Нефрогенный несахарный диабет. Регуляция осмолярности внеклеточной жидкости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Диагностика нефрогенного несахарного диабета у детей. Лечение

При врожденном нефрогенном несахарном диабете у новорожденных наблюдаются массивная полиурия, уменьшение объема жидкости, гипернатриемия и гипертермия. Ребенок раздражителен, часто плачет, плохо прибавляет в массе тела, страдает запором. Множественные эпизоды гипернатриемического обезвоживания приводят к задержке физического и умственного развития. Большое количество мочи обусловливает ее недержание. Потребление огромных объемов воды снижает аппетит и вызывает отказ от приема пищи. Однако даже при достаточном потреблении калорий, рост больных отстает от нормы.

Характерны и отклонения в поведении, связанные с гиперактивностью и нарушением кратковременной памяти. Приобретенный нефрогенный несахарный диабет проявляется позднее и характеризуется главным образом гипернатриемией полиурией; задержка развития и поведенческие сдвиги наблюдаются реже.

Диагностика нефрогенного несахарного диабета у детей. Заподозрить нефрогенный несахарный диабет позволяет полиурия, гипернатриемия и разведенная моча у грудного ребенка мальчика. Необходимо определить осмоляльность сыворотки крови и мочи. При осмоляльности сыворотки 290 мосмоль/кг и выше, а мочи — ниже 290 мосмоль/кг, проба с лишением жидкости не нужна. Нефрогенный несахарный диабет отличают от центрального (отсутствие АДГ) с помощью вазопрессиновой пробы (10-20 мкг интраназально или 0,1-0,2 ЕД/кг внутримышечно), при котором в течение 4 ч проводят серийное определение осмоляльности мочи и сыворотки крови.

При подозрении на «частичный» или вторичный несахарный диабет, в тех случаях, когда исходная осмоляльность сыворотки крови превышает 290 мосмоль/кг показана проба с лишением жидкости. Пить не дают и периодически определяют осмоляльность сыворотки крови и мочи до тех пор, пока осмоляльность сыворотки остается выше 290 мосмоль/кг. Затем проводят пробу с вазопрессином (как описан выше). При снижении массы тела на 3 % пробу с лишением жидкости необходимо прекратить. В случаях нефрогенного несахарного диабета подробно выясняют анамнез (чтобы оценить возможность токсического воздействия), исследуют функцию почек (по уровню креатинина и азота мочевины в крови) и проводят УЗИ (чтобы исключить обструкцию мочевых путей или поликистоз почек).
Из-за огромного объема мочи у больных с нефрогенным несахарным диабетом возможен необструктивный гидронефроз.

Лечение и прогноз нефрогенного несахарного диабета у детей

Лечение нефрогенного несахарного диабета включает:
1) достаточное потребление жидкости и свободный доступ к чистой воде;
2) уменьшение объема мочи за счет диеты с низким содержанием натрия;
3) использование медикаментозных препаратов снижающих объем мочи.

Лучше всего кормить ребенка грудным молоком или смесями с низким содержанием растворенных веществ (Similac PM 60/40). В большинстве случаев только гастростомия или назогастральный зонд позволяют постоянно вводить жидкость днем ночью грудному ребенку. В более позднем возрасте потребление натрия не должно превышать 3 ммоль/кг/сут. Тиазидные диуретики (гидрокортиазид в дозе 2-3 ммоль/кг/сут) усиливают введение натрия и одновременно стимулируют реабсорбцию воды в проксимальных почечных канальцах.

Зачастую используют калийсберегающие диуретики, в частности амилорид (20 мг/1,73 м2/сут). При недостаточной эффективности одних только диуретических средств дополнительно назначают индометацин (2 мг/кг/сут), эффект которого в ряде случаев суммируется с эффектом диуретиков, при этом необходимо тщательно следить за состоянием почек, поскольку постоянное применение индометацина может приводить к снижению их функции. При вторичном нефрогенном несахарном диабете можно обойтись без лекарственной терапии, но ни в коем случае нельзя ограничивать воду. При этом требуется тщательное наблюдение за уровнем электролитов в сыворотке крови и ОЦК, особенно при интеркуррентных острых заболеваниях.

Профилактика эпизодов обезвоживания и гипернатриемии при врожденном нефрогенном несахарном диабете значительно улучшает общее и умственное развитие больных детей. Однако отклонения в поведении могут сохраняться. Кроме того, постоянное применение НПВС у таких больных повышает риск почечной недостаточности. При вторичном нефрогенном несахарном диабете прогноз обычно зависит от характера основного заболевания.

Несахарный диабет

Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. В результате происходит значительное увеличение количества жидкости, выделяемой с мочей, возникает неутолимое чувство жажды. Если потери жидкости компенсируются не полностью, то развивается дегидратация организма - обезвоживание, отличительной особенностью которого является сопутствующая полиурия. Диагностика несахарного диабета основывается на клинической картине и определении уровня АДГ в крови. Для выяснения причины развития несахарного диабета проводится всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

Общие сведения

Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. Нарушение секреции АДГ гипоталамусом (абсолютный дефицит) или его физиологической роли при достаточном образовании (относительный дефицит) вызывает снижение процессов реабсорбции (обратного всасывания) жидкости в почечных канальцах и выведение ее с мочой низкой относительной плотности. При несахарном диабете в связи с выделением большого объема мочи развивается неутолимая жажда и общая дегидратация организма.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

Классификация

Современная эндокринология классифицирует несахарный диабет в зависимости от уровня, на котором происходят нарушения. Выделяют центральную (нейрогенную, гипоталамо-гипофизарную) и почечную (нефрогенную) формы несахарного диабета. При центральной форме нарушения развиваются на уровне секреции антидиуретического гормона гипоталамусом или на уровне его выделения в кровь. При почечной форме отмечается нарушение восприятия АДГ со стороны клеток дистальных канальцев нефронов.

Центральный несахарный диабет подразделяется на идиопатический (наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза АДГ) и симптоматический (возникает на фоне других патологий). Симптоматический несахарный диабет может развиваться в течение жизни (приобретенный) после черепно-мозговых травм, опухолей и инфильтративных процессов головного мозга, менингоэнцефалита или диагностироваться с рождения (врожденный) при мутации гена АДГ.

Почечная форма несахарного диабета встречается сравнительно редко при анатомической неполноценности нефрона или нарушении рецепторной чувствительности к антидиуретическому гормону. Эти нарушения могут носить врожденный характер или развиваться в результате лекарственных или метаболических повреждений нефронов.

Причины несахарного диабета

Чаще выявляется центральная форма несахарного диабета, связанная с гипоталамо-гипофизарной деструкцией в результате первичных или метастатических опухолей, нейрохирургических вмешательств, сосудистых, туберкулезных, малярийных, сифилитических поражений и пр. При идиопатическом несахарном диабете отсутствует органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы, а причиной выступает спонтанное появление антител к гормонопродуцирующим клеткам.

Почечная форма несахарного диабета может быть обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями почек (почечной недостаточностью, амилоидозом, гиперкальциемией) или отравлением препаратами лития. Врожденные формы несахарного диабета чаще всего развиваются при аутосомно-рецессивном наследовании синдрома Вольфрама, который по своим проявлениям может быть полным (с наличием несахарного и сахарного диабета, атрофии зрительных нервов, глухоты) или частичным (сочетающим сахарный и несахарный диабет).

Симптомы несахарного диабета

Типичными проявлениями несахарного диабета являются полиурия и полидипсия. Полиурия проявляется увеличением объема выделяемой суточной мочи (чаще до 4-10 л, иногда до 20-30 л). Моча бесцветная, с малым количеством солей и других элементов и низким удельным весом (1000-1003) во всех порциях. Чувство неутолимой жажды при несахарном диабете приводит к полидипсии - потреблению большого количества жидкости, иногда равного теряемому с мочой. Выраженность несахарного диабета определяется степенью дефицита антидиуретического гормона.

Идиопатический несахарный диабет обычно развивается остро, внезапно, реже – нарастая постепенно. Беременность может спровоцировать манифестацию заболевания. Частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) приводят к нарушению сна, неврозам, повышенной утомляемости, эмоциональной неуравновешенности. У детей ранним проявлением несахарного диабета служит энурез, позже присоединяются задержка роста и полового созревания.

Поздними проявлениями несахарного диабета служат расширение почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. В результате водной перегрузки происходит перерастяжение и опущение желудка, развивается дискинезия желчевыводящих путей, хроническое раздражение кишечника.

Кожа у пациентов с несахарным диабетом сухая, секреция пота, слюны и аппетит понижены. Позднее присоединяются обезвоживание, похудение, рвота, головная боль, снижение АД. При несахарном диабете, обусловленном поражением отделов головного мозга, развиваются неврологические нарушения и симптомы гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризма). У мужчин развивается ослабление потенции, у женщин – нарушения менструальной функции.

Осложнения

Несахарный диабет опасен развитием дегидратации организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой адекватно не восполняется. Обезвоживание проявляется резкой общей слабостью, тахикардией, рвотой, психическими нарушениями, сгущением крови, гипотензией вплоть до коллапса, неврологическими нарушениями. Даже при сильном обезвоживании сохраняется полиурия.

Диагностика несахарного диабета

Типичные случаи позволяют заподозрить несахарный диабет по неутолимой жажде и выделению более 3 л мочи за сутки. Для оценки суточного количества мочи проводится проба Зимницкого. При исследовании мочи определяют ее низкую относительную плотность ( <1005), гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи - 100—200 мосм/кг). В крови выявляются гиперосмолярность (гипернатрийемия) плазмы (>290 мосм/кг), гиперкальциемия и гипокалиемия. Сахарный диабет исключается определением глюкозы крови натощак. При центральной форме несахарного диабета в крови определяется низкое содержание АДГ.

Показательны результаты теста с сухоядением: воздержанием от приема жидкости в течение 10-12 часов. При несахарном диабете происходит потеря веса более 5%, при сохранении низкого удельного веса и гипоосмолярности мочи. Причины несахарного диабета выясняются при проведении рентгенологического, психоневрологического, офтальмологического исследований. Объемные образования головного мозга исключаются проведением МРТ головного мозга. Для диагностики почечной формы несахарного диабета проводят УЗИ и КТ почек. Необходима консультация нефролога. Иногда для дифференциации почечной патологии требуется биопсия почек.

Лечение несахарного диабета

Лечение симптоматического несахарного диабета начинают с устранения причины (например, опухоли). При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ - десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина. При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона.

Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.

Прогноз

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности, чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Наименее благоприятно течение нефрогенной формы несахарного диабета у детей.

Нефрогенный несахарный диабет ( Вазопрессин-резистентный диабет , Несахарное мочеизнурение )

Нефрогенный несахарный диабет – патология, характеризующаяся выработкой большого количества мочи с низким удельным весом на фоне изменения чувствительности почечной ткани к антидиуретическому гормону (АДГ). Симптомы включают полиурию, ноктурию, жажду, слабость, мышечные боли. Диагностика опирается на оценку удельного веса мочи, одновременное исследование осмолярности урины и плазмы, электролитных показателей, уровня глюкозы, АДГ. УЗИ почек, КТ, МРТ и генетическое тестирование иногда помогают определить причину патологии. Лечение направлено на коррекцию патогенетического фактора, выработку рационального пищевого и водного режима. Из медикаментов используют НПВС, диуретики.

Нефрогенный несахарный диабет (несахарное мочеизнурение, вазопрессин-резистентный диабет) встречается редко, встречаемость составляет 3 случая на 100 000 населения. Патология связана с неадекватной концентрационной функцией почек. Гендерные предпочтения у приобретенного варианта отсутствуют, существенные различия между распространенностью среди этнических групп не выявлены. На наследственные клинические варианты приходится 1-2% от всех случаев диабета центрального и ренального генеза. Поскольку врожденный тип заболевания относится к Х-сцепленным расстройствам, большинство случаев регистрируют у мужчин, женщины являются носительницами измененного гена, который передают сыновьям.

Причины

Причины несахарного диабета почечного генеза различаются у детей и взрослых. В детстве патологию обуславливает генетическая мутация, то есть, состояние чаще является врожденным. Наиболее распространенная форма развивается в результате повреждения в гене AVP-рецептора 2 (AVPR2) на хромосоме Xq28. Вторичный нефрогенный несахарный диабет формируется на фоне нефрологических и урологических заболеваний, может сопровождать опухоли: лимфому Беркитта, миелому, рак толстой кишки. Иногда причина остается неизвестной. Основные состояния, инициирующие расстройство:

Первичный гиперпаратиреоидизм, альдостеронизм. Избыток паратиреотропного гормона, приводящий к отложению кальция в интерстициальных тканях почки, и гиперкальциемия нарушают восприимчивость рецепторов к вазопрессину. При первичном альдостеронизме (синдром Конна) низкий уровень калия сыворотки крови (гипокалиемия) в сочетании со стойкой гипертензией способствует интерстициальному склерозу, атрофии гломерулярного аппарата почки.
Саркоидоз. Гиперчувствительность к витамину Д, развитие гиперкальциемии препятствуют реабсорбции отфильтрованной жидкости, поскольку длительно существующий высокий уровень кальция частично блокирует действие вазопрессина. Выраженность нефрогенного диабета коррелирует со степенью гиперкальциемии.
Синдром Барттера. Гипокалиемия провоцирует интерстициальный склероз, чему также способствует усиленная выработка паратгормона. При синдроме Гительмана (частный случай синдрома Барттера) присутствует гипомагнезиемия (дефицит магния). Тяжесть заболевания зависит от длительности и выраженности гипокалиемии. Некоторые авторы считают, что синдромы имитируют нефрогенный диабет, поэтому рассматривают их отдельно.
Серповидно-клеточная анемия. Деформированные эритроциты в гиперосмолярной среде приводят к ишемии медуллярной зоны, мелким точечным инфарктам ткани (гетерозиготный тип) или развитию тромбозов крупных сосудов (гомозиготный тип) с инфарктом почек. Нормальное взаимодействие рецепторов с АДГ утрачивается, вследствие чего вырабатывается много неконцентрированной мочи.
Хроническая почечная недостаточность. Склероз медуллярного интерстиция порождает выраженную гипостенурию за счет создания осмотического градиента. В основе также лежит уменьшение доставки хлорида натрия к восходящей петле нефрона, поэтому полиурия встречается на ранних стадиях хронической болезни почек. Ренальная недостаточность развивается при многих патологиях: гломерулонефритах, поликистозе, постобструктивной уропатии.

Под воздействием нефротоксических факторов, например, на фоне длительного приема орлистата, цидофовира и офлоксацина нарушается чувствительность рецепторов к гормону. Действие вазопрессина блокируют лекарства на основе лития, применяемые психиатрами для лечения биполярного расстройства. Нефрогенный диабет регистрируют у 20% таких больных, при отмене почечная функция иногда восстанавливается. Преходящая несахарная полиурия также может развиваться во время беременности (1:30 000). Специалисты полагают, что плацента выделяет вещества, угнетающие выработку АДГ.

Патогенез

Здоровые почки поддерживают гомеостаз жидкости и электролитный баланс, регулируя объем и состав мочи в соответствии с физиологическими потребностями. Конечный состав урины определяется в собирательных трубочках. Водопроницаемость опосредуется аргинином-вазопрессином. Его выделение из нейрогипофиза обеспечивается сложной сигнальной сетью, которая включает осмосенсоры, баросенсоры и датчики объема. Доказана роль биологически-активного диуретического нейропептида – апелина в поддержании водного баланса за счет ингибирования высвобождения АДГ.

Аргинин-вазопрессин облегчает реабсорбцию воды с помощью аквапорина посредством активации рецептора вазопрессина V2, ответственного за водопроницаемость, что позволяет концентрировать мочу. Вода реабсорбируется путем осмотического равновесия и возвращается в системную циркуляцию. При несахарном нефрогенном диабете неспособность почек реагировать на АДГ приводит к функциональному дефициту аквапоринов (белки, составляющие водные каналы). У пациентов наблюдается постоянный аномальный диурез с выработкой большого объема разбавленной урины.

Патология включена в общую классификацию несахарных диабетов, в которую входят центральный (гипофизарный) и собственно нефрогенный варианты заболевания, первичная полидипсия. Нарушение взаимодействия почек с АДГ (аргинин-вазопрессином) нефрогенного генеза разделяют на две группы:

Первичный (врожденный, семейный) тип. Патологические изменения могут сопровождать любой этап передачи сигнала от аргинин-вазопрессина к рецепторам V2 (опосредуют диуретический ответ) до встраивания водных каналов, связаны с уменьшением количества рецепторов или чувствительности, нарушением взаимодействия с белками, свойствами водных каналов, врожденным укорочением петель нефронов.
Вторичный (приобретенный) тип. Нефрогенный диабет развивается в ответ на нарушения электролитного состава плазмы крови (гиперкальциемию, гипокалиемию), под действием нефротоксических агентов или связан с приобретенными изменениями структуры и целостности почки (склероз мозгового вещества, уменьшение количества нефронов, обструкция, поликистоз).

Симптомы

Признаки могут варьироваться. Приобретенная форма почти всегда протекает легче, чем наследственная патология. При врожденном вазопрессин-резистентном диабете клиника выражена ярко, у большинства детей диагноз устанавливают на первом году жизни. Симптомы аутосомно-доминантного расстройства проявляются позднее, иногда после достижения 30-40-летнего возраста. Развитие симптоматики при вторичной форме у взрослых бывает медленным.

Преобладающим проявлением считается полиурия. Ежедневный объем выделяемой мочи относительно постоянный, но сильно отличается у разных пациентов (от 3 до 20 литров). Возникает изнурительная полидипсия (жажда), позывы на мочевыделение сохраняются ночью. Состояние сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, мышечной слабостью. Если патология выражена умеренно, при возможности пить воду по потребности выраженные симптомы отсутствуют. Диагноз устанавливают после обследования по поводу низкой плотности урины.

При наследственных формах симптомы развиваются вскоре после рождения. Новорожденный не может сообщить о жажде, что приводит к обезвоживанию. Часто возникает гипертермия, сопровождающаяся судорогами, рвотой. Ребенок плохо набирает массу тела, беспокоен, отстает в умственном развитии. В старшем возрасте рвота и дефицит веса обусловлены большим количеством потребляемой жидкости – съеденная пища не усваивается, а желудок, перерастянутый водой, приводит к отсутствию аппетита.

Аналогичная симптоматика типична для пациентов с некоторыми психическими расстройствами (например, деменцией), которые не могут самостоятельно утолить жажду. Обезвоживание организма проявляется сухостью кожных покровов, потерей волос, головной болью. Нарушается работа кишечника, из-за недостаточного поступления воды больные испытывают трудности с дефекацией. При гидронефротической трансформации и обострении хронического пиелонефрита возможны боли в поясничной области, гипертермия. Выделяемая моча бесцветная, напоминает воду, специфический запах отсутствует.

Нефрогенный несахарный диабет может привести к аритмиям – нарушениям сердечной деятельности, различным по своему характеру и происхождению, что увеличивает риск летальности. Повторные эпизоды тяжелой дегидратации провоцируют судороги, повреждение головного мозга, задержку развития, а также физические и умственные нарушения. Дисфункция мочевого пузыря из-за перерастяжения вызывает затруднения при мочевыделении, чревата формированием пузырно-уретеральных рефлюксов.

Из-за хронического выделения большого количества урины возможно присоединение энуреза, деформации мочеточников (гидроуретер), увеличения емкости мочевого пузыря. У некоторых людей почки подвергаются гидронефротической трансформации, что способствует персистированию микробной флоры, приводит к ХПН. У взрослых может выявляться ортостатическая гипотензия (быстрое снижение артериального давления при резкой перемене положения тела в пространстве). Ортостатический коллапс сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания.

Диагностика

Диагностика основана на оценке жалоб, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний. Обращают внимание на длительный прием препаратов – на сегодняшний день существует несколько десятков лекарственных средств, лечение которыми повышает вероятность развития нефрогенного несахарного мочеизнурения. В сомнительных ситуациях пациента направляют на консультацию к эндокринологу, генетику, выполняют дополнительные исследования, позволяющие подтвердить диагноз или исключить другие причины почечного диабета.

Лабораторная диагностика. Моча имеет низкую плотность, воспалительные изменения непатогномоничны. Исследуют образцы крови и урины для определения осмолярности (концентрация твердых частиц по отношению к жидкости). Подтверждающим диагноз результатом является высокая осмолярность крови и низкая мочи. Тест с вазопрессином при несахарном почечном мочеизнурении считается отрицательным при неизмененном диурезе после введения гормона. Проводят дополнительное тестирование на водную депривацию (проба с сухоядением), метод позволяет различать тяжесть нарушения.
Инструментальное обследование. Некоторым пациентам по показаниям выполняют КТ и МРТ органов брюшной полости, мочевыделительной системы. Снимки визуализируют органические изменения, приводящие к диабету: сдавление мочеточников опухолью, сужения, гидронефроз. УЗИ используют для установления размеров почек, изменений чашечно-лоханочной системы, мочевого пузыря. В спорных случаях производят МРТ головного мозга – исследование выбора при диагностике новообразований гипофиза и гипоталамуса, связанных с диабетом центрального генеза.

Дифференциацию осуществляют с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику, включающую нефрогенное мочеизнурение. Отличительными особенностями при патологии центрального генеза являются факт травмы, опухоль головного мозга с вовлечением гипофиза, ответ на интраназальный вазопрессин в виде уменьшения диуреза. При инсулинозависимом СД полиурия является следствием недостаточной выработки инсулина или его неправильного введения. СД подтверждают специальными тестами на глюкозу.

Психогенная полидипсия – редкое заболевание, при котором пациент выпивает чрезмерное количество жидкости в отсутствие какого-либо нормального стимула для жажды (например, пребывания в жарком климате, потребления соленой пищи). Из-за водной нагрузки гипофиз снижает выработку вазопрессина, почки продуцируют много мочи. Первичная (психогенная) полидипсия регистрируется на фоне психического заболевания, иногда установить ее причину не представляется возможным.

Лечение нефрогенного несахарного диабета

Большинству пациентов с незначительной полиурией и нормальными механизмами жажды достаточно употреблять нужное количество жидкости, чтобы восполнить ее потерю с мочой. Необходимость выпивать 250 мл воды каждые 15-20 минут и столь же часто мочиться значительно ухудшает качество жизни, требует коррекции. При отсутствии выраженной дегидратации госпитализация в стационар не требуется. Лечебные мероприятия при почечном диабете включают прием препаратов, диетотерапию, инфузионное введение растворов при клинически значимой дегидратации или ее угрозе, например, при оперативном вмешательстве.

Медикаментозная терапия

Механизм действия НПВС неизвестен, потенциально они ингибируют синтез простагландинов, в результате чего уменьшается транспортировка жидкости в дистальные канальцы, снижается объем мочи, повышается ее осмолярность. Калийсберегающие диуретики (амилорид) блокируют чувствительность дистального отдела нефрона к АДГ. В комбинации с гидрохлортиазидом уменьшается риск гипокалиемии, два препарата являются синергетическими для достижения антидиуреза. Действие тиазидных диуретиков опосредуется за счет снижения натрий-зависимой реабсорбции хлора в дистальных канальцах.

Диетотерапия

Пациентам рекомендуют ограничение натрия до 1 ммоль/кг для максимизации эффекта тиазидных диуретиков. Уменьшение количества белка с пищей менее 2 г/кг/день позволяет снизить потери жидкости, но не обеспечивает полноценного питания, особенно необходимого для роста и развития в детском возрасте. Основную часть рациона составляют углеводы и жиры, вместо воды предпочтительно употреблять фруктовые, овощные свежевыжатые соки, так как они содержат большее количество минеральных веществ. Питание частое, небольшими порциями, блюда готовят с помощью щадящей термической обработки.

Исследования и разработки

Новейшие методы генной инженерии, например, применение молекулярных шаперонов, цель которых – нейтрализация мутаций при врожденных формах активно изучаются на животных, но результаты широкомасштабных испытаний пока отсутствуют. Ученые полагают, что шапероны могут связываться с рецепторными белками, сохраняя их форму и функции. Исследователи изучают использование лекарств для активации альтернативных путей, которые приведут к увеличению водных каналов аквапорин-2 в клеточной мембране. Этот метод разрабатывается в попытках обойти дефектный рецептор вазопрессина.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный, если нефрогенный несахарный диабет диагностирован до возникновения тяжелых эпизодов обезвоживания. При адекватной терапии новорожденный с таким расстройством может нормально развиваться. При поздней диагностике врожденной формы ожидаемы повреждения головного мозга и, как следствие – нарушения интеллекта. Частые эпизоды дегидратации могут замедлить физическое развитие. При приобретенной форме болезни коррекция основного состояния обычно помогает нормализации ренальной функции.

Профилактика включает своевременное лечение урологических и нефрологических патологий, приверженность здоровому образу жизни, что особенно актуально для периода гестации. Все пациенты с хроническими болезнями мочевыводящих органов должны регулярно сдавать анализы, проходить УЗИ почек, получать необходимые лекарства. При отягощенном семейном анамнезе возможно генетическое тестирование. Антенатальная диагностика врожденных состояний, приводящих к ренальному несахарному диабету, позволяет заподозрить диагноз внутриутробно и вовремя назначить терапию.

2. Клинические рекомендации: диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых/ Российская ассоциация эндокринологов – 2018.

3. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика. Автореферат диссертации/ Пигарова Е.А. – 2009.

Нефрогенный несахарный диабет. Регуляция осмолярности внеклеточной жидкости

а) Невосприимчивость почек к АДГ. Нефрогенный несахарный диабет. Существует патология, при которой канальцевая система нефрона невосприимчива к нормальному или повышенному уровню АДГ. Поскольку патологические изменения возникают в почках, заболевание носит название нефрогенного несахарного диабета. Патология может быть следствием нарушения работы противоточного механизма в создании высокой осмолярности в мозговом слое либо невосприимчивости клеток дистальных канальцев, собирательных трубочек и протоков к АДГ. В любом случае образуются большие объемы разведенной мочи, что может привести к обезвоживанию организма, если потери жидкости не будут соответственно скомпенсированы потреблением воды.

Механизм концентрирования мочи может нарушаться при многих заболеваниях, особенно при патологии, вызывающей поражения мозгового слоя почечной паренхимы. Нарушение функционирования петель Генле, которое происходит при использовании мочегонных средств, тормозящих реабсорбцию электролитов в этих сегментах, может влиять на концентрирующую способность почек. Некоторые лекарственные средства, например соли лития, используемые для терапии маниакально-депрессивных расстройств, и антибиотики тетрациклинового ряда, способны изменить восприимчивость дистальных сегментов нефрона к АДГ.

Нефрогенную форму несахарного диабета можно отличить от центральной приемом десмопрессина — синтетического аналога АДГ. Недостаточно быстрое снижение объема и увеличение осмолярности мочи в течение 2 ч после инъекции десмопрессина свидетельствуют о нефрогенной форме заболевания. Главным в лечении нефрогенного несахарного диабета является, по возможности, терапия основного заболевания. Гипернатриемию можно также уменьшить диетой с низким содержанием соли и приемом мочегонных препаратов, повышающих выделение натрия с мочой, например диуретиков тиазидного ряда.

Система обратной связи осморецептор-АДГ, регулирующая осмолярность внеклеточной жидкости в ответ на нехватку воды в организме

Регуляция осмолярности и содержания натрия во внеклеточной жидкости

Регуляция осмолярности внеклеточной жидкости и концентрации натрия тесно связаны, поскольку во внеклеточной среде натрий преобладает. Концентрация его в плазме в норме колеблется в узких рамках от 140 до 145 мэкв/л, составляя в среднем около 142 мэкв/л. Осмолярность в среднем составляет 300 мосм/л (скорригированное значение с учетом межионных взаимодействий — 282 мосм/л), редко меняясь более чем на 2-3%. Изменения осмолярности должны жестко контролироваться, поскольку они определяют распределение жидкости между внутрии внеклеточной средами.

а) Оценка осмолярности плазмы по содержанию в ней ионов натрия. В большинстве клинических лабораторий осмолярность плазмы обычно не определяют. Тем не менее, поскольку натрий и связанные анионы представляют около 94% растворенных веществ во внеклеточной жидкости, осмолярность плазмы (Росм) может приблизительно соответствовать формуле:

Росм = 2,1 х Концентрация натрия в плазме.

Например, при концентрации натрия в плазме 142 мэкв/л осмолярность плазмы, рассчитанная по приведенной формуле, составит почти 298 мосм/л. Для более точных расчетов, особенно важных при патологии почек, необходимо учитывать содержание двух других растворенных веществ — глюкозы и мочевины. Поправка с учетом вклада этих соединений в осмолярность позволяет провести исследование с высокой точностью, что подтверждается прямыми методами.

В норме ионами Na+ и связанными с ними анионами (в основном бикарбонатами и хлоридами) представлено около 94% общей осмоляр-ности внеклеточной жидкости, глюкозой и мочевиной — около 3-5%. Однако поскольку мочевина легко проникает внутрь большинства клеток, ее влияние на результирующее осмотическое давление в норме незначительно, поэтому натрий и связанные с ним анионы, находящиеся вне клеток, являются главными факторами, определяющими перемещение жидкости через мембрану. Следовательно, одновременно с регуляцией осмолярности, будем рассматривать и регуляцию содержания ионов Na+.

Несмотря на множество механизмов регуляции выделения натрия и воды почками, в основном два из них определяют осмолярность внеклеточной жидкости и концентрацию ионов Na+: (1) система осморецепторы-АДГ; (2) механизм жажды.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нефрогенный несахарный диабет - причины, клиника, диагностика

Осмолярность мочи изменяется в пределах от 50 до 1200 мосм/л у взрослых и от 50 до 500 мосм/л у новорожденных. Концентрирование мочи происходит благодаря гипертоничности интерстиция мозгового вещества почек и действию АДГ.

Этот гормон выделяется из нейрогипофиза в ответ на повышение осмолярности плазмы или гиповолемию и увеличивает пассивный транспорт воды в собирательных трубочках. АДГ связывается с V2-рецептором, который запускает встраивание в апикальную мембрану белка водных каналов — аквапорина-2, что увеличивает проницаемость собирательных трубочек для воды.

Гипертоничность интерстиция мозгового вещества создается благодаря работе поворотно-противоточной системы.
При нефрогенном несахарном диабете собирательные трубочки нечувствительны к АДГ. Врожденная форма заболевания может проявляться уже на первых неделях жизни возбудимостью, рвотой и необъяснимыми подъемами температуры тела.

До момента постановки диагноза и начала лечения возможны повторные приступы дегидратации с гипернатриемиеи, приводящие к судорогам и задержке психического развития. Часто отмечается задержка роста, поскольку вместо еды приходится пить воду. Изредка чрезмерный объем мочи вызывает расширение мочевых путей и почечную недостаточность.

Причины нефрогенного несахарного диабета

1. Врожденные:
Мутация гена V2-рецептора (Х-сцепленная)
Мутация гена аквапорина-2 (аутосомно-рецессивная или аутосомно-доминантная)

2. Лекарственные средства:
Литий
Демеклоциклин

3. Электролитные нарушения:
Гипокалиемия
Гиперкальциемия

4. Почечные и системные заболевания:
Серповидноклеточная анемия
Обструкция мочевых путей
Губчатая почка
Поликистоз почек
Синдром Шегрена
Амилоидоз

У большинства больных врожденный несахарный диабет вызван мутацией гена V2-рецептора, который расположен на Х-хромосоме. При Х-сцепленном нефрогенном диабете мужчины всегда болеют тяжело, тогда как у женщин из-за случайного характера инактивации Х-хромосомы заболевание проявляется лишь полиурией и полидипсией различной выраженности. Другая причина врожденного нефрогенного несахарного диабета — мутация гена аквапорина-2.

Как правило, в таких случаях заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя в нескольких семьях описан аутосомно-доминантный тип наследования. Приобретенный нефрогенный несахарный диабет может возникать при приеме лекарственных средств, электролитных нарушениях и некоторых заболеваниях. Эти причины либо ослабляют действие АДГ на собирательные трубочки, либо уменьшают осмолярность интерстиция мозгового вещества почек.

Необходимо как можно раньше выявлять врожденный нефрогенный несахарный диабет, чтобы предотвратить задержку психического развития, вызванную повторными приступами дегидратации и гипернатриемии. Цель лечения — обеспечить потребление должного количества воды и уменьшить ее потери.

Прием тиазидных диуретиков и диета с низким содержанием натрия уменьшают ОЦК, при этом уменьшаются СКФ и водная канальцевая нагрузка, что снижает диурез. Грудных детей вскармливают смесями с низким содержанием натрия. Необходимо следить за уровнем калия в крови, поскольку тиазидные диуретики могут вызвать гипокалиемию. Индометацин тоже уменьшают СКФ, однако может вызвать желудочно-кишечное кровотечение.

Читайте также: