Некротические разрывы сетчатки. Диагностика, лечение
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
Острый некроз (ОНС) – редкое и крайне тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере [1, 5] с последующим развитием отслойки сетчатки у 65%-72% больных [3].
Лечение ОНС начинают с интенсивной противовирусной и противовоспалительной терапии [1, 10]. Консервативное лечение купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает возможность развития разрывов и отслойки сетчатки.
Методом хирургического лечения ОНС и его осложнений является витрэктомия, которая проводится при возникновении разрывов и отслойки сетчатки, в случаях выраженного помутнения стекловидного тела, грубых витреоретинальных шварт [2, 4, 6-9].
Учитывая тяжесть и редкость заболевания, оценка и анализ проведенного хирургического лечения представляет практическую значимость для выработки оптимального алгоритма ведения пациентов и улучшения функциональных результатов лечения.
Повысить эффективность хирургического лечения и выработать алгоритм ведения пациентов с острым некрозом сетчатки.
Материал и методы
В отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» проведено хирургическое лечение 35 пациентам с диагнозом «острый некроз сетчатки», среди них женщин 18 (51,42%), мужчин – 17 (48,58%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 74 лет (в среднем – 36,2 лет). Срок от начала заболевания до госпитализации в отдел патологии сетчатки и зрительного нерва составил от 7 до 90 дней (в среднем – 30,6 дней). Все пациенты не имели явных нарушений иммунного статуса.
Хирургическое лечение проведено в 42 глазах (71,18%), в остальных случаях хирургическое лечение было не показано (17 глаз). Показанием к оперативному лечению являлось наличие отслойки сетчатки и/или фиброза стекловидного тела при сохранном светоощущении. Все случаи заболевания, требующие хирургического лечения, нами разделены на 2 группы.
В основную (1-ю) группу были включены 17 глаз, которым оперативное лечение проведено своевременно, когда при динамическом наблюдении были выявлены показания к хирургическому лечению. В зависимости от клинической картины основная группа была разделена на 2 подгруппы. В первую подгруппу включены 10 глаз с отслойкой сетчатки без фиброза стекловидного тела, во вторую подгруппу отнесены 7 глаз с фиброзом стекловидного тела без отслойки сетчатки. В группу сравнения (2-я группа) включены 25 глаз, которым хирургическое лечение проведено в поздние сроки, когда сформировался выраженный фиброз стекловидного тела с отслойкой сетчатки. Острота зрения до операции у пациентов находилась в пределах от неправильной светопроекции до 0,15 с корр., причем в группе сравнения отсутствие предметного зрения было выявлено у 76%.
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, эхография. Лабораторное обследование включало определение в крови гуморального иммунного ответа (антитела) на антигены офтальмотропных инфекций методом иммуноферментного анализа и определение ДНК этих возбудителей методом полимеразной цепной реакции.
В обеих группах терапевтическое лечение проводилось до и в послеоперационном периоде. Во всех случаях проведена микроинвазивная (23G) задняя закрытая субтотальная витрэктомия с мембранопиллингом, эндолазерная коагуляция с отграничением зон некроза от интактной сетчатки и эндотампонада витреальной полости силиконовым маслом высокой вязкости (5000 или 5700 cst).
Период наблюдения после оперативного лечения составил от 5 мес. до 5 лет (в среднем – 13,5 мес.). Срок эндотампонады силиконовым маслом составил от 4 мес. до 5 лет.
Результаты лечения пациентов основной группы. Подгруппа с отслойкой сетчатки. После хирургического лечения в первой подгруппе полное прилегание отслоенной сетчатки достигнуто во всех глазах. Во всех случаях выявлена периферическая зона некротического поражения. В результате оперативного лечения повышение остроты зрения произошло во всех случаях, при этом она составила 0,1 и выше, максимально – 0,5 с коррекцией. Подгруппа с фиброзом стекловидного тела. В данной подгруппе в 6 из 7 глаз (85,71%) выявлена периферическая зона некротического поражения, в 1 – парацентральная зона. Повышение остроты зрения отмечено во всех случаях, при этом, как и в 1-й подгруппе, она составила 0,1 и более, максимально – 0,5 с коррекцией.
Результаты лечения пациентов группы сравнения
В результате оперативного лечения в конце периода наблюдения полное прилегание сетчатки достигнуто в 23 случаях (92%), частичное (сохранение локальной внемакулярной отслойки сетчатки при блокированных разрывах) – в 2 (8%).
Наиболее низкая острота зрения наблюдалась при обширной, центральной зоне поражения, обнаруженной в 18 глазах (72%). При этом повышение максимальной корригируемой остроты зрения достигнуто только в 7 глазах, а максимальная острота зрения составила 0,05. В 11 глазах функционального улучшения получено не было (сохранилась светопроекция).
Парацентральная зона поражения выявлена в 4 случаях (16%), среди которых в 2 глазах острота зрения до операции определялась на уровне светопроекции. В результате хирургического лечения повышение остроты зрения достигнуто во всех случаях (повышение остроты зрения со светопроекции до 0,1 – в одном, с 0,1 и 0,15 до 0,2 – в 2 глазах). У пациента с отслойкой сетчатки и захватом макулы острота зрения повысилась с неправильной светопроекции до 0,03.
Периферическая зона поражения обнаружена в 3 глазах (12%). В результате хирургического лечения острота зрения повысилась во всех случаях (с 0,01 до 0,15; с правильной светопроекции до 0,3; с 0,3 до 0,5).
Достижение хорошего анатомического результата (прилегание отслоенной сетчатки, восстановление прозрачности оптических сред) возможно в большинстве случаев хирургического лечения ОНС. Полное прилегание отслоенной сетчатки получено в 94,1% случаев, что обусловлено использованием современных технологий хирургического лечения, а также его проведением при отсутствии в большинстве случаев выраженных стадий ПВР.
Однако, несмотря на высокие анатомические результаты, функциональные исходы различались между сравниваемыми группами. В основной группе повышение остроты зрения отмечено во всех случаях, причем острота зрения от 0,1 до 0,3 достигнута у 53%, 0,3 и выше – у 47% пациентов, что позволило избежать их инвалидизации, слабовидения, а также повысить качество жизни. В группе сравнения повышение остроты зрения достигнуто только в 56% случаев, причем острота зрения 0,1 и выше получена лишь в 24% глаз. Функциональные результаты лечения ОНС зависят от распространенности зоны некроза на глазном дне, исходного функционального и анатомического состояния сетчатки и стекловидного тела.
На основании приведенных выше данных нами предложен алгоритм хирургического лечения (рис.).
1. Активное динамическое наблюдение за больными, перенесшими ОНС, позволяет своевременно обнаружить изменения, требующие хирургического лечения, что приводит к более высоким функциональным и анатомическим результатам.
2. С нашей точки зрения оперативное лечение целесообразно проводить у пациентов до формирования отслойки сетчатки при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.
Некротические разрывы сетчатки. Диагностика, лечение
Лечение разрывов и отслоек сетчатки. Принципы
Травматические разрывы, приводящие к быстрой отслойке сетчатки, включают некротические разрывы сетчатки, подковообразные разрывы сетчатки и гигантские разрывы сетчатки. В то же время, стекловидное тело может оставаться интактным при наличии травматических разрывов сетчатки, и хориоретинальное прикрепление может сохраняться в полной мере, что способствует спонтанному закрытию отверстий в сетчатке.
За такими пациентами необходимо осуществлять тщательное наблюдение для своевременной диагностики прогрессирования отслойки сетчатки. Всем пациентам с травматическими периферическими разрывами сетчатки и при отсутствии значительного количества субретинальной жидкости показана профилактическая лазерная ретинопексия или транссклеральная криопексия.
При возникновении отслойки сетчатки необходимо хирургическое лечение. Как и при лечении нетравматических отслоек сетчатки, основной целью хирургического лечения является закрытие всех разрывов сетчатки и устранение всех витреоретинальных тракций. Прилегания сетчатки можно добиться при помощи пневморетинопексии, экстрасклерального пломбирования и/или витреоэктомии.
Выбор способа лечения определяется особенностями клинической картины и предпочтениями самого хирурга.
Гигантские разрывы сетчатки редко выявляются без ее отслойки, при которой подвижный задний лоскут сетчатки в области разрыва позволяет жидкости свободно проникать в субретинальное пространство. Более того, как до операции, так и во время нее могут образовываться складки сетчатки. При таких разрывах часто приходится прибегать к сложным витреоретинальным хирургическим вмешательствам, таким как введение перфторорганических соединений, ленсэктомия, тампонада силиконовым маслом.
Несмотря на успехи витреоретинальной хирургии, частота прилегания сетчатки после операции составляет чуть более 10%. Острота зрения в результате лечения различна. В одном из исследований авторы сообщают, что около 65% их пациентов имели в итоге остроту зрения 0,1 и выше (колебания остроты зрения составили от светоощущения до 1,0). Сопутствующая патология макулярной области может ухудшать результаты лечения в отношении остроты зрения, в особенности при наличии эпиретинальных мембран и макулярного отека.
Передние травматические повреждения, такие как разрывы в области крайней периферии сетчатки и отрывы сетчатки от зубчатого края, могут приводить к медленному бессимптомному развитию отслойки сетчатки. При отсутствии значительного количества субретинальной жидкости такие разрывы следует блокировать при помощи криопексии или лазерной ретинопексии в раннем посттравматическом периоде.
При обнаружении субретинальной жидкости, никак не проявляющей себя клинически через месяцы и даже годы после травмы, можно говорить о хроническом стабильном разрыве с наличием субретинальной жидкости. Признаки хронической субретинальной жидкости включают атрофию сетчатки, ретинальные макроцисты, отсутствие складок, наличие демаркационных линий. Если происходит образование демаркационных линий, разрыв сетчатки может самопроизвольно закрываться и субретинальная жидкость рассасываться, в таких случаях в дальнейшем требуется только наблюдение.
Если обнаруживается значительное количество субретинальной жидкости при отсутствии демаркационных линий, показано хирургическое лечение. Лечение отслоек сетчатки, обусловленных разрывами в области плоской части цилиарного тела или отрывами от зубчатого края, может иметь хороший результат при применении экстрасклерального пломбирования и транссклеральной криопексии, или экстрасклерального пломбирования и витреоэктомии, жидкостно-газовой замены, внутреннего дренирования субретинальной жидкости и эндолазерной фотокоагуляции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Разрыв сетчатки
Разрыв сетчатки – это приобретенная патология органа зрения, которая сопровождается нарушением целостности сетчатой оболочки с высоким риском ее дальнейшей отслойки. Клиническими проявлениями заболевания являются фотопсии, «мушки» или «пелена» перед глазами, центральные или периферические скотомы. Диагностика разрыва сетчатки основывается на результатах офтальмоскопии, визиометрии, тонометрии, биомикроскопии, флуоресцентной ангиографии, ОКТ, УЗИ в В-режиме. При ламеллярном разрыве рекомендовано проведение лазерной коагуляции. Обширное поражение или сквозной макулярный разрыв являются показанием к выполнению витрэктомии.
Общие сведения
Разрыв сетчатки представляет собой линейный или округлый дефект сетчатой оболочки, который возникает идиопатически или на фоне специфических триггеров. Первое описание разрыва в области макулы было представлено в 1869 году немецким офтальмологом Г. Кнаппом. В 2013 году российские офтальмологи Л. И. Балашевич и Я. В. Байбородов описали клинические случаи развития данной патологии вследствие лазерного излучения. Заболевание наиболее распространено среди лиц женского пола. Как правило, встречается после 60 лет. Главной причиной развития в молодом возрасте являются травматические повреждения. Особенность разрыва сетчатки в том, что у 45% больных клиническая симптоматика не соответствует истинным изменениям внутренней оболочки глаза. Зачастую это приводит к гиподиагностике и постановке диагноза на поздних сроках.
Причины разрыва сетчатки
Образование дырчатого разрыва может быть обусловлено периферической дистрофией сетчатки. При этом в зоне истончения формируются синехии между внутренней оболочкой глазного яблока и стекловидным телом. Данные сращения также могут провоцировать клапанные разрывы. В основе патогенеза лежит попадание коллоидных масс из полости стекловидного тела в пространство между ним и сетчаткой. При этом выраженные синехии являются триггером разрыва и последующей отслойки. Нарушение целостности внутренней оболочки глаза в области проекции зубчатой линии провоцируют травмы глаза или ятрогенные повреждения.
Макулярный разрыв сетчатки травматического генеза возникает при прохождении ударной волны по продольному размеру глазного яблока. Этиологическим фактором данной патологии может быть несоблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде после лечения регматогенной отслойки. Важную роль в механизме развития разрыва сетчатки играют атрофические изменения в области фовеолярных фоторецепторов, повышение внутриглазного давления, образование эпиретинальной мембраны. Также триггером этого заболевания являются деструктивные изменения в зоне стекловидного тела и центральная хориоретинальная дистрофия.
Повреждение внутренней оболочки глаза в желтом пятне появляется на фоне ранней кистозной склеротической дистрофии макулярной зоны или ретинальной ишемии. Разрывы сетчатки в области плоской части цилиарного тела развиваются при закрытой травме глазного яблока. При этом процесс зачастую усугубляет локальная контузия. Возникновению данной патологии способствуют повышенные физические нагрузки, травмы головы, психоэмоциональное перенапряжение, повышение внутриглазного давления, миопия в анамнезе.
Симптомы разрыва сетчатки
Различают полные и ламеллярные разрывы сетчатки. При полном разрыве происходит повреждение всех слоев внутренней оболочки глазного яблока, при ламеллярном отмечается частичное нарушение целостности поверхностных отделов. Клиническая симптоматика заболевания определяется степенью вовлечения в патологический процесс слоев сетчатки и локализацией повреждения. У ряда пациентов разрыв сетчатки долгое время имеет латентное течение или проявляется только при повышенных зрительных нагрузках. При одностороннем процессе симптомы патологии могут возникать при закрытии здорового глаза.
При полном разрыве сетчатки пациенты предъявляют жалобы на внезапное появление «вспышек света» перед глазами. Данный симптом развивается в связи с натяжением внутренней оболочки глазного яблока или раздражением зрительного нерва. Ламеллярное повреждение только в редких случаях приводит к развитию фотопсий. При этом они чаще появляются в темном помещении или на фоне эмоционального перенапряжения. В большинстве случаев пациенты не могут указать точное время разрыва сетчатки. В редких случаях заболевание склонно к самостоятельной регрессии с последующим восстановлением зрительных функций.
Если разрыв сетчатки сопровождается задней отслойкой или кровоизлиянием в стекловидное тело, больные отмечают появление «мушек» или «пелены» перед глазами. Локализация патологического процесса в периферических отделах приводит к появлению дефектов поля зрения. При макулярном разрыве сетчатки снижается острота зрения, что связано с накоплением жидкости в субретинальном пространстве. Центральные скотомы возникают только при увеличении размера повреждения. При этом повышение внутриглазного давления провоцирует атрофию зрительного нерва, что может стать причиной слепоты. В случае эксцентричного расположения дефекта острота зрения сохраняется в пределах нормы. Осложнения разрыва сетчатки: отслойка, гифема, гемофтальм или атрофия оптического нерва.
Диагностика разрыва сетчатки
Диагностика разрыва сетчатки основывается на анамнестических данных, результатах офтальмоскопии, визиометрии, тонометрии, биомикроскопии, оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвукового исследования (УЗИ) глазного яблока в В-режиме. При помощи офтальмоскопии удается обнаружить дефект округлой или продольной формы с локализацией в области плоской части цилиарного тела, фовеолярной зоне или периферических отделах сетчатки. Разрыв сетчатки может иметь разную продолжительность и глубину. При проникновении через все слои на дне зоны повреждения визуализируется нарушение целостности пигментного эпителия и дистрофические очаги в виде точек желтого цвета. По периферии разрыва сетчатка имеет отечные края.
Методом визиометрии определяется степень снижения остроты зрения. При эксцентричном разрыве зрительные функции не нарушены. Обширные дефекты сетчатки приводят к слепоте. Присоединение гифемы или гемофтальма стимулирует повышение внутриглазного давления, что подтверждается методом тонометрии. Биомикроскопическое исследование позволяет обнаружить зону разрыва сетчатки с четкими краями. В субретинальном пространстве определяется скопление жидкости. Над зоной повреждения выявляется соединительная ткань, которая со временем может образовывать псевдомембрану. При длительном течении заболевания по периферии разрыва возникают кистозные изменения с последующей гиперплазией или атрофией сетчатки.
При помощи ОКТ визуализируется зона разрыва сетчатки и изменения окружающей ткани. Данный метод дает возможность определить протяженность и глубину дефекта, а также оценить состояние витреомакулярной поверхности. УЗИ в В-режиме позволяет выявить разрыв, исследовать состояние сетчатки и стекловидного тела. Вспомогательным методом диагностики в офтальмологии является флуоресцентная ангиография, которая помогает дифференцировать разрыв сетчатки от хориоидальной неоваскуляризации.
Лечение разрыва сетчатки
Тактика лечения зависит от локализации, продолжительности и глубины разрыва сетчатки. При незначительном повреждении внутренней оболочки или ламеллярном разрыве пациентам рекомендовано динамическое наблюдение у офтальмолога, т. к. эти дефекты склонны к самостоятельной регрессии. В случае отсутствия признаков регенерации проводится лазерная коагуляция. Во время операции используется аргоновый лазер, свойства которого приводят к местному повышению температуры с дальнейшей коагуляцией. Хирургическое вмешательство осуществляется под региональной анестезией. Преимуществом данной методики является возможность воздействия на ограниченном участке.
При полном макулярном разрыве сетчатки целесообразно проведение витрэктомии. В ходе эндоскопического оперативного вмешательства выполняются три небольших разреза. Через первый разрез происходит подача в глаз жидкости для поддержания внутриглазного давления. Второй доступ необходим для обеспечения освещения. Третий разрез используется для выполнения хирургических манипуляций. Под многократным увеличением с помощью вакуумного пинцета производится удаление мембраны стекловидного тела. На заключительном этапе операции поврежденный участок сетчатки фиксируют при помощи перфтордекалина или других искусственных полимеров. Данный метод позволяет избежать ятрогенного тракционного отслоения сетчатки и в некоторой степени восстановить остроту зрения.
Прогноз и профилактика
Специфической профилактики разрыва сетчатки не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил безопасности на производстве при работе с материалами, требующими ношения защитных очков или каски. Прогноз для жизни и трудоспособности при разрыве сетчатки зависит от обширности поражения. При незначительных повреждениях внутренней оболочки глазного яблока возможна самостоятельная регрессия. Пациентам с данным видом повреждения необходимо наблюдаться у офтальмолога. Своевременная диагностика и лечение других форм обеспечивают благоприятный прогноз. При отсутствии адекватной терапии существует высокий риск развития слепоты и дальнейшей инвалидизации пациента.
Отслойка сетчатки
Отслойка сетчатки – патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» и т. д. Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и др.) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).
Отслойка сетчатки – опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста.
При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки – пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.
Причины и классификация
По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.
- Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения – ограниченной или тотальной.
- Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. ч. операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.
- Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
- К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело.
Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и др.
В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.
Симптомы отслойки сетчатки
В начале заболевания появляются симптомы-предвестники – так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела.
При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения.
Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.
При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади.
Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область – полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.
Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия. В некоторых случаях отслойка сетчатки сопровождается развитием вялотекущего иридоциклита, гемофтальма.
Диагностика отслойки сетчатки
При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки.
Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.
С помощью биомикроскопии (в т. ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.
Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме.
В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и др.).
Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования – определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).
Лечение отслойки сетчатки
Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.
В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором - внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.
Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.
Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости).
Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.
К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.
Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.
В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.
При выявлении участков дистрофии сетчатки в профилактических целях проводится криопексия или лазеркоагуляция сетчатки.
Макулярный разрыв
Макулярный разрыв – это заболевание, сопровождающееся образованием дефекта в макулярной области сетчатки. На начальных этапах протекает бессимптомно. Клинические проявления обнаруживаются лишь на поздних стациях в виде резкого снижения остроты зрения, образования темного пятна в центральной части поля зрения и появления метаморфопсий. Для диагностики используют как стандартные исследования (визометрию, тонометрию, биомикроскопию), так и дополнительные методики (УЗИ глаза, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию). Лечение только хирургическое, применяют различные методики витреоэктомий.
Макулярный разрыв – это патологическое состояние сетчатки глаза, при котором от натяжения преретинальных слоёв стекловидного тела образуется дефект в макулярной области, приводящий к резкому снижению зрения. Макула – центральная часть ретинальной оболочки глаза, отвечающая за центральное зрение. Визуализируется в виде желтого пятна диаметром не более 2 мм. Разрыв в макуле считается частой причиной стойкого и безвозвратного снижения зрения среди лиц старше 60 лет. Впервые в офтальмологии эта патология была описана в Германии в 1869г. Распространенность в общей популяции населения: 0,07 0,2% — среди лиц старше 40 лет, и 0,8% случаев — среди лиц старше 75 лет. Встречается преимущественно у женщин. Течение процесса двухстороннее. Заболевание является инвалидизирующим и существенно снижает качество жизни пациентов.
Причины
Ведущую роль в патогенезе макулярного разрыва играет тракция, возникающая на задней поверхности стекловидного тела (СТ). На начальных стадиях формирования макулярного разрыва образуется частичная отслойка СТ, при которой сохраняется прикрепление витреального тяжа к месту выхода зрительного нерва и в фовеолярной области. Такое состояние стекловидного тела вызывает непосредственное тракционное воздействие на макулярную часть сетчатки и является основной причиной образования дефекта в макуле.
К факторам риска развития макулярного разрыва относят пожилой возраст (происходят возрастные изменения в структуре стекловидного тела), травмы глаза и головы (могут вызвать образование макулярного дефекта в результате отрыва витреального тяжа), дегенеративную миопию высокой степени, тяжелые физические нагрузки, наличие гипертонической болезни и частные стрессовые ситуации.
Классификация
В зависимости от патологических изменений в макуле выделяют следующие стадии:
- Стадия предразрыва. Является начальной фазой образования дефекта в макуле, когда под действием тракций со стороны задней пограничной мембраны стекловидного тела натягивается фовеолярная сетчатка. Образуется так называемая интраретинальная киста.
- Стадия ламеллярного разрыва. Происходит дальнейшее поражение макулярной области сетчатой оболочки глаза с сохранением фоторецепторного слоя. Ламеллярные разрывы формируются в 2 этапа: вначале образуется межретинальная киста между слоями сетчатки глаза (внутренним ядерным и наружным слоем волокон Генле), затем под воздействием тракции происходит отрыв одной из стенок кисты, возникает несквозной разрыв в макулярной области.
- Стадия разрыва макулы (сквозной дефект). Определяется наличием отверстия в макулярной области сетчатки округлой формы, чаще всего сопровождается образованием субретинального отека вокруг дефекта макулы.
Симптомы и диагностика макулярного разрыва
Клинические проявления макулярного разрыва зависят от стадии заболевания. На стадии предразрыва пациент обычно не предъявляет никаких жалоб. Патология выявляется случайно и чаще обнаруживается у пациентов с дефектом в макуле на другом глазу. На стадии ламеллярного разрыва происходит незначительное снижение остроты зрения, появляются метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве). Пациенты, как правило, обращаются к врачу-офтальмологу на стадии сквозного разрыва, когда острота зрения стойко снижена до сотых или светопроекции, либо при появлении абсолютной скотомы в центре поля зрения (отсутствие зрения в определенной области, воспринимается как черное пятно).
Для диагностики используют стандартные методы обследования: визометрию, тонографию, офтальмоскопию, биомикроскопию с помощью щелевой лампы. Из дополнительных методов применяют компьютерную периметрию (для определения дефектов в поле зрения) и УЗИ глаза (для диагностики изменений в стекловидном теле). Флюоресцентная ангиография выявляет пораженный участок гиперфлюоренценции и место разрыва. Оптическая когерентная томография макулы является золотым стандартом при данной патологии. Позволяет точно визуализировать изменения в толщине макулярной области сетчатки и определить размеры макулярного разрыва.
Лечение и профилактика макулярного разрыва
Лечение только хирургическое. Используют витреоретинальные вмешательства в сочетании с удалением внутренней гиалоидной мембраны сетчатки и последующим заполнением витреальной полости воздухом или газом. Традиционная витрэктомия характеризуется удалением нескольких слоев стекловидного тела и внутренней гиалоидной пластинки с последующим введением специального газа. При разрывах в макуле более 500 мкм рекомендуют проводить силиконовую тампонаду витреоретинальной полости. В послеоперационном периоде пациенту необходимо находиться в положении лицом книзу. При успешном проведении операции значительное повышение зрения отмечается у 70% пациентов. Осложнения при макулярных разрывах могут возникать в результате проведения витрэктомии. Проявляются в виде тотальной отслойки сетчатки, формирования дефектов в поле зрения или развития катаракты.
Профилактика макулярных разрывов заключается в регулярном посещении врача-офтальмолога, особенно после 60 лет. При наличии миопии высокой степени следует максимально исключить тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации на работе и дома. При повышении артериального давления рекомендуется принимать лекарственные препараты для его стабилизации. Нужно избегать травм глаза и головы. После перенесенного успешного лечения макулярного разрыва необходимо регулярно наблюдаться у офтальмолога для своевременного обнаружения возможных новых разрывов.
Читайте также: