Межфаланговые суставы стоп. Пальпация подошвенной поверхности стопы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Исследование пассивных движений в голеностопном суставе и стопе

Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения. В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия.

Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер для голеностопного сустава означает большее ограничение подошвенного сгибания по сравнению с тыльным сгибанием; для подтаранного сустава — большее ограничение варусного напряжения, чем вальгусного; для среднеплюсневого сустава — наибольшее ограничение тыльного сгибания, затем подошвенного сгибания, приведения и медиальной ротации; для первого плюснефалангового сустава — большее ограничение разгибания, чем сгибания; для межфаланговых суставов — большее ограничение разгибания, чем сгибания (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).

Необходимо оценить объем любых доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется от исходной позиции. Для голеностопного сустава такой позицией является положение, при котором наружная поверхность стопы образует прямой угол с продольной осью голени. Кроме того, линия, проходящая через переднюю верхнюю подвздошную ось и через надколенник, должна быть ориентирована на второй палец. Исходная позиция для пальцев подразумевает положение, при котором продольные оси, проходящие через плюсневые кости, образуют прямую линию с соответствующей фалангой.

а) Тыльное сгибание. Тыльное сгибание можно измерить, когда пациент сидит на процедурном столе, свесив ноги, либо лежит на спине. Это движение выполняется в голеностопном суставе. Коленный сустав должен быть согнут на 90°, а стопа — находиться в положении 0° инверсии и эверсии. Положите свою руку на заднюю поверхность дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах. Выпрямленную ладонь другой руки положите на подошвенную поверхность его стопы, направив пальцы руки к пальцам стопы. Согните голеностопный сустав в краниальном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения пяточного (ахиллова) сухожилия и задних связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).

Рисунок 1. Исследование пассивного движения — тыльное сгибание.

Нормальная амплитуда движения составляет 0-20° (рис. 1) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

б) Подошвенное сгибание. Подошвенное сгибание можно измерить, когда пациент сидит на процедурном столе, свесив ноги, либо лежит на спине. Это движение выполняется в голеностопном суставе. Коленный сустав пациента должен быть согнут на 90°, а стопа — находиться в положении 0° инверсии и эверсии. Положите свою руку на заднюю поверхность дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движение в коленном и тазобедренном суставах.

Положите выпрямленную ладонь другой руки на тыльную поверхность его стопы, направив пальцы в латеральную сторону.

Окажите давление на стопу в каудальном направлении, избегая любой инверсии и эверсии. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения передней капсулы и передних связок (Magee, 2002; Kaltenborn, 1999). Ощущение твердой преграды, возникающее в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом заднего бугорка таранной кости и заднего отдела большеберцовой кости.

Рисунок 2. Исследование пассивного движения — подошвенное сгибание.

Нормальная амплитуда движения составляет 0-50° (рис. 2) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 3. Исследование пассивного движения — инверсия.

в) Инверсия. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо — лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Инверсия, которая представляет собой комбинацию супинации, приведения и подошвенного сгибания, выполняется в подтаранном, поперечном предплюсневом, кубовидно-ладьевидном, клиновидно-ладьевидном, межклиновидном, клиновидно-кубовидном, предплюне-плюсневом и межплюсневом суставах. Положите свою руку на заднюю и внутреннюю поверхности дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах.

Другую руку положите на боковую поверхность дистального отдела стопы, при этом большой палец Вашей руки должен лежать на ее тыльной поверхности, а остальные четыре пальца — под головками плюсневых костей. Поверните стопу в медиальном направлении и кверху. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсул суставов и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-35° (рис. 3) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 4. Исследование пассивного движения — эверсия.

г) Эверсия. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Эверсия, которая представляет собой комбинацию пронации, отведения и тыльного сгибания, выполняется в подтаранном, поперечном предплюсневом, кубовидно-ладьевидном, клиновидно-ладьевидном, межклиновидном, клиновидно-кубовидном, предплюне-плюсневом и межплюсневом суставах.

Положите свою руку на заднюю и наружную поверхности дистального отдела голени пациента и стабилизируйте большеберцовую и малоберцовую кости, чтобы предупредить движения в коленном и тазобедренном суставах. Положите другую руку на подошвенную поверхность дистального отдела стопы так, чтобы большой палец Вашей руки находился на первой плюсневой кости, а остальные четыре пальца — обхватывали пятую плюсневую кость. Поверните стопу в латеральном направлении и кверху.

В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсул суставов и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-15° (рис. 4) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 5. Исследование пассивного движения — подтаранная инверсия (в заднем отделе стопы).

д) Подтаранная инверсия (заднего отдела стопы). Пациент находится в положении лежа на животе, его стопы свешиваются с края процедурного стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации, а коленный сустав — в положении 0° разгибания. Положите свою руку на заднюю поверхность средней трети голени пациента, чтобы стабилизировать большеберцовую и малоберцовую кости и предупредить движения в тазобедренном и коленном суставах. Положите другую руку на подошвенную поверхность его пятки, захватив ее указательным и большим пальцами. Ротируйте пяточную кость в медиальном направлении.

В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсулы сустава и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-5° (рис. 5) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 6. Исследование пассивного движения — подтаранная эверсия (в заднем отделе стопы).

е) Подтаранная эверсия (заднего отдела стопы). Пациент находится в положении лежа на животе, его стопы свешиваются с края процедурного стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации, а коленный сустав — в положении 0° разгибания. Положите свою руку на заднюю поверхность средней трети голени пациента, чтобы стабилизировать большеберцовую и малоберцовую кости и предупредить движения в тазобедренном и коленном суставах.

Положите другую руку на подошвенную поверхность его пятки, захватив ее указательным и большим пальцами. Ротируйте пяточную кость в латеральном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-5° (рис. 6) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 7. Исследование пассивного движения — инверсия в переднем отделе стопы.

ж) Инверсия переднего отдела стопы. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации и приведения-отведения. Положите свою руку под пятку пациента, чтобы стабилизировать пяточную и таранную кости и предупредить тыльное сгибание голеностопного сустава и инверсию в подтаранном суставе.

Другую руку положите на боковую поверхность стопы над плюсневыми костями так, чтобы большой палец Вашей руки находился на тыльной поверхности с медиальной стороны, а остальные четыре пальца — на подошвенной поверхности. Сместите стопу в медиальном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и латеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-35° (рис. 7) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 8. Исследование пассивного движения — эверсия в переднем отделе стопы.

з) Эверсия переднего отдела стопы. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо — лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что тазобедренный сустав находится в положении 0° ротации, приведения и отведения. Положите свою руку под пятку пациента, чтобы стабилизировать пяточную и таранную кости и предупредить тыльное сгибание голеностопного сустава и инверсию в подтаранном суставе.

Другую руку положите на боковую поверхность его стопы так, чтобы большой палец Вашей руки находился на медиальном отделе первого плюснефалангового сустава, а другие четыре пальца — обхватывали пятую плюсневую кость. Сместите стопу в латеральном направлении. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением капсулы сустава и медиальных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-15° (рис. 8) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 9. Исследование пассивного движения — сгибание в плюснефаланговом суставе.

и) Сгибание в нлюснефаланговом суставе. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что плюсне-фаланговый сустав находится в положении 0° отведения-приведения. Межфаланговые суставы должны быть в положении 0° сгибания-разгибания.

Если допустить подошвенное сгибание голеностопного сустава или сгибание межфаланговых суставов обследуемого пальца, то амплитуда движения ограничится повышенным напряжением длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца. Обхватите одной рукой дистальные плюсневые кости гак, чтобы большой палец Вашей руки находился на подошвенной поверхности, а остальные пальцы — на тыльной поверхности стопы пациента для ее стабилизации и предупреждения подошвенного сгибания. Удерживайте большой палец стопы большим и указательным пальцами другой руки и сгибайте плюснефаланговый сустав. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия из-за напряжения капсулы и коллатеральных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-45° для большого пальца (рис. 9) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Рисунок 10. Исследование пассивного движения — разгибание в плюснефаланговом суставе.

к) Разгибание в плюснефаланговом суставе. Пациент либо находится в положении сидя на процедурном столе, при этом его ноги свешены, а коленный сустав согнут на 90°, либо лежит на спине, разместив свои стопы над краем стола. Убедитесь, что плюснефаланговый сустав находится в положении 0° отведения-приведения. Межфаланговые суставы должны быть в положении 0° сгибания-разгибания.

Если допустить тыльное сгибание голеностопного сустава или разгибание межфаланговых суставов обследуемого пальца, то амплитуда движения ограничится повышенным напряжением длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Обхватите одной рукой дистальные плюсневые кости так, чтобы большой палец Вашей руки находился на подошвенной поверхности, а остальные пальцы — на тыльной поверхности стопы пациента для ее стабилизации и предупреждения тыльного сгибания. Удерживайте большой палец стопы большим и указательным пальцами другой руки и разгибайте плюснефаланговый сустав. В норме в конечный момент движения возникает резкое ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено напряжением подошвенной капсулы, подошвенной волокнисто-хрящевой пластинки, длинного сгибателя большого пальца, короткого сгибателя пальцев и мышцы, сгибающей мизинец (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения для большого пальца составляет 0-70° (рис. 10) (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965).

Межфаланговые суставы стоп. Пальпация подошвенной поверхности стопы

Межфаланговые суставы стоп ощупываются так же, как и подобные суставы кистей. Пальцы левой или правой руки врача исследуют каждый сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Здоровые суставы без болезненные, не утолщены.

Исследование пассивных движений в плюсне-фаланговых суставах проводится так же, как и в пястно-фаланговых сочленениях кистей рук: пальцы одной руки врача охватывают сустав сверху и снизу, другой рукой, удерживая палец пациента за конечную фалангу, делаются сгибания, разгибания, определяется боковая подвижность. В первом плюсне-фаланговом суставе в норме разгибание достигает 80°, сгибание — 35°, в других плюсне-фаланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°, боковая подвижность незначительная.

При исследовании пассивных движений в межфаланговых суставах пальцы левой руки врача фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая дистальную часть пальца, определяют объем движений. Разгибание в межфаланговых суставах возможно до 30°, сгибание до 40-50°.

Признаками патологии плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов являются ограничение или отсутствие движений в суставе, разболтанность в суставе, боль.

Активные движения пальцев стопы оцениваются по степени их сгибания и разгибания. В норме движения в межфаланговых суставах стоп небольшие. Резкое ограничение или отсутствие движений, боль отражают патологию.

Пальпация подошвенной поверхности стопы проводится II и III пальцами правой руки, левой рукой врач удерживает стопу на уровне плюсны. Исследуются дистальная, средняя части и пяточная область. Помимо ощупывания используется компрессия большим пальцем.

В дистальном отделе пальпация проводится на уровне пястно-фаланговых суставов, в средней части исследуются внутренние и наружные участки, область пятки ощупывается со всех сторон — с подошвенной, боковых и задней Особое внимание надо уделить исследованию подошвенного апоневроза, используя интенсивную компрессию большим пальцем в области средины пятки — месте прикрепления апоневроза к пяточной кости.

В норме пальпация подошвы безболезненная. Кожа подошвы умеренно утолщена, особенно на участках трех ючек опоры сю-пы Внутренняя часть свода имеет более тонкую кожу Компрессия большим пальцем во всех отделах, в том числе и над пяткой безболезненная.

Резкое утолщение кожи подошвы у здоровых может быть обусловлено грубой и гесной обувью, длительной ходьбой босиком по грунту. В патологии утолщение кожи с образованием натоптышей в дистальной или в средне-медиальной части бывает при плоскостопии и других патологически измененных формах стопы. Боль при давлении большим пальцем в области средины пятки характерна для воспаления апоневроза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пальпация стопы. Пальпация подтаранного сустава

Пальпация стопы включает исследование кожи, таранно-пяточ ного сочленения, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов, подошвенного апоневроза.

Исследование кожи стопы проводится по обычной методике: определяются температура и тургор. Температура кожи здоровой стопы не отличается от температуры кожи соседних участков. Локальное повышение температуры — признак воспаления, понижение — про явление вегетативных расстройств, нарушение общего или локального кровообращения, нейропатии.

Тургор кожи тыла и боковых поверхностей стопы у здорового человека не отличается от тургора соседних участков кожи, складка захватывается и расправляется легко, вмятин от давления пальцами не образуется. При патологических процессах стопы кожа и подкожная клетчатка уплотняются, складка не захватывается, при отеке любого генеза остаются вмятины, особенно после компрессии указательным пальцем. Если складка не захватывается и вмятины после компрессии пальцем нет, то можно предположить склеродермию, гиперкератоз, микседему. Понижение тургора наблюдается при сосудистых и нейротрофических расстройствах.
Тургор кожи на подошвенной поверхности стопы не исследуется, и у здоровых кожа на подошве плотна, груба, в складку не берется.

Пальпация подтаранного сустава (таранно-пяточного сочленения) проводится кончиком указательного пальца на внутренней поверхности пяточной области, на наружной это сочленение пропальпировать не удается. У здоровых ощупывание безболезненное. Наличие боли указывает на патологию (воспаление, травма).

После ощупывания можно исследовать подвижность в этом суставе, для чего врач одной рукой фиксирует голень, другой захватывает пятку снизу. Далее делаются отклонения пятки наружу и внутрь, или качательные движения в суставе. В норме все эти манипуляции безболезненные, а объем движений в суставе не должен превышать 10° в обе стороны. Боль, ограничение подвижности или ее избыточность свидетельствуют о патологии.

Пальпация предплюсневых и плюсневых суставов и костей проводится большим и указательным пальцем. Один из них располагается с тыльной, другой с подошвенной стороны. Помимо поверхностного ощупывания применяется сдавливание сустава и кости с двух сторон. У здоровых такое исследование безболезненное, появление боли указывает на воспаление или травму. После пальпации исследуется подвижность в этих суставах, для этого одна рука врача фиксирует стопу захватом пяточной кости, другая, установленная на уровне дистальной части плюсны, делает движение на «перелом» стопы и обратно. В норме в этих суставах имеются незначительные безболезненные движения. Отсутствие подвижности, боль указывают на патологию — травму или воспаление Пальпaторное исследование плюсне-фаланговыч сочленений начинается с двустороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых костей. Врач рукой охватываем стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее в поперечном направлении. У здоровых зта манипуля ция безболезненная. Ограниченная или разлитая боль наблюдается при воспалении, травме, плоскостопии, метатарзальной невралгии а также при ношении тесной обуви.

Далее плюсне-фаланговые суставы ощупываются с подошвенной и тыльной стороны, боковые стороны суставов доступны исследованию только у I и V пальцев, и то лишь снаружи. Суставы ощупываются и сдавливаются первым и указательным пальцем. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены. При исследовании необходимо особое внимание обратить на плюсне-фаланговое сочленение I пальца так как в этом суставе чаще всего наблюдается патология.

Пальпация голеностопного сустава и стопы с тыльной стороны

Рисунок 1. Пальпация нижнего большеберцово-малоберцового сустава.

а) Пальпация нижнего большеберцово-малоберцового сустава. Перемещайте свои пальцы вниз вдоль передней поверхности большеберцовой кости до тех пор, пока не достигните углубления на таранной кости. Продвигайтесь в латеральном направлении и, прежде чем будет достигнута нижняя поверхность малоберцовой кости, можно ощутить небольшое углубление (рис. 1).

Вы не сможете пропальпировать суставную щель, поскольку передняя поверхность сустава покрыта нижней большеберцово-малоберцовой связкой. Подвижность в суставе можно определить при смещении малоберцовой кости кпереди.

Рисунок 2. Пальпация таранной кости.

б) Пальпация тела таранной кости. Положите большой и указательный пальцы своей руки на большеберцовую кость пациента на уровне нижнего отдела медиальной лодыжки, чтобы пальпировать углубление. Придайте стопе положение подошвенного сгибания, и Вы сможете пропальпиро-вать купол таранной кости. Выведите передний отдел стопы в положение инверсии и эверсии, чтобы ощутить движение тела таранной кости и определить ее нейтральное положение (рис. 2).

Рисунок 3. Пальпация пазухи предплюсны.

в) Пальпация пазухи предплюсны. Положите свои пальцы медиальнее нижней поверхности латеральной лодыжки пациента в углубление, чтобы пропальпировать небольшое выпячивание короткого разгибателя пальцев (рис. 3). Углубляясь в мягкие ткани, можно ощутить латеральную часть шейки таранной кости, которая становится более выраженной при инверсии.

Рисунок 4. Пальпация сухожилия передней большеберцовой мышцы.

г) Пальпация сухожилия передней большеберцовой мышцы. Положите свои пальцы кпереди от внутренней лодыжки. Первым и наиболее выраженным сухожилием, определяемым при пальпации, будет сухожилие передней большеберцовой мышцы. Это сухожилие станет более выраженным, если попросить пациента согнуть ногу в тыльном направлении и вывести стопу в положение инверсии (рис. 4). Это сухожилие является самым сильным из тыльных сгибателей, и слабость передней большеберцовой мышцы приведет к отвислой стопе.

Рисунок 5. Пальпация сухожилия разгибателя большого пальца.

д) Пальпация длинного разгибателя большого пальца стопы. Продолжаете смещать свои пальцы в латеральном направлении от сухожилия передней большеберцовой мышцы, чтобы достигнуть сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Сухожилие будет лучше выражено, если попросить пациента разогнуть большой палец. Можно проследить сухожилие по мере его прохождения до места прикрепления на дистальной фаланге большого пальца (рис. 5).

Рисунок 6. Пальпация сухожилия длинного разгибателя пальцев.

е) Пальпация сухожилия длинного разгибателя пальцев. Перемещая пальцы в латеральном направлении от длинного разгибателя большого пальца, можно достигнуть длинного разгибателя пальцев. Сухожилие становится более выраженным по мере того, как пациент разгибает пальцы. Можно проследить путь этого сухожилия по мере его разделения на четыре пучка, прикрепляющихся к средней и дистальной фалангам 2-5 пальцев (рис. 6).

Рисунок 7. Пальпация тыльной артерии стопы.

ж) Пальпация тыльной артерии стопы (пульс на тыльной поверхности стопы). Положите свои пальцы на тыльную поверхность стопы пациента над передней поверхностью таранной кости. Пульс на тыльной поверхности стопы может быть выявлен латеральнее длинного разгибателя большого пальца и медиальнее первого сухожилия длинного разгибателя пальцев (рис. 7). Пульсация легко определяется, так как артерия расположена очень поверхностно.

Рисунок 8. Пальпация сухожилия короткого разгибателя пальцев.

з) Пальпация короткого разгибателя пальцев. Положите свои пальцы на латеральную поверхность тыла стопы пациента, сразу же кпереди от латеральной лодыжки в пазухе предплюсны, чтобы пропальпировать мягкую выпуклость, наподобие надувного мяча. Иногда эта выпуклость имеет голубоватый оттенок. Это и будет короткий разгибатель пальцев (рис. 8). По мере разгибания четырех пальцев брюшко мышцы становится более выраженным.

Пальпация стопы со стороны подошвы (подошвенной поверхности)

Рисунок 1. Пальпация медиального бугорка пяточной кости.

а) Пальпация медиального бугорка пяточной кости. Положите свои пальцы на подошвенную поверхность пяточной кости и продвиньте их вперед к ее куполу, чтобы пропальпировать уплощенную область, которая обычно нечетко различима. Правильность расположения пальцев можно подтвердить при отведении большого пальца стопы и пальпации места прикрепления сухожилия мышцы, отводящей большой палец. Если продвинуться в медиальном направлении, можно пропальпировать место прикрепления короткого сгибателя пальцев и подошвенного апоневроза (рис. 1).

Медиальный бугорок подвергается весовой нагрузке и является местом развития пяточных шпор. В таких случаях пальпация бугорка будет чрезвычайно болезненной. Наиболее распространенной причиной формирования шпоры является хронический подошвенный фасцит.

Рисунок 2. Пальпация сесамовидных костей.

б) Пальпация сесамовидных костей. Чтобы пропальпировать две мелкие сесамовидные кости, положите свои пальцы на латеральную поверхность первого плюснефалангового сустава и смещайте их и направлении его нижней поверхности, оказывая давление на подушечку стопы, направленное кверху. Эти сесамовидные кости расположены в сухожилии короткого сгибателя большого пальца и способствуют равномерному распределению весовых нагрузок (рис. 2). Сесамовидные кости также облегчают действие короткого сгибателя большого пальца, особенно при отталкивании большим пальцем стопы во время ходьбы.

Рисунок 3. Пальпация головок плюсневых костей. Рисунок 4. Поперечный свод стопы.

в) Пальпация головки плюсневых костей. Перемещайте свои пальцы в проксимальном направлении от нижнего отдела первого плюснефалангового сустава до тех пор, пока не пропальпируете головку первой плюсневой кости. Продолжайте смещать пальцы в латеральном направлении до головок 2-5 плюсневых костей (рис. 3). Вы должны почувствовать, что головки первой и пятой плюсневых костей наиболее выпуклые, что связано с формой поперечного свода стопы (рис. 4). Иногда можно отметить смещение головки второй плюсневой кости книзу, что увеличивает опорную поверхность.

В этой области также можно заметить образование выраженной омозолелости. Болезненность и отечность между плюсневыми костями может указывать на неврому. Наиболее распространенной формой является неврома Мортона, обычно выявляемая между третьей и четвертой плюсневыми костями.

Рисунок 5. Пальпация подошвенного апоневроза (подошвенная фасция).

г) Пальпация подошвенного апоневроза (подошвенной фасции). Подошвенный апоневроз состоит из выраженных продольных волокон, которые начинаются на пяточной кости и делятся на пять частей, каждая из которых прикрепляется на головке плюсневой кости. Подошвенный апоневроз играет существенную роль в поддержке медиального продольного свода стопы (рис. 5). Болезненность и образование узелков на подошвенной поверхности может указывать на подошвенный фасцит. В норме подошвенная поверхность стопы должна быть гладкой, без узелков, и безболезненной при пальпации.

Читайте также: