически сразу после операции пациенту рекомендуют двигаться. В первую очередь присаживаться в постели и выполнять несложные упражнения для мышц.

Сколько срастается перелом шейки бедра?

Многие пациенты и их родственники всегда спрашивают, как долго срастается перелом шейки бедра. Однозначного ответа на этот вопрос нет, так как на этот процесс влияет много факторов: какой метод лечения выбран, если это операция, то насколько удачно она прошла, каково состояние больного и многое другое.

Средним сроком реабилитации после хирургического вмешательства считается 6 месяцев. Если все назначения врача выполняются правильно, за больным ухаживает профессиональная медсестра-сиделка, то выздоровление может наступить быстрее.

Сколько живут старики с переломом шейки бедра, сроки восстановления?

На вопрос, сколько живут пожилые люди с переломом шейки бедра, точного ответа нет. Если у больного много других тяжелых заболеваний, и он сам не желает много работать над собой, а хочет только лежать, то продолжительность жизни в данном случае будет от 3 месяцев до года.

Если же пожилой человек в возрасте 80 лет или 90 все еще полон энергии и жаждой жизни, то он сможет восстановиться после перелома шейки бедра и продолжать сам себя обслуживать. В медицинской практике существует много случаев, когда оперировали пожилых людей в 90 лет, и они потом еще жили полноценной жизнью долгие годы.

Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Остеосинтез вертлужной впадины в системе этапного лечения пострадавших с переломо-вывихами в области тазобедренного сустава

Авторы: А.И. Канзюба, М.А. Канзюба - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального университета им.М.Горького, Донецк, Украина

Версия для печати

На основании разработанной системы этапного лечения пострадавших с переломо- вывихами в участке тазобедренного сустава обосновано применение внешней фиксации и внутреннего остеосинтеза вертлюжной впадины в остром периоде травмы в условиях травматологических отделений местных и районных больниц. Были прооперированы 86 пострадавших в возрасте от 16 до 55 лет. Средний возраст 38,4±3,46 года. Применен внешний остеосинтез таза - 14, его сочетание с внутренним остеосинтезом вертлюжной впадины – 4, внутренний остеосинтез – 72. Система этапного лечения позволяет оптимизировать хирургическую тактику, сократить сроки выполнения остеосинтеза вертлюжной впадины.

На підставі розробленої системи етапного лікування постраждалих з переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба обґрунтовано застосування зовнішньої фіксації та внутрішнього остеосинтезу вертлюжної западини у гострому періоді травми в умовах травматологічних відділень місцевих та районних лікарень. Оперовані 86 постраждалих у віці від 16 до 55 років. Середній вік 38,4±3,46 року. Застосовано зовнішній остеосинтез таза - 14, його поєднання із внутрішнім остеосинтезом вертлюжної западини – 4, внутрішній остеосинтез – 72. Система етапного лікування дозволяє оптимізувати хірургічну тактику, скоротити терміни виконання остеосинтезу вертлюжної западини.

On the basis of the developed system of a stage treatment of fracture-dislocations of the hip joint grounded application of external fixation and internal osteosyntez of acetabulum at early period at nraumatological departments of citizen and regions hospitals. Operated 86 patients in age from 16 to 55 years old. The average age 38,4 ± 3, 46 years old. Applica- tioned external osteosyntez – 14, them combination with internal osteosyntez – 4, internal osteosyntez – 72. System of stage treatment provides optimization surgical tactics, to decrease periods of application of osteosytez of acetabulum.

тазобедренный сустав, переломы вертлужной впадины, остеосинтез, этапное лечение.

суглоб, переломи вертлюжної западини, остеосинтез, етапне лікування.

joint, acetabulum fractures, osteosynthesis, stage treatment.

Хирургический метод является доминирующим в лечении пострадавших с переломо-вывихами в области тазобедренного сустава (ПВТС) [1, 7, 9].

Успех операции остеосинтеза при переломах вертлужной впадины (ПВВ) зависит от целого ряда факторов: сложности (конфигурации) перелома, своевременности и качества диагностики, времени выполнения хирургического вмешательства, опыта и квалификации оперирующего хирурга [6, 8]. Важную роль играет уровень организации специализированной помощи при ПВТС, при переломах таза, и в целом при политравме [10].

В результате высокоэнергетического характера травмы только у 16,5% пострадавших ПВВ является изолированным повреждением, у 83,5% они сочетаются с повреждениями другой локализации. По данным мета-анализа, в соответствии со шкалой ISS тяжесть состояния пострадавших с переломами вертлужной впадины оценивается в среднем в 17,5±3,5 балла, а летальность достигает 3% [8].

Тяжесть повреждений находит отражение в частоте осложнений: кровотечении в забрюшинное пространство, развитии травматического шока, частота которого достигает 83,7 100 %, что обусловливает трудности диагностики переломов вертлужной впадины [5, 8]. Наибольшее число диагностических ошибок допускается преимущественно на уровне районного звена травматологической службы, где ограничены возможности верификации повреждений таза и тазобедренного сустава. C тяжестью состояния связано несвоевременное, от 3 до 6 недель после травмы, поступление пострадавших в травматологические центры для оперативного лечения [2].

С учетом парабиотических изменений, развивающихся в тканях поврежденного тазобедренного сустава, восстановительные операции при ПВВ должны выполняться в течение 12 – 24 часов после травмы [7].

Повышению эффективности специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПВТС способствует предложенная нами система этапного лечения: первый этап специализированные травматологические отделения районных и городских больниц, второй этап специализированные травматологические центры [2].

Цель настоящего исследования – оптимизация хирургической тактики при ПВВ у пострадавших с ПВТС в остром периоде травмы.

Материал и методы

В период с 2001 по 2009 годы остеосинтез вертлужной впадины выполнен у 86 пострадавших. Среди них было 57 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет и 29 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Средний возраст пациентов составил 38,4 ± 3, 46 года.

С места происшествия пострадавшие были госпитализированы в районные и городские больницы. У 71 (82,6%) обнаружены множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, у 47 (54,7%) сочетанные повреждения внутренних органов (таблица 1).

Согласно классификации АО, переломы вертлужной впадины распределились следующим образом: переломы задней стенки и задней колонны (тип А) – 41 (47,7%); поперечные переломы с сохранившейся частью свода вертлужной впадины (тип В) – 34 (39,5%); переломы обеих колонн с разрушением тела подвздошной кости (тип С) – 11 (12,8%).

У 6 (6,9%) пострадавших вывихи бедра сопровождались переломом вертлужной впадины и переломом головки бедренной кости (IY тип повреждения Pipkin).

При планировании операции остеосинтеза ВВ использовали концептуальный подход к лечению ПВТС у пострадавших с политравмой, заключающийся в следующем.

Оказание помощи пострадавшим в том объеме, который обусловлен тяжестью состояния пострадавшего в связи с множественным или сочетанным характером имеющихся повреждений.
Выбор и реализация оптимальной лечебной тактики в связи с особенностями повреждения тазобедренного сустава.

При наличии множественных повреждений опорно-двигательного аппарата программу лечебных мероприятий строили на основании прогнозирования анатомофункциональных исходов, в первую очередь, в связи с травматическим повреждением тазобедренного сустава.

По поводу сочетанных повреждений внутренних органов и множественных переломов различной локализации были выполнены следующие оперативные вмешательства: лапаротомия 5; лапароцентез 5; дренирование плевральной полости 9; остеосинтез плечевой кости 7; остеосинтез костей предплечья 7; остеосинтез бедренной кости 10; остеосинтез костей голени 13.

В связи с повреждением тазобедренного сустава характер оперативных вмешательств был следующий: чрескостный остеосинтез (ЧКО) таза аппаратами внешней фиксации на основе стержней – 14; ЧКО таза в сочетании с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины – 4; внутренний остеосинтез вертлужной впадины – 72.

Результаты и обсужде ние

Комплекс неотложных мероприятий включал восстановление объёма циркулирующей крови, адекватную аналгезию, восстановление функции внешнего дыхания, неотложные оперативные вмешательства на брюшной полости, стабилизацию переломов костей, в том числе и тазового кольца [2]. К числу неотложных мероприятий мы относим закрытое вправление вывиха бедра и попытку репозиции вертлужной впадины под общим обезболиванием с последующей разгрузкой поврежденного сустава методом постоянного скелетного вытяжения.

У 11 пострадавших с ПВВ, относящимися к типу В и С, в связи с нестабильным характером повреждения тазового кольца в течение первых суток после травмы выполнен ЧКО таза с использованием конструкций аппаратов внешней фиксации (АВФ) в виде модулей

«таз» или «таз-бедро». Мы рассматриваем ЧКО как неотложное противошоковое мероприятие, обеспечивающее в первую очередь стабилизацию тазового кольца и, при необходимости, возможность транспортировки пострадавшего.

Вместе с тем, при сложных фрагментарных поперечных переломах вертлужной впадины достичь точной репозиции сферической суставной поверхности, особенно в наиболее нагружаемом ее отделе, используя метод ЧКО, практически невозможно. Помимо этого, конструкция аппарата значительно затрудняет рентгенографическое исследование тазобедренного сустава в послеоперационном периоде. В связи с этим у 7 пациентов после демонтажа АВФ выполнен внутренний остеосинтез вертлужной впадины. Мы считаем возможным использовать ЧКО как основной только при поперечных переломах вертлужной впадины (без перелома задней стенки и задней колонны), сочетающихся с разрывом связок ипсилатерального крестцово-подвздошного сустава.

Наши наблюдения показали, что с учетом сохранения энергетических и иммунных ресурсов организма в остром периоде травмы оптимальными сроками для выполнения внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины являются 3-и–5-е сутки после травмы [2]. С учетом наличия у большинства пострадавших множественных и сочетанных повреждений в предоперационном периоде важно предупредить развитие анемии и гипопротеинемии, а также гнойнонекротических осложнений. Транспортировка пострадавших в этот период (стадия неустойчивой адаптации острого периода травматической болезни) является крайне нежелательной, так как приводит к ухудшению общего состояния пациента. Исходя из этого, у 72 пострадавших внутренний остеосинтез вертлужной впадины был выполнен в условиях травматологических отделений районных и городских больниц.

При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу А (А 1.1 – 45 и А 2.2 – 2), а также при повреждениях Pipkin IY использовали задне-латеральный хирургический доступ Кохера-Лангенбека и его модификации: с отсечением большого вертела – 14, а также разработанный собственный способ артротомии (Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00) [4].

В зависимости от характера сопутствующих повреждений больной находился на операционном столе в положении на животе или на боку.

Для фиксации костно-хрящевых фрагментов задней стенки вертлужной впадины использовали винты, фрагменты задней колонны фиксировали одной или двумя реконструктивными пластинками.

Особого подхода требуют оскольчатые переломы задней стенки и свода ВВ. Сложность заключается в том, что отдельные осколки нужно собрать в единый фрагмент по типу мозаики, а при репозиции в ране (над головкой бедренной кости) отсутствует обзор суставной поверхности вертлужной впадины.

Мы разработали и апробировали способ восстановления суставной поверхности вертлужной впадины при оскольчатых переломах ее задней стенки и свода (Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56.) [3]. Отдельные костные и костно-хрящевые фрагменты после извлечения из раны сопоставляли и временно фиксировали между собой спицами. Сопоставление фрагментов начинали от периферического отдела. Спицы вводили субхондрально параллельно суставной поверхности от периферии со стороны кортикальной пластинки. Восстановленный таким образом единый фрагмент репонировали и фиксировали к задней колонне пластинкой и винтами, после чего спицы удаляли.

Способ позволяет восстановить сферическую суставную поверхность вертлужной впадины при многооскольчатых ее переломах, обеспечивает оптимальные условия для течения репаративных процессов, исключая дополнительную травматизацию костнохрящевых фрагментов.

При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу В, выбор хирургического доступа зависел от типа перелома, величины смещения фрагментов в области задней и передней колонн и характера повреждения всего тазового кольца.

У 12 пациентов при поперечных переломах ВВ (В 1.3, В 2.2 и В 3.3) со смещением преимущественно в области задней колонны использовали задне-наружный хирургический доступ Кохера-Лангенбека с остеотомией большого вертела. Для обеспечения максимальной стабильности фиксацию задней колонны выполняли двумя параллельно расположенными реконструктивными пластинками.

При адаптации только фрагментов задней колонны, репозиция в области хрящевой поверхности вертлужной впадины иногда не достигается вследствие сохраняющегося ротационного смещения дистального фрагмента (лобковоседалищный сегмент). Это наблюдается при повреждениях в области переднего полукольца. Для достижения репозиции необходимо одновременное воздействие на фрагменты вертлужной впадины в области задней и передней колонн.

У 27 пациентов (переломы вертлужной впадины типа В – 22 и типа С – 5) мы применили передний илиофеморальный внутритазовый доступ ко дну вертлужной впадины [1]. Доступ не сопряжен с рассечением мышц и значительной кровоточивостью раны. Под визуальным контролем удается выполнить репозицию проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома. Необходимо подчеркнуть, что репозицию поперечных переломов удавалось выполнить только после удаления интерпонированных костнохрящевых фрагментов.

Остеосинтез фрагментов в области передней колонны выполняли спонгиозным винтом диаметром 6,5 мм, который вводили из надвертлужной области через толщу передней стенки вертлужной впадины в верхнюю ветвь лобковой кости.

Фиксацию фрагментов в области задней колонны у 6 пациентов выполнили из внутритазового доступа, используя реконструктивную пластинку, которую крепили винтами вдоль пограничной линии от заднего отдела подвздошной ямки до лобковой кости.

У 16 пациентов был выполнен остеосинтез задней колонны компрессирующим винтом, вводимым из подвздошной ямки в седалищную кость.

У 6 из 11 пациентов наличие переломов обеих колонн и свода вертлужной впадины (переломы С 1.2 и С 2.3) обусловило выбор расширенного 3-лучевого доступа к тазобедренному суставу.

Характер повреждения тазобедренного сустава мы учитывали при планировании лечения переломов костей верхних и нижних конечностей. Вопрос о способе остеосинтеза переломов костей конечностей и последовательности оперативных вмешательств решали в каждом случае индивидуально в зависимости от их характера и локализации, а также с учетом сопутствующих повреждений внутренних органов и особенностей повреждений тазобедренного сустава.

Наиболее оправданными считаем одноэтапные (симультанные) операции, выполняемые последовательно, друг за другом, во время одной общей анестезии по поводу повреждений скелета в разных областях. Симультанные операции остеосинтеза на разных сегментах конечностей выполнены у 23 пациентов, в том числе у 18 – одноэтапно с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины.

При переломах костей голени и плечевой кости у 12 пациентов в качестве экстренного оперативного пособия был использован ЧКО АВФ.

При переломах бедренной кости применяли внутренний накостный остеосинтез (6 пациентов). Внутренняя стабилизация бедра не препятствовала укладке пациента на операционном столе на бок для оперативного вмешательства на тазобедренном суставе.

Сроки выполнения остеосинтеза вертлужной впадины варьировали от 3 до 35 суток (средий срок 8,3±2,1 дня) после травмы и зависели в первую очередь от характера имеющихся повреждений и тяжести состояния пострадавших в остром периоде травмы.

У всех пациентов операция внутреннего остеосинтеза обеспечила отличную или хорошую репозицию фрагментов, образующих опорную поверхность вертлужной впадины, восстановление стабильности тазобедренного сустава.

1 больной умер на 14-е сутки после операции в результате тромбоэмболии легочной артерии.

Средняя продолжительность периода функциональной разгрузки тазобедренного сустава после внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины c помощью постоянного скелетного вытяжения составила 5 недель.

Активная лечебная тактика при ПВТС у пострадавших с политравмой позволяет снизить риск развития осложнений острого периода травмы, оптимизировать уход за пострадавшими и проведение реабилитационных мероприятий.

При тяжелом общем состоянии пострадавших с множественными нестабильными повреждениями тазового кольца ЧКО таза является составляющей программы неотложных мероприятий острого периода травмы. При этом ограниченные возможности репозиции сложных ПВВ посредством АВФ позволяют рекомендовать применение ЧКО таза как этапа хирургического лечения, предшествующий внутреннему остеосинтезу ВВ.

В системе этапного лечения пострадавших возможно и целесообразно выполнение внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины в условиях специализированных травматологических отделений городских и районных больниц.

Читайте также: