Микроспоридиоз (Enterocytozoon bieneusi) - диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Далее описаны оппортунистические инфекции, которые редко встречаются в Центральной Европе или стали редкостью после появления ВААРТ. К ним относятся аспергиллез, бактериальный ангиоматоз, гистоплазмоз, изоспориаз, кокцидиоидоз, висцеральный лейшманиоз, микроспоридиоз, а также инфекции, вызванные Penicillium marneffei и Rhodococcus. У ВИЧ-инфицированных эти инфекции встречаются чаще, протекают тяжелее и чаще рецидивируют, чем у ВИЧ-отрицательных. Несмотря на это только три из этих ОИ — гистоплазмоз, изоспориаз и кокцидиоидоз — относятся к критериям СПИДа по существующей классификации CDC и ВОЗ.

Аспергиллез

Аспергиллез развивается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом, однако к критериям СПИДа не относится. В самом крупном на сегодняшний день исследовании, в которое вошли 342 больных с инвазивным аспергиллезом, почти у всех больных число лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл -1 (Mylonakis, 1998). Единственный надежный метод диагностики — биопсия. Очагом первичной инфекции нередко бывают легкие (пневмония, трахеобронхит). Состояние больных обычно тяжелое, характерны лихорадка, кашель, одышка, боль в груди. Часто возникает кровохарканье. Помимо легких поражение может захватывать практически любой орган, чаще страдает ЦНС (Mylonakis, 2000). Первыми проявлениями могут быть риносинусит, абсцесс почек и печени (Hunt, 2000).

Бактериальный ангиоматоз

Bartonella spp. в Европе встречаются значительно реже, чем в Северной и Южной Америке. В исследовании в Сан-Франциско этот микроорганизм был выделен у 18% из 382 лихорадящих ВИЧ- инфицированных больных (Koehler, 2003). Бактериальный ангиоматоз остается важным компонентом дифференциальной диагностики всех кожных заболеваний неясной этиологии. Опухолеподобные сосудистые образования на коже очень часто клинически и гистологически напоминают саркому Капоши или гемангиому. Основной источник Bartonella henselae — кошки, переносчиком инфекции служат блохи. Bartonella quintana часто вызывает инфекции у представителей низших слоев общества, особенно бездомных; предполагают существование нескольких резервуаров этого возбудителя (Gasquet, 1998).

Сосудистые узлы и опухоли могут быть единичными, но обычно множественные, имеют вишневый или пурпурный цвет и напоминают саркому Капоши. В четверти случаев возникают болезненные остеолитческие очаги в костях (повышается активность кислой фосфатазы). Иногда поражения кожи напоминают сухой гиперкератоз, наблюдающийся при псориазе. Возможно поражение других органов. В одной когорте, включавшей 21 больного, у 19 больных были поражения кожи, у 5 — костей и у 4 — печени (Plettenberg, 2000).

По-видимому, заболеваемость даже выше, чем считается. Грамположительные бактерии можно выявить в биоптатах только при серебрении по Уортину-Старри. Без серебрения обнаружить бактериальный ангиоматоз невозможно. Поэтому направляя биоптаты в лабораторию, необходимо указывать о предполагаемом диагнозе. Существуют тесты на основе ПЦР. Дополнительную информацию можно получить в центральной лаборатории.

Бактериальный ангиоматоз лечат эритромицином (500 мг 4 раза в сутки, не менее 4 недель). Часто развиваются рецидивы. Поскольку существует риск заражения от кошек, американские специалисты рекомендуют ВИЧ-инфицированным не держать дома кошек. В любом случае, кошка должна быть здорова, быть старше года. Следует остерегаться кошачьих царапин.

Гистоплазмоз

Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, который обнаруживается в основном во влажной почве; вопреки своему названию, он не имеет капсулы. Заболевание эндемично для Юга и Среднего Запада США, а также Центральной Америки и Африки. Вдыхание конидий (спор гриба) может привести к гранулематозному заболеванию у лиц с нормальным иммунитетом. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом (у 85% заболевших число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1 ) развивается острое угрожающее жизни заболевание с сухим кашлем, лихорадкой, одышкой и слабостью (McKinsey, 1998). В дифференциальной диагностике важное место занимают милиарный туберкулез и пневмоцистная пневмония. Возможна диссеминация инфекции, в этих случаях гриб можно обнаружить к костном мозге и печени (Albrecht, 1994). Описаны случаи язвенного поражения кожи (Calza, 2003; Scheinfeld, 2003).

Гистоплазмоз относится к критериям СПИДа. Чувствительный метод диагностики — выявление антигена в крови. Нередко бывает повышенной активность ЛДГ и ЩФ, а также аминотрансфераз. Начинать лечение следует с амфотерицина B. Липосомный амфотерицин B (3 мг/кг/сут) не только менее токсичен, но и, по некоторым данным, более эффективен (Johnson, 2002). В легких случаях эффективен итраконазол (200 мг 2 или 3 раза в сутки), его можно использовать и для вторичной профилактики. Он существенно эффективнее флуконазола (Wheat, 2002), но вступает в множественные лекарственные взаимодействия, в особенности с ритонавиром (Crommentuyn, 2004). При достаточном восстановлении иммунитета вторичную профилактику гистоплазмоза можно прекратить (Goldman, 2004).

Изоспориаз

Isospora belli — повсеместно распространенный кишечный паразит. В Европе изоспориаз встречается редко, но является большой проблемой в развивающихся странах, особенно в тропиках и субтропиках. Как и криптоспоридии, у лиц с нормальным иммунитетом изоспора может вызывать эндемические вспышки инфекции. Болезнь протекает по типу умеренного энтерита, иногда возникают очень тяжелая водянистая диарея, боль в животе и тошнота. У больных с иммунодефицитом возможны хроническая диарея и истощение (обзор: Goodgame, 1996). Хронический изоспориаз с диареей длительностью более 4 недель считается критерием СПИДа. Крупные ооцисты возбудителя можно обнаружить в мазках кала, в частности окрашенных на кислотоустойчивые бактерии. В крови обычно выявляется эозинофилия (Certad, 2003). Для лечения используют ТМП/СМК в дозе 160/800 мг/сут в течение недели. Немного уступает в эффективности ципрофлоксацин (Verdier, 2000).

Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз (возбудитель — Coccidioides immitis) эндемичен для Юго-Запада США (Jones, 1995). Его включают в дифференциальную диагностику у больных, которые посещали эти районы. В связи с высоким риском инфекции о каждом подозрительном случае нужно информировать персонал лаборатории. После вдыхания спор развивается первичная инфекция в легких (Pappagianis, 1993). Характерные симптомы — лихорадка, кашель, боль в груди и недомогание. При нормальном иммунитете инфекция обычно проходит без осложнений, в редких случаях остаются каверны. Диссеминированный кокцидиоидоз, распространяющийся за пределы легких и прикорневых лимфоузлов (например, хронический менингоэнцефалит) встречается у лиц с иммунодефицитом, у которых число лимфоцитов CD4 составляет менее 250 мкл -1 (Ampel, 2001), и считается критерием СПИДа. В группе из 602 больных диссеминированным кокцидиоидозом смертность в течение года составила 63% (Jones, 1995). С появлением ВААРТ прогноз улучшился.

Амфотерицин и азолы дают хорошие результаты (Hernandez, 1997). В качестве поддерживающей терапии необходим пожизненный прием флуконазола в высокой дозе (400 мг). В последние годы складывается впечатление, что благодаря ВААРТ кокцидиоидоз стал встречаться реже, и что поддерживающую терапию можно отменять. Однако данных на сегодняшний день пока недостаточно (Woods, 2000; лучший обзор: Ampel, 2001).

Лейшманиоз (висцеральный)

Leishmania donovani — простейшее, переносчиком которого служат москиты. По данным ВОЗ, в мире лейшманиозом инфицированы 12 млн. человек. 350 млн человек проживают в эндемичных областях. Ежегодно заболевают до 2 млн человек, почти в двух третях случаев развивается кожная форма лейшманиоза. На юге Европы у ВИЧ-инфицированных часто встречается висцеральный лейшманиоз (кала-азар). В Испании большинство больных висцеральным лейшманиозом составляют ВИЧ-инфицированные (Pintado, 2001). Однако лейшманиоз не отнесен к критериям СПИДа, хотя причин для этого достаточно.

У ВИЧ-инфицированных лейшманиоз развивается при тяжелом иммунодефиците (обычно число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1 ). Известны случаи, когда лейшманиоз развивался после нескольких лет проживания вдали от эндемичных областей (Albrecht, 1998). При поражении костного мозга выявляется почти полная панцитопения, которая у ВИЧ-инфицированных может быть особенно тяжелой (Pintado, 2001). Другие симптомы — лихорадка, гепатоспленомегалия и поражения кожи и слизистых. Диагноз обычно ставится с помощью биопсии костного мозга.

Лечение сталкивается с рядом проблем. Препараты сурьмы, применявшиеся на протяжении 60 лет (в частности Pentostam™ и Glucantime™, 20 мг/кг в/в или в/м в течение 28 сут) очень токсичны. В рандомизированном исследовании амфотерицин B и меглумина антимонат по эффективности были примерно равны, каждый привел к ремиссии примерно в двух третях случаев, однако и тот и другой препарат вызвал тяжелые побочные эффекты почти у половины больных (нефротоксичность у принимавших амфотерицин B и кардиотоксичность и панкреатит у принимавших меглумина антимонат (Laguna, 1999). Немецкая ассоциация по тропической медицине рекомендует в качестве препарата первого ряда использовать липосомный амфотерицин B в дозе 2 5 мг/кг/сут). Рецидивы бывают часто — почти в половине случаев. С появлением ВААРТ ситуация меняется — это еще один довод включить лейшманиоз в критерии СПИДа (de La Rosa, 2002; Fernandez-Cotarelo, 2003). Перспективный новый препарат милтефозин — аналог алкилфосфохолина, который разрабатывался для лечения онкологических заболеваний, но оказался эффективным при лейшманиозе. У него хорошая переносимость и биодоступность при приеме внутрь. Механизм действия милтефозина при лейшманиозе пока не ясен, однако III фаза клинических испытаний в Индии показала его высокую эффективность (Sundar, 2002). Суточная доза составляет 100 мг. На сегодняшний день мы получили хорошие результаты лечения милтефозином у двух больных.

Микроспоридиоз

Микроспоридиоз — частая причина диареи у ВИЧ-инфицированных. Микроспоридии — облигатные внутриклеточные паразиты. Описано 4 вида этих микроорганизмов, патогенных для человека. Наибольшее значение имеет Enterocytozoon bieneusi.

Даже в Европе микроспоридии входят в число самых частых возбудителей диареи, и обнаруживаются почти у трети больных диареей и у двух третей ВИЧ-инфицированных с хронической диареей (Sobottka, 1998). Микроспоридиоз не относится к критериям СПИДа, хотя хронический микроспоридиоз встречается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 . Диарея может быть очень тяжелой, обычно стул водянистый, без примеси крови. Характерны боль в животе, тошнота и рвота. Лихорадка бывает крайне редко. Описаны редкие случаи миозита, кератоконъюнктивита и синусита. Чаще встречаются инфекции желчных путей.

Опытность лаборатории в диагностике микроспоридиоза имеет даже большее значение, чем в диагностике криптоспоридиоза. Микроспоридии очень мелкие, и те, кто их никогда не видел и не предупрежден о их вероятном наличии, может их не заметить. Посев используется редко. Наилучшие результаты дает непосредственное выявление возбудителя в кале с помощью специальных методов окрашивания. Специальные меры для транспортировки или подготовки материала не требуются. Для лечения с успехом используют альбендазол (1 2 таблетки по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель), но в некоторых случаях он не эффективен. Возможна устойчивость к альбендазолу, особенно у Enterocytozoon bieneusi. Есть данные (большей частью из Франции), что в этих случаях хорошие результаты дает фумагиллин (необходимо наблюдать больного на предмет тромбоцитопении), однако этот препарат применялся пока у небольшого числа больных (Molina, 2002). Опубликованы также положительные результаты симптоматического лечения талидомидом. Однако наилучшие результаты, по-видимому, дает восстановление иммунитета на фоне ВААРТ (Carr, 1998+2002; Maggi, 2000). Благодаря ВААРТ заболеваемость микроспоридиозом существенно сократилась.

Нокардиоз

Нокардии — аэробные бактерии из группы актиномицетов, которые встречаются повсеместно. Существует несколько видов нокардий, они вызывают в основном пневмонию, а также системную инфекцию. В 21 из 30 случаев нокардиоза у ВИЧ-инфицированных заболевание началось с поражения легких (Uttamchandani, 1994). Легочный нокардиоз нередко ошибочно принимают за туберкулез. Внелегочные поражения возможны на коже, в головном мозге, нервах, мышцах и костях. Защиту от нокардий обеспечивает клеточный иммунитет, поэтому у больных с иммунодефицитом риск легочного и системного нокардиоза повышен. Однако у ВИЧ-инфицированных оппортунистический нокардиоз встречается редко, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом (Javaly, 1992; Uttamchandani, 1994). Даже у ВИЧ- инфицированных нокардиоз хорошо поддается лечению сульфаниламидами, в частности сульфадиазином (Pintado, 2003). При подозрении на нокардиоз следует проконсультироваться в опытной лаборатории.

Инфекции, вызванные Penicillium marneffei

Большинство грибов рода Penicillium для человека не патогенны. Исключение составляет Penicillium marneffei, который вызывает инфекции у ВИЧ-инфицированных в Юго-Восточной Азии, Китае, Гонконге и Тайване (Cooper, 2000). В данных странах у больных СПИДом эти инфекции являются самыми частыми грибковыми инфекциями после криптококкоза, и многими специалистами рассматриваются как критерии СПИДа (однако в классификацию CDC и ВОЗ они не включены). Клиническая картина включает длительную высокую лихорадку, увеличение лимфоузлов, потерю веса, недомогание, кашель и кровохарканье, различные поражения кожи и слизистых (по типу контагиозного моллюска) и изменение активности ферментов печени. Часто выявляется гепатоспленомегалия. В лечении хорошие результаты дают амфотерицин B и итраконазол (Sirisanthana, 1998). Первичная профилактика не рекомендуется даже при длительном проживании в эндемичных областях (Chariyalertsak, 2002). Для профилактики рецидивов рекомендуется постоянная вторичная профилактика итраконазолом (Supparatpinyo, 1998). Единственный больной, которого мы наблюдали, заболел после нескольких месяцев проживания в Таиланде (Sobottka, 1996). У ВИЧ-инфицированных, которые совершали поездки в Юго-Восточную Азию, инфекции, вызванные Penicillium marneffei, нужно включать в дифференциальный диагноз ОИ.

Инфекции, вызванные Rhodococcus equi

Rhodococcus equi (прежнее название — Corynebacterium equi) — не образующая спор грамположительная бактерия, внутриклеточный паразит, распространенный повсеместно в воздухе, почве и воде. Сначала этот микроорганизм был известен как возбудитель заболеваний у молодых лошадей, поэтому представлял интерес только в ветеринарии, однако в последние 20 лет он все чаще и чаще обнаруживался у людей, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом. У таких больных он вызывал тяжелый гранулематоз или абсцедирующую пневмонию, в некоторых случаях — диссеминированную инфекцию. В посевах мокроты эти коринеформные бактерии нередко принимают за представителей нормальной микрофлоры ротовой полости, поэтому инфекция не диагностируется.

Первый случай был описан в 1986 г. у больного СПИДом (Samies, 1986). С тех пор было описано еще 78 случаев, основную часть заболевших составляли больные СПИДом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 . Основные симптомы — лихорадка, одышка и сухой кашель (Capdevila, 1997). Частый симптом — образование каверн, в основном в верхних долях легких. Лучший способ выявления родококков — посев мокроты и крови (Torres-Tortosa, 2003).

Эритромицин, ципрофлоксацин, рифампицин и ванкомицин дают неплохие результаты, некоторые из этих препаратов можно комбинировать. Однако заболевание плохо поддается лечению, и полным выздоровление бывает редко (Plum, 1997), поэтому при больших кавернах может потребоваться операция. Прогноз неблагоприятный. Изменится ли ситуация благодаря ВААРТ — пока не ясно (Sanz-Moreno, 2002; Torres-Tortosa, 2003).

Болезнь Чагаса

Возбудитель болезни Чагаса — простейшее Trypanosoma cruzi, переносчиком которого служат триатомовые клопы, обитающие почти исключительно в Америке. Человек заражается при попадании экскрементов клопов в поврежденную кожу и слизистые. Болезнь Чагаса — самая частая причина кардиомиопатии в Южной Америке.

ВИЧ-инфицированные болеют чаще, у них отмечается более высокий уровень паразитемии (Sartori, 2002). По-видимому, это обусловлено тем, что в специфическом иммунном ответе на трипаносом основную роль играет клеточный иммунитет. У ВИЧ-инфицированных также чаще развивается менингоэнцефалит, который обычно протекает тяжело и рентгенологические не отличим от церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС. У ВИЧ-инфицированных из Южной Америки болезнь Чагаса нужно включать в дифференциальный диагноз (Silva, 1999). Лечение (в частности бензинидазолом) редко бывает успешным.

Клинико-лабораторная характеристика микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Соколова, Ольга Игоревна

Соколова, Ольга Игоревна. Клинико-лабораторная характеристика микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.09 / Соколова Ольга Игоревна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2013.- 112 с.: ил.

Введение к работе

Одной из причин синдрома истощения при ВИЧ-инфекции являются разнообразные микроорганизмы, поражающие желудочно-кишечный тракт. К ним относятся вирусные инфекции (цитомегаловирус, простой герпес, и аденовирусы), паразиты (криптоспоридии, Giardia и Isospora), грибы (Candida, Cryptococcus, Microsporidia, Histoplasma) и бактерии (Shigella, Salmonella, Listeria, микобактерии и спирохеты) [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010]. Наиболее часто обнаруживаемые возбудители – цитомегаловирус, встречаемость 20,1%, Cryptosporidia – 19,6%, Microsporidia – 19,4% [Sharpstone, D., Gazzard, B., 1996], по другим данным цитомегаловирус, Candida, криптоспоридии и чуть реже микроспоридии [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010].

Возникновение микроспоридиоза и криптоспоридиоза сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к длительным диареям и развитию синдрома истощения у ВИЧ-инфицированных пациентов [Kotler, D. P., Orenstein, J. M., 1998; Cama,V. et al., 2007].

В клиниках Российской Федерации диагностика микроспоридиоза не выполняется, а диагностика криптоспоридиоза осуществляется с использованием устаревших методик. Данных по распространенности, клинической картине, спектру возбудителей, эпидемиологическим характеристикам криптоспоридиоза в России крайне мало, а исследования, посвященные микроспоридиозу человека, ранее не проводились никогда.

Степень разработанности темы исследования. Микроспоридии человека и вызываемые ими оппортунистические инфекции у больных иммунодефицитом активно изучались европейскими и американскими учеными, I. Desportes, A. Cali , E. S. Didier, L. M. Weiss, D. M. Orenstein, C. Franzen и др. Микроспоридии человека в России не изучались. В то же время, в Санкт-Петербурге в Институте защиты растений (ВИЗР) активно работает научная группа под руководством известного паразитолога проф. И. В. Исси, которая занимается проблемами биологии микроспоридий на паразито-хозяинных системах с участием насекомых. Особенности клинико-лабораторного течения и распространенность криптоспоридиозов человека освещены в работах Л. Ксяо., Р. Файера., В. Кама (США) и др. В России большую роль в изучении криптоспоридиозов человека сыграла проф. Т. В. Бейер. Под ее руководством был отработан светооптический метод диагностики криптоспоридиоза у домашних животных и человека.

Настоящее исследование – попытка восполнить пробел в изучении микроспоридий и криптоспоридий человека в России, а также роли этих патогенов в развитии диарейного синдрому у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Цель исследования: изучить клинические проявления и лабораторные показатели при микроспоридиозе и криптоспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Задачи исследования:

Определить частоту встречаемости и видовой состав представителей рода Cryptosporidium и типа Microsporidia, выявленных у ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге.

Оценить клинические проявления и лабораторные показатели при микроспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Изучить клинические проявления и лабораторные показатели при криптоспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Исследовать факторы риска развития микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна исследования.

Отработана и проведена клиническая диагностика микроспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, определен видовой состав микроспоридий, описаны клинико-лабораторные особенности течения криптоспоридиоза и микроспоридиоза, а также проанализирована значимость этих инфекционных заболеваний в развитии диарейного синдрома и синдрома потери веса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

В частности, показано, что частота встречаемости микроспоридиоза и криптоспоридиоза в Санкт-Петербурге – соответственно 19% и 17,2%. Основные виды микроспоридиий, паразитирующих в кишечнике ВИЧ-инфицированных пациентов это Encephalitozoon intestinalis, Enc. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и Enc. hellem, а криптоспоридий – Cryptosporidium parvum и C. hominis. Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери веса и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10 суток) диарей. Криптоспридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мл крови. Развитие микроспоридиоза характерно для лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Развитие криптоспоридиоза ассоциировано с употреблением внутривенных наркотических препаратов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные позволяют расширить представления об оппортунистических инфекциях, возникающих при СПИДе. Проведенные исследования позволили определить группы риска, предложить методы диагностики криптоспоридиоза и микроспоридиоза и сформулировать рекомендации для практического здравоохранения.

Пациентов с ВИЧ-инфекцией, сопровождающейся длительной диареей, необходимо обследовать на микроспоридиоз и криптоспоидиоз, т.к. показана достаточно частая встречаемось микроспоридий и криптоспоридий у данной группы пациентов и выявлена взаимосвязь наличия этих возбудителей с развитием синдрома мальабсорбции. Пациентам с микроспоридиозом и криптоспоридиозом необходимо назначать специальную терапию или начинать антиретровирусную терапию для повышения уровня CD4(+) Т-лимфоцитов, иррадикации возбудителей, предотвращения синдрома мальабсорбции и восстановления функции кишечника.

ВИЧ-инфицированным пациентам без определенного места жительства, а также, имеющим зависимость от алкоголя, которые наиболее подвержены заражению микроспоридиями, следует назначать обследование на микроспоридиоз и криптоспоридиоз в обязательном порядке.

Отработаны лабораторно-клинические методы диагностики изучаемых патогенов. В частности, показано, что для диагностики и определения видовой принадлежности микроспоридиий предпочтительнее использовать метод ПЦР.

Методология и методы исследования.

В исследовании использованы общенаучные и специальные эпидемиологические, клинические, и лабораторные методы, широко используемые в современных научных исследованиях. К ним относятся: стандартные методы сбора эпидемиологического анамнеза и объективного осмотра больных; микроскопические методы анализа мазков с помощью световой и флуоресцентной микроскопии; молекулярно-биологические методы, такие как выделение ДНК, ПЦР, гель-электрофорез; анализ сиквенсов. Достоверность всех полученных результатов оценивалась статистическими методами.

Основные положения, выносимые на защиту.

Частота встречаемости микроспоридиоза в Санкт-Петербурге среди ВИЧ-инфицированных пациентов составила 19%. Основными выявленными видами микроспоридий были Encephalitozoon intestinalis, Enc. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и Enc. hellem. Частота встречаемости криптоспоридиоза составила 17,2%. Основными возбудителями были Cryptosporidium parvum и Cryptosporidium hominis.

Развитие микроспоридиоза характерно для лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Развитие криптоспоридиоза ассоциировано с употреблением внутривенных наркотических препаратов.

Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери веса и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10 суток) диарей. Криптоспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мл крови.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования. Методологические подходы, использованные в исследовании, корректны и современны. Лабораторные эксперименты осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры Инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Медицинского факультета СПбГУ, СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, включены в план тематических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами Медицинского факультета СПбГУ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнялось клиническое обследование пациентов, отбор образцов, разработка «Индивидуальной карта пациента», микроскопический анализ образцов от всех пациентов, формирование базы данных и статистический анализ полученных результатов. Автор принимал участие в подготовке проб и разработке методик для молекулярно-биологической части диссертационной работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, основной части, включающей обзор литературы, описание материалов и методов и результатов исследования, заключения, состоящего из обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 28 таблицами и одним приложением. Список литературы содержит 145 источников, в том числе 7 отечественных и 138 зарубежных.

Микроспоридиоз (Enterocytozoon bieneusi) - диагностика

Микроспоридии — внесистемное название огромной группы одноклеточных организмов, относящихся к типу Microsporidia. Эти лишенные митохондрий паразиты образуют споры, отличительной особенностью которых является наличие спирально свернутой стрекательной нити, которая внедряется в клетки хозяина и выпускает в них спороплазму. Цикл внутриклеточного бесполого размножения паразита состоит из шизогонии, во время которой микроспоридии размножаются простым делением и порождают шизонтов, и спорогонии, в результате которой образуются зрелые споры. Известно более 100 родов микроспоридий. Для человека патогенны представители лишь шести из них — Encephalitozoon, Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Vittaforma — и ряд неклассифицированных микроспоридий. За годы эпидемии ВИЧ-инфекции было описано пять новых возбудителей микроспоридиоза человека: Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon intestinalis (устаревшее название — Septata intestinalis), Trachipleistophora hominis и Trachipleistophora anthropophtera.

Микроспоридии встречаются повсеместно. О заболеваемости микроспоридиозом, о резервуарах и источниках инфекции известно мало. Установлено, что патогенные для человека микроспоридии паразитируют и у животных, в том числе домашних, однако не ясно, может ли человек заразиться от животного. У больных со сниженным иммунитетом возможно носительство.

Споры возбудителя обнаруживают в воде, однако ни при одной вспышке ее водный характер убедительно доказан не был. В окружающую среду микроспоридии попадают с калом, мочой и мокротой. Возможно, инфекция передается от человека к человеку, но и это точно не установлено. Судя по всему, заражение кишечным микроспоридиозом происходит при попадании возбудителя в рот. Прежде всего это относится к инфекции, вызванной Enterocytozoon bieneusi — видом, которой почти исключительно обнаруживают в ЖКТ. Микроспоридиоз дыхательных путей вызывают микроспоридии, которые редко обнаруживаются в кале (например, Encephalitozoon hellem), так что в этом случае наиболее вероятен воздушно-пылевой механизм передачи. Изолированное поражение глаз при микроспоридиозе объясняют попаданием возбудителя непосредственно на конъюнктиву. Гистологические данные свидетельствуют, что некоторые микроспоридии, в частности Encephalitozoon intestinalis, способны поражать макрофагов и фибробласты собственной пластинки слизистой.

Клиника и проявления микроспоридиоза

Наиболее распространен кишечный микроспоридиоз, однако известно множество клинических вариантов микроспоридиоза, в том числе микроспоридиоз желчных путей, глаз, придаточных пазух носа, легких, мышц, а также диссеминированный микроспоридиоз, протекающий с тубулоинтерстициальным нефритом, поражением печени, сердца и ЦНС. Улиц с нормальным иммунитетом, а также при недостаточности клеточного иммунитета в отсутствие ВИЧ-инфекции микроспоридии (в первую очередь Enterocytozoon bieneusi и Encephalitozoon intestinalis) вызывают кратковременный или хронический понос. Известным фактором риска микроспоридиоза служит иммунодефицит после трансплантации органов. Encephalitozoon cuniculi был обнаружен в моче и СМЖ больного эпилепсией ребенка, а серологические свидетельства инфекции, вызванной этим паразитом, были получены еще у одного ребенка с эпилепсией и низким соотношением лимфоцитов CD4/CD8. Известны случаи кератита и язвы роговицы, обусловленные Nosema ocularam (паразитирует преимущественно у беспозвоночных), Vittaforma corneae (паразитирует только у человека, устаревшее название — Nosema corneum) и некоторыми неклассифицированными микроспоридиями. Pleistophora spp. обнаруживали при миозите. В качестве возбудителя диссеминированного микроспоридиоза известен Nosema connori.

От 25 до 50% случаев хронического поноса неясного происхождения у ВИЧ-инфицированных обусловлены микроспоридиями, чаще всего — Enterocytozoon bieneusi, реже — Encephalitozoon intestinalis. Обычно микроспоридии поражают молодых взрослых с числом лимфоцитов менее 100 мкл, но эта инфекция встречается и у детей с тяжелым иммунодефицитом. У больных СПИДом микроспоридиоз бывает единственной оппортунистической инфекцией. Главное проявление — водянистый понос от 3 до 20 раз в сутки. В кале нет ни крови, ни слизи, лихорадка отсутствует. Понос усиливается после приема пищи, приводит к стремительному похуданию, сопровождается сниженным аппетитом и нарушением всасывания. У детей микроспоридиоз проявляется за держкой развития, непостоянной болью в животе и хроническим поносом. Enterocytozoon bieneusi поражает энтероциты, вызывая местное воспаление и повреждая ворсинки, но в собственную пластинку слизистой проникает редко. Обычно инфекция ограничена ЖКТ. Encephalitozoon intestinalis, напротив, часто распространяется за пределы ЖКТ Проникая в желчные пути, он вызывает холангит и некалькулезный холецистит. Следует помнить, что такое поражение желчных путей при СПИДе может быть вызвано не только Encephalitozoon intestinalis, но и цитомегаловирусом, и криптоспоридиями, а протекает всегда одинаково.

У ВИЧ-инфицированных микроспоридии способны поражать глаза, придаточные пазухи носа и легкие, а также вызывать диссеминиро-ванную инфекцию. Поражение глаз бывает обусловлено Trachipleis-tophora hominis и любым из трех видов Encephalitozoon (Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi и Encephalitozoon intestinalis). Кератоконъюнктивит сопровождается гиперемией конъюнктив, светобоязнью, снижением остроты и четкости зрения, ощущением инородного тела в глазу. Иногда он развивается на фоне диссеминированного микроспоридиоза, и возбудитель обнаруживается в моче, мокроте и мазках со слизистой носа. Encephalitozoon spp., кроме того, могут вызывать синусит со слизисто-гнойным отделяемым из носа. Иногда возбудитель проникает в нижние дыхательные пути, при этом симптомы могут отсутствовать, а может развиться бронхит или пневмония.

При тяжелом иммунодефиците возможен диссеминированный микроспоридиоз. Какие органы будут при этом поражены, определяется видом возбудителя. Encephalitozoon hellem поражает глаза, мочевые пути, придаточные пазухи носа и бронхи. Encephalitozoon intestinalis обычно не выходит за пределы ЖКТ и желчных путей, но иногда поражает почки, глаза, придаточные пазухи носа, изредка — нижние дыхательные пути. Encephalitozoon cuniculi отличается особой способностью к диссеминации и может поражать почти все органы и системы, в том числе ЦНС. Недавно было установлено, что возбудителем диссеминированного микроспоридиоза бывают и Trachipleistophora spp.

Микроспоридиоз

Микроспоридиоз – инфекция, вызываемая microsporidia. Клиническая симптоматика развивается в основном у пациентов со СПИДом и включает хроническую диарею, диссеминированную инфекцию и заболевания роговицы. Диагноз ставится по выявлению микроспоридий в экземплярах биопсии, кале, моче, других выделениях или соскобах роговицы. Лечение при помощи альбендазола или фумагиллина (в зависимости от видов, что инфицируют, и клинического синдрома); при поражении глаз назначают фумагиллин местно и альбендазол перорально.

Микроспоридии являются облигатными внутриклеточными спорообразующими паразитами, которые являются грибками или тесно с ними связаны. Раньше микроспоридии классифицировались как одноклеточные.

По крайней мере 15 из > 1400 видов микроспоридий связаны с заболеваниями человека. Споры проникают в организм следующими путями:

Прямой контакт с конъюнктивой

Контакт с животными

От человека к человеку

В хозяине они с помощью полярной трубки вводят внутрь клетки хозяина спороплазму. Внутри клетки спороплазма делится и размножается, продуцируя споробласты, которые созревают в споры; споры могут распространиться везде по организму или поступить в окружающую среду через органы дыхания, кал или мочу. Воспалительная реакция развивается, когда споры разрушают клетку хозяина и выходят в окружающие ткани.

О путях передачи и резервуарных животных в природе известно не много.

Микроспоридии появились в качестве оппортунистических болезнетворных микроорганизмов у пациентов со СПИДом Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Виды Encephalitozoon, включая E. bieneusi и E. (прежде Septata) intestinalis могут вызывать хроническую диарею у пациентов, больных СПИДом, с числом CD4-клеток 100/мкл. В зависимости от вида и иммунного статуса хозяина, некоторые микроспоридии, носемы, витаформы и другие роды могут инфицировать глаза, печень, желчные пути, пазухи, мышцы, дыхательные пути, мочеполовую систему, центральную нервную систему, а также иногда вызывать диссеминированное поражение.

Заболеваемость микроспоридиозом у людей со СПИДом значительно снизилась с широким применением эффективной антиретровирусной терапии.

Симптомы и признаки микроспоридиоза

Клиническая картина болезни, вызываемая микроспоридиями, меняется в зависимости от:

Иммунного статуса хозяина

У пациентов со СПИДом различные разновидности микроспоридий вызывают хроническую диарею, малабсорбцию Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных. Прочитайте дополнительные сведения , атрофию, воспаление желчных путей, точечный кератоконъюнктивит, перитонит, гепатит, миозит или синусит. Также возникает инфицирование почек и желчного пузыря. Vittaforma (Nosema) corneum и несколько других разновидностей могут вызвать глазные инфекции от кератопатии с краснотой и раздражением до тяжелого, угрожающего зрению стромального кератита.

Диагностика микроспоридиоза

Световая или электронная микроскопия со специальным окрашиванием

Иногда иммунофлюоресцентный анализ или методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Микроспоридии можно выявить в образцах пораженной ткани, полученной биопсией или в кале, моче, ЦСЖ, слюне или соскобах с роговицы. Организмы лучше всего видны при специальном окрашивании. Флуоресценция (флуорохромы) используется, чтобы обнаружить споры в тканях и мазках. Техника грамокрашивания с раствором хромотропа является самой быстрой.

Непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА) и методы, основанные на ПЦР, выполняются в специализированных лабораториях.

Трансмиссионная электронная микроскопия в настоящее время является самым чувствительным тестом, но в рутинной диагностике она невыполнима.

Молекулярные методы используются для идентификации.

Лечение микроспоридиоза

Для пациентов со СПИДом: организация или оптимизации антиретровирусной терапии (АРТ)

Для лечения поражений гастроинтестинального тракта, кожи, мышц или диссеминированной формы микроспоридиоза назначают оральную форму альбендазола или фумагиллин (если таковые имеются), в зависимости от видов возбудителя

Для лечения кератоконъюнктивита - оральную форму альбендазола и местно фумагиллин

Пациентам, больными СПИДом, важно инициирование или оптимизация АРТ Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции Так как осложнения, связанные с болезнью, могут возникнуть у нелеченных больных с высоким числом CD4, были разработаны менее токсичные лекарственные средства, и в настоящее время антиретровирусная. Прочитайте дополнительные сведения

Антибактериальное лечение микроспоридиоза зависит от инфицирующих видов микроспоридий, иммунного статуса клетки-хозяина, а также задействованных органов. Данные о вариантах лечения ограниченны. Рекомендуется консультация эксперта.

Альбендазол (взрослым – по 400 мг перорально два раза в день, детям – 7,5 мг/кг два раза в день, в течение 2–4 недель) зачастую является эффективным лекарственным средством при лечении диареи у пациентов с кишечными инфекциями, вызванными E. intestinalis, и другими восприимчивыми к препарату микроспоридиями. Инфекция у иммунокомпетентных пациентов может проходить самопроизвольно или после недели лечения. Альбендазол обладает минимальной эффективностью в отношении Е. bieneusi. Альбендазол (400 мг два раза в день для взрослых или 7,5 мг/кг для детей в течение 2–4 недель) также использовался для лечения кожного, мышечного или диссеминированного микроспоридиоза, вызванного E. intestinalis и другими чувствительными видами микроспоридий.

Оральный фумагиллин 20 мг три раза в течение 14 дней был использован для лечения кишечной инфекции, вызванной E. bieneusi, однако этот препарат имеет потенциально серьезные побочные эффекты, в том числе в виде тяжелой обратимой тромбоцитопении у половины пациентов. Оральный фумагиллин не доступен в США.

Микроспоридиальный кератоконъюнктивит можно лечить с помощью альбендазола 400 мг перорально два раза в день в сочетании с фумагиллином в виде глазных капель. У некоторых пациентов было эффективным лечение местными фторхинолонами, также как и местным вориконазолом. Если местная и системная терапия неэффективна, можно рассмотреть проведение кератопластики. Результат, как правило, очень хороший у иммунокомпетентных пациентов; у больных СПИДом результат зависит от уровня восстановления иммунитета при АРТ.

Основные положения

Микроспоридиоз развивается в основном у пациентов с иммунодефицитом, преимущественно больных СПИДом, однако все чаще сообщают о случаях возникновения кератоконъюнктивита у практически здоровых людей.

Споры микроспоридий могут попадать с продуктами питания, ингаляционно, в результате непосредственного контакта с конъюнктивой, посредством контактов с животным или передаются от человека к человеку.

Проявления варьируют в широких пределах в зависимости от состояния организма и иммунного статуса пациента, в виде: хронической диареи, мальабсорбции, истощения, холангита, точечного кератоконъюнктивита, может возникнуть перитонит, гепатит, миозит или синусит.

Диагностика с помощью световой или электронной микроскопии с особым окрашиванием; иммунофлуоресцентные анализы и методы на основе ПЦР доступны в специализированных лабораториях.

Для пациентов со СПИДом первостепенное значение имеет инициирование или оптимизация АРТ.

Может быть эффективным назначение альбендазола и орального или местного фумагиллина в зависимости от вида возбудителя и локализации поражения в соответствующих органах; оральная форма фумагиллина недоступна в США.

Другие уточненные протозойные болезни

Микроспоридиоз является оппортунистической кишечной инфекцией, которая вызывает понос и истощение у пациентов с ослабленным иммунитетом.

В настоящее время микроспоридиоз у больных с ВИЧ-инфекцией описан в разных странах Азии и Африки, а также в Северной Америке; в Европе это заболевание встречается в виде единичных завозных случаев. Благодаря внедрению АРВТ заболеваемость микроспоридиозом в настоящее время существенно снизилась.

Известно по крайней мере 14 видов микроспоридии в качестве человеческих патогенов, среди них наибольшее значение имеет Enterocytozoon bieneusi.

Микроспоридии могут выжить в течение длительного периода времени в окружающей среде. Попадая внутрь клетки, спороплазма подвергается интенсивному размножению путём либо мерогонии (бинарный деление) или шизогонии (множественное деление). Когда споры полностью заполняют цитоплазму клетки-хозяина, клеточная мембрана разрушается и выпускает споры в окружающую среду. Эти свободные зрелые споры могут заразить новые клетки, таким образом, продолжая цикл.

Заболевание часто развивается у больных с иммунодефицитом, особенно при снижении уровня CD4+ Т-лимфоцитов и нарушении функции макрофагов. Хронический микроспоридиоз встречается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом с числом CD4+ Т-лимфоцитов

У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции микроспоридиоз, вызванный Enterocytozoon bieneusi, чаще всего проявляется тяжелой хронической диареей с водянистым стулом, которая приводит к резкому уменьшению массы тела. Помимо диареи (с нарушением всасывания ксилозы и жира), среди симптомов преобладают снижение аппетита, похудание, возможно поражение желчных протоков. Болезнь нередко приобретает генерализованный характер с поражением почти всех органов (печень, почки, головной мозг, надпочечники, лимфатические узлы, мелкие мышечные артерии, глаза, половые ораны). При этом воспалительные изменения обнаруживают редко. Чаще выявляют умеренную гранулематозную реакцию с инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами или локальные некрозы, в которых находятся микроспоридии.

Инфекция глаз микроспоридиями может вызвать воспаление роговицы и конъюнктивы. Симптомы поражения легкого могут включать в себя кашель и затрудненное дыхание.

Второй по значимости признана инфекция E. hellem, которая у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции также часто протекает как генерализованный процесс. В клинической картине преобладает кератоконъюнктивит, а при генерализации происходит преимущественное поражение эпителия мочеполового тракта, органов дыхания, глаз.

Диарея может быть связана и с инфекцией Septata intestinalis, при которой глубоко поражается слизистая оболочка тонкой кишки с образованием микронекрозов и язв. Из кишечника микроспоридии могут проникать в эпителий желчных протоков или другие ткани (гематогенная диссеминация). Развивается профузная диарея (с нарушением всасывания жиров и ксилозы), которая может длиться месяцами, приводя к развитию слим-синдрома. Этот возбудитель также склонен к диссеминации: описано поражение почти всех органов - кишечника, мочеполового тракта, желчных протоков, глаз, органов дыхания, головного мозга.

Используется микроскопическое исследование, иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

На фоне АРВТ удается достичь повышения уровня CD4+ Т-лимфоцитов, что способствует прекращению диареи и возможному излечению.

Из специфических средств в лечении используют фумагиллин и албендазол.

ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Didier ES (April 2005). "Microsporidiosis: an emerging and opportunistic infection in humans and animals". Acta Trop. 94 (1): 61–76. doi:10.1016/j.actatropica.2005.01.010. PMID 15777637.

Molina JM, Tourneur M, Sarfati C, et al. (June 2002). "Fumagillin treatment of intestinal microsporidiosis". N. Engl. J. Med. 346 (25): 1963–9. doi:10.1056/NEJMoa012924. PMID 12075057.

Читайте также: