МРТ-артрограмма при повреждении задней суставной губы лопатки

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

МРТ-артрограмма при повреждении Банкарта и его разновидностях

а) Определения:
• Повреждение передней губы и передней суставно-плечевой связки
• Выделяется множество различных типов травм

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Суставная губа, капсула, хрящ около суставной губы и передние суставно-плечевые связки
- Различия специфических травм описано ниже
- Могут иметь схожие признаки, симптомы и стандартные проявления при МРТ
- Как правило, различия выявляются при МР-артрографии
о Передневерхний квадрант суставной губы никогда не травмируется изолированно:
- Определяется вариант повреждения Банкарта с распространением кверху, либо повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад с распространением книзу
- Следовательно, изолированная отслойка или отсутствие передневерхней губы является вариантом нормы
о Разрывы суставной губы могут распространяться по окружности или вокруг костной части суставной впадины лопатки

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
о МРТ без артрографии может использоваться в случае свежего вывиха:
- При гемартрозе полость сустава перерастягивается и кровь очерчивает границы повреждения
• Протокол исследования:
о Инъекция должна быть выполнена из заднего доступа:
- Передний доступ может привести к контрастированию связок, что имитирует разрыв

(Слева) Аксиальная Т1 FSМР-артрограмма: визуализируется костное повреждение Банкарта. Костные фрагменты сложно отличить от связочно-хрящевого комплекса на снимках с подавлением сигнала от жира и притупление переднего костного края В суставной впадины лопатки является важным ключом.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент, лучше визуализируется размер костного фрагмента. (Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется повреждение Банкарта. Суставная губа и небольшое костное кольцо отделены и смещены кпереди совместно с передним пучком нижней суставно-плечевой связки. Вогнутый контур передней костной части суставной впадины лопатки отражает небольшую утрату костной ткани.
(Справа) Сагиттальная 3D КТ с удаленной плечевой костью: визуализируется значительное костное повреждение Банкарта в, создающее картину «перевернутой груши». Процент утраты костной ткани исчисляется как отношение длины красной линии к зеленой, умноженное на сто. (Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв через структуру суставной губы и небольшая паралабарная киста.
(Справа) Аксиальная КТ-артрограмма: визуализируется хроническое костное повреждение Банкарта с частичным заживлением, распространяющееся по диагонали поперек переднего угла суставной впадины. Подлежащий хрящ истончен.

3. МРТ при повреждении Банкарта и его разновидностях:

• Разрыв губы:
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Линейный очаг высокой интенсивности сигнала, распространяющийся на свободный край суставной губы
- Для постановки диагноза разрыва должен визуализироваться как минимум на двух снимках
- Комплексный (разнонаправленный) сигнал при отсутствии смещения губы, как правило, имеет дегенеративный характер происхождения

• Не костные повреждения Банкарта:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
- Разрыв надкостницы переднего отдела суставной впадины лопатки
- Губа и нижняя суставно-плечевая связка смещены от суставной впадины, что отличает данный разрыв от отрыва передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Переднее ± нижнее смещение губы и нижней суставно-плечевой связки
- Контраст распространяется между суставной впадиной лопатки и губой и нижней суставно-плечевой связкой
- При хронических травмах контраст может не проникать в разрыв

• Костные повреждения Банкарта:
о Перелом передненижнего отдела суставной впадины лопатки:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
о Крупный костный фрагмент при повреждении Банкарта может изменять овальную форму суставной впадины до «перевернутой груши»:
- Высокий риск рецидивирующих вывихов
- Оценка утраты части костной структуры посредством приближения нижней границы суставной впадины к окружности, затем вычитания костного дефекта из диаметра
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Перелом Банкарта распространяется в косом направлении через передний край суставной впадины лопатки, перпендикулярно к суставной поверхности
- Небольшой перелом кости может быть трудно отличит от отрыва губы, так как в обоих случаях наблюдается низкая интенсивность сигнала при МРТ
- Оценка контура суставной впадины в аксиальной и сагиттальной плоскостях

• Повреждение Пертеса:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Исчерченность передней надкостницы, прилежащей к месту отрыва губы
- Надкостница сохраняет целостность в медиальном направлении
о Нижняя суставно-плечевая связка интактна
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы кпереди
- На аксиальных томограммах надкостница визуализируется как тонкая диагональная линия, прилежащая к переднему краю шейки суставной впадины лопатки
- Продолжается от смещенной губы медиально к месту крепления на шейке суставной впадины лопатки

• Отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA):
о Отрыв/разрыв передней губы и начального отдела нижней суставно-плечевой связки:
- Губа прилежит к передненижнему краю шейки суставной впадины лопатки:
Отличает данное поражение от поражения Банкарта или Пертеса
Указывает на хронический характер поражения
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы медиально/книзу на передний край шейки суставной впадины (в норме располагается на суставной поверхности впадины)
- Губа может иметь нормальный треугольный контур
- Контрастное вещество не распространяется между губой и суставной впадиной
- Губа может отсутствовать на аксиальных снимках, так как смещена книзу
- Нижняя суставно-плечевая связка крепится к губе

• Разрушение суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD):
о Губа отрывается вместе с прилегающим хрящом
о Вследствие травмы при отведении не сопутствует нестабильности плечевого сустава
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Губа смещена от суставной впадины
- Фрагменты суставного хряща крепятся к губе
- Визуализируется дефект прилегающего к суставной поверхности хряща

• Отрыв нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины лопатки (GAGL):
о Губа интактна

(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется повреждение Хилла-Сакса, указывающее на предшествующий передний вывих. Повреждение Хилла-Сакса-это вколоченный перелом, который должен оцениваться в аксиальных проекциях на уровне клювовидного отростка и над ним, так как задняя часть головки плечевой кости имеет плоский контур в нижней части.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется широкое неглубокое повреждение Хилла-Сакса с сопутствующим отеком костного мозга. Как правило, наилучшая визуализация в сагиттальных проекциях. (Слева) Рисунок в аксиальной плоскости: поражение Пертеса - отсоединенная губа и прилегающая надкостницам. Надкостница сохраняет свое прикрепление к кости в медиальном направлении.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется поражение Пертеса. Губа BS отделена совместно с надкостницей. Надкостница крепится к лопатке немного медиальнее шейки суставной впадины лопатки. (Слева) Корональная Т1 МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется продолжение поражения Пертеса на нижнюю тубу. Надкостница крепится медиальной.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется объем отсоединения суставной губы. Так как положение на 3 часа соответствует передней части, разрыв распространяется в пределах 2-5 часов.

в) Дифференциальная диагностика повреждения Банкарта:

1. Дегенерация суставной губы:
• Часто встречается после 40 лет
• Встречается в более раннем возрасте у спортсменов-пловцов или метателей спортивных снарядов
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Комплексное или бесструктурное повышение интенсивности сигнала от губы
о Уменьшение размера губы:
- В норме передняя губа больше задней

2. Сублабральное окно:
• Вариант нормы
• Имеет место в передневерхнем квадранте губы
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Не распространяется ниже клювовидного отростка
о Не распространяется кзади от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
о Ровные контуры

3. Комплекс Буфорда:
• Вариант нормы
• Сопутствует повышенному риску повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Тяжистая средняя суставно-плечевая связка
о Отсутствие или малые размеры передневерхней губы

(Слева) Рисунок, аксиальная плоскость: показан отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Губа смещена кпереди и медиально и прилежит к шейке суставной впадины лопатки. Такая картина соответствует хронической травме, при которой травмированная губа зажила в смещенном положении. Губа может находиться медиаль-нее или ниже своего анатомическою местоположения.
(Справа) Аксиальная Т1 МР-артрограмма: определяется отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Хронически травмированная передняя губа прилежит к переднему краю суставной впадины лопатки. Также визуализируется разрыв задней губы. (Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, молодой пациент после переднего вывиха плечевого сустава: определяется отсутствие передненижней губы. Губа была смещена книзу и визуализируется на аксиальных снимках (не показаны), ниже суставной впадины лопатки.
(Справа) Корональная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется смещенная губа, прилегающая к нижней части шейки суставной впадины лопатки. Это отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. (Слева) Корональная косая Т1 МР-артрограмма: визуализируется необычный выраженный отрыв нижней губы у пациента с нижним вывихом плеча при приведенной руке (держался за ручки снегохода, в то время как ею выбросило из сиденья). Также имеет место повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад.
(Справа) Сагиттальная косая PD FSEFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв губы распространяющийся вокруг переднею и нижнею отделов суставной впадины лопатки. Задняя губа не повреждена.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Стабильность плечевого сустава в значительной степени зависит от суставно-плечевых связок
о Степень участия суставной губы в стабилизации спорна
о Механизмы травмы: вывих или другие причины
о Передний вывих плеча:
- В переднем связочно-хрящевом комплексе наблюдаются разнообразные типы повреждений
- Как правило, возникает травма суставной губы и связок: повреждение Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
- Может привести к изолированному повреждению связок: отрыву суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости (HAGL), разрыву средней суставно-плечевой связки
- Чаще встречаются передненижние вывихи
- Передний вывих может привести к разрыву средней суставно-плечевой связки без разрыва нижней суставно-плечевой связки
о Нижний вывих плеча:
- Редко встречающаяся травма
- Приводит к разрыву нижней суставно-плечевой связки, нижней губы
- Отсутствует повреждение Хилла-Сакса
о Форсированное приведение:
- Когда плечо в положении отведения ротировано кнаружи
- Приводит к разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD)
о Форсированное переразгибание:
- Плечо в нейтральном положении ротации
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки
о Повторные движения рук над головой в спорте:
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки или разрыву передней части суставной губы
- Также приводит к травме интервала вращателей
- Также приводит к повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад

• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение Хилла-Сакса:
- Клиновидный костно-хрящевой вдавленный перелом задней верхней части головки плечевой кости
- Локализация по задней, верхней или боковой поверхности головки плечевой кости
- Визуализируется при повреждении Банкарта, Пертеса, отрыве передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы, отрыве суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости
- Указывает на предшествующий передний вывих
о Паралабральная киста:
- Жидкостной очаг, прилегающий к разрыву губы
- Полезный подтверждающий признак небольшого разрыва
о Клинически: нестабильность сустава, рецидивирующие вывихи
о Травма хряща (головки плечевой кости или суставной впадины лопатки)
о Внутрисуставные свободные тела:
- Часто мигрируют в подлопаточный или подмышечный карман
о Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад:
- Разрыв верхней губы, вовлекающий место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
- Часто распространяется на переднюю губу
о Разрыв вращательной манжеты:
- Происходит при вывихе сустава у возрастных пациентов (как правило, старше 40 лет)
- Может вовлекать сухожилия подлопаточной, надостной или подостной мышц
о Разрыв интервала вращателей (нижний вывих)
о Растяжение подмышечного нерва
о Отрыв переднего пучка суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Передний вывих плечевого сустава, боль в передней части плеча, субъективное ощущение нестабильности
• Другие симптомы/признаки:
о Щелканье, заклинивание и блок сустава

2. Течение и прогноз:
• Повреждения Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы и отрыв суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости приводят к передней нестабильности сустава

3. Лечение:
• Лечение передней нестабильности посредством восстановления связочно-хрящевого комплекса
о Как правило, проводится артроскопическим путем
• Разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки не сопутствует нестабильность, но вероятно потребуется проведение удаления некротических тканей
• Для восстановления контура суставной впадины лопатки при обширном костном повреждении Банкарта может потребоваться только аугментация

МРТ-артрограмма при повреждении задней суставной губы лопатки

Рентгенограмма, МРТ при разрыве задней губы плечевого сустава

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Обратное повреждение Банкарта, задний разрыв Банкарта
2. Определение:
• Разрыв задней губы суставной впадины

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линейный высокий сигнал, идущий на поверхность губы
• Локализация:
о Задняя губа суставной впадины

2. Рентгенография при разрыве задней губы плечевого сустава:
• Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса (минимальный симптом):
о После заднего вывиха плеча

(Слева) На осевой MPT PDBИ FS определяется разрыв задней губы. У пациента произошел задний вывих плеча при замахе футбольной битой две недели назад, который вправился самостоятельно через две минуты. Кроме того, у него имеется малое обратное повреждение Хилла-Сакса с ушибом прилегающей кости.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется частичный обратный разрыв Банкарта. Частичные разрывы задней губы часто вызывают боль и щелканье в плечевом суставе, но также могут быть ассоциированы с симптомами нестабильности. (Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется разрыв задней губы у пациента с задним вывихом в анамнезе. У пациента также имелось повреждение прилежащею хряща. Это сочетание разрыва губы и повреждение хряща проявляется обратным дефектом губы и суставной впадины или повреждением в виде дефекта края суставной впадины.
(Справа) На сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента вновь визуализируется повреждение хряща с повреждением в виде обратною дефекта губы и суставной впадины. (Слева) На осевой MPT PDBИ FS определяется повреждение в виде отрыва периостальной манжеты лопатки в проекции задней губы. Задняя губа разорвана, но все еще связана с шейкой лопатки посредством надкостницы Повреждение в виде отрыва периостальной манжеты лопатки в проекции задней губы является задним вариантом повреждения в виде отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты.
(Справа) На осевой МРТ PDBИ FS определяется повреждение Кима, неполный отрыв глубокою участка задней губы с интактным прикреплением поверхностной тубы. Повреждение Кима обычно также включает отдельный поверхностный разрыв или щель.

3. МРТ при разрыве задней губы плечевого сустава:
• PD/промежуточный FS:
о Высокий сигнал, переходящий на поверхность задней губы
о Чувствительность - 70%:
- Выше чем 3 Тесла (86%)
• МР-артрография:
о Контраст с высоким сигналом переходит на губу
о Чувствительность: 90%

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография

(Слева) На осевой MPT PDBИ FS определяется разрыв задней губы. У пациента постепенно усилилась боль при движениях, однако вывиха в анамнезе не было. Имеется несколько гипоплапическая суставная ямка, которая сопутствует атравматическим разрывам задней губы.
(Справа) На осевой МР PDBИ FS виден разрыв задней тубы. У этого пациента имеется выраженная гипоплазия суставной впадины с ассоциированной гипертрофией задней тубы. Кроме того, суставная впадина находится в положении ретроверсии по отношению к плоскости лопатки. (Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется задний разрыв губы на осевом срезе через нижнюю суставную впадину. Пациент упал вниз головой на полностью разогнутую руку, катаясь на сноуборде, и вывихнул плечо.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента определяется разрыв задненижней губы. Локализация на крае суставной впадины задних разрывов губы зависит от этиологии и направления силы, приложенной к тубе. (Слева) На осевой MPT PDBИ FS определяется разрыв задневерхней губы. Кроме того, имеется окологубная киста около шейки лопатки. Разрывы задневерхней губы часто ассоциированы с кипами большой вырезки лопатки.
(Справа) На сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента визуализируется многодольчатая окологубная киста около задневерхнего края супавной тубы. Задневерхняя туба является самым чапым мепом при разрывах с окологубными кипами. Большие кипы могут вызывать боль и атрофию подопипой мышцы.

в) Дифференциальная диагностика разрыва задней губы плечевого сустава:

1. Обратный перелом Банкарта:
• Перелом заднего края суставной впадины после вывиха

2. Расширенные разрывы губы:
• Сочетание разрыва Банкарта и обратного разрыва Банкарта

3. Передне-задний разрыв верхней губы VIII типа:
• Передне-задний разрыв верхней губы, переходящий на заднюю губу

4. Разрыв задней капсулы и связки:
• Обратный отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
• Обратный отрыв суставно-плечевой связки от суставной впадины

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторная травма:
- Нападающий в американском футболе
о Задний вывих: в анамнезе у 50% пациентов с разрывом задней губы имеется травма:
- Причины: травма, судорожный синдром, электротравма
о Гипопластическая суставная впадина, ретроверсия суставной впадины >8°
о Падение на вытянутую руку: задневерхний разрыв
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв ротаторной манжеты: после вывиха
о Окологубная киста: задневерхний разрыв губы:
- Гигрома большой вырезки лопатки
- Кроме того, киста может наблюдаться при передне-заднем разрыве верхней губы
о Обратный отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости + разрыв задней губы = подвижный задний пучок нижней суставно-плечевой связки

2. Стадирование, градации и классификация:
• Обратный разрыв Банкарта:
о Отделение задней губы с разрывом надкостницы
• Частичный обратный разрыв Банкарта:
о Разрыв захватывает часть ширины губы
• Повреждение Кима:
о Неполный отрыв глубокого участка задней губы с отдельным поверхностным разрывом губы
• Отрыв задней губы и капсулы без отделения от периостальной манжеты лопатки:
о Разрыв задней губы с интактной надкостницей
о Задний вариант повреждения в виде отрыва передней губы без отделения от периостальной манжеты
• Обратный разрыв суставной впадины и губы или повреждение в виде обратного дефекта края суставной впадины:
о Часто сопровождается узловой кистой большой вырезки лопатки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровотечение у разрыва задней губы

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Щелканье
о Нестабильность: задняя или разнонаправленная
• Клинический профиль:
о Задние разрывы в меньшей степени ассоциированы с вывихом или однонаправленной нестабильностью, чем передние разрывы

2. Демография:
• Возраст:
о 20-30 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 2-4% вывихов плеча являются задними
о 5% случаев с задней нестабильностью плечевого сустава

3. Течение и прогноз:
• Задняя нестабильность, если обратное повреждение Банкарта не срастается

4. Лечение:
• Пластика задней губы и связки

е) Диагностикая памятка. Следует учесть:
• Разрыв задней губы в случае гипопластической суставной впадины

ж) Список использованной литературы:
1. Smark СТ et al: Arthroscopic and magnetic resonance arthrogram features of Kim's lesion in posterior shoulder instability. Arthroscopy. 30(7):781-4, 2014

МРТ-артрограмма при повреждении верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP) и разрыва интервала вращателей

а) Определения:
• SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Разрыв интервала вращателей: разрыв клювовидно-плечевой связки, верхней суставно-плечевой связки и/или капсулы

1. Общая характеристика:
• Структура:
о Разрыв интервала вращателей: ключевой признак-разрыв клювовидно-плечевой связки

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Многочисленные исследования показывают более высокую точность визуализации при МР-артрографии в сравнении с МРТ

(Слева) Артроскопия, косая проекция: визуализируется сухожилие двуглавой мышцы над SLAP-разрывом второго типа. Верхняя губа оторвана и смещена кверху. Головка плечевой костив на снимке слева, суставная впадина лопатки - справа.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма кзади от места прикрепления головки двуглавой мышцы к плечевой кости: визуализируется отрыв суставной губы. Нижняя часть суставного хряща и начало подмышечного кармана у суставной впадины лопатки также повреждены. (Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется разрыв верхней губы. Остатки губы мелкие и имеют неровный контур. Этот участок мог представлять собой дегенеративный процесс, но в этом случае у молодого пациента имела место травма. Обратите внимание на двуглавую мышцу в межбугорковой борозде, окруженную жидкостью, такая картина является нормальной находкой.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв, распространяющийся кпереди, с отрывом средней суставно-плечевой связки и передней губы. (Слева) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма: определяется SLAP-разрыв с жидкостью, распространяющийся через губу на уровне места прикрепления задней порции двуглавой мышцы к плечевой кости.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв передней и задней губы. Разрыв губ у этого футболиста распространялся практически по окружности, вокруг всей суставной впадины лопатки.

3. МРТ:
• SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад:
о Лучше визуализируется на корональных косых томограммах
о Жидкость распространяется ниже губы и места прикрепления двуглавой мышцы:
- Следует отличать от подгубной борозды
о Признаки разрыва противоположны признакам борозды:
- Трещина с жидкостным содержимым распространяется в ткань суставной губы
- Широкое (> 2,5 мм) расхождение суставной губы и суставной впадины
- Неровный контур губы
о Также на аксиальных томограммах может визуализироваться широкая, заполненная жидкостью, неровная трещина между губой и костью
о Распространение в двуглавую мышцу часто лучше визуализируется на сагиттальных томограммах
• Разрыв интервала вращателей:
о Лучше визуализируется на сагиттальных косых томограммах
о Разрыв растянутой клювовидно-плечевой связки, смещение
о Сухожилие двуглавой мышцы может быть смещено медиально
о Жидкость может проникать в передний отдел к капсуле

в) Дифференциальная диагностика повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад (SLAP) и разрыва интервала вращателей:

1. Подгубная борозда:
• Может быть расположена латеральнее, но, как правило, параллельно суставу
• Ровный контур губы
• У некоторых пациентов углубление распространяется кзади от места крепления мышцы к губе

2. Ятрогенное повреждение:
• Введение контрастного вещества в интервал вращателей может имитировать разрыв

3. Патологические изменения сухожилия двуглавой мышцы плеча:
• Может визуализироваться локальное утолщение или изнашивание и истончение
• Лучше визуализируется на сагиттальных косых и аксиальных томограммах

4. Удвоение места начала двуглавой мышцы плеча:
• Может визуализироваться два уровня длинной головки двуглавой мышцы в месте ее начала
• Ровные контуры, сухожилие не изменено

5. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Дегенеративные изменения верхней части суставной губы характерны для пациентов старше сорока лет
• Термина SLAP-разрыв первого типа лучше избегать:
о Лучший метод лечения некрэктомия, а не восстановление

6. Подгубный хрящ:
• Суставной хрящ суставной впадины лопатки выступает ниже верхней губы:
о Соответствует контуру костной части суставной впадины лопатки, изгибается в верхнемедиальном направлении
• Сигнал средней интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости:
о Интенсивность сигнала ниже, чем от жидкости

(Слева) Рисунок, сагиттальная косая плоскость: показан разрыв губы по типу «ручки лейки», распространяющийся в сухожилие двуглавой мышцы, четвертый тип SLAP-разрыва.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, аналогичная картина при МРТ: визуализируется жидкость, распространяющаяся в двуглавую мышцу. Такую картину всегда следует подтверждать в двух проекциях. Широкая щель под губой также относится к разрыву. (Слева) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется жидкость в двуглавой мышце и между двуглавой мышцей и верхней губой, что подтверждает наличие SLAP-разрыва четвертого типа.
(Справа) Корональная Т1 ВИ FS МР-артрограмма кзади от сухо жилия двуглавой мышцы: определяется разрыва, распространяющийся на губу. Обратите внимание на нормальную среднюю интенсивность сигнала хряща глубже губы. (Слева) Корональная КТ-артрограмма: определяется SLAP-разрыв с зазубренной линией жидкости В, распространяющейся внутрь губы.
(Справа) Аксиальная Т1 ВИ FS МР-артрограм-ма: визуализируется втянутая, избыточная, с неровным контуром клювовидно-плечевая связка В при подтвержденном разрыве интервала вращателей. Устанавливать этот диагноз следует с осторожностью; в большинстве случаев патологический вид клювовидно-плечевой связки обусловлен локализацией иглы в интервале вращателей. Обратите внимание на среднюю суставно-плечевую связку.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о SLAP: разрыв верхней суставной губы лопатки спереди назад:
- Броски над головой
о Разрыв интервала вращателей:
- Нижний подвывих/смещение, разрыв вращательной манжеты
• Сопутствующие повреждения:
о Комплекс Буфорда
о Внутреннее ущемление:
- Разрыв задневерхней губы, частичный разрыв вращательной манжеты на стороне сустава
о Разрыву интервала вращателей сопутствуют:
- Разрыв переднего губно-связочного комплекса
- Разрыв надостной, подлопаточной и/или подостной мышц
- Передневерхний импинджмент: смещение двуглавой мышцы

2. Стадирование, градации и классификация:
• Тип 1: дегенерация и изнашивание (лучше не использовать термин SLAP для данных нормальных возрастных изменений)
• Тип 2: отрыв верхней губы и двуглавой мышцы от суставной впадины (встречается наиболее часто)
• Тип 3: отрыв верхней губы по типу «ручки лейки»
• Тип 4: тип 3 +распространение в сухожилие двуглавой мышцы
• Тип 5: тип 2 и 3 + передняя губа
• Тип 6: смещенный разрыв по типу отворота
• Тип 7: тип 2 или 3 + средняя суставно-плечевая связка
• Тип 8: тип 2 или 3 + задняя губа
• Тип 9: разрыв губы по окружности
• Тип 10: тип 2 или 3 + интервал вращателей
• Большинство клиницистов применяет эту классификацию только до 2-4 типов, используя описание при других типах повреждения

д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Боль в передней и верхней частях плечевого сустава, субъективное ощущение нестабильности.

а) Определения:
• Повреждение суставной губы, окологубного хряща, нижней суставно-плечевой связки и капсулы сустава

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография

(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв задней губы. Головка плечевой кости с подвывихом кзади. Задний хрящ также травмирован и контрастное вещество распространяется в щели хряща.
(Справа) Сагиттальная PDFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв и неровный контур губы и капсулы. Сагиттальные снимки плеча используются редко, однако они могут быть полезны для диагностики в сложных случаях. (Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв, распространяющийся через заднюю губу и жидкость между шейкой и задней суставной губой. Комплекс Буфорда визуализируется в передней части.
(Справа) Артроскопия, этот же плечевой сустав: визуализируется разрыв губы и зонд, поднимающий край губы. Суставная впадина визуализируется у нижнего края изображения. (Слева) Аксиальная Т1 МР-артрограмма: визуализируется отрыв, а также разрыв задней губы.
(Справа) Аксиальная Т1 МР-артрограмма, этот же пациент: на срезе, полученном ниже, визуализируется с трудом различимый разрыв. На этом участке отсутствует анатомическое под губное окно и любое скопление жидкости указывает на травму. (Слева) Рентгенография подмышечной области в боковой проекции: у пациента с множественными вывихами в анамнезе определяется оссификация заднего отдела капсулы (поражение Беннета).
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется отрыв и утолщенная задняя часть капсулы. Также определяется повреждение капсулы латеральнее. Задний край суставной впадины закруглен, что указывает на утрату костной ткани. (Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма у этого же пациента позволяет лучше визуализировать зону утраты костной ткани. Низкоинтенсивный сигнал от ткани за суставной впадиной соответствует небольшому количеству костной ткани, а также губе и оссифицированной капсуле. Из-за низкой интенсивности сигнала эти ткани трудно дифференцировать при МРТ.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма,полученная латеральнее предыдущего снимка, этот же пациент: визуализируется распространение повреждения в верхненижнем направлении на заднюю губу и капсулу. (Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируются разрыв задней губы га и окологубная киста. Наличие кисты - информативный признак, подтверждающий разрыв губы в случаях плохой визуализации.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется многокамерная киста га, которая распространяется в направлении большой вырезки лопатки, где может привести к сдавливанию подлопаточного нерва. Наличие контраста в подлопаточном кармане является нормой.

• Разрыв или отрыв губы:
о Жидкость, распространяющаяся в ткани губы, визуализируемая как минимум на двух томограммах
о Жидкость между хрящом и губой:
- В отличие от передней, верхней губы, задняя губа не имеет подгубного кармана или окна
о Неровная поверхность суставной губы, содержащая сигнал от жидкости

• Поражение Kim:
о Небольшой надрыв в месте соединения задней суставной губы и суставного хряща, визуализируемый при МРТ
о При артроскопии определяется более глубокое повреждение
о Приводит к ретроверсии суставной впадины, нестабильности

• Обратное повреждение Банкарта:
о Разрыв губы или отрыв с травмой задней части капсулы/ниж-ней суставно-плечевой связки
о Жидкость распространяется глубоко в задний отдел капсулы
о Заднее ± нижнее смещение губы

• Обратное костное повреждение Банкарта:
о Перелом через задненижнюю часть костного кольца суставной впадины лопатки:
- Губа и капсула крепятся к фрагменту
о Отрыв капсулы сустава от шейки суставной впадины лопатки

• Расслаивающее повреждение/внутреннееущемление/дефицит внутренней ротации в плечевом суставе (GIRD):
о Травма задневерхней губы и прилегающей манжеты
о SLAP-повреждение второго типа, распространяющееся на задневерхний угол
о Подповерхностный разрыв в прилегающем сухожилии по-достной мышцы
о Склеротические изменения задневерхней части кольца суставной впадины лопатки
о ± ремоделирование костной ткани кольца суставной впадины лопатки
о ± утолщение заднего пучка нижней суставно-плечевой связки

• Отрыв задней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы:
о Смещение губы к заднему отделу шейки суставной впадины лопатки и приращение к ней
о Разрыв, как правило, не визуализируется
о Свидетельствует о хронической травматизации
• Задний разрыв суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки:
о Губа отрывается вместе с прилегающим хрящом
о Не сопутствует нестабильности сустава
о Губа смещена от суставной впадины
о Визуализируется дефект прилежащего к суставной поверхности хряща

(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: определяется перелом заднего отдела суставной впадины. Большой размер заднего фрагмента ведет к риску рецидива заднего вывиха. Задний пучок нижней суставно-плечевой связки поврежден (задний отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости), но передний пучок сохранен.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: видны перелом, распространяющийся через задний угол суставной впадины и отрыв заднего отдела капсулы. (Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: визуализируются линия перелома и задний пучок нижней суставно-плечевой связки, прикрепленный к фрагменту.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав, срез кзади от предыдущего: наблюдается волнистый прерывистый задний пучок нижней суставно-плечевой связки, прилегающий к хирургической шейке плечевой кости. (Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: определяется отрыв задней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Задняя губа смещена кзади и медиально и прилежит к шейке суставной впадины лопатки. Эти находки указывают на хронический характер повреждения. Также обратите внимание на синехии, свидетельствующие о рубцевании.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент: визуализируется кальцификация заднего отдела капсулы, значимый признак, подтверждающий хронический характер процесса. (Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется линейный разрыв задненижнего отдела суставной впадины лопатки. Также определяется локальный дефект хряща, расположенный выше.
(Справа) Корональная Т2 ВИ FS EFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется жидкость, проникающая через разрыв в окологубную кисту, которая не видна на Т1 ВИ, так как содержит нативную жидкость, а не введенный контраст. (Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: определяется очаг поражения заднего отдела суставной поверхности губы и суставной впадины лопатки. Губа оторвана с мелким фрагментом гиалинового хряща. Обратите внимание на оголенный хрящ донорского участка.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: определяется локальный дефект задней губы и гиалинового хряща. Пациент жалуется на боль, но плечо клинически стабильно. (Слева) Рисунок, корональная плоскость: показаны разрывы задневерхнего отдела губы и подповерхностные разрывы сухожилия подостной МЫШЦЫ, вызванные задневерхним отведением руки при метании у спортсмена с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе (также известной как внутренний импинджмент синдром).
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется картина, представленная на предыдущей иллюстрации - частичный разрыв сухожилия подостной мышцы со стороны сустава и линейный патологический сигнал в суставной губе у бейсбольного питчера.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Повышение интенсивности сигнала суставной губы при МРТ
• Развитие сложного разрыва губы или уменьшение размера

2. Наружная ротация плеча:
• Борозда между губой и капсулой может выступать кпереди при ротации кнаружи
• Губа имеет закругленный контур при ротации кнаружи

• Этиология:
о Задний вывих:
- Приводит к обратному повреждению Банкарта-обратному отрыву нижней суставно-плечевой связки от плечевой кости
- Редко встречается (2-4% от всех вывихов плеча)
- Вызвано задним противодействием по отношению к приведенной и ротированной внутрь руке
о Метательные движения:
- Приводит к классическому повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад или расслаивающему повреждению
- Расслоение: спортсмены-метатели с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе
- Задний пучок нижней суставно-плечевой связки укорачивается
- Головка плечевой кости смещается кзади и кверху во время замаха при броске
- Повреждение задневерхней части кольца суставной впадины лопатки и поверхностное повреждение прилегающей части вращательной манжеты плеча

• Сопутствующие повреждения:
о Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
- Костно-хрящевой вколоченный перелом передней части головки плечевой кости вследствие заднего вывиха
о Окологубная киста:
- Скопление жидкости, прилегающее к разрыву губы
- Может не заполняться контрастным веществом
- Может выступать в большую вырезку лопатки, сдавливая надлопаточный нерв, что приводит к денервации подостной мышцы
- Иногда выступает в большую вырезку лопатки, приводя к денервации надостной и подостной мышц
о Задний отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
о Повреждение Беннета:
- Оссификация заднего отела капсулы сустава
о Разрыв вращательной манжеты

д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Задняя нестабильность
о Боль при выполнении броска (расслаивающее поражение)

Повреждение суставной губы плечевого сустава

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой собственной кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, которая не связана с сочленением анатомически, но оказывает влияние на функции. Головка и гленовидная ямка конгруэнтны друг к другу, обеспечивают плавные движения. По краю гленоида проходит суставная губа в виде фиброзно-хрящевого валика, основная функция — удержание головки плечевой кости в суставе. Вращательную манжету вокруг сочленения образует группа мышц. Разрыв суставной губы плечевого сустава возникает при острой травме или повторяющихся движениях с субкритической нагрузкой. Лечение при повреждении суставной губы плечевого сустав проводит травматолог-ортопед.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 24 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины разрыва суставной губы плечевого сустава

Плечо человека является самым подвижным суставом в теле, обеспечивают верхнюю конечность огромным диапазоном движений: приведение, отведение, сгибание, разгибание, внутреннее/внешнее вращение, описание 360° окружности в сагиттальной плоскости. Широкий диапазон активности способствует неустойчивости сочленения. Подобная нестабильность компенсируется мышцами вращательной манжеты, сухожилиями, связками и суставной губой.

прямой удар, падение на вытянутую конечность с существующим внутренним импинджментом (подакромиальным соударением)
разрыв связочной, мышечной, сухожильной ткани, перелом с длительной иммобилизацией конечности (диагностируют повреждение передней суставной губы)
избыточная нагрузка на плечевой сустав (интенсивное сокращение длинной головки бицепса) и длительная травматизация при повторяющихся резких размашистых движениях

Деформация происходит при интенсивных занятиях спортом: преимущественно страдают тяжелоатлеты, пловцы, волейболисты, теннисисты, борцы. Хрящевой слой теряет воду и подвергается деструкции. Дегенеративное повреждение суставной губы приводят к нестабильности плечевого сочленения.

Симптомы

Патология протекает бессимптомно или проявляется:

отечностью, болью в области сочленения, усиливающейся при поднятии руки
ограничением амплитуды движений, блокады сустава
слабостью, онемением верхней конечности
звуковыми феноменами - пощелкиваниями, крепитацией
нестабильностью плечевого сустава - неполного выпадения головки из гленоидной ямки.

Что такое SLAP повреждение?

Под термином “SLAP“ подразумевают повреждение передне-верхне-заднего отдела губы плечевого сочленения, с ее отрывом вместе с длинной головкой двуглавой мышцы плеча от типичного места прикрепления - суставной впадины лопатки.

При SLAP-травме суставная губа может быть разволокнена или полностью оторвана от гленоида с проникновением в полость сочленения. Сухожилие двуглавой мышцы частично или полностью отделено.

Диагностика при разрыве суставной губы плечевого сустава

Помимо сбора анамнеза, проведения провокационных тестов необходимо инструментальное подтверждение патологии. В арсенале травматологов и ортопедов:

Магнитно-резонансная томография. МРТ является наиболее подходящим типом исследования. МР-сканирование лучше, чем КТ и рентгенография в оценке мягких структур сочленения, показывает:

характер и степень повреждения окружающей капсулы
состояние хрящевой ткани
сопутствующие воспалительные процессы: бурсит, тендинит
импиджмент-синдромы
повреждения прочих структур

Компьютерная томография (КТ). Построение изображений с использованием ионизирующего излучения требуется при необходимости оценки костей для обнаружения переломов, трещин, вывихов и пр. На снимках видно взаимоотношение компонентов в сочленении. О травматических и дегенеративных изменениях в мягких тканях судят по косвенным признакам.

Рентгенография и УЗИ - неинформативные способы диагностики при повреждениях хрящевой губы суставного отростка лопатки.

Изокинетическое исследование. Способ позволяет получить скоростно-угловые характеристики движений в суставах, обнаружить асимметрию мышц, оценить их силу.

Артроскопия. Инвазивное исследование внутренних структур сустава с помощью эндоскопических инструментов, предоставляет максимум информации о характере патологии.

К какому врачу обратиться

При повреждениях, в зависимости от характера травмы, могут потребоваться консультации: травматолога, ортопеда, реабилитолога, рефлексотерапевта, спортивного врача, специалиста ЛФК, мануального терапевта, массажиста.

Читайте также: