Методы обследования варикоцеле

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Варикоцеле - это варикозное расширение вен яичка и семенного канатика. Варикоцеле одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, которое часто приводит к весьма неприятным последствиям.

Причины варикоцеле

Варикоцеле развивается в результате двух причин.

1. Врожденная слабость сосудистой стенки. Чаще всего варикоцеле развивается в результате генетической предрасположенности к такого рода проблемам. Практически всегда у кого-то из родственников пациента с варикоцеле обнаруживаются варикозное расширение вен конечностей, плоскостопие, пороки клапанов сердца, фимоз или другие проявления недостаточности соединительной ткани. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу.

2. Повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки. На самом деле это скорее предрасполагающий фактор, нежели причина заболевания. Но иногда встречаются настолько явно выраженные анатомические изменения, ведущие к повышению давления в венах, что этот фактор становится причиной варикоцеле. Яичковая вена может перегибаться, пережиматься другими сосудами, проходить через складки тканей и т.д. Все это приводит к сужению просвета вены и как следствие - повышению давления в ней.

Реже повышение давления крови в вене вызывается общими явлениями - хронические запоры или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т.д. Эти факторы могут способствовать развитию варикоцеле, но едва ли способны стать причиной заболевания.

Почему и как возникает заболевание варикоцеле?

По венам мошонки кровь течет от яичка и окружающих тканей к сердцу. При этом кровь течет снизу вверх, против силы тяжести. В норме обратному току крови по венам препятствует специальный клапанный аппарат венозной стенки. При расширении вен эти клапаны перестают работать, в результате чего кровь начинает совершать в вене так называемые "маятникообразные движения". В итоге кровоток резко замедляется, и страдает кровоснабжение яичка в целом.

Нарушение кровоснабжения яичка приводит к тому, что его обедненные кислородом ткани начинают хуже функционировать. Кроме того, температура яичек в норме на несколько градусов ниже температуры тела. При варикоцеле яичко находится в окружении сплетения расширенных вен, температура его становится равной температуре тела, и функция угнетается еще больше. Все это приводит к появлению симптомов заболевания.

Степени развития варикоцеле

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, различают 4 степени варикоцеле.

1 степень - вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография).
2 степень - расширение вен прощупывается в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется.
3 степень - расширенные вены прощупываются и в положение стоя, и в положение лежа.
4 степень - расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.
Чаще всего варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко приходится сталкиваться с двусторонним варикоцеле и исключительно редко варикоцеле развивается справа.

Проявления варикоцеле

Как уже было сказано, при варикоцеле страдает функция яичка. Это может проявляться двумя путями - либо возникает боль или неприятные ощущения в яичках, либо мужчина становится бесплодным.

Описанные симптомы встречаются у разных мужчин с варикоцеле по-разному. Если принять всех мужчин, страдающих варикоцеле, за 100%, то у половины из них не будет никаких проявлений заболевания, 25% будут испытывать неприятные ощущения в яичке и 25% будут страдать бесплодием. Причем эти цифры никак не зависят от стадии заболевания.

Боли в яичках при варикоцеле.

Чаще всего боли или неприятные ощущения имеют тянущий, давящий характер, часто пациенты описывают это состояние как тяжесть в мошонке. Обычно эти ощущения не присутствуют постоянно, а появляются после физических нагрузок, полового акта, тепловых процедур или после длительного малоподвижного состояния.

Совсем необязательно неприятные ощущения в мошонке при левостороннем варикоцеле появляются именно слева. Чаще всего пациенты затрудняются определить, в какой половине они выражены сильнее, и нередко боли локализуются главным образом справа.

Бесплодие и варикоцеле.

Среди всех мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле отмечается у 40% из них. При этом относительно редко варикоцеле проявляется какими-либо другими симптомами. Поэтому все мужчины, показатели спермограммы которых не соответствуют норме, обязательно должны пройти обследование на этот счет.

Нарушение кровоснабжения ткани яичка и его терморегуляции приводят к угнетению функции сперматогенного эпителия. В результате этого в спермограмме может снижаться количество сперматозоидов, ухудшаться показатели их подвижности и морфологии. Но это еще не все механизмы бесплодия при варикоцеле.

Ткань яичка относится к разряду так называемых забарьерных тканей. Это означает, что в норме иммунная система организма никогда не встречается с тканью яичка и "не знакома" с ней. При варикоцеле венозная стенка может перестать выполнять функцию барьера. В этом случае факторы иммунитета добираются до ткани яичка и начинают воспринимать ее как чужеродную ткань. Развивается так называемое асептическое аутоиммунное воспаление. Оно выражено тем сильнее, чем в лучшем состоянии находится иммунитет организма мужчины. Самое плохое здесь заключается в том, что вырабатывающиеся антитела действуют и на здоровое яичко, вызывая такое же воспаление в нем.

Бессимптомное течение варикоцеле.

Это наиболее распространенный вариант заболевания. Большая часть случаев варикоцеле протекает бессимптомно, никак не беспокоит человека. Многие мужчины живут с варикоцеле всю жизнь, имеют детей и знать не знают ничего про это заболевание. Часто варикоцеле оказывается случайной находкой при прохождении осмотра или комплексного обследования (чекап) совершенно по другому поводу.

Как уже было сказано, варикоцеле редко прогрессирует, поэтому если симптомов заболевания нет, то они скорее всего и не появятся. Однако нередко происходит и обратное - у мужчин в возрасте появляются боли в яичках или изменения в спермограмме, связанные с варикоцеле.

Диагностика варикоцеле

Начиная со второй степени варикоцеле обнаруживается урологом при осмотре. Если увеличение вен значительное, и диагноз не оставляет сомнений, то дополнительного обследования не требуется. Если степень варикоцеле маленькая, то нужно провести специальное обследование.

УЗИ или допплерография при подозрении на варикоцеле обязательно должны проводиться в двух положениях пациента - лежа и стоя. Если это не сделано, обследование теряет всякий смысл.

Какой именно метод обследования выбрать, большого значения не имеет. Допплерография точнее, и позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз. Однако выполненное грамотным специалистом УЗИ мошонки также рассеивает все сомнения по поводу диагноза варикоцеле.

Допплерография или УЗИ мошонки в положениях лежа и стоя должны обязательно проводиться всем мужчинам при бесплодии и при болях в яичках.

Помимо всего сказанного, при варикоцеле обязательно должна быть сделана спермограмма.

Лечение варикоцеле

Существуют только оперативные способы лечения варикоцеле. Если вам придется где-нибудь услышать о лечении варикоцеле без операции - не верьте этому, эффективного лечения варикоцеле без операции не существует.

Операция при варикоцеле должна быть проведена обязательно, если заболевание проявляется болями в мошонке или бесплодием. И в том и в другом случае избавиться от варикоцеле - единственный путь избавления от проявлений заболевания.

Если же мужчину с варикоцеле ничего не беспокоит, необходимость операции является спорным вопросом. Обычно он решается исходя из возможности бесплодия. Если мужчина еще предполагает иметь детей, то операцию лучше сделать, если нет, то без нее можно обойтись. Чаще всего получается, что если варикоцеле обнаружено у подростка или молодого мужчины, то есть смысл избавиться от заболевания, а если речь идет о мужчине в возрасте, то делать это не обязательно.

Есть несколько видов операций при варикоцеле, и все они делятся на два типа.

=> 1 тип. Суть операций этого типа заключается в том, чтобы полностью перевязать, пересечь или удалить варикозно расширенную вену.

При этом происходит следующее. До операции кровоток по вене был медленным. После операции он прекращается полностью. Для организма такая ситуация является стрессовой, и этот стресс приводит к открытию новых путей оттока крови из яичка. Как правило, в этом задействуются поверхностные вены мошонки.

Достоинства операций этого типа: относительная простота исполнения, минимальный объем оперативного вмешательства, минимальное время нахождения в стационаре, меньшая стоимость по сравнению с операциями второго типа.

Недостатки: относительно высокий процент рецидивов и нефизиологичность операции.

Рецидивы при операциях первого типа связаны с тем, что вены у каждого человека расположены индивидуально и могут варьировать в очень широких пределах. Если от варикозно расширенной вены отходит веточка, и при операции эту веточку не заметят и не перевяжут, никакого результата операция не даст. Это принято называть рецидивом заболевания, но фактически это просто неэффективность лечения.

Для разных операций первого типа процент рецидивов разный, в зависимости от вида операции он колеблется от 10% до 40%.

Второй недостаток - нефизиологичность этих операций. Как уже было сказано, результатом операции является полное прекращение кровотока по расширенной вене. В результате яичко остается без кровообращения, и под влиянием этого стресса открываются новые пути для сброса крови.

Этот процесс занимает около недели. В течение этой недели нередко яичко начинает болеть, а если боли в яичке были и раньше, они заметно усиливаются. Также есть данные, что во время этих событий может нарушаться барьер между тканью яичка и иммунной системой, в результате чего в крови появляются антиспермальные антитела, и у мужчины развивается или прогрессирует бесплодие.

Существует достаточно много видов операций 1 типа при варикоцеле. На более распространенные из них - это операция Иваниссевича, операция Мармар и эндоскопическая операция.

=> 2 тип. При операции этого типа вены яичка удаляются полностью, а затем осуществляется их восстановление - пластика. Этот тип операций представлен только одним видом операции, которая носит название микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Преимущества этой операции заключается в том, что сразу после операции в яичке восстанавливается нормальное кровообращение. Варикозно расширенные вены при этом полностью удаляются, и рецидив заболевания полностью исключен. После микрохирургической реваскуляризации яичка пациент не испытывает болей в течение недели, как при операциях 1 типа.

Недостатки операции: высокая сложность оперативного вмешательства, более продолжительное нахождение в стационаре, более высокая стоимость операции.

Выбор метода операции при варикоцеле

Выбор метода операции должен осуществляться, исходя из проявлений заболевания с одной стороны и финансовых возможностей с другой. Окончательный выбор метода операции делается вместе пациентом и доктором, который будет проводить операцию. Но очень часто самого пациента исключают из выбора метода операции, не предоставляют ему полной информации.

Поэтому рассмотрим здесь наиболее часто возникающие случаи.

1. Варикоцеле сопровождается выраженными болями в области мошонки. В этом случае оптимальным выбором является микрохирургическая реваскуляризация яичка. При всех остальных методах операции в послеоперационном периоде возможно значительное усиление болей.

2. Варикоцеле сопровождается умеренными болями или дискомфортом в мошонке. По-прежнему микрохирургическая реваскуляризация яичка является наиболее приемлемой операцией. Но в целом подходит любой метод операции, просто нужно быть готовым к усилению этих ощущений в первую неделю после операции.

3. Варикоцеле сопровождается изменениями в спермограмме. Единстенный правильный выбор - микрохирургическая реваскуляризация яичка. Прочие методы операции могут привести к прогрессированию бесплодия.

4. Варикоцеле протекает бессимптомно, обнаружено случайно, пациент - молодой мужчина, предполагающий иметь детей в будущем. Операцию сделать нужно обязательно, выбор метода зависит только от возможностей пациента. Предпочтение следует отдать либо микрохирургической реваскуляризации яичка, либо эндоскопической операции.

5. Варикоцеле протекает бессимптомно, пациент - мужчина средних лет, не предполагающий больше иметь детей. Необходимость лечения в такой ситуации ставится под большое сомнение, поскольку ничто не препятствует жить с этим заболеванием и дальше. Если же пациент настаивает на операции, для лечения вполне подойдет любой ее метод.

6. Рецидив варикоцеле после выполненных операций ранее. Требуется повторное вмешательство, наиболее оптимальной является эндоскопическая операция, можно также выполнить микрохирургическую реваскуляризацию.

7. Двустороннее варикоцеле. Эндоскопическая операция позволит избавиться от заболевания за один этап операции, все другие методы предполагают отдельное вмешательство для правой и левой стороны. Но в случае развития бесплодия или сильных болей в мошонке выбор должен остановиться на микрохирургической реваскуляризации яичка.

Профилактика варикоцеле

Варикоцеле развивается главным образом в силу анатомической или генетической предрасположенности к этому заболеванию. Поэтому ни о какой особенной профилактике варикоцеле речь не идет. После окончания периода полового созревания (лет 19-20) есть смысл пройти обследование у уролога, и если никаких признаков варикоцеле обнаружено не будет, на этот счет можно не волноваться.

Если варикоцеле уже есть, то нужно стараться избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом. И то и другое ведет к повышению внутрибрюшного давления и в результате давления крови в венах малого таза, что может привести к прогрессированию заболевания.

При болях в яичке, вызванных варикоцеле, может помочь холод на область мошонки и применение сосудосуживающих препаратов. Напротив, расширяющие сосуды лекарства и тепло в такой ситуации противопоказаны.

Также рекомендованы проверка на скрытые половые инфекции и полная проверка мочеполовой системы мужчины (чекап).

Это можно сделать, записавшись на приём к урологам «Клиники доктора Филатова» по телефонам:

Варикоцеле - симптомы и лечение

Что такое варикоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, уролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Рыжкова Алексея Игоревича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь должна оттекать от яичка. В 96% случаев этот процесс наблюдается в левой половине мошонки, значительно реже — с обеих сторон, и очень редко — в правой половине. [1] Изменения вен яичка аналогичны происходящим при варикозном расширении вен на ногах — вены увеличиваются в диаметре, приобретают характерную извитость.

Варикоцеле — весьма распространённое состояние, наблюдается у 11,7% взрослых мужчин. [2] Предпосылки для развития варикоцеле закладываются с рождения, но появляется оно в подростковом возрасте, именно в этот период яички увеличиваются в размере и начинают активно функционировать.

Причина варикоцеле заключается во врождённых особенностях строения сосудистой системы организма, приводящих к высокому давлению в венозных сосудах, собирающих кровь от яичка. Именно поэтому варикоцеле чаще возникает слева, так как вена левого яичка впадает в левую почечную вену под прямым углом, способствуя созданию неблагоприятных условий для оттока венозной крови от яичка. Вена правого яичка впадает под острым углом в нижнюю полую вену, что значительно реже нарушает ток венозной крови.

Чаще всего (76% случаев) повышается давление в левой почечной вене, так как она сдавливается между аортой и артерией, отходящей от аорты к кишечнику. Данное состояние называется аорто-мезентериальный пинцет. Эта аномалия часто наблюдается у высоких и худых мужчин, что объясняет более частое наличие у них варикоцеле. [3]

Значительно реже (в 17% случаев) варикоцеле возникает, когда повышается давление в левой общей подвздошной вене вследствие её сдавления между правой общей подвздошной артерией и позвоночником. Данное состояние называется синдром Мейя-Тернера.

Ещё одна причина возникновения варикоцеле — врождённая слабость сосудистой стенки, даже когда отсутствует высокое давление в крупных венозных сосудах, происходит прогрессирующее нарушение венозного оттока от яичка. Тогда варикоцеле часто сочетается с другими заболеваниями вен: варикозная болезнь ног, геморрой.

Изредка варикоцеле бывает вторичным, т.е. возникает не в пубертатном, а в более зрелом возрасте (чаще после 40 лет). В этом случае нужно исключать опухолевые заболевания почки, которые могут сопровождаться формированием опухолевого тромба, нарушающего отток венозной крови в почечной или нижней полой вене и за счёт этого приводящие к формированию варикоцеле. В 9% случаев наблюдается сочетание двух этих механизмов формирования варикоцеле.

Определенную роль в возникновении данных сосудистых аномалий играет наследственность. Варикоцеле у отца повышает вероятность наличия этого заболевания у сына в 4-8 раз. [4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы варикоцеле

Как правило, варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании у уролога.

Болевые ощущения в мошонке наблюдаются у 2-11% мужчин с варикоцеле. [5]

Боль при варикоцеле может иметь различную интенсивность: от лёгкого дискомфорта до сильной боли. Характерно, что боль возникает или усиливается на фоне физической нагрузки, особенно продолжительной. Это связано с дополнительным обратным сбросом венозной крови в вены мошонки при повышении давления в брюшной полости. Как правило, боль снижается и проходит, если пациент принимает горизонтальное положение.

При варикоцеле размеры мошонки могут увеличиваться, заболевание может приводить к деформации ее контура, что может стать существенным косметическим дефектом для молодых мужчин.

Патогенез варикоцеле

Увеличение сопротивления венозному оттоку приводит к тому, что яичковые вены расширяются, разрушается клапанный аппарат и происходит обратный ток венозной крови по ним. В этой ситуации сосудистая система яичка и семенного канатика переполняется венозной кровью, приводя к снижению артериального притока к яичку и нарушению его кровоснабжения. При значительном нарушении кровотока яичко уменьшается в размерах (гипотрофия), менее значимые изменения нарушают его функцию: первоначально это нарушение продукции сперматозоидов, а в последующем снижается выработка половых гормонов.

Важным моментом является то, что на фоне скопления в мошонке тёплой венозной крови происходит повышение её температуры. Общеизвестно, что яички у мужчин неслучайно вынесены наружу, это необходимо для адекватного протекания сперматогенеза. Мошонка в данном случае выполняет функцию термостата, приближая и отдаляя яички от тела, она поддерживает их температуру на оптимальном уровне 34-35℃. Многочисленными исследованиями с использованием теплометрии было доказано, что температура мошонки на фоне варикоцеле поднимается до 36-37℃, что негативно сказывается на сперматогенезе.

Многие пациенты задаются вопросом, почему при варикоцеле, выявленном с одной стороны (преимущественно слева), страдают оба яичка. Это объясняется тем, что из-за варикоцеле происходит повышение температуры всей мошонки, при этом нарушается сперматогенез в соседнем яичке.

Еще один механизм негативного влияния варикоцеле на яички связан со сбросом в яичко большого количества гормонов надпочечников, концентрация которых в почечной вене велика за счёт впадения в нее надпочечниковых вен. Гормоны надпочечников обладают негативным влиянием на сперматогенез, а их высокая концентрация в венах яичка при варикоцеле была доказана в ряде исследований.

Классификация и стадии развития варикоцеле

Сегодня используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения, предложенная в 1997 г. и включающая 4 степени:

III степень – расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко прощупываются;
II степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко прощупываются;
I степень – расширенные вены не видны и не прощупываются, за исключением их расширения при ман`вре Вальсальвы (проба с натуживанием, приводящая к повышению давления внутри брюшной полости и сбросу венозной крови в мошонку);
Субклиническая степень – нет признаков варикоцеле при осмотре, но оно выявляется при ультразвуковом исследовании в допплеровском режиме.

Кроме этого, варикоцеле подразделяют на три гемодинамических типа, согласно рассмотренным ранее причинам:

Реносперматический тип – отмечается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка;
Илеосперматический тип – имеется обратный ток венозной крови из подвздошных сосудов в вены яичка;
Смешанный тип (комбинация реносперматического и илеосперматического типа варикоцеле).

Осложнения варикоцеле

Возможные осложнения варикоцеле включают в себя:

гипотрофию яичка;
мужской гипогонадизм.

Под бесплодием понимают отсутствие беременности на протяжении более 1 года у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования средств контрацепции. Бесплодие — самое частое патологическое состояние, наблюдаемое у мужчин с варикоцеле, а в структуре причин мужского бесплодия варикоцеле находится на первом месте.

Наибольшую информацию о степени влияния варикоцеле на способность к зачатию даёт исследование спермы (спермограмма). Изменения спермограммы при варикоцеле варьируют в широких пределах: от полного отсутствия сперматозоидов (азооспермия), наблюдаемого в редких случаях, до умеренных нарушений подвижности сперматозоидов (астенозооспермии). Кроме этого, варикоцеле может быть причиной положительного MAR-теста (тест на иммунное бесплодие). Многочисленные исследования продемонстрировали, что излечение варикоцеле приводит к значительному увеличению шансов на зачатие, что подтверждает роль варикоцеле в возникновении бесплодия.

О гипотрофии яичка говорят в тех случаях, когда яичко уменьшено в объёме более чем на 10% по сравнению с противоположным. Данные о частоте этого состояния у мужчин с варикоцеле варьируют в широких пределах от 10 до 77%. [6] [7] Причиной гипотрофии является нарушение кровоснабжения яичка на фоне варикоцеле. В большинстве, хотя и не во всех случаях, излечение варикоцеле приводит к восстановлению нормального объёма яичка.

Мужской гипогонадизм представляет собой снижение уровня мужских половых гормонов, в первую очередь тестостерона, до уровня ниже нормальных значений. Симптомы данного состояния весьма разнообразны. Это и сексуальные расстройства в виде нарушений эрекции, утраты сексуального желания, и психоэмоциональные изменения в виде снижения работоспособности, концентрации, а также уменьшение количества мышечной массы, увеличение количества жировой ткани и др.

В норме у мужчин тестостерон начинает снижаться примерно с 30 лет по 1-2% в год. При наличии варикоцеле, как было показано в ряде исследований, этот процесс может протекать значительно быстрее, и, в целом, мужчины с варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона по отношению к здоровым мужчинам. Причина этого состояния, с большой вероятностью, также связана с нарушением кровоснабжения в яичке в результате варикоцеле, что приводит к снижению активности ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и закономерно снижает его концентрацию. Излечение варикоцеле позволяет надеяться на повышение концентрации тестостерона в крови.

Диагностика варикоцеле

Постановка диагноза варикоцеле производится на основании осмотра пациента, но диагноз должен обязательно подтверждаться ультразвуковым исследованием с допплерографией сосудов мошонки.

Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие варикозных вен лозовидного сплетения мошонки и оценить их диаметр. Расширение вен лозовидного сплетения на ширину 2,5 мм или более позволяет поставить пациенту диагноз варикоцеле. Кроме этого, при УЗИ обязательно оценивают состояние яичка и его размеры, чтобы установить возможность гипотрофии.

Ультразвуковое исследование нужно дополнять допплерографией. Этот режим позволяет оценить направление тока крови по венам. В норме кровь по венам должна оттекать от яичка, если же имеет место обратный ток крови к яичку в покое или во время пробы Вальсальвы, можно констатировать наличие у пациента варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле только оперативное, никакие другие методы лечения, включая коррекцию образа жизни и приём лекарственных препаратов, не являются эффективными.

Хирургическое лечение варикоцеле показано при наличии:

боли в мошонке;
гипотрофии яичка;
мужском бесплодии.

За всю историю лечения варикоцеле было предложено более 300 различных оперативных пособий.

Сегодня используются четыре вида операций:

операция Иваниссевича;
лапароскопическая венэктомия;
рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены.
микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Все представленные методы лечения направлены на блокирование обратного тока венозной крови за счёт максимально эффективного пересечения яичковых вен на разных уровнях.

Операция Иваниссевича — наиболее простой и наименее эффективный способ лечения варикоцеле. Выполняется разрез в подвздошной области слева, в забрюшинном пространстве находится яичковая вена, представленная одним или двумя-тремя стволами, перевязывается и пересекается. Преимущества операции — в простоте исполнения; недостатки — высокая травматичность, плохой косметический результат (разрез 5-7 см) и очень большая частота осложнений, например, рецидив варикоцеле (повторное возникновение варикоцеле) — 29% и гидроцеле (водянка, скопление большого количества жидкости между оболочками мошонки, увеличивающее её объём и требующее оперативного лечения) — 5-10%. [8]

Лапароскопическая венэктомия отличается от операции Иваниссевича тем, что для доступа к яичковой вене используется эндоскопическая техника. На передней поверхности живота делаются небольшие разрезы (3 по 1,5 см), через которые в брюшную полость вводится камера и эндоскопические инструменты, с помощью которых находится, выделяется, клипируется и пересекается яичковая вена. К преимуществам данной методики следует отнести лучший по отношению к операции Иваниссевича косметический эффект. К недостаткам — достаточно высокий риск развития рецидива (7%) и гидроцеле (5,8%), а также возможность развития тяжёлых осложнений, связанных с проникновением в брюшную полость (травма кишечника, крупных сосудов и нервов, лёгочная эмболия, перитонит, послеоперационная боль в правом плече (из-за диафрагмального растяжения во время пневмоперитонеума). [8]

Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены — операция, выполняемая не урологами, а сосудистыми хирургами. Под местной анестезией выполняется небольшой разрез на бедре, осуществляется доступ в венозную систему. После чего в вену вводится катетер и проводится сначала в почечную, а затем в яичковую вену. На всём протяжении яичковой вены расставляются препятствия току крову в виде спиралей. Преимущества данной методики заключаются в малой травматичности, выполнении процедуры под местной анестезией и отсутствии риска такого осложнения, как гидроцеле. Дело в том, что причиной гидроцеле является случайная перевязка лимфатических сосудов, по которым движется межтканевая жидкость. Данная операция выполняется из просвета вены, что исключает повреждение лимфатических сосудов и, соответственно, развитие гидроцеле. К недостаткам следует отнести лучевую нагрузку (операция выполняется под рентгенологическим контролем), большую частоту неудачных интервенций — 9-27%, т.е. ситуаций, когда хирургу в силу анатомических особенностей не удаеёся дойти до яичковой вены, высокую частоту рецидивов — 10% и других осложнений — 11% (гематомы, перфорации, кровотечения). Сегодня эта методика не используется как метод первичного лечения варикоцеле, она может применяться при рецидиве, когда другие операции не принесли результата.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара) — «золотой стандарт» хирургического лечения варикоцеле. При данной методике разрез 2-2,5 см делается на уровне чуть выше основания полового члена. Осуществляется доступ к семенному канатику, который выделяется из окружающих тканей и выводится в рану. Далее под оптическим увеличением вскрывается семенной канатник и разделяются его сосуды, при этом вены перевязываются, а артерия и лимфатические сосуды должны быть сохранены.

К преимуществам методики относится малая травматичность, хороший косметический результат, низкая вероятность рецидива — 1% и гидроцеле — 0,4%. К недостаткам — сложность выполнения, требующая длительного обучения, и зависимость результата от опыта хирурга (требуется выполнять не менее 100 таких операций в год для обеспечения оптимального результата), а также нарушение артериального кровоснабжения яичка в случае повреждения яичковой артерии, что наблюдается крайне редко (менее 0,01% случаев). [8]

Прогноз. Профилактика

Большинство врачей придерживаются мнения, согласно которому варикоцеле является прогрессирующим заболеванием, постепенно всё более значимо нарушающим функционирование яичек. Этим, в частности, можно объяснить высокую частоту вторичного бесплодия у мужчин с варикцоцеле. В таком случае мужчина с варикоцеле добивается беременности у партнерши в молодом возрасте (до 25 лет), а в последующем, когда пара планирует второго ребенка, возникают трудности, что, вероятно, связано с прогрессирующим нарушением сперматогенеза на фоне варикоцеле. В более позднем возрасте, после 40 лет, варикоцеле распространяет свое влияние на продукцию яичком мужских половых гормонов — функцию гораздо менее чувствительную к негативным факторам, чем сперматогенез. Это может приводить к снижению уровня тестостерона в крови.

Варикоцеле, в подавляющем большинстве случаев, — состояние, предопределённое с рождения, поэтому у нас нет эффективных методов его профилактики. А единственный метод предотвращения прогрессирования заболевания — это его хирургическое устранение.

Варикоцеле

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Варикоцеле: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Варикоцеле – это аномальное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика и внутренних семенных вен. Среди мужского населения встречаемость данного заболевания составляет 15–20%, а у пациентов с мужским фактором бесплодия – 35–40%. Примерно у 7% молодых людей во время прохождения медицинского осмотра по поводу призыва на военную службу определяется варикоцеле. Первые признаки заболевания начинают проявляться еще в подростковом возрасте, а с годами вероятность варикозного расширения вен мошонки увеличивается.

Семенной канатик — это трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток (по нему сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал), а также артерии и вены. Через вены семенного канатика кровь от яичка оттекает в магистральные вены (нижнюю полую и почечную).

Причины появления варикоцеле

Можно выделить два основных фактора возникновения и развития варикоцеле:

Первый фактор – слабость стенки и недостаточность или отсутствие клапанов венозных сосудов яичка (чаще врожденная аномалия). Кровь, текущая по яичковой вене, не поступает в магистральные сосуды, а накапливается в лозовидном сплетении, что и приводит к расширению вен.

Второй фактор – повышенное давление в венах малого таза или мошонки, которое постепенно приводит к анатомическим изменениям яичковой и левой почечной вен: сужается их просвет, нарушается венозный отток из вен яичка, вены расширяются. Вена, отходящая от левого яичка, впадает в почечную вену под прямым углом. Такая анатомическая особенность приводит к увеличению давления в этой области, поэтому основная доля случаев варикоцеле приходится именно на левое яичко. Реже болезнь затрагивает обе стороны мошонки или только правую половину.

Расширение венозных сосудов вокруг яичка приводит к увеличению терморегулирующей функции мошонки, и яичко перестает охлаждаться.

Клапаны, препятствующие обратному току крови в венах, по мере прогрессирования заболевания необратимо утрачиваются, что приводит к кислородному голоданию тканей яичка. Сперматогенез оказывается подавленным.

Косвенными причинами варикоцеле могут стать: генетическая предрасположенность к варикозной болезни, воспалительные заболевания мочеполовой системы, хроническое нарушение стула (запоры или диарея), избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, работа в положении стоя, занятия некоторыми видами спорта (верховой ездой, велоспортом), а также поднятие тяжестей, перенапряжение мышц живота, отсутствие регулярной половой жизни. Кроме того, существует теория о предрасположенности к варикоцеле мужчин с плоскостопием, что, вероятно, связано с неправильным распределением веса.

Различают также вторичное варикоцеле, вызванное опухолями брюшной полости или забрюшинного пространства. Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления и давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут стать причиной варикоцеле.

Классификация заболевания

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра варикоцеле имеет код I86.1.

В клинической практике врачи пользуются и классификацией Н. А. Лопаткина, предложенной еще в 1978 году. Она основывается на выраженности дилатации (расширения) вен гроздевидного сплетения и изменений трофики (питания) тканей яичка:

I степень указывает на наличие варикоза вен, выявляемого исключительно пальпаторно, когда пациент натуживается, находясь в вертикальном положении;

II степень означает, что расширенные вены определяются уже и визуально, но ни размеры, ни консистенция яичка не изменены;

III степень характеризуется выраженной дилатацией вен гроздевидного сплетения, уменьшением размеров яичка и изменением его консистенции.

1-я стадия: расширенные вены в мошонке внешне не видны и не прощупываются, за исключением их расширения во время пробы Вальсальвы (задержки дыхания с резким натуживанием);

2-я стадия: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;

3-я стадия: расширенные сплетения вен самопроизвольно выпячиваются сквозь кожу мошонки и, соответственно, абсолютно беспрепятственно пальпируются.

Симптомы варикоцеле

Выраженность симптомов варициколе связана со степенью расширения вен. На начальной стадии болезнь протекает бессимптомно. Заболевание обнаруживается в ходе профилактического осмотра.

В первом веке нашей эры греки первыми описали проявление варикоцеле: «вены вздуты и извиты над яичком, которое становится меньше противоположного».

Наиболее значимые симптомы болезни:

Боль в области мошонки или в паху. Выраженность болевого синдрома может значительно варьировать — от незначительного неудобства во время ходьбы до выраженного жжения и резкой боли. На 1-2-й стадиях заболевания боль носит преходящий характер, усиливаясь при физической нагрузке и исчезая в покое. На 3-й стадии варикоцеле боль становится постоянной и доставляет существенный дискомфорт даже в состоянии покоя и в ночное время.
Нарушение половой функции вплоть до импотенции. При длительном течении болезни может развиться мужское бесплодие.
Асимметрия и провисание мошонки с уменьшением размера яичка на стороне поражения, что обусловлено атрофическими изменениями ткани тестикул. Асимметрия яичка может отсутствовать при двустороннем поражении.
На поздних стадиях заболевания на поверхности мошонки проявляются многочисленные сплетения вен.
Часто наблюдается повышенное потоотделение.

Диагностика варикоцеле основывается на жалобах пациента, данных осмотра и результатов специальных методов исследования.

Внешний осмотр. Врач осматривает мошонку пациента и проводит пальпацию с функциональными пробами.

Ультразвуковое исследование проводится для оценки состояния органов мочеполовой системы.

Допплерография - это исследование сосудов с возможностью оценки кровотока.

Спермограмма. Прежде чем приступить к лечению взрослых пациентов врач определяет степень выраженности заболевания на основании результатов спермограммы.

Обязательна диагностика варикоцеле при отсутствии беременности у партнерши более шести месяцев или при нарушении качества спермы.

При подозрении на варикоцеле важно исключить и другие заболевания, дающие схожую симптоматику. Учитывая то обстоятельство, что расширение вен семенного канатика может быть следствием опухолей забрюшинного пространства и малого таза, может потребоваться дополнительное обследование.

К каким врачам обращаться

Варикоцеле выявляется на профилактических осмотрах врачами-хирургами . При появлении первых симптомов стоит обратиться к врачу-урологу , однако в дальнейшем необходима консультация врача-андролога.

Варикоцеле 1-й стадии не требует лечения. Достаточно устранить причину застойных явлений в малом тазу (хронические запоры, исключение тяжелых физических нагрузок и др.). При наличии дискомфорта в области мошонки, болей в яичке, вызванных варикоцеле, как правило, помогает холод (пузырь со льдом), который прикладывают на область поражения, и назначение сосудосуживающих лекарственных препаратов.

Средства, расширяющие сосуды и тепло, напротив, противопоказаны из-за того, что они только ухудшают состояние пациента.

К консервативным методам лечения относятся:

ограничение физической активности;
исключение занятий активными видами спорта, верховой ездой;
ношение суспензория (бандажа, применяемого для иммобилизации органов мошонки).

На сегодняшний день методы хирургического лечения варикоцеле можно разделить на три группы: иссечение вен, поднятие яичка, а также закупорка вен изнутри (эмболизация). Хирургическое лечение варикоцеле может быть проведено открытым доступом забрюшинным (операция Иванисевича или Паломо), паховым и субингвинальным методом (операция Мармара), а также лапароскопическим доступом.

Наиболее распространенной является операция Иванисевича: перевязка яичковой вены на уровне или чуть выше внутреннего пахового кольца. Это самая простая, но наименее эффективная техника операции. Может выполняться под местной анестезией. Недостатки: большой разрез кожи (4-5 см), высокая травматичность, косметический дефект, частое развитие осложнений.

Микрохирургическая операция по Мармару признана золотым стандартом, так как ее эффективность и безопасность достигают 98%. Производится через небольшой (3 см) разрез в паховой области, после операции шрам практически не виден. Выполняется под местной анестезией. Проводят такое вмешательство при наличии операционного микроскопа. С высокой точностью, последовательно перевязываются и пересекаются все вены гроздьевидного сплетения (в этом отделе семенного канатика их, как правило, от 3 до 6). При этом не вскрывается брюшная полость, отсутствует травматизация лимфатических сосудов семенного канатика, что значительно снижает риск развития осложнений и позволяет в короткие сроки возобновить физическую и половую активность. Использование оптических систем минимизирует риск перевязывания артериальных сосудов и, соответственно, риск некроза яичка. Однако вмешательство считается сложным с технической точки зрения.

Эндоваскулярная эмболизация вены яичка – малотравматичное вмешательство, которое выполняется сосудистыми хирургами. Проводится под местным наркозом. Врач делает небольшой разрез в области бедра, получая доступ к бедренной вене. Через катетер, установленный под рентгенологическим контролем в яичковой вене, вводят специальную пробку (эмбол) или склерозирующее вещество для прекращения кровотока по сосуду.

малая травматичность, практически без кровопотерь;
минимальный риск появления гидроцеле (водянки яичка), поскольку процедура проходит в вене и не затрагивает другие кровеносные и лимфатические сосуды;
быстрая реабилитация.

лучевая нагрузка – операция выполняется под рентгенологическим контролем;
иногда врачу не удается попасть в вену яичка из-за анатомических особенностей венозной системы пациента;
сравнительно высокий риск (до 11%) развития гематом, кровотечений и перфораций.

После операции бесплодие, возникшее в результате развития варикоцеле, излечивается в большинстве случаев.

Возникновение варикоцеле в молодом возрасте может приводить к гипотрофии или атрофии яичка и бесплодию. Описана связь варикоцеле со снижением выработки мужского гормона тестостерона, ранним семяизвержением и нарушением потенции. У мужчин с этой патологией возникает риск потери потенции в зрелом и пожилом возрасте.

Иногда варикоцеле приводит к гипотрофии яичка (уменьшению размеров более чем на 10%), вплоть до полной атрофии. Происходит это из-за нарушения циркуляции крови.

При своевременном лечении кровоснабжение в яичке восстанавливается. В большинстве случаев восстанавливается и объем органа.

Застой венозной крови в венах таза нарушает кровоснабжение органов, семенники снижают выработку спермы и тестостерона. Уменьшение уровня тестостерона приводит не только к снижению полового влечения и потенции, но и к ухудшению общего состояния. Замедляются обменные процессы, мужчина начинает набирать вес. Увеличивается количество жировой ткани, которая в свою очередь ускоряет снижение тестостерона. Кроме того, варикоцеле провоцирует развитие аденомы и рака предстательной железы.

Вследствие разрыва расширенных венозных сосудов или их воспаления, вызывающего сильные боли, возникают такие грозные и редкие осложнения как кровоизлияния в мошонке.

После операций по поводу варикоцеле возможны следующие осложнения:

лимфостаз – нарушение оттока лимфы;
гнойные выделения в месте разреза;
болевой синдром;
гидроцеле (водянка яичка) – скопление жидкости в тканях мужских половых желез.

Эффективных методов профилактики варикоцеле не существует, поскольку эта болезнь часто определяется наследственными факторами. Устранение застойных явлений в органах малого таза, предполагающее нормализацию стула, исключение длительного и выраженного физического напряжения, отказ от злоупотребления алкоголем, регулярная половая жизнь и т.п. для данной категории больных являются обязательными.

Специалисты настоятельно рекомендуют всем юношам в возрасте 19-20 лет (по окончании периода полового созревания) пройти обследование у уролога/андролога. Если при этом никаких клинических признаков варикоцеле выявлено не будет, на этот счет в будущем, в принципе, можно не волноваться.

Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, том 4.
Ахвледиани Н.Д., Чернушенко А.С., Рева И.А., Пушкарь Д.Ю. Субклиническое варикоцеле: критерии постановки диагноза, роль в развитии мужского бесплодия, современный подход к лечению // – Акушерство и гинекология. – 2020; 11. – С. 71-76.
Коган М.И., Афоко А., Тампуори Д. Варикоцеле: противоречивая проблема // – Урология и нефрология. – 2009; 67(6). – С. 67-71.
Капто А.А. Варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин. Клиническое руководство. – М.: Издательство «Грин Принт». – 2020. – 320 с.

Исследование органов мужской мочеполовой системы, позволяющее оценить их структуру и наличие патологических изменений.

Материал для исследования Эякулят, собранный путем мастурбации в стерильный контейнер. Синонимы: Спермиограмма; Сперматограмма; Анализ сперм�.

Читайте также: