Моторная денервация нижнечелюстного нерва - лучевая диагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Периневральная злокачественная опухолевая инвазия (ПОИ) жевательного пространства (ЖП) по нижнечелюстному нерву (третья ветвь тройничного нерва)

2. Синонимы:
• Периневральное распространение, периневральная инвазия
• Тройничный ганглий = гассеров узел, полулунный ганглий

3. Определения:
• ЧН V3: третья ветвь тройничного нерва (ЧН V)
• Периневральная инвазия ЧН V3: злокачественный опухолевый рост вдоль волокон нижнечелюстного нерва, благодаря которому новообразование может через овальное отверстие проникнуть в тройничную полость
• Тройничная полость: небольшая цистерна, в которой находится тройничный нерв:
о В переднем отделе расположен тройничный ганглий

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На Т1ВИ с контрастированием визуализируется увеличенный нижнечелюстной нерв, накапливающий контраст
• Локализация:
о Может наблюдаться по всей длине нерва, от подбородочного отверстия до его отхождения в области латерального края моста:
- Нижний альвеолярный нерв: в нижнем альвеолярном канале от подбородочного отверстия до отверстия нижней челюсти
- Нижнечелюстная ветвь, ЧН-V3: от отверстия нижней челюсти до овального отверстия
- Овальное отверстие: отверстие в основании черепа, через которое проходит нижнечелюстной нерв
- Тройничная полость: цистерна, расположенная ниже и латеральнее пещеристого синуса, в которой расположен тройничный ганглий
- Преганглионарный сегмент нижнечелюстного нерва: небольшой участок от тройничной полости до места отхождения нерва от латерального края моста
• Размер:
о Обычно нерв увеличивается в размерах, достигая 1 см
о На ранней стадии размер может оставаться нормальным
• Морфология:
о Линейная форма, соответствует анатомическому ходу нерва

(Слева) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, пациент, которому ранее проводилось лечение по поводу плоскоклеточного рака носоглотки. Костный мозг в правой ветви нижней челюсти замещен опухолевой тканью, на уровне отверстия нижней челюсти также определяется патологическая ткань, появление которой связано с распространением опухоли по нижнечелюстному нерву. Обратите внимание на нормальный костный мозг левой ветви нижней челюсти, который имеет гиперинтенсивный сигнал.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, этот же пациент. Периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву с облитерацией жировой клетчатки жевательного пространства.

2. КТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• КТ с КУ:
о Нерв расширен и накапливает контраст
о Аномальное накопление контрастного вещества расширенным пещеристым синусом и тройничной полостью
• КТ в костном окне:
о Расширение нижнего альвеолярного канала
о Расширение отверстия нижней челюсти
о Увеличение овального отверстия

3. МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• Т1ВИ:
о Инфильтрация жевательных мышц и жировой клетчатки, окружающей нерв
о Ткань в пределах нижнечелюстного отверстия; интенсивность сигнала от низкой до промежуточной, замещается костный мозг ветви нижней челюсти
о Облитерация жировой клетчатки ниже овального отверстия
о Увеличение размеров нижнечелюстного нерва
о Ранний отек жевательных мышц с их последующей хронической жировой атрофией
• Т2ВИ:
о Расширение тройничной полости, исчезновение нормального жидкостного сигнала
о Повышение интенсивности сигнала от отечного нерва - ненадежный и недостоверный признак
• Т1ВИ с контрастированием:
о Расширенный внечерепной сегмент нижнечелюстного нерва, интенсивно накапливающий контраст:
- Нижний альвеолярный канал нижней челюсти (нижний альвеолярный нерв)
- От отверстия нижней челюсти до овального отверстия (нижнечелюстной нерв)
о Накопление контраста нервом в пределах овального отверстия:
- В норме: низкая интенсивность сигнала
- Следует помнить о vasa nervosa
- Следует помнить об асимметрии крыловидного венозного сплетения
о Увеличение тройничной полости, накопление в ней контрастного вещества
о Накопление контраста жевательными мышцами (острая и подострая стадии денервации)

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Захват радиофармпрепарата вдоль нижнечелюстного нерва сложно дифференцировать от первичной опухоли, головного мозга
о Возможно использование ПЭТ/КТ, но МРТ более информативна

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием менее чувствительна, рекомендуется проведение МРТ
о МРТ: очень высокая чувствительность, но низкая специфичность:
- У здоровых пациентов асимметрия накопления контраста нервами встречается в 5% случаев
• Протокол исследования:
о Аномальное накопление контраста проще всего заметить на Т1 ВИ с контрастированием в коронарной проекции:
- Режим подавления сигнала от жировой ткани (FS) увеличивает вероятность обнаружения
- В FS возможно появление чувствительных артефактов, которые затрудняют обнаружение периневральной инвазии
о Т1ВИ без контраста и без режима FS можно использовать для того, чтобы обнаружить облитерацию жировой ткани ниже овального отверстия

(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, коронарная проекция, этот же пациент. По нижнечелюстному нерву опухоль распространяется в овальное отверстие и тройничную полость. Также опухоль прорастает латеральнее, в твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции, этот же пациент. В области правого отверстия нижней челюсти определяется накапливающая контраст опухоль. В жевательном пространстве видны участки аномального накопления контраста вдоль волокон нижнечелюстного нерва.

в) Дифференциальная диагностика периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:

1. Асимметрия крыловидного венозного сплетения:
• Венозное сплетение, которое в норме расположено внутри и вокруг жевательных мышц
• Может распространяться до уровня овального отверстия, но внутрь его не входит
• Размеры правого и левого сплетения часто неодинаковы

2. Шваннома нижнечелюстного нерва в ЖП:
• Доброкачественная опухоль оболочки нижнечелюстного нерва
• Промежуточная интенсивность сигнала на Т1 ВИ, неоднородная высокая интенсивность на Т2 ВИ
• При наличии интрамуральных кист возможно неоднородное накопление сигнала
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Может возникать на любом участке нерва

3. Нейрофиброма нижнечелюстного нерва:
• Здесь локализуется редко
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Однородное накопление контрастного вещества
• Может распространяться по ветвям нижнечелюстного нерва

4. Костный мозг костей основания черепа возле овального отверстия:
• Костный мозг костей основания черепа имеет сигнал высокой интенсивности на Т1 ВИ
• Участок гиперинтенсивного сигнала вокруг овального отверстия
• Внутри отверстия ткань костного мозга отделена от нерва кортикальным слоем кости, который при МРТ имеет черный цвет
• Т1 ВИ FS позволяют отличить жировую клетчатку от тканей с интенсивным накоплением контраста

5. Менингиома основания черепа:
• Доброкачественная опухоль мозговых оболочек
• На Т1 и Т2 ВИ интенсивность сигнала соответствует сигналу головного мозга
• Однородное интенсивное накопление контраста
• Может распространяться в овальное отверстие и далее

6. Vasa nervorum нижнечелюстного нерва:
• Небольшие вены, которые в норме сопровождают нижнечелюстной нерв и также следуют через овальное отверстие
• Умеренное периферическое накопление контраста на Т1 ВИ с контрастированием
• Сам нерв на Т1 ВИ с контрастом остается темным

7. Нормальная жировая клетчатка:
• В месте выхода черепных нервов в норме имеется жировая клетчатка
• Участки сигнала высокой интенсивности, окружающие нерв
• Не распространяется за овальное отверстие
• Чтобы отличить жировую клетчатку от накопления контраста необходимо выполнить Т1 FS МРТ или сравнить Т1 ВИ с контрастированием с Т1 ВИ без контрастирования

(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. По сравнению с нормальным левым овальным отверстием правое овальное отверстие увеличено в размерах. Расширение отверстия обусловлено распространением злокачественной опухоли по нижнечелюстному нерву.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. По волокнам нижнечелюаного нерва опухоль распространилась в тройничную полость и среднюю черепную ямку. Обратите внимание, что с левой стороны тройничная полость имеет нормальную плотность, соответствующую плотности спинномозговой жидкости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о «Путь наименьшего сопротивления» для опухолей, способных к периневральной инвазии
о Экспрессия опухолью факторов роста нервов или молекул адгезии нервных клеток определяет способность новообразования к периневральному распространению
• Опухоль способна распространяться за нервную оболочку или поражать поддерживающие ткани внутри оболочки (эндонев-рий,периневрий,эпиневрий)
• Любая злокачественная опухоль способна к периневральной инвазии

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение нерва в размере
• Инкапсуляция-замещение нерва

3. Микроскопия:
• Периневральное распространение = морфологические/рентгенологические признаки прорастания опухоли вдоль нервного ствола
• Периневральная инвазия = обнаружение опухолевых клеток в нервной ткани при микроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно (40%)
о Парестезии нижней части лица
о Боль или онемение в области челюсти
о Денервационная атрофия жевательной мускулатуры

2. Демография:
• Возраст
о 50-80 лет (как при наиболее распространенных первичных опухолях)
• Пол:
о М>Ж, поскольку ПКР чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Опухоли с наибольшей способностью к периневральному распространению:
- Аденокистозный рак
- Плоскоклеточный рак глотки или кожи
- Десмопластическая меланома кожи
- Неходжкинская лимфома
- Мукоэпидермоидный рак
- Базальноклеточный рак

3. Течение и прогноз:
• От наличия периневральной инвазии зависит прогноз
• Крайне неблагоприятный прогностический признак:
о ↑ риск локального рецидива
о ↑ отдаленных метастазов
о ↑ канцероматоз мозговых оболочек
о ↓ выживаемость
• Вероятность восстановления функции черепных нервов после лечения крайне невелика

4. Лечение:
• Лучевая терапия ± хирургическое лечение и химиотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Участки локализации первичной опухоли, которые способны к распространению по нижнечелюстному нерву:
о Кожа подбородка и челюсти (плоскоклеточный рак, меланома, базальноклеточный рак)
о Альвеолярный гребень, позадимолярный треугольник (плоскоклеточный рак небных миндалин и носоглотки)
о Злокачественные опухоли жевательного пространства (саркома, неходжкинская лимфома)
о Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы (особенно аденокистозный рак):
- По ушно-височному нерву, ветви лицевого нерва, может распространиться на нижнечелюстной нерв
о У некоторых пациентов выявить первичный очаг не удается:
- Пациенты с раком удаленных участков кожи могут не вспомнить или не сказать о наличии диагноза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Нижнечелюстной нерв нужно отследить от подбородочного отверстия до места его отхождения от латерального края моста:
о Обращать внимание на разницу в размерах и накоплении контраста правого и левого нервов
о Наличие периневральной инвазии лучше всего оценивать на Т1 ВИ FS с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях:
- Если артефакты чувствительности затрудняют поиск периневральной инвазии, отключить режим FS
• Не следует путать крыловидное венозное сплетение с периневральной инвазией:
о Следует оценить накопление контраста нижнечелюстным нервом
• Следует помнить о возможности «сегментарного поражения»:
о Участки здорового нерва между сегментами с прорастанием опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Singh FM et al: Patterns of spread of head and neck adenoid cystic carcinoma. Clin Radiol. 70(6):644-53, 2015
2. Curtin HD: Detection of perineural spread: fat suppression versus no fat suppression. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1):1-3, 2004
3. Ginsberg LE: MR imaging of perineural tumor spread. Magn Reson Imaging Clin N Am. 10(3):511-25, vi, 2002

Диагностика повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации посредством конусно-лучевой компьютерной томографии.

Исход потери чувствительности временного или постоянного характера при повреждении нижнего альвеолярного нерва после хирургического этапа дентальной имплантации не очевиден. Изменения чувствительности могут выражаться различными симптомами. Сравнительный анализ различных методов лучевой диагностики установил, что использование конусно-лучевой компьютерной томографии при данном виде осложнении влияет на тактику дальнейшего лечения.

Ключевые слова:

Конусно-лучевая компьютерная томография, осложнения, нижний альвеолярный нерв, прогноз лечения, скрининговая диагностика

Summary

Temporary or permanent sensory impairment may result from injuries to nerve trunks during implant surgery. Establishing the prognosis is not simple. Patients may express the changes they subjectively perceive with a variety of words and ways. The comparative analysis of various methods of radiodiagnosis set that cone beam computed tomography can get helpful information for planning the treatment and envisage the result.

Key words:

Cone beam computed tomography, complications, the inferior alveolar nerve, treatment prognosis, screening diagnostic. Одним из предсказуемых и опасных осложнений при установке дентальных имплантатов на нижней челюсти следует считать повреждение нижнего альвеолярного нерва. Работами Сирака С.В., 2006 экспериментально установлена значительная вариабельность позиции нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти. Так, практически в половине случаев нижнечелюстной канал имеет высокое расположение, т.е. вблизи верхушек корней зубов. Столь же часто он расположен у нижнего края челюсти. Редко, когда канал занимает срединное положение. Кроме того, канал может прилежать к язычной или щечной кортикальным пластинкам, либо располагаться срединно. В ряде случаев отмечается асимметрия в положении канала с обеих сторон челюсти. В исследованиях последних лет сообщается о травме нижнего альвеолярного нерва после зубной имплантации в 13-15% наблюдений, что, безусловно, определяет практическую значимость изучения постимплантационных невритов. Изучено 24 наблюдения повреждений нерва при дентальной имплантации на нижней челюсти. Практически во всех случаях осложнение фиксировано вскоре после завершения оперативного вмешательства. Пациенты жаловались на боль различной интенсивности, потерю чувствительности нижней губы и подбородка на стороне оперативного вмешательства. Клиническое обследование, кроме стандартных методик, включало электрофизиологическую диагностику функциональных нарушений нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 1. Асимметричное строение нижнеальвеолярного нерва, добавочный канал в области нижней челюсти справа во фронтальной проекции конусно-лучевой компьютерной томографии от Vatech.

Лучевое обследование проводилось на различных этапах имплантации. Как правило, всем пациентам выполнялась ортопантомография на дооперационном этапе. В сложных клинических ситуациях использовались дентальная объемная томография. Изучение литературных источников по топографической анатомии лицевого скелета показало отсутствие какой-либо информации о связи строения и расположения нижнечелюстного канала с вероятностью повреждения нерва при установке имплантатов. Результаты проведенных собственных рентгеноанатомических исследований челюстно-лицевой системы позволили выделить клинически значимые особенности строения и расположения нижнечелюстного канала и нерва в теле челюсти. В этой связи к предрасполагающим анатомическим факторам риска развития хирургических осложнений при дентальной имплантации могут быть отнесены:
-Расположение нижнечелюстного канала и нерва вблизи корневой системы челюсти, встречающиеся почти у каждого второго пациента;
- Незащищенность сосудисто-нервного пучка, вследствие недоразвития нижнечелюстного канала (отсутствуют одна или несколько его стенок, либо канал не сформирован вовсе). Подобная ситуация встречается практически в 1/3 наблюдений, преимущественно у женщин.
-Рассыпной тип строения нижнечелюстного канала без четких анатомо-рентгенологических ориентиров. Относительно редкий анатомический вариант.
Результаты клинического обследования показали, что диагностика повреждений нижнего альвеолярного нерва основывалась на клинических проявлениях и результатах электрофизиологических исследований электропотенциалов кожи лица.

По аналогии с классификацией Seddon послеоперационные невриты разделены на три основных вида – по степени снижения чувствительности кожи лица.

Первая - легкая степень обусловливалась сдавлением ствола за счет отека, гематомы или прямой, непосредственной, но незначительной компрессией имплантатом. Рентгенологическое исследование посредством конусно-лучевой компьютерной томографии и программного обеспечения Ez3D-iV4.3.0 от Vatech, при маркировке нижнечелюстного канала, установило расположение дентальных имплантатов непосредственно у нижнечелюстного канала или эндопротезы перфорировали верхнюю стенку канала (Рис.2). Тактика лечения такого вида патологии основывается на сохранении имплантатов, назначении витаминов группы В, средств, оказывающих непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, усиливающих сократимость гладкомышечной мускулатуры под влиянием агонистов ацетилхолиновых, адреналиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов. Нарушение чувствительности во всех наблюдениях этой группы носило временный характер и восстановилось через 4–6 недель.

Рис.2 Конусно-лучевая компьютерная томография от Vatech. Нижнечелюстной канал маркирован с помощью программного обеспечения Ez3D-iV4.3.0.

Вторая и третья степени проявлялись частичным нарушением функции нерва, сопровождающимся различной степенью раздражения нервного ствола, болью в сочетании с парастезией или геперестезией. У этой категории обследованных чувствительность восстановилась не полностью через 1,5–2 месяца после имплантации. При проведении конусно-лучевой томографии отмечена компрессия нерва имплантатом. Измерение электропотенциалов кожи лица зафиксировало 45 мкА и выше, что свидетельствовало о нарушении проводимости нервных структур.

В этом случае тактика лечения данного типа осложнения основывается на удаление причинного имплантата, назначении физиотерапевтического лечения. Отмечается, что ситуация практически не меняетя и после удаления имплантатов. Электропотенциалы кожи лица определялись на уровне, превышающем 65 мкА прии полном нарушении функции/

Результаты рентгенологического исследования показали, что дентальная объемная томография наиболее информативный метод при оценке степени повреждения нижнего альвеолярного нерва. Истинное трехмерное изображение исследуемого объекта и вращение его вокруг любой из трех осей на 360 градусов, позволяют визуализировались положение имплантата по отношению к нижнечелюстному каналу и документировать степень его повреждения. Программное обеспечение Ez3D-iV4.3.0 от Vatech предполагает огромный функциональный набор. Применительно к диагностике повреждения нерва после имплантации в данном софте в режиме высокого качества разрешения возможна трехпроекционная реконструкция, с возможностями переориентации осей, с измерением габаритов объекта исследования в масштабе 1:1(рис.3).

Рис.3 Конусно-лучевая компьютерная томография от Vatech. На коронарной проекции определяется верхушка дентального имплантата 3.6, перфорирующая медиальную стенку нижнечелюстного канала.

Заключение:

Повреждение нижнего альвеолярного нерва типичное осложнение дентальной имплантации на нижней челюсти. Факторами риска травмы сосудисто- нервного пучка служат клинически значимые, но неучтенные при дентальной имплантации особенности строения и расположения нижнечелюстного канала в теле челюсти. Диагностика степени повреждения нерва основывается на клинико-рентгенологических данных и электрофизиологических исследованиях. Объективная информация о положении имплантат по отношению нижнечелюстного канала может быть получена при комплексном лучевом исследовании. Дентальная объемная томография может быть рекомендована в качестве метода выбора в диагностике повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации.

Список литературы

Резюме

Моторная денервация нижнечелюстного нерва - лучевая диагностика

1. Аббревиатуры:
• Жевательное пространство (ЖП), шваннома ЧН V3 (нижнечелюстная ветвьтройничного нерва)

2. Синонимы:
• Неврома, неврилеммома, невринома

3. Определение:
• Инкапсулированная опухоль, происходящая из Шванновских клеток, которая смещает отдельные волокна нижнечелюстного нерва, а не прорастает в них

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование с гладкими четкими контурами, расположенное вдоль нижнечелюстной ветви тройничного нерва
• Локализация:
о От тройничной полости до жевательного пространства вдоль нижнечелюстного нерва
о В редких случаях поражает ветви нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный или подбородочный нервы)
• Морфология:
о Форма от овальной до извитой/цилиндрической

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенограмма:
о Увеличение канала нижнего альвеолярного нерва или подбородочного отверстия можно обнаружить на простом рентгеновском снимке, ортопантомограмме или прикусной рентгенограмме

(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. У пациента с шванномой нижнечелюстного нерва в левом жевательном пространстве обнаружена гетерогенная солидная опухоль с четкими контурами, которая ремоделирует пластинки крыловидного отростка. Такие находки характерны для медленнорастущей опухоли.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS c КУ, коронарная проекция, этот же пациент. Шваннома жевательного пространства, которая неравномерно накапливает контрастное вещество. Имеются признаки минимального распространения опухоли в полость черепа через овальное отверстие.

3. КТ при шванноме жевательного пространства:
• КТ с КУ:
о Незначительное или умеренное накопление контрастного вещества
о Однородное или неоднородное накопление контраста
• КТ в костном окне:
о Плавное расширение вовлеченных костных отверстий
- Чаще всего расширяется овальное отверстие

4. МРТ при шванноме жевательного пространства:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала равна или слабее сигнала от жевательных мышц
о При наличии кист или участков кровоизлияния интенсивность сигнала может быть различной
о Возможна денервация жевательной мускулатуры
• Т2ВИ:
о Интенсивность сигнала варьирует, от изоинтенсивного до гиперинтенсивного:
- При повышенном клеточном составе опухоли сигнал изо-интенсивен сигналу от мышц
о При миксоидных или кистозных изменениях: t интенсивности сигнала
о Участки гипоинтенсивного сигнала (кровь) достаточно часто обнаруживаются в крупных опухолях
• Т1ВИ с КУ:
о Однородное или неоднородное накопление контраста:
- Характерно для интрамуральных кист
о Иногда имеется кольцо периферического накопления контраста, образование напоминает кисту

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Т1ВИ FS с КУ в аксиальной и коронарной проекциях

(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. У пациента установлен диагноз нейрофиброматоза 2 типа. Правое овальное отверстие расширено, в то время как размеры левого овального отверстия находятся в пределах нормы. Подобное расширение отверстий черепа без разрушения кортикального слоя характерно для доброкачественных опухолей нервной оболочки.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ в коронарной проекции, тот же пациент. Шваннома нижнечелюстного нерва, накапливающая контраст, распространяется от параселлярной области через расширенное овальное отверстие к жевательному пространству носоглотки.

в) Дифференциальная диагностика шванномы жевательного пространства:

1. Нейрофиброма нижнечелюстного нерва:
• Нейрофиброматоз I типа; редко бывают изолированными

2. Периневральная инвазия по волокнам нижнечелюстного нерва:
• Вследствие плоскоклеточного рака кожи подбородка, альвеолярного гребня нижней челюсти, ротовой части языка, ротоглотки

3. Злокачественная опухоль периферической оболочки нижнечелюстного нерва:
• Инвазивная опухоль жевательного пространства, исходящая из нижнечелюстного нерва

4. Кератокистозная одонтогенная опухоль:
• Одно-/многокамерное кистозное образование нижней челюсти
• Окружает или включает в себя коронку и корень зуба

5. Амелобластома:
• Многокамерная кистозно-солидная опухоль нижней или верхней челюсти

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна (в случае спорадических опухолей)
• Генетические факторы:
о Ассоциирована с нейрофиброматозом 2 типа (НФ2):
- Мутация в 22 хромосоме

2. Микроскопия:
• Коллагеновый матрикс, окруженный фиброзной капсулой, в котором обнаруживаются делящиеся шванновские клетки
• Ткань двух типов по Антони (оба типа ткани могут одновременно встречаться в одной опухоли):
о Антони тип А: компактная, гиперклеточная ткань
о Антони тип Б: более рыхлая структура, кистозные изменения
• Кистозная дегенерация (интрамуральные опухоли): часто

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наиболее распространенная бессимптомная опухоль глубоких мягких тканей лица
о Другие признаки/симптомы:
- Атипичная лицевая боль, ↓ чувствительности подбородка

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 30-40 лет
- Пациенты с нейрофиброматозом 2 типа обычно моложе
• Эпидемиология:
о Периферические шванномы нижнечелюстного нерва составляют порядка 5% всех шванном тройничного нерва

3. Течение и прогноз:
• Новообразование жевательного пространства, постепенно увеличивающееся в размерах

4. Лечение:
• В некоторых случаях тактика может быть консервативной
• Хирургическое удаление: открытые и эндоскопические методики
• Гамма-нож

а) Терминология:
• Сокращения: тройничный нерв (ЧН V)
• Нижнечелюстной нерв: третья ветвь тройничного нерва (ЧН 5-V3), единственная ветвь, имеющая двигательный компонент
• Денервационная атрофия: нарушения со стороны мышц, вызванные отсутствием иннервации:
о Острая (< 1 месяца): мышцы несколько увеличены за счет отека; наблюдается накопление контраста
о Подострая (< 12-20 месяцев): начинаются процессы атрофии и жировой дегенерации
о Хроническая (> 12-20 месяцев): жировая атрофия мышечной ткани со значительным снижением ее объема

(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Наблюдается повышенная интенсивность сигнала крыловидных мышц и глубокой части височной мышцы. Затемнение ячеек сосцевидного отростка говорит о дисфункции слуховой трубы вследствие паралича мышцы, напрягающей небную занавеску. У этого пациента была обнаружена менингиома, локализующаяся в тройничной полости (здесь не отображена).
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция, этот же пациент: умеренное накопление контраста в крыловидных мышцах и уменьшение в размерах трубного валика. Такие находки говорят о подострой денервационной атрофии нижнечелюстного нерва. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Хроническая жировая атрофия левой височной и жевательной мышц? которая говорит о хроническом повреждении нижнечелюстного нерва. По сравнению со здоровой стороной левая челюстно-подъязычная мышца также уменьшена в размерах, имеется незначительная жировая инфильтрация.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, этот же пациент. Правая челюстно-подъязычная мышца и подкожная мышца шеи интактны. Их отсутствие/сильная атрофия слева говорят, что повреждены и нижнечелюстной (челюстно-подъязычная мышца), и лицевой (подкожная мышца шеи) нервы.

б) Визуализация:
• Вовлеченные мышцы: жевательное пространство (жевательная мускулатура), носоглотка (мышца, напрягающая небную занавеску), переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца
• Острая: повышение интенсивности сигнала от отечных мышц на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста
• Подострая: увеличение интенсивности сигнала на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста (менее выражено)
• Хроническая: жировая инфильтрация мышц со снижением их объема
• Рекомендации по выполнению МРТ:
о Подавление сигнала от жира/STIR приводит к более выраженному увеличению интенсивности сигнала на Т2 ВИ
о Подавление сигнала от жира на Т1 ВИ с контрастированием делает более заметным накопление контраста

в) Патология:
• Доброкачественные или злокачественные опухоли, повреждающие нижнечелюстной нерв
• Вторая по распространенности причина - хирургическая травма

г) Диагностическая памятка:
• Прежде всего необходимо определить заинтересованные мышцы и сделать вывод о повреждении нижнечелюстного нерва
• Затем следует выяснить природу денервации
• Собрать анамнез на предмет травм или оперативных вмешательств
• Если сведения анамнеза неспецифичны, необходимо исключить злокачественную опухоль
о Поиск периневральной инвазии нижнечелюстного нерва

1. Аббревиатуры:
• Тройничный нерв (ЧН V):
о Нижнечелюстной нерв: третья ветвь тройничного нерва (ЧН 5-V3), единственная ветвь, имеющая двигательный компонент

2. Синоним:
• Денервационная атрофия

3. Определение:
• Денервационная атрофия: нарушения со стороны мышц, вызванные отсутствием иннервации
• Классификация:
о Острая: повышение интенсивности сигнала от отечных мышц на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста
о Подострая: увеличение интенсивности сигнала на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста (менее выражено) с ранним жировым замещением
о Хроническая: жировая инфильтрация мышц с значительным снижением их объема

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Острая: повышение интенсивности сигнала от отечных мышц на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста
о Подострая: увеличение интенсивности сигнала на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста (менее выражено) с ранним жировым замещением
о Хроническая: жировая инфильтрация мышц с уменьшением их объема
• Локализация:
о Чаще всего односторонний процесс
о Жевательное пространство (жевательная мускулатура), носоглотка (мышца, напрягающая небную занавеску), а также переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца
о Может сочетаться с атрофией околоушной слюнной железы; предположительные причины:
- Вовлечение ушно-височного нерва
- Дисфункциональная атрофия вследствие отсутствия сокращения ипсилатеральных жевательных мышц и снижения выработки слюны
• Размер:
о Острая: незначительное увеличение в размерах
о Подострая: размер может быть нормальным
о Хроническая: атрофия мышц
• Морфология:
о Изначально возникает отек мышц, затем происходит замещение жировой тканью и атрофия
• Моторная денервация нижнечелюстного нерва:
о Жевательная мускулатура:
- Медиальная и латеральная крыловидные, жевательная и височная мышцы
о Мышцы-напрягатели:
- Мышца, напрягающая небную занавеску, и мышца, напрягающая барабанную перепонку
о Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы

(Слева) МРТ Т1ВИ в коронарной проекции. Справа переднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи интактны. Слева челюстно-подъязычная мышца и подкожная мышца шеи визуализируются плохо, что является следствием хронического повреждения нижнечелюстною и лицевою нервов, соответственно.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, тот же пациент. Справа переднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи интактны. Слева обе мышцы подверглись жировой атрофии и из-за этого не видны. У пациента была обнаружена опухоль основания черепа, затрагивающая овальное отверстие и коленчатую ямку.

2. КТ при моторной денервации нижнечелюстного нерва:
• КТ с КУ:
о Острая и подострая денервационная атрофия:
- Зарегистрировать изменения плотности и интенсивности накопления контраста может быть затруднительно (МРТ более чувствительный метод)
о Хроническая денервационная атрофия:
- Жировую атрофию обнаружить несложно

3. МРТ при моторной денервации нижнечелюстного нерва:
• Т1ВИ:
о Острая: из-за отека интенсивность сигнала от мышц снижена
о Подострая: по мере начала жирового замещения интенсивность сигнала начинает повышаться
о Хроническая: ↑ интенсивности сигнала при жировой атрофии
• Т2ВИ:
о Острая: повышение интенсивности сигнала вследствие отека
о Подострая: повышение интенсивности сигнала (ранняя жировая атрофия)
о Хроническая: снижение объема и жировая инфильтрация
• Т1ВИ с КУ:
о Острая: накопление контраста
о Подострая: менее интенсивное накопление контраста
о Хроническая: контраст не накапливается

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ лучше подходит для выявления изменений мышечной ткани:
- Более чувствительна к изменениям в накоплении контраста
о При КТ легко обнаружить хроническую жировую атрофию:
- Чувствительность при диагностике ранних изменений достаточно низкая
• Протокол исследования:
о Подавление сигнала от жира/STIR приводит к более выраженному увеличению интенсивности сигнала на Т2 ВИ:
- Подавление сигнала от жира на Т1 ВИ с контрастированием делает более заметным накопление контраста
о Контрастирование позволяет дифференцировать острую и подострую денервацию от хронической

(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Аденокистозная карцинома, которая распространяется в полость черепа через овальное отверстие. Подострая денервация жевательной мышцы сопровождается накоплением в ней контрастного вещества.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS в аксиальной проекции, тот же пациент. Накопление контраста в жевательной и латеральной крыловидной мышцах, характерное для подострой денервации. Объем мышечной ткани начинает снижаться, что говорит о том, что подострая стадия подходит к концу.

в) Дифференциальная диагностика моторной денервации нижнечелюстного нерва:

1. Периневральная инвазия опухоли в жевательное пространство по ЧH V3:
• Клиническая каритина: обычно плоскоклеточный рак кожи подбородка, альвеолярной дуги нижней челюсти, небной миндалины
• КТ/МРТ: утолщенный нижнечелюстной нерв, интенсивно накапливающий контрастное вещество:
о При повреждении нерва двигательная атрофия и периневральная инвазия могут наблюдаться одновременно

2. Гипертрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: нарушение работы височно-нижнечелюстного сустава или бруксизм (ночное скрежетание зубами)
• КТ/МРТ: мышцы здоровой стороны выглядят слишком маленькими по сравнению с гипертрофированными мышцами:
о Из всей жевательной мускулатуры чаще всего гипертрофируется собственно жевательная мышца О Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы не вовлечены
о Нормальная интенсивность сигнала, отсутствует аномальное накопление контраста
о Подавление сигнала от жира/STIR приводит к более выраженному увеличению интенсивности сигнала на Т2 ВИ
о Подавление сигнала от жира на Т1 ВИ с контрастированием делает более заметным накопление контраста

3. Абсцесс жевательного пространства:
• Клиническая картина: боль, лихорадка, лейкоцитоз
• КТ/МРТ: заинтересованы не все группы мышц:
о Особое внимание нужно уделить височной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам
о Источник инфекции следует искать в зубах

4. Саркома жевательного пространства:
• Клиническая картина: впервые выявленное, либо диагностированное и пролеченное ранее злокачественное новообразование глубоких мягких тканей лица
• КТ/МРТ: вовлечены не все группы мышц

(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. На Т2 сигнал гиперинтенсивный, крыловидные и височная мышцы отечны, что говорит об острой-подострой стадии денервации. На этом срезе нижнечелюстной нерв выглядит как структура пониженной интенсивности, располагающаяся в жевательном пространстве.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ в аксиальной проекции, тот же пациент. Причиной денервации является менингиома, расположенная в области пещеристою синуса и предмостовой цистерны. Шваннома тройничного нерва выглядит аналогично.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злокачественные или доброкачественные опухоли, повреждающие нижнечелюстную ветвь тройничного нерва
о Второй по частоте причиной является хирургическая травма
о В редких случаях односторонний бульбарный полиомиелит ведет к возникновению гемифациальной атрофии
о В редких случаях причиной изолированной двигательной нейропатии тройничного нерва и денервации жевательных мышц может стать инсульт в области главного ядра тройничного нерва.
• Сопутствующие расстройства:
о Также могут поражаться другие черепные нервы
- ЧH VII, X, XI. + XII (в зависимости от очага поражения)
• Выделяют два варианта денервации:
о Повреждение нижнечелюстного нерва проксимальнее отхождения жевательного нерва (сразу после выхода нижнечелюстного нерва из овального отверстия):
- Атрофии подвергаются все мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом:
Медиальная и латеральная крыловидные, височная, жевательная мышцы
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, и мышца, напрягающая небную занавеску
Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Дистальнее отхождения жевательного нерва:
- Атрофии подвергаются только челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
- Жевательная мускулатура остается интактной
о Для определения места повреждения:
- Атрофии подвержены только челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы: зона повреждения расположена между основанием черепа и нижнечелюстным отверстием
- Атрофии подвержены все мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом: зона повреждения находится между местом выхода нерва из латеральной области моста и овальным отверстием

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Снижение тонуса и объема мышц, вызванное их жировой атрофией

3. Микроскопия:
• В денервированных мышцах повышено относительное содержание жидкости
• В подострую и хроническую стадии по мере жировой инфильтрации происходит атрофия мышечных волокон
• В денервированной атрофичной мышце повышено количество капилляров на единицу объема мышечной ткани

1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Трудности при жевании
о При хронической атрофии становится заметной асимметрия лица вследствие снижения объема жевательной мышцы
о Клинические признаки денервации обнаружить сложно
- Паралич, снижение тонуса и рефлексов, фасцикуляции
о Интенсивность сигнала при выполнении МРТ в режиме STIR меняется раньше, появления изменений при элеетромиографии
• Другие признаки/симптомы:
о Денервация мышцы, напрягающей небную занавеску → дисфункция слуховой трубы и экссудативный средний отит

2. Демография:
• Возраст: у взрослых встречается чаще, чем у детей, поскольку у них более распространены опухоли головы и шеи и чаще проводятся оперативные вмешательства
• Эпидемиология: из всех черепных нервов моторной денервации чаще всего подвергается нижнечелюстной нерв

3. Течение и прогноз:
• При периферических нейропатиях, в острую и подострую фазы симптомы могут исчезнуть самостоятельно, либо после проведения пластики нерва:
о К черепным нервам это не относится
о Пластика нижнечелюстного нерва не позволяет добиться значительного улучшения
• Со временем изменения плотности и накопления контраста, характерные для острой денервации, прогрессируют до хронических нарушений

4. Лечение:
• Эффективного лечения не существует

1. Следует учесть:
• Если причина атрофии нижнечелюстного нерва неизвестна, следует заняться ее поиском

2. Советы по интерпретации изображений:
• Прежде всего необходимо установить, какие мышцы оказались вовлечены, и определить наличие денервации:
о Оценить мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом:
- Жевательная мускулатура
- Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
- Дисфункция мышцы, напрягающей небную занавеску → уменьшение размеров трубного валика и наличие жидкости в среднем ухе/клетках сосцевидного отростка
- Обнаружить дисфункцию мышцы, напрягающей барабанную перепонку, методами лучевой диагностики невозможно
• Затем следует определить причину денервации:
о Травмы или оперативные вмешательства в анамнезе:
- В противном случае требуется исключить злокачественное новообразование:
Периневральная инвазия по нижнечелюстному нерву
Злокачественная опухоль жевательного пространства
Проследить ход нижнечелюстного нерва от латерального отдела моста до нижнечелюстного отверстия
• Определить наличие МР-признаков дисфункции других черепных нервов (особенно ЧН VII, X—XII)

Читайте также: