Нарушения голоса при миастении. Спастическая и паратическая (истерическая) афония

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Голос при патологии сокращения мышц гортани. Парез гортани

Нормальная фонация связана с комплексной функцией мышц гортани. Во время разговорной речи и пения мышцы гортани напряженно работают, в этом процессе принимает участие то одна, то другая группа мышц, благодаря чему голос повышается или понижается, затихает или усиливается.

Во время вдоха мышцы, сближающие и натягивающие голосовые связки, расслабляются, а сокращаются мышцы, разъединяющие голосовые связки и расширяющие голосовую щель. Во время же фонации напрягаются мышцы, которые: 1) сближают голосовые связки до их контакта в средней линии и закрывают голосовую щель, 2) фиксируют голосовые связки в определенной позиции, 3) натягивают голосовые связки. Во время дыхания невозможно определить функциональное состояние мышц, сближающих голосовые связки. Нарушение функции этих мышц ни в чём не проявляется во время акта дыхания, т.к. голосовые связки разъединены и расслаблены.
Расстройства мышечной функции становятся явными лишь во время фонации. Так можно, например, обнаружить неподвижность одной из голосовых связок, вследствие чего голосовая щель полностью не закрывается.

Закрытие лишь задней трети голосовой щели, т.е. её отрезка, располагающегося между черпаловидными хрящами, зависит от поперечных и косых волокон поперечной черпаловидной мышцы. При нарушении функции этой мышцы отсутствует контакт между голосовыми связками в заднем отделе голосовой щели.

Отграниченный парез грудино-щитовидных мышц является большой редкостью, в то время как их функциональные расстройства наблюдаются очень часто у лиц, профессия которых связана с использованием голоса. В связи с такого рода расстройствами временно утрачивается трудоспособность.

Перстне-щитовидные и грудино-щитовидные мышцы являются синергистами внутренних мышц гортани. Парез каждой из этих мышц влечет за собой голосовые расстройства. Голос становится монотонным и быстро утомляется. Фонация высоких звуков нарушается.

Расстройства голосообразования могут быть следствием повреждения наружных мышц гортани, что чаще всего наблюдается во время операции на шее (особенно часто при операции зоба). Спустя некоторое время после операции голос обычно восстанавливается, однако в большинстве случаев приходится навсегда расставаться со сценической работой. Объем голоса и его сила после выздоровления достаточны лишь для обычной разговорной речи.

Luchsinger обращает особое внимание хирургов на то, чтобы они во время операции на шее у лиц, которые профессионально пользуются голосом (преподаватели, певцы, актеры, ораторы), с большой осторожностью относились к наружным мышцам гортани, а в случае их повреждения очень тщательно их сшивали.

Голосовые связки натягиваются благодаря сокращению проходящих в их толще щито-черпаловидных мышц. Парез этих мышц в течение долгого времени считали самостоятельным заболеванием и называли его парезом внутренней мышцы (internus-paresis). Под этим названием были объединены как органические, так и функциональные заболевания. Парез щиточерпа-ловидных мышц является одним из наиболее частых повреждений голосового аппарата.

При поражении голосовых мышц голос становится хриплым, интонация неточной и ослабевает напряжение. Наблюдающуюся при этом заболевании гиперемию и отёк голосовых связок следует рассматривать как симптомы вторичного порядка, возникающие вследствие компенсаторного усиленного сжатия дряблых голосовых связок. Отличие функциональных расстройств от органических повреждений заключается в том, что первые касаются только одной мышцы или одной пары мышц, в то время как другие охватывают целые группы мышц, например, все мышцы, сближающие голосовые связки.
Поэтому при голосовых расстройствах следует внимательно исследовать весь голосовой аппарат и прежде всего дыхательную функцию и возможность использования явления „опоры".

Нарушения голоса при миастении. Спастическая и паратическая (истерическая) афония

Нарушения речи при миастении. Клиника и диагностика миастенической реакции

Тяжелые формы ложной миастении часто сопровождаются голосовыми расстройствами и гнусавостью. Диагносцирование миастении связано со значительными трудностями, особенно в тех случаях, когда между отдельными этапами заболевания имеются довольно-таки длительные интервалы.

Характерным, бросающимся в глаза симтомом является птоз век. Периоды обострения заболевания связаны с голосовыми усилиями. Миастения наблюдается гораздо чаще у женщин, чем у мужчин, и преимущественно у учительниц, иногда у актрис и певиц, поющих в хорах. В чрезвычайно редких случаях миастения развивается у девочек между 10 и 14 годами жизни. В последнее время отказались от исследования реакции мышц с помощью фарадического тока (в тех случаях, когда реакция на гальванический ток является нормальной), учитывая вредное влияние тока и в особенности фарадического на мышцы при миастении. При исследовании хронаксии мышц в случаях миастении сначала отмечается увеличение скрытого времени реакции, а после нескольких повторных раздражений — полное отсутствие возбудимости. Миастеничсская реакция на фарадический ток не является патогномоничной для этого заболевания. Marinescu указывает, что при анемии или же гиперемии мышц отмечаются также миастеничсские реакции на фарадический ток. Электромиографическое исследование является более показанным.

Pritchard и Walker в 1935 году обнаружили, что электромиографическая запись, характерная для миастении, после применения простигмина, переходит в нормальную запись. Простигмин при исследовании в случае миастении является вспомогательным средством, т.к. после внутриорального применения этого средства в количестве 15мг от 4 до 12 раз в день исчезают симптомы миастении. Быстрым эффектом сопровождается внутримышечное введение от 0,5 до 1,0 мг простигмина. Действие этого препарата начинает проявляться по прошествии 10—20 минут. Улучшение состояния отмечается в течение 2—4 часов. Согласно Arend, благодаря одновременному применению 0,5 мг атропина уменьшаются побочные явления: тошнота, головокружение, рвота, сердцебиение и понос.

Почти в 50% случаев миастении обнаруживается увеличение или же дегенеративные процессы, кисты, а иногда и злокачественные новообразования вилочковой железы, что облегчает постановку диагноза.
Этиология миастении до настоящего времени остается невыясненной. Возможно, что существует какая-то связь между этим заболеванием и патологическими процессами, развивающимися в вилочковой железе. Как указывает Arend, удаление вилочковой железы в большинстве случаев сопровождается исчезновением миастенических симптомов.

Миастения начинается с нарушения функции мышц лица, мягкого нёба и гортани. Асимметричный птоз дает возможность установить диагноз в начальных стадиях заболевания. Птоз может продолжаться от нескольких часов до одного—двух дней, после чего этот симптом временно исчезает. В ряде случаев миастении гнусавость и артикуляционные расстройства в течение длительного времени являются единственными симптомами, свидетельствующими о развитии заболевания.

Поражение мышц конечностей, а также мышц плечевого пояса и туловища развивается в более поздних стадиях заболевания. При рентгеноскопическом исследовании функции диафрагмы у больных, страдающих миастенией, обнаруживается малая амплитуда её сокращений, моментами полное расслабление во время фазы выдоха, а также парадоксальные сокращения дыхательных мышц грудной клетки во время голосообразования, являющиеся следствием утомления мышц.

При миастении не развивается атрофия мышц и не отмечается мышечное дрожание, что отличает это заболевание от нарушения функции мышц при бульбарном параличе (paralysis bulbaris).
Смертельный исход в тяжелых случаях миастении наступает обычно вследствие аспирационной пневмонии, а также нарушения функции дыхательных мышц.

В фониатрической практике довольно-таки часто встречаются голосовые расстройства и нёбные дисглоссии на почве миастении. Больные обычно обращаются к врачу в начальном периоде заболевания, когда диагностика миастении представляет определенные трудности.

Симптомы миастении речевого аппарата являются очень характерными. Так, например, отмечается резкое уменьшение интенсивности голоса после, того, как больной произнесет несколько фраз, речь становится тихой, грудной, с носовым, или гнусавым оттенком. Отсутствуют динамическое, ритмическое и мелодическое ударения. Голосовые расстройства вследствие развития миастенического процесса во внутренних мышцах гортани не являются редкостью.

Больные, обращающиеся за советом к врачу, чаще всего обеспокоены трудностями, которые у них возникают при вокальной (певцы, актеры, дикторы) или педагогической работе (лекторы, учителя). У людей, которые в процессе своей профессиональной работы пользуются голосом, миастения обычно начинается с мышц гортани, артикуляционных мышц, а также внутренних и наружных межреберных мышц (между тем, как функция диафрагмы еще в течение некоторого времени продолжает оставаться совершенно нормальной). В ряде случаев миастенические симтомы обнаруживаются также в мышцах глаза. Мышцы замыкающего глоточного кольца очень быстро утомляются, что является причиной открытой гнусавости. Если миастенический процесс распространяется на мышцы лица, то лицо становится неподвижным, мимика отсутствует.

Миастению первым описал Еrb в 1878 году. В 1891 году Jolly назвал это заболевание myasthenia gravis pseudoparalytica. Это заболевание характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью голоса даже в том случае, если больной очень тихо говорит. Голосовые связки находятся в состоянии контакта и колеблются в течение очень короткого времени, чрезвычайно быстро возникает полное прекращение функции. Функция резонаторной системы, как правило, нарушается. Замыкающее глоточное кольцо недостаточно сжимается во время фонации, в связи с чем часть воздуха проникает в носовую полость.

Открытая гнусавость является характерной чертой миастении. В начальных стадиях заболевания период утомления бывает очень коротким и очень быстро восстанавливается тембр и сила голоса. С течением времени периоды утомления удлинняются, а интервалы между ними укорачиваются, пока, наконец, не наступит полная афония. Кроме мышц голосового аппарата, при этом заболевании поражаются и мышцы лица: веки опущены и больной не может их поднять, мимика отсутствует. Лицо совершенно лишено выразительности. При плаче и смехе уголки рта не изменяют своего положения. Миастения может также развиваться в мышцах туловища и конечностей.

Для заболевания типично медленное постепенно прогрессирующее течение. В тех случаях, когда процесс распространяется на дыхательные мышцы, наступает смерть. Реакция мышц на воздействие электрического тока характеризуется тем, что мышца сокращается только в первом моменте. После серии кратковременных сокращений, мышца вообще перестаёт реагировать на электрическое раздражение; возрастает хронаксия мышц замыкающего глоточного кольца.

Лечение. При этом заболевании каждая стимулирующая терапия ухудшает состояние больного. Электропроцедуры приносят вред, фониатрические упражнения также противопоказаны. Хорошие результаты нам удалось получить, используя для лечения ионизацию головного мозга 2% Calcium chloratum (неполяризующимися электродами), а также после новокаиновой терапии. Значительное улучшение состояния отмечается после применения простигмина (0,5—1,0 мг внутримышечно).

Спастическая и паратическая (истерическая) афония

Заболевание, для которого характерно полное отсутствие возможности издавать голос, называется афонией (aphonia). Принято различать два вида этого заболевания: 1) спастическую афонию и 2) парстическую афонию.

В каждом из этих двух видов заболевания можно обнаружить как признаки усиленного мышечного напряжения, так и дряблость мышц и координационные расстройства. Афония возникает неожиданно, и сразу же в такой форме, что больной не может произнести ни одного слова и объясняется только шепотом.

Спастическая афония обычно развивается у лиц, которые в связи с потребностями профессии постоянно форсируют голос. В данном случае спастическая афония является результатом перенапряжения голосового аппарата. Механизм возникновения этого заболевания напоминает писчую судорогу (mogigraphia), поэтому некоторые авторы называют спастическую афонию голосовой судорогой (mogiphonia). Афония может быть проявлением невроза, возникшего вследствие психического потрясения или чувства страха.

Причинами спастической афонии могут быть резаные раны, раны от ушибов шеи в области гортани. Спастическая афония может развиться рефлекторно в ответ на повреждения надгортанника. При особенно тяжелых формах заболевания возникает необходимость перемены профессии.

Спастическая афония может также быть следствием кровоизлияния в голосовые связки, наиболее частыми причинами которого являются: а) резкий крик от страха или же крик зовущего на помощь; б) неожиданный приступ болей, например, при родах, или упорные рвоты; в) специальная предрасположенность к кровоизлияниям при голосовых усилиях у женщин во время менструации. Состояние спастической афонии может продолжаться несколько дней, после чего голос полностью восстанавливается. Лица, у которых в течении заболевания отмечается склонность к рецидивам, не могут иметь вокальных профессий.

Паретическая или истерическая афония характеризуется функциональной недостаточностью и дряблостью мышц гортани, сближающих голосовые связки до средней линии и закрывающих голосовую щель. Для истерической афонии характерна внезапность потери голоса. При попытках издать голос голосовые связки не смыкаются, между их краями остаётся овальное отверстие. Парез поперечной черпаловидной мышцы при истерической афонии наблюдается очень редко, если же это случится, то во время фонации в заднем отделе голосовой щели образуется треугольное отверстие.

Чрезвычайно редко при описываемом заболевании отмечается двухсторонний парез мышц, закрывающих голосовую щель, т.е. главным образом боковых перстне-черпаловидных мышц, при этом щель между краями голосовых связок имеет форму ромба.

Характерной чертой истерической афонии является то, что паретическое состояние возникает то в одной, то в другой группе мышц. При диагносциро-вании истерической афонии большую помощь может оказать знание ряда расстройств чувствительности, наблюдающихся при этом заболевании; так для данного заболевания типично:
а) отсутствие чувствительности слизистой оболочки глотки,
б) отсутствие чувствительности конъюнктивы глаза,
в) ослабление или полное отсутствие глоточного и конъюнктивального рефлексов,
г) нарушение чувствительности различных участков кожи,
д) повышенная чувствительность в области сосков.

При истерической афонии состояние может неожиданно улучшиться без какой-либо видимой причины, иногда под влиянием изменения бытовых условий. Прогноз при данном заболевании, как правило, неблагоприятный.

Лечение спастической или истерической афонии должно быть фармакологическим и фониатрическим. Первое основано на тех же принципах, которых придерживаются при лечении неврозов; второе заключается в использовании вокальных методов восстановления голоса, целью которых является укрепление дыхательной системы, умение правильно использовать резонаторы и координировать функции отдельных элементов голосового аппарата.

Афония

Афония – это расстройство голосообразования, при котором утрачивается звучность речи. Пациент может разговаривать исключительно шепотом, при психогенной форме сохраняется громкий смех, кашель, крик. Возможны болевые ощущения в горле, затрудненное дыхание. Инструментальная диагностика афонии включает эндоскопию гортани (ларингоскопию, видеостробоскопию), функциональная ‒ психологическое тестирование, логопедическое обследование. Лечение проводится медикаментозными средствами, методами физиотерапии, психотерапии. Показаны фонопедические занятия. Иногда требуется хирургическое пособие.

МКБ-10

Общие сведения

Причины афонии

Комплекс этиофакторов, вызывающих голосовое расстройство, многообразен. Афония может иметь психогенное, нейрогенное, опухолевое, инфекционное, аллергическое, посттравматическое происхождение. Основные группы причин:

Психотравмирующие ситуации. Приводят к развитию психогенной афонии. Расстройство обычно встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и девушек в пубертатном периоде, лиц, страдающих истерическим нервозом, паническими атаками, переживших сильный эмоциональный стресс.
Опухолевые процессы. Причиной утраты голоса могут послужить папилломы, ангиомы, кисты гортани, певческое узелки, расположенные непосредственно в области голосовых складок. Другой вероятный механизм афонии связан со сдавлением возвратного нерва опухолями средостения, гигантским загрудинным зобом.
Параличи гортани. Могут иметь различный генез, быть одно- и двусторонними. Афония нередко манифестирует на фоне дифтерии, бульбарной дизартрии. Повреждение гортанного нерва возможно при травмах гортани, в т. ч. во время оперативных вмешательств – например, в ходе тиреоидэктомии.
Сужение голосовой щели. Развивается при ларингите, стенозе гортани, попадании в дыхательное горло инородных тел, ларингофарингеальном рефлюксе. В результате рефлекторного спазма, отечности складок, наличия рубцов или механического препятствия нарушается фонация и дыхание.
Дегидратация. При выраженном обезвоживании с потерей большого количества жидкости снижается эластичность голосовых складок. Дисфонией и афонией сопровождается эксикоз при тяжелом энтерите, холере.

Патогенез

Голос возникает в процессе смыкания и колебания голосовых складок под воздействием выдыхаемого воздушного потока. Для голосообразования необходима хорошая эластичность истинных связок, возможность их полного смыкания, нормальный тонус мышц гортани, достаточная по силе воздушная струя. Если во время фонации голосовые складки не соприкасаются друг с другом, струя воздуха, выходящая через голосовую щель, производит шум, который воспринимается человеческим ухом как шепот. Возникает дисфония или афония.

При функциональной афонии отмечается атония истинных голосовых связок, которой нередко сопутствует гипертонус ложных складок. При органических нарушениях в результате воспалительного отека, опухолевого поражения подвижность складок ограничивается, просвет между ними уменьшается. Параличи и парезы внутренних мышц гортани приводят к невозможности сужения и расширения голосовой щели при фонации, несмыканию связок и потере фонаторной способности.

Классификация

По уровню поражения различают органические и функциональные нарушения голоса. При этом длительно протекающие функциональные афонии могут переходить в органические. Обе формы могут иметь центральное или периферическое происхождение:

Истинная (гортанная) афония – обусловлена заболеваниями гортани и голосовых складок (воспалением, опухолью, травмой).
Функциональная афония – вызвана нарушением рефлекторных механизмов голосообразования, перенапряжением голосового аппарата.

С учетом ведущего механизма фонаторного расстройства выделяют спастическую (связана со спазмом гортанных мышц и голосовой щели) и паретическую форму афонии (вызвана поражением возвратного нерва).

Симптомы афонии

Пациенту с афонией органического происхождения доступна только шепотная речь. Голос беззвучный даже при кашлевом рефлексе, в состоянии эмоциональных реакций. В зависимости от основного заболевания может присутствовать боль в горле, затруднение дыхания, поперхивание, нарушение глотания.

Психогенная форма афонии развивается внезапно сразу после психотравмирующего события либо на следующий день после него. Голос отсутствует, при этом сохраняется способность звучно кашлять, смеяться, плакать, иногда – громко кричать. Больные дополнительно жалуются на ощущение «песка», «комка», «скопления слизи» в горле. Возможны общая слабость, кардиалгии, дрожь в теле. Пациенты не доверяют врачам, преувеличивают тяжесть своего заболевания. Голос может появиться столь же внезапно, как и исчез.

Осложнения

Отсутствие фонации может носить стойкий характер, что неблагоприятно отражается на развитии речи и обучении детей, бытовой коммуникации, выполнении профессиональных обязанностей. При психогенной афонии возможно закрепление патологического рефлекса голосообразования, что приводит к хронизации голосового расстройства, его частым рецидивам. Происходит снижение эмоционального фона, больные не верят в возможный положительный исход лечения, впадают в депрессию.

Диагностика

Обследование пациентов с афонией проводится врачами-фониатрами и специалистами-логопедами. При психогенном варианте к диагностике подключаются психотерапевты. Применяются специальные инструментальные исследования, тестовые методики:

Ларингоскопия. Ларингоскопическая картина при различных формах афонии может быть вариабельной. Эндоскопическое исследование выявляет зияние или спазм голосовой щели, гиперемию, отечность голосовых складок, наличие новообразований, инородных тел, рубцов. Методика информативна для поиска причин афонии.
Видеостробоскопия. Выполняется с целью оценки подвижности голосовых складок в момент голосоподачи. В случае афонии колебательные движения складок отсутствуют, определяется нарушение их смыкания, голос не воспроизводится.
Логопедическое обследование. Фонопед исследует качественные характеристики голоса и фонационного дыхания. Особое внимание уделяет изменению голоса при неречевых реакциях: кашле, смехе. Субъективная акустическая оценка голоса проводится по 5-балльной шкале, где 5 баллов соответствует афонии.
Психологическое тестирование. Требуется пациентам с подозрением на истерическую афонию. Используется ряд опросников и тестов, позволяющих определить психотип личности, выявить проблемы, которые привели к потере голоса.

Лечение афонии

Медицинский аспект

Во многих случаях первым шагом на пути восстановления голоса является медицинский этап. При ларингитах, аллергическом отеке гортани проводится медикаментозное лечение: эндоларингеальные вливания, ингаляции, антибактериальная, антигистаминная, гомеопатическая терапия. Удаление инородных тел гортани осуществляется под эндоскопическим контролем.

Лечение параличей гортани зависит от их этиологии. Может потребовать назначения ноотропных, нейропротекторных, витаминных и других препаратов. Эффективны методы физиотерапии: электростимуляция, лекарственный электрофорез, иглорефлексотерапия. При выраженных эксикозах показана инфузионная терапия.

Опухолевые процессы гортани требуют проведения эндохирургического вмешательства: удаления папилломатоза, коагуляции и деструкции новообразований, хордэктомии. При рубцовом стенозе осуществляется бужирование гортани с последующим эндопротезированием или ларингопластикой.

Фонопедическая коррекция

Логопедическую работу при афонии начинают с назначения полного голосового покоя. На этом фоне проводится артикуляционная и дыхательная гимнастика, вибрационный массаж. Затем переходят к формированию мягкой голосоподачи с помощью фонационных упражнений. Силу звука повышают постепенно. Параллельно работают над развитием диапазона, высоты, тембра голоса. На фонопедических занятиях используют современные технические средства: усилители голоса, компьютерные тренажеры.

Психотерапевтическое лечение

Пациентам с психогенной афонией показаны сеансы психоанализа, суггестотерапии. Большую роль играют аутогенные тренировки. В тяжелых случаях прибегают к гипнотерапии. Также требуется лечение других расстройств, способных спровоцировать афонию. Большое значение имеет вера в успешность восстановления голоса.

Прогноз и профилактика

Течение голосовых нарушений тесно коррелирует с вызвавшими их причинами. Афония, возникшая в результате воспаления, после лечения исчезает самостоятельно. Для избавления от психогенного расстройства необходимо полное устранение психотравмирующего фактора, изменение отношения к нему. Некоторые формы афонии (паралитическая, обусловленная раком гортани) могут привести к стойкой потере фонационной способности.

Профилактическая работа должна быть направлена на своевременную и адекватную терапию причинных заболеваний. Необходимо бережно относиться к своему голосу, минимизировать действие факторов, способных вызвать афонию (стрессогенных условий, перенапряжения голоса, курения и пр.).

Функциональная дисфония

Функциональная дисфония – это расстройство фонаторной функции при отсутствии анатомических изменений со стороны периферического звена голосового аппарата. Проявляется местными признаками (осиплостью голоса, болью, спазмами, першением в горле) и общеневрологическими симптомами (тревожностью, раздражительностью, апатией). Диагностическое обследование складывается из проведения ларингоскопии, стробоскопии, анализа акустических характеристик голоса, электроглоттографии. Фонопедическая коррекция функциональной дисфонии осуществляется на фоне медикаментозного, физиотерапевтического и психотерапевтического лечения.

Функциональные дисфонии ((ФД) – группа голосовых расстройств, в основе которых лежат дискоординационные нарушения при нормальном строении гортани. На долю ФД приходится примерно 40% всех нарушений голоса. Наиболее часто в фониатрической практике встречается гипотонусная дисфония (70-80%), значительно реже − гипертонусная (2,4%).

Гендерные и возрастные особенности распределения различных видов функциональных дисфоний различны. Так, гипертонусной дисфонией чаще страдают мужчин, гипотонусной и спастической – женщины. Мутационные дисфонии характерны для подростков. Фонастения является профессиональным заболеванием лиц голосовых профессий.

Причины

Главное отличие функциональной дисфонии от органической – отсутствие стойких органических изменений в системе голосообразования. Фонаторная дисфункция развивается преимущественно на фоне конституциональных, стрессогенных, гормональных, неврогенных факторов. Все причины функциональной дисфонии можно разделить на несколько групп:

Перенапряжение голоса. Толчком к развитию гипертонусной ФД может послужить неправильная техника голосоведения: форсированная манера пения и речи, повышение голоса в шумной обстановке. Особенно нежелательны голосовые нагрузки в периоды заболеваний верхних дыхательных путей (ОРВИ, ларингита, трахеита). Гипотонусная дисфония, напротив, может сформироваться на фоне длительного молчания.
Психогенные факторы. Изменение голоса по типу дисфонии может возникнуть в связи с психотравмирующей ситуацией, астеническим синдромом любой этиологии, тревожными расстройствами, депрессией. Эмоциональная лабильность, склонность к истерическим реакциям обычно выступают триггерами функциональной афонии.
Эндокринные расстройства. Среди причин данной группы преобладают заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). Функциональные нарушения голоса возможны при миастении, обусловленной патологией вилочковой железы. У подростков в период полового созревания может развиться мутационная дисфония, у женщин при климаксе – пресбифония.
Неврологические заболевания: вегето-сосудистая дистония, болезнь Паркинсона, ЧМТ и др.

Механизм возникновения функциональной дисфонии связан с дискоординацией ряда процессов, обеспечивающих голосообразование: речевого дыхания, собственно фонации и артикуляции. Гипотонусная дисфония сопровождается паретичностью мышц гортани, несмыканием голосовых складок. Колебания голосовых складок слабые, неактивные, дыхательные циклы неритмичные.

При гипертонусной ФД чрезмерная голосовая нагрузка вызывает тоническое напряжение мышц лица, шеи, брюшного пресса, спастические сокращения голосовых складок. Дыхание при этом неглубокое, неравномерное, из-за напряжения диафрагмы выдох происходит толчкообразно. Голосовые связки становятся гиперемированными, отечными, при фонации «наползают» друг на друга. Со временем развивается гипертрофия вестибулярных складок.

Гипо-гипертонусная дисфония характеризуется снижением тонуса голосовых складок при повышенном тонусе вестибулярных. При этом фонация реализуется не за счет истинных, а за счет ложных (вестибулярных) складок гортани − возникает так называемый вестибулярно-складковый голос.

В основе спастической дисфонии лежит нарушение согласованной работы наружных и внутренних мышц гортани, а также дыхательной мускулатуры. Наряду со спазмом голосовых складок возникают артикуляционные судороги, сокращения лицевых и шейных мышц.

В зависимости от состояния голосовых складок во время фонации и ларингоскопической картины функциональные дисфонии принято делить на 4 группы:

Гипотонусные (гипокинетические, гипофункциональные) – тонус мышц гортани снижен, при фонации активность голосовых складок слабая;
Гипертонусные (гиперкинетические, гиперфукниональные) − тонус гортанных мышц и напряжение складок повышены;
Гипо-гипертонусные (гипо-гиперкинетические, или смешанные) – тонус истинных складок снижен, а ложных ‒ повышен;
Спастические – неконтролируемо повышен тонус гортанных, артикуляторных мышц, дыхательной мускулатуры.

Некоторые авторы в дополнение к этим разновидностям добавляют также фонастению, мутационную дисфонию и функциональную (психогенную, истерическую) афонию.

Симптомы функциональной дисфонии

Гипертонусная дисфония

Фонация происходит с дополнительным усилием, напряжением мышц лица и шеи. Тембр становится резким, пронзительным, в голосе появляется неприятный металлический оттенок. Субъективные симптомы при гиперкинетической функциональной дисфонии сводятся к постоянным болевым ощущениям в горле, желанию откашлять скапливающуюся слизь.

Пациент отмечает, что не может произвольно изменить силу и тембр голоса. Голосовая утомляемость и периодически возникающие спазмы в горле вынуждают в скором времени прекратить разговор или пение и замолчать.

Гипотонусная дисфония

Жалобы при гипокинетической ФД сводятся к быстро наступающему голосовому утомлению. Голос становится тусклым, глухим. При разговоре отмечается придыхание, слышится хриплый призвук («песок») в голосе. При гипо-гипертонусной функциональной дисфонии голос слабый, зажатый, сдавленный.

Спастическая дисфония

Данной формой чаще страдают женщины в возрасте 40-45 лет, пережившие психотравмирующую ситуацию. Характерными акустическими признаками являются напряженный голос, постоянные непроизвольные колебания тональности и силы при произнесении одной фразы. Сами пациенты жалуются на охриплость, дополнительные призвуки при фонации, необходимость делать частые голосовые паузы. В то же время при смехе, плаче, кашле голос звучит нормально.

В тяжелых случаях речь становится беззвучной, плохо разборчивой. Во время разговора у больных возникают запинки, подергивания век, судорожные сокращения мимической и артикуляционной мускулатуры, ларингоспазмы. В неврологическом статусе нередко присутствуют апатия, тревожность, дистонические синдромы: блефароспазм, кривошея, писчий спазм.

Функциональные нарушения, вызывающие дисфонию, обратимы, однако в ряде случаев могут вызывать вторичные органические изменения голосового аппарата. Так, при длительном течении гиперкинетической дисфонии формируются узелки голосовых складок. При спастической дисфонии и психогенной афонии отмечаются неврологические наслоения, которые поддерживают рецидивы функциональной дисфонии.

Стойкое расстройство голосовой функции ставит коммуникативные барьеры, рождает неверие в возможность восстановления голоса. Для тех, у кого голос является профессиональным инструментом, функциональные дисфонии могут стать серьезным препятствием на пути самореализации и построения карьеры.

Пациенты с нарушениями голоса нуждаются во всестороннем обследовании. В первую очередь им требуется консультация отоларинголога-фониатра, по показаниям – невролога, эндокринолога. На приеме большинство пациентов жалуется на утомляемость и осиплость голоса, першение, сухость в горле, которые усиливаются при голосовой нагрузке и стрессе. Клинико-инструментальное обследование включает:

Эндоскопию гортани. С помощью ларингоскопии выявляется отсутствие органической патологии гортани, дисфункция голосовых складок. При гипертонусной дисфонии складки отечны и плотно соприкасаются; при гипотонусной – паретичны, не смыкаются; при спастической форме выявляются судорожные сокращения мышц гортани. Ларингостробоскопия позволяет оценить частоту, амплитуду, синхронность фонаторных колебаний голосовых складок.
Акустический анализ голоса (ААГ). При всех формах функциональных дисфоний выявляются следующие отклонения: резкое сокращение времени максимальной фонации, значительное сужение частотного диапазона, отрицательный индекс дисфонии, снижение частоты основного тона.
Методы ЭФИ. К внегортанным методам обследования относятся электроглоттография (ЭГГ), электромиография (ЭМГ). ЭГГ регистрирует характер колебаний голосовых складок (гиперкинез, гипокинез). ЭМГ мышц гортани выявляет их спастичное или паретичное состояние. Исследования позволяют объективизировать данные эндоскопии.
Логопедическое обследование. Больным с функциональной дисфонией показана консультация фонопеда. Специалист оценивает особенности голоса (силу, тембр, атаку звука), характер физиологического и речевого дыхания, интонационные характеристики речи. В дальнейшем эти данные ложатся в основу составления коррекционного маршрута.

Проведение дифференциальной диагностики требуется между различными формами функциональной дисфонии (гипо- и гипертонусной, спастической, гипо-гиперкинетической), а также между функциональным и органическим нарушением голоса. Для последнего характерно наличие анатомических изменений в органах голосообразования (пороков развития, воспаления, опухолей, параличей и пр.).

Лечение функциональной дисфонии

Медицинские мероприятия

Комплексная терапия функциональных дисфоний складывается из медикаментозных, физиотерапевтических мероприятий, местного лечения. Алгоритм лечения разных видов ФД разрабатывается индивидуально с учетом производящих причин. Основные составляющие:

Лекарственная терапия. В большинстве случаев пациенты с ФД являются соматически здоровыми, поэтому лекарственная терапия назначается не всегда. При гипертонусных формах возможно назначение седативных и спазмолитических средств, при гипотонусной – витаминов группы В. С симптоматической целью могут применяться гомеопатические препараты.
Физиотерапия. Из наружных методов воздействия при функциональной дисфонии эффективны чрезкожные электропроцедуры (электрофорез, амплипульстерапия, ДДТ), низкочастотная магнитотерапия. Из эндоларингеальных методик применяют флюктуоризацию, электростимуляцию мышц гортани на аппарате VocaSTIM. Для нормализации деятельности нервной системы проводят сеансы иглоукалывания, массаж.
Лечебные манипуляции. С целью санации резонаторных полостей назначают лекарственные ингаляции, инстилляции в гортань лекарственных веществ, озонотерапию. Для снятия мышечных спазмов в гортани и шее могут выполняться инъекции ботулотоксина.
Психокоррекция. Для снижения тревожности, преодоления стресса пациентам с функциональной дисфонией нередко требуется помощь психолога, психотерапевта. Проводятся аутогенные тренировки, сеансы психотерапии, обучение методам релаксации.

Реабилитационные мероприятия по восстановлению голоса обязательно включают фонопедическую терапию. Функциональные тренировки голосового аппарата направлены на укрепление мышечной силы и достижение оптимального звучания голоса. Этапы работы:

нормализация тонуса мышц гортани;
перестройка физиологического и фонационного дыхания;
выработка правильного механизма голосообразования;
закрепление правильной фонации, ее введение в повседневное общение.

Из специальных методов логопедического воздействия используется дыхательная и артикуляционная гимнастика, вибрационный логомассаж, фонопедические и вокальные упражнения

При грамотно выстроенной лечебно-реабилитационной работе дисфонические расстройства исчезают бесследно. Однако в случае повторного действия причинного фактора они могут рецидивировать неоднократно. Восстановление голоса при длительных функциональных дисфониях у пациентов с вторичными личностными изменениями и неверием в результат лечения представляет определенную сложность. Профилактика предполагает соблюдение оптимальных голосовых нагрузок, повышение стрессоустойчивости, терапию эндокринных и нервных заболеваний.

1. Функциональные нарушения голоса в практике логопеда-фонопеда/ Родькина В.А.// Концепт. – 2019 − №12.

2. Восстановление голоса у лиц с гипотонусной дисфонией/ Барабанов Р.Е.// Педагогические науки. – 2016 − № 2.

3. К вопросу о функциональных дисфониях/ Милоченко Т.Г.// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2011 - №2.

Читайте также: