Методика вскрытия параректального абсцесса

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

✔ лечение парапроктита за 1 день без госпитализации – хорошая цена операции в клинике «СОВА» в Саратове;
✔ комплексное обследование;
✔ современный лазер для лечения заболеваний прямой кишки;
✔ постоперационное наблюдение и профилактика.

Преимущества обращения в клинику «СОВА» в Саратове:

✔ Прием ведут опытные колопроктологи, есть возможность при необходимости проконсультироваться со специалистами узкого профиля.
✔ В одном месте можно сдать все необходимые анализы, прийти на осмотр к врачу и получить лечение.
✔ Современное оснащение медучреждения, благодаря чему используются только эффективные и безопасные методики с коротким периодом восстановления.
✔ Предварительная запись на консультации и процедуры в подходящее для вас время.

Одним из самых часто встречающихся проктологических заболеваний является парапроктит, который представляет собой воспаление околопрямокишечных тканей, приводящее к формированию в жировой клетчатке полости, наполненной гноем (абсцесса). При хронической форме патологии образуются свищи – гнойный экссудат находит выход через второе отверстие. Болезнь не проходит самостоятельно и представляет большую опасность для жизни возможным развитием осложнений. Обязательно требуется хирургическое лечение, включающее вскрытие полости, дренаж для удаления гноя и сшивание аномальных ходов.

В клинике «СОВА» успешно применяется лазерная технология. Тепловое воздействие лазера приводит к коагуляции свища и его стерилизации. Методика отличается отсутствием болевого синдрома в постоперационный период и быстрой реабилитацией.

Диагностика:

✔ прием и осмотр у колопроктолога;
✔ исследования крови (повышенная концентрация лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ выше нормы указывают на воспаление);
✔ рентген с контрастом;
✔ аноскопия, ректороманоскопия;
✔ УЗИ;
✔ КТ;
✔ МРТ.

О заболевании

Воспалительный процесс начинается, если инфекция проникает через дефект слизистой прямой кишки в окружающую жировую клетчатку. Образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. В нее продолжают поступать микробы, что приводит к прорыву гнойника через другое отверстие в параректальной области, на поверхности бедра, ягодице или в расположенные рядом органы. Незаживающие протоки называются свищи.

Причины парапроктита

Факторы, приводящие к поражению слизистой прямой кишки:

нарушение пищеварения и дефекации (запор, понос);

ослабление иммунной защиты;

заболевания кишечника (инфекции, болезнь Крона, геморрой, анальная трещина и другие);

Симптомы парапроктита

В острой форме проявляется следующим образом:

боли в области анального отверстия (интенсивные, распирающие, отдающие в соседние органы);

отек, покраснение в этой зоне;

выделение гноя из прямой кишки;

дискомфорт, ощущение нарыва;

частые позывы к дефекации;

подкожный абсцесс в промежности, на ягодицах, бедре.

У пациента также наблюдаются все признаки воспаления – повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, интоксикация.

Интенсивность проявления этой симптоматики зависит от локализации воспалительного очага.

В том случае, если наблюдается хроническая форма парапроктита, то симптомы появляются и исчезают волнообразно, так как содержимое абсцесса периодически вытекает. После этого устье затягивается до того момента, пока гнойная жидкость не накопится снова. В этом случае следует обратить внимание на выделения с неприятным запахом.

Возможные осложнения

Парапроктит может привести к опасным последствиям:

разрыв полости с попаданием содержимого в соседние органы и их инфицированием;

генерализация гнойного процесса;

расплавление стенки кишки и попадание гноя в забрюшинное пространство, приводящее к сепсису.

Длительное течение в хронической форме нарушает работу кишечника, приводя к проблемам с опорожнением. Неполное смыкание мышц сфинктера дополняется недержанием газов и кала. Воспалительный процесс может привести к онкологическим изменениям клеток.

Лечение параректального абсцесса в клинике «СОВА» в Саратове

Единственный способ устранить парапроктит – хирургический. Требуется вскрытие и дренаж гнойной полости, протоков, а также удаление входного отверстия инфекции (крипты). После манипуляции назначается антибактериальная терапия.

Лазерное иссечение

Более комфортной альтернативой классического хирургического вмешательства является использование лазера. Он применяется при хронической форме заболевания для удаления свищей. Световой луч локально воздействует на патологические ткани, в том числе расположенные на глубине, разрушает эпителий свищевого хода, приводит к его спаиванию и заживлению, надежно ликвидируя внутреннее отверстие свища без необходимости его закрытия лоскутным методом.

К несомненным плюсам методики относятся:

отсутствие разрезов и повреждения окружающих тканей;

нет риска инфицирования и распространения гнойного процесса;

восстановление нормальной работы пострадавших органов.

Госпитализация для проведения манипуляции не требуется. После того как врач убедится, что состояние в норме, пациента отпускают домой с рекомендациями по профилактике заболевания. Предотвратить парапроктит поможет тщательная гигиена и соблюдение правильного питания для сохранения регулярности стула.

В клинике «СОВА» в Саратове используются только современные технологии лечения парапроктита – цену услуги можно узнать на консультации колопроктолога.

Методика вскрытия параректального абсцесса

Вскрытие параректального абсцесса - декомпрессия параректального абсцесса для купирования острого воспаления и напряжения тканей (боль!). Операция по поводу свища является только вторичной задачей: если вскрытие/дренирование выполняется под общим обезболиванием, иссечение крипты и радикальная операция по поводу свища могут быть оправданы, однако это увеличивает риск формирования «ложного» свищевого хода в воспалительно-измененных тканях.

а) Место проведения. Амбулаторно (стационар, смотровая или операционная в особых случаях).

б) Альтернатива вскрытию параркетального абсцесса:
• Консервативное лечение: обычно не показано, за исключением случаев спонтанно вскрывшихся абсцессов.
• Модифицированная операция Hanley при подковообразном абсцессе.

в) Показания. Параректальный абсцесс.

г) Подготовка:
• Клиническое обследование, т.е. выявление признаков локального воспаления и боли; появления флюктуации в параректальной области выжидать не следует. Определение лейкоцитов крови или рентгенологическое исследование обычно не требуются.
• У всех оперируемых под общим обезболиванием: по крайней мере, ректороманоскопия.

д) Этапы вскрытиая параректального абсцесса:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» имеет ряд преимуществ - доступ ко всем параректальным пространствам (включая глубокое позадианальное), наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Обработка операционного поля.
3. Кроме случаев общего обезболивания: местная анестезия кожных покровов над зоной наибольшей припухлости.
4. Определение места вскрытия: зона наибольшей припухлости/покраснения/ болезненности максимально близко к краю заднего прохода (чтобы сформировался короткий свищевой ход).
5. При наличии электрокоагуляции => иссечение кожи в виде диска; при отсутствии => крестообразный разрез кожи скальпелем с иссечением углов. Если отхождение гноя не наблюдается, место для вскрытия выбрано неверно.
6. Пальцевое разделение спаек в полости абсцесса: не показано при местной анестезии; при общем обезболивании показано активное выскабливание полости абсцесса и адекватное дренирование (если полость большая, возможно проведение дренажей через контрапертуры).
7. Поиск внутреннего свищевого отверстия: не показан при местной анестезии; при общем обезболивании => щадящее обследование (избегать формирования ложных ходов!): если внутреннее свищевое отверстие обнаружено => иссечение пораженной крипты и проведение лигатуры.
8. Гемостаз.
9. Рыхлая (не тугая) тампонада полости марлей с йодоформом.
10. Впитывающая повязка.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Анальный сфинктер.

ж) Послеоперационный период вскрытия параректального абсцесса:
• Антибиотики: простой абсцесс у пациентов с сохранным соматическим статусом - нет; абсцесс в сочетании с флегмоной - да; абсцесс у больных с иммуносупрессией/сахарным диабетом - да; признаки сепсиса - да (стационар).
• Открытое ведение раны: сидячие ванночки или подмывания дважды в день и после каждого стула.
• Через 3-6 недель проводится осмотр для выявления свища. При рецидиве абсцесса вероятно наличие свища.

з) Осложнения. Кровотечение, задержка мочеиспускания (признак сепсиса?), прогрессирующая инфекция, тазовая/промежностная флегмона, формирование свища прямой кишки (требующего последующего хирургического лечения): около 50% случаев.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методика вскрытия параректального абсцесса

1 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

2 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

В работе представлены результаты лечения 374 пациентов с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные оперированы радикально. Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных, которым применяли два вида оперативного пособия: при интра- и транссфинктерном расположении первичной фистулы вскрывали острый парапроктит в просвет прямой кишки, при экстрасфинктерном – вскрытие гнойника с проведением лигатуры. В основную группу вошли 250 (66,8 %) пациентов, у которых осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. У них выбор метода операции зависел не только от расположения пер¬вичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительно¬го, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. Методы исследования: клинические, физический (сфинктерометрия), цитологический. Осуществленный дифференцированный подход к лечебной тактике при остром парапроктите позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.

1. Ан В. К., Ривкин В. Л. Развитие учения о патогенезе и хирургическом лечении парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 21-22.

2. Воробьев Г. И., Коплатадзе А. М., Болкквадзе Э. Э. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 45-45.

5. Лаврешин П. М., Гобеджишвили В. К., Оверченко Д. Б. Острый парапроктит. – Ставрополь, 2005. – 126 с.

8. Abcarian Н. Anorectal Infection: Abscess–Fistula // Clin. Colon Rectal Surg. – 2011. – V. 24, no. 1. – Р. 14–21.

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследователей острый парапроктит составляет 0,5–4 % среди больных с общехирургической патологией и 20–40 % в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 4, 5, 6]. У 13–20 % оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4–10 % пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17–36 % больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6–8 % развивается недостаточность анального сфинктера [2, 3, 7, 8]. По-прежнему большое количество пациентов с острым парапроктитом продолжают поступать в общехирургические стационары, где им производится простое вскрытие параректального абсцесса с дренированием полости гнойника, тем самым обрекая больного на повторные, часто многократные, поступления в те же стационары, физические и эмоционально-психологические страдания, значительно ухудшающие качество их жизни и трудоспособность [1, 3, 4, 5].

Цель работы заключалась в разработке комплекса лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.

Материал и методы. В работе представлены результаты лечения 374 больных с различными клиническими формами острого парапроктита. Подготовка больных острым парапроктитом к операции начиналась сразу же после установки диагноза и принятия решения о неотложном хирургическом вмешательстве. Мы считаем обязательным перед оперативным вмешательством выполнение очистительной клизмы, которая, не затягивая времени oпeрации, способствует снижению возможности инфицирования раны непосредственно во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Очистительную клизму выполняли за 1,5–2 часа до операции, вслед за ней в прямую кишку вводили резиновую трубку 1 см в диаметре на глубину 5–6 см, и больной слегка тужился в течение 10–15 минут в туалетной комнате, что способствовало очищению кишечника от промывных вод. После опорожнения кишечника больные принимали гигиеническую ванночку со слабым раствором перманганата калия, затем сбривались волосы в области заднего прохода и промежности. Перед операцией всем больным рекомендовали помочиться. Пациентам с сопутствующими заболеваниями, выраженной интоксикацией проводили комплекс лечебных и диагностических мероприятий (консультация терапевта, рентгенография легких, ЭКГ, внутривенные инфузии 5 % глюкозы, гемодеза, сердечные препараты и др.). За 30–40 минут до операции выполнялась премедикация. Операция производилась в положении больного на спине, с согнутыми в коленных суставах ногами на гинекологических держателях и выдвинутым вперед тазом. Все наблюдаемые нами больные оперированы радикально под спинномозговой анестезией. Основную группу составили 250 (66,8 %) больных, которым осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных. Методы исследования: клинические, физический (сфинктерометрия), цитологический.

Результаты исследования и заключение. У 250 (66,8 %) больных основной группы выбор метода операции зависел не только от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительного, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. По этому принципу больные разделены на 3 группы.

Первую группу составили 178 (47,6 %) пациентов с острым подкожным и ишиоректальным парапроктитом с расположением «первичной фистулы» интра- и транссфинктерно c вовлечением поверхностных порций сфинктера. Этим пациентам выполнялась операция – вскрытие острого парапроктита с иссечением первичного гнойного хода в просвет прямой кишки. Операцию выполняли следующим образом. Отступая от края ануса не менее 3 см, над местом наибольшей болезненности делали разрез длиной, обычно, 5–6 см. После эвакуации гноя и обработки гнойной полости из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие первичного гнойного хода проводили желобоватый зон. Перианальную кожу и слизистую анального канала рассекали по зонду. Рассеченные участки слизистой и кожи иссекали в виде треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез кожи на промежности. Обязательно иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты в области внутреннего отверстия. В результате образовывалась треугольной формы рана. Полость гнойника и рану обрабатывали 3 % раствором перекиси водорода, рыхло тампонировали марлевыми лентами с гипертоническим раствором натрия хлорида или мазями на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь». В прямую кишку вводили газоотводную трубку и тампон с мазью на жирорастворимой основе.

Вторую группу составит 37 (9,9 %) больных с первичным острым парапроктитом, у которых «первичная фистула» по отношению к волокнам сфинктера располагалась трансфинктерно с вовлечением значительной порции сфинктера и экстрасфинктерно (22 пациента с острым ишиоректальным и 15 – с острым пельвиоректальным). Этих больных оперировали в два этапа. Первым этапом осуществляли вскрытие и дренирование гнойника. Второй этап выполняли на 5–6 сутки. Он включал в себя закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем перемещения слизистой по типу операции Джад-Рабле при свищах прямой кишки. Приводим технику операции. После растяжения анального сфинктера визуально и с помощью зонда определяли локализацию внутреннего отверстия. Далее при помощи гидравлической препаровки 0,5 % раствором новокаина выкраивали участок слизистой трапециевидной формы. На границе перехода перианальной кожи в слизистую оболочку производили поперечный разрез длиной 2–3 см, от его краев в проксимальном направлении наносили два расходящихся разреза слизистого, подслизистого слоев в форме трапеции, на 2 см выше внутреннего отверстия. Затем, начиная снизу, от анального канала вверх, приподнимая лоскут, острым путем отпрепаровываем его. Таким образом, образуется толстый участок слизистой длиной около 5 см, шириной около 3 см у основания. Более широкое основание обеспечивает лучшее кровоснабжение, надежную приживляемость и меньшую вероятность некроза и ретракции низведенного участка. Внутреннее отверстие гнойника обрабатывали ложкой Фолькмана, низкочастотным ультразвуком в течение 1 минуты с помощью аппарата УРСК-7Н-18 частотой 26,5+0,5 кГц, раствором йодоната, после этого ушивали кисетным кетгутовым швом. Мобилизованный участок низводили с помощью зажимов Алиса, избыток низводимого лоскута вместе с внутренним отверстием и криптами отсекали. Лоскут фиксировали, прикрывая им наложенные на внутреннее отверстие швы, тонким (№ 3) кетгутом к краю разреза на перианальной коже. На вертикальные разрезы слизистой накладывали отдельные кетгутовые швы. В прямую кишку вводили тампон с мазью и газоотводную трубку.

Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных острым парапроктитом, оперированных радикально. При лечении этих пациентов использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9 %) больных при поверхностных парапроктитах, а также у 21 (5,6 %) оперированного при ишиоректальных парапроктитах с транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающей небольшую порцию анального сфинктера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пельвиоректальных формах острого парапроктита с экстрасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8 %) пациентов производили вскрытие абсцесса с одномоментным проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9 %) больных она проведена в отсроченном порядке через 5–6 суток после вскрытия гнойника. В послеоперационном периоде при лечении ран промежности применяли традиционные средства антисептики.

В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.

У больных основной группы с 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультразвук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультразвуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых дополнялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифокальная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутриклеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначительном количестве, в виде завершенного фагоцитоза, увеличивается количество полибластов, фибробластов. В контрольной группе эти изменения наступали на 6–7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5–6 суткам, эпителизация – 8–9 суткам. В основной группе соответственно: очищение – на 4–5 сутки, грануляции – на 4 сутки, эпителизация – на 7 сутки.

Отдаленные результаты прослежены у 210 (84 %) больных из основной группы и у 120 (97,6 %) контрольной. В основной группы у 8 (3,8 %) пациента был рецидив заболевания, еще у 8 (3,8 %) больных имела место недостаточность анального сфинктера I–II степени, у 15 (7,1 %) больных имелись явления дискомфорта в области заднего прохода.

В контрольной группе рецидив заболевания имелся у 10 (8,3 %) больных, у 8 (6,6 %) оперированных возникла недостаточность анального сфинктера I–II степени, у 20 (16,7 %) наблюдались явления дискомфорта в области заднего прохода.

Вывод

Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов заболевания, возникновение недостаточности анального сфинктера, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.

Острый парапроктит

Острый парапроктит (анальный абсцесс) обычно развивается после воспаления анальной железы, расположенной в анальном канале. Эта железа инфицируется бактериями, что приводит к образованию гноя, который распространяется на параректальную (околопрямокишечную) клетчатку. Причины, вызывающие парапроктит, в некоторых ситуациях сложно определить, но в большинстве ситуаций они являются следствием проблем при дефекации, то есть запоров и диареи, а также при резком местном переохлаждении. Острый парапроктит и свищ прямой кишки может возникать при других состояниях, например, при воспалительных заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона.

Свищ прямой кишки (параректальный свищ) обычно развивается в результате острого парапроктита (анального абсцесса), который вскрывается самопроизвольно или посредством хирургического вмешательства. В большинстве случаев, после самопроизвольного вскрытия формируется свищ прямой кишки — параректальный свищ.

Острый парапроктит симптомы

Острый парапроктит имеет вариабельные симптомы, то есть они могут быть смазанными или резко выраженными. В некоторых случаях отмечается бессимптомное течение заболевания, вплоть до стадии формирования свища прямой кишки. Но у большинства пациентов отмечаются клинически выраженные проявления:

Припухлость, отек в перианальной области (вокруг анального отверстия), которая со временем может нарастать.
Болезненные ощущения в прямой кишке, начиная от дискомфорта, который по мере прогрессирования может нарастать и переходить в сильные боли.
В некоторых случаях абсцесс может прорваться самопроизвольно, результатом чего могут стать выделения крови с примесью гноя из прямой кишки.
Чувство общего недомогания, общая слабость, повышение температуры, при нарастании может быть выше 38 С.

Методы обследования необходимы для диагностики острого парапроктита

После изучения анамнеза заболевания врач проктолог должен провести осмотр. Обычно специалист легко диагностирует заболевание уже при осмотре. При выраженных болях и неясной клинической ситуации обследование может проводиться под общим наркозом для подтверждения диагноза (особенно это касается пельвиоректального абсцесса). При этом после обследования абсцесс может одновременно прооперирован.

При рецидивирующем абсцессе необходимо выполнить эндоректальное (трансанальное) ультразвуковое обследование. Еще один информативный метод диагностики — МРТ с контрастированием свищевого хода (если сформировался свищ прямой кишки).

Пациентам старше 40 лет, а также больным с присутствием крови в стуле, нарушениях функции толстой кишки, дополнительно проводится эндоскопическая диагностика кишечника:

ректороманоскопия,
гибкая сигмоскопия,
колоноскопия (видеоколоноскопия).

В нашей клинике отработана методика интраоперационного обследования, перед запланированной операцией после наркоза выполняется колоноскопия, затем сразу операция по радикальному устранению (вскрытию) парапроктита, свища прямой кишки.

Из плановых анализов, необходимых для уточнения диагноза назначается также клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, эклектрокардиограмма — для оценки общего состояния пациента.

Лечение острого парапроктита

В большинстве случаев острый парапроктит подразумевает хирургическое лечение. Существует две принципиальных операции, выполняемых при параректальном абсцессе:

Вскрытие и дренирование абсцесса, в ходе которого разрезом в перианальной области вскрывается абсцесс, а его полость промывается антисептиками. Эта операция при парапроктите в 50% случаев может иметь рецидивы. Еще одно вероятное последствие процедуры — формирование параректального свища.
Радикальное иссечение абсцесса, которое показано при хроническом парапроктите, либо при рецидивирующем абсцессе. Основной этап этой операции заключается в иссечении гнойника, либо свищевого хода вместе с источником инфекции — анальной железой или внутренним отверстием свищевого хода. Это вмешательство более травматично, чем предыдущее, но имеет перед ним преимущество в том, что носит более радикальный характер.

В послеоперационном периоде назначается диета, обезболивающие препараты. Некоторым пациентам, особенно больным диабетом, могут потребоваться антибиотики в течение 5−7 дней после операции. Все это время за состоянием больного должен наблюдать врач проктолог или хирург. В течение нескольких дней проводятся перевязки раны после операции.

Полноценный восстановительный период после операции длится до полутора месяцев. В случае, если сформировался свищ прямой кишки, в последующие 1−1,5 месяца выполняется радикальная операция.

По отработанной нашими специалистами методике большинство операций мы выполняем в амбулаторных условиях, а послеоперационное наблюдение занимает несколько часов. В последующем проводятся перевязки раны после операции в амбулаторных условиях. В этом случае восстановление после операции происходит вдвое быстрее, в течение 2 — 3 недель, а трудоспособность восстанавливается через 7−10 дней, в зависимости от сложности операции.

Парапроктит

Парапроктит- это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, которое является одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний. Оно может быстро прогрессировать, а иногда может протекать в тяжелой форме, приводя к сепсису (заражение крови).

В связи с этим, ранняя диагностика и квалифицированная терапия заболевания имеют, в прямом смысле, жизненно важное значение для пациента.

Причины развития болезни

Причиной начала заболевания является попадание микробов через поврежденную или воспаленную слизистую прямой кишки в околокишечную клетчатку. Вследствие этого развивается обширный воспалительный процесс и формируется гнойник. Дефект слизистой, через который происходит попадание микроорганизмов, может быть весьма незначительным и располагаться в воспалённой крипте, трещине или в анальных железах прямой кишки (рис. 1).

В дальнейшем (рис 2.) происходит прорыв гнойника и так как внутреннее отверстие, через которое продолжают попадать микроорганизмы, сохраняется, то происходит формирование «устойчивого» незаживающего раневого канала (свища).

Предрасполагающими факторами являются длительные запоры или поносы, переохлаждения, стрессы, алкоголизм, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки (геморрой, трещина, болезнь Крона).

Следует отличать гнойный парапроктит от параректальных абсцессов. И в том и другом случае имеется гнойное воспаление околокишечной клетчатки, но в случае параректального абсцесса отсутствуют входные ворота для инфекции, то есть дефекта слизистой нет. Развитие параректального абсцесса связано с развитием воспалительных процессов в предстательной железе, куперовых и бартолиновых железах, а также при поражении тазовых костей и нижнего отдела позвоночника туберкулезом.

Классификация парапроктита

В зависимости от активности воспалительного процесса парапроктит делится на острый и хронический. Хроническая и острая форма заболевания протекают и лечатся по-разному. Острый парапроктит зачастую (без лечения практически всегда) заканчивается переходом в хроническую форму с образованием свищей. Острый парапроктит представляет серьезную угрозу здоровью человека, так как является очагом опасной гнойной инфекции. В связи с чем, диагноз острый парапроктит требует немедленных действий. Хроническая форма парапроктита, в первую очередь, снижает качество жизни, но непосредственной смертельной опасности не представляет.

Гнойник в параректальной клетчатке (рис. 3) может располагаться поверхностно (подкожный абсцесс, подслизистый абсцесс) и глубоко (ишиоректальный абсцесс, пельвиоректальный абсцесс). При глубокой локализации гнойников вначале заболевания местная симптоматика будет менее выражена, и превалировать будет повышение температуры тела.

Хронический парапроктит классифицируется в зависимости от расположения свища относительно сфинктера прямой кишки.

Выделяют следующие виды свищей (рис. 4)

Симптомы

Симптомы, которыми характеризуется острый парапроктит, как правило, являются симптомами воспаления.

К ним относится:

острые или распирающие боли в области заднего прохода (иногда очень интенсивные);

припухлость и покраснение в области ануса;

тенезмы (частые позывы на дефекацию);

выделения гноя из заднего прохода;

тупые пульсирующие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при дефекации (в редких случаях).

К неспецифическим симптомам относят: снижение аппетита, слабость, озноб, сухость во рту и другие комплексные признаки интоксикации. В зависимости от места расположения гнойника в параректальной клетчатке клиническая картина может варьировать от максимально выраженных симптомов до едва заметных проявлений заболевания. В связи с чем, даже небольшой дискомфорт в этой зоне должен заставить пациента обратиться к врачу, а врача - задуматься о возможном возникновении заболевания.

Хронический парапроктит является исходом острого в том случае, если острый парапроктит не закончился выздоровлением. При хроническом парапроктите болевые симптомы особо не выражены. Такая форма парапроктита проявляется гнойным свищом, который может располагаться возле ануса или несколько удаленно от него на ягодице (иногда отверстий может быть несколько). Из свища периодически появляются мажущие светло-розовые выделения с неприятным запахом, часто вызывающие раздражение кожи. Иногда наружное отверстие свища закрывается и образуется «застой» гноя и вновь проявляются симптомы острого парапроктита.

Диагностика

Несмотря на то, что острый и хронический парапроктит являются формой одного и того же заболевания, протекают они по-разному и, соответственно, по-разному диагностируются и лечатся.

Острый парапроктит

Визит к проктологу предполагает выявление жалоб пациента, физикальный и пальцевой ректальный осмотр. Пальцевое исследование прямой кишки, в рамках диагностики этого заболевания, является основным методом. Оно позволяет врачу определить утолщение и выбухание стенки прямой кишки и, тем самым, локализовать гнойник. Для подтверждения воспалительного процесса назначаются лабораторные исследования крови на определение уровня лейкоцитов и гранулоцитов. Также могут быть использованы дополнительные инструментальные методы диагностики:

аноскопия и ректороманоскопия (осмотр прямой кишки с помощью полой трубки) с целью визуализации изменений слизистой прямой кишки;
УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза (с их помощью уточняется локализация гнойника и степень поражения клетчатки);
при выраженных септических симптомах (симптомы заражения крови) проводится диагностика сепсиса (определяется уровень прокальцитонина крови).

Если же клиническая картина ясна и локализация гнойника не вызывает сомнения, врач может и воздержаться от назначений дополнительных исследований (УЗИ, КТ, МРТ и ректороманоскопия), так как это может усилить болевой синдром и привести к неоправданной потере времени.

Хронический парапроктит

При хроническом парапроктите также проводится сбор анамнеза, жалоб, пальцевое исследование и проведение ректоскопии. Основной целью диагностического поиска является выявление внутреннего отверстия свища. Пропальпировать и визуализировать его удается лишь в 30% наблюдений. Поэтому для уточнения его локализации дополнительно проводится зондовое исследование свища и фистулография (прокрашивание свищевого хода красителем). При зондовом исследовании осуществляется введение тонкого металлического зонда через наружное отверстие свища. Делается это максимально аккуратно и безболезненно. При выполнении фистулографии через наружное отверстие свища производят введение красителя (обычно это раствор бриллиантовой зелени). Цель – выявить зону подтекания красителя и, тем самым, локализовать внутреннее свищевое отверстие. Иногда фистулографию проводят с рентгеноконтрастным веществом и производят рентгенографию или компьютерную томографию. В таком случае, можно не только локализовать внутреннее отверстие свища, но и оценить ход свища относительно анатомических образований, что значительно облегчит планирование предстоящей операции.

Лечение парапроктита

Острый парапроктит

Операция при установленном диагнозе острый парапроктит выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. В процессе оперативного вмешательства при остром парапроктите хирург в условиях общей анестезии проводит широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Крайне желательным является произвести вскрытие гнойника с одновременнным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, которая является местом входа инфекции. В противном случае, если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента в ближайшее время либо сформируется свищ, либо будет рецидив (повтор) острого парапроктита. Необходимо отметить, что выполнение расширенных операций (с иссечением крипты) затруднено в условиях гнойного воспаления, однако, как правило, проктологу с должным опытом это удается. Операция заканчивается дренированием. После операции пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с введением антибактериальных препаратов, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, введение анальгетиков и ежедневными сменами мазевых повязок.

Хронический парапроктит

Лечение хронического парапроктита направлено на иссечение свищевого хода с обязательным удалением внутреннего отверстия свища. В некоторых случаях на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, который препятствует проникновению инфекции в околокишечную клетчатку (и, соответственно, предотвращают попадание микробов в параректальную клетчатку) (рис. 5). Иногда в случае нахождения свища в мышечных волокнах сфинктера приходится разъединять мышцы прямой кишки с последующим их восстановлением. Учитывая важную физиологическую роль сфинктра, операцию должен производить проктолог, располагающий опытом подобных вмешательств. В нашей клинике для выполнения подобных операций используется, как электрохирургические инструменты, так и современные ультразвуковые ножи Liga Sure. Эти инструменты не только облегчают хирургу выполнение операции, но и снижают травматизацию тканей, что, в свою очередь, уменьшает риск повреждения мышц прямой кишки, снижает болевой синдром и уменьшает период восстановления после операции.

В последнее десятилетие при хирургическом лечении свищей прямой кишки активно внедряют лазерную технологию (LHP). Принцип операции заключается в тепловом воздействии лазерного луча на стенку свища прямой кишки, при котором происходит его коагуляция и стерилизация (рис. 6).

Подобные вмешательства характеризуются меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и коротким сроком госпитализации. Преимуществами методики являются:

отсутствие широкого разреза;

снижение риска нагноения;

минимизация травматизации сфинктера прямой кишки.

Однако, хорошие «устойчивые» результаты при этом лечении удается получать, как правило, при «невысоких» свищах, располагающихся кнутри от сфинктера.

В любом случае, в нашей Клинике выбор способа хирургического вмешательства осуществляется хирургом - колопроктологом, имеющим опыт лечения подобных заболеваний, при максимальном учёте интересов пациента.

Исходы, осложнения и прогноз

Острый парапроктит

1. При остром парапроктите в случае необращения за медицинской помощью и, соответственно, невыполнения хирургического вмешательства, возможно следующее развитие событий:

Первый вариант – происходит генерализация гнойного процесса в мягких тканях малого таза, развитие сепсиса и летального исхода.

Второй вариант, который, к счастью, бывает чаще - это самостоятельное вскрытие гнойника через просвет прямой кишки или кожу перианальной области и формирование свищевой формы парапроктита. В этом случае пациенту потребуется плановое хирургическое вмешательство, направленное на устранение гнойника.

2. При своевременном обращении пациента к проктологу и выполнении вскрытия гнойника с одновременным устранением внутреннего отверстия, по данным медицинской статистики, полное выздоровление отмечено в 80 - 90 % случаев (то есть повторное вмешательство не требуется). Лишь у 10 – 20 % больных происходит формирование свища (который впоследствии потребует хирургической операции).

Хронический парапроктит

Для данного заболевания характерны временные ремиссии. Каким образом это происходит? Свищевой ход на том или ином протяжении облитерируется (закрывается собственной тканью, которая выполняет роль «пробки»). В такие периоды пациент считает, что излечился (хотя наружное свищевое отверстие остается, но гной из него не поступает). Однако, через внутреннее отверстие свища продолжают проникать патогенные микроорганизмы и происходит повторное формирование гнойника, который, подчас, возвращается ещё и в более тяжёлой форме. Длительное существование хронической формы парапроктита приводит к формированию грубых рубцов, деформирующих задний проход, и снижению силы мышцы прямой кишки, что, в свою очередь, может приводить к нарушению удержания кала. Также у пациентов с длительным анамнезом заболевания выявляется снижение иммунитета, так как организм вынужден постоянно «бороться» с очагом хронической инфекции, а постоянный дискомфорт, связанный с наличием функционирующего свища, снижает качество жизни и приводит к депрессии. Избежать столь тяжёлых последствий можно. Прогноз на успешное выздоровление после хирургического лечения свищевой формы парапроктита благоприятный – более 90 % излечиваются.

Чем быстрее происходит обращение пациента за медицинской помощью, тем лучше. Длительно «нелеченный» парапроктит, который пациент «перетерпевает» дома, приводит к формированию тяжелых клинических случаев, что серьёзно затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

Как получить лечение в клинике?

Автор статьи: К.М.Н. Щербаков Илья Евгеньевич (врач-хирург, колопроктолог)

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: