Необычная паростальная остеохондроматозная пролиферация - лучевая диагностика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, остеохондрома – костное новообразование с наружным хрящевым слоем.

В настоящее время, в связи со сложностями, связанными с организацией лечения в Турции, Швейцарии, Южной Корее и Индии, мы приостановили обработку заявок по этим направлениям.

Если вас интересует организация лечения в Германии, оставьте, пожалуйста, заявку, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, остеохондрома – костное новообразование с наружным хрящевым слоем, которое образуется на внешней поверхности кости. Подобные новообразования обычно развиваются в растущем скелете, то есть у детей и подростков. До сих пор продолжается дискуссия о природе остеохондромы – является ли она доброкачественной или потенциально злокачественной (псевдотуморозной). Тем не менее, даже доброкачественная опухоль может вызывать настораживающие симптомы и маскировать более тяжелые, или даже злокачественные, состояния. Дифференциальная диагностика остеохондромы проводится в специализированных ортопедических отделениях, имеющих большой клинический опыт лечения редких патологий костей.

Содержание

Клинические симптомы и инструментальная диагностика

Остеохондрома вызывает деформацию или разрушение кости за счет роста ее поверхностного хрящевого слоя. Размер опухоли может достигать 5 см или даже больше, поэтому она оказывает давление на мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к таким клиническим проявлениям, как:

• Разная длина рук или ног (при поражении коленного или плечевого сустава)
• Более низкий рост по сравнению со средними возрастными значениями (при поражении бедра)
• Наличие пальпируемого новообразования (как правило, неподвижного и безболезненного)
• Болезненность близлежащих мягких тканей и мышц
• Боль во время физической активности (при расположении новообразования под сухожилием)
• Нарушения чувствительности или судороги (при поражении нервных окончаний)

Тем не менее, такие жалобы и проявления не являются патогномоничными признаками остеохондромы. Только опытный ортопед может правильно определить окончательный диагноз. В дополнение к клиническому обследованию во время диагностики проводятся следующие инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование позволяет получить отчетливые изображения костей и других плотных структур, визуализируя костный компонент опухоли.
• Томографические исследования (КТ, МРТ) позволяют получить более детальные изображения мягких тканей и поперечные срезы плотных тканей (например, костей). МРТ также позволяет визуализировать хрящевой компонент остеохондромы. Выявление медуллярной и кортикальной целостности новообразования с основной костью является патогномоничной особенностью остеохондромы.
• Биопсия определяет гистологическое строение новообразования и помогает отличить остеохондрому от злокачественных образований. Процедура включает забор образца ткани и требует местного обезболивания.

Дифференциальная диагностика

Врач выставляет предварительный диагноз на основании результатов клинического обследования, лабораторных и визуализационных исследований. Окончательный диагноз устанавливается после исключения всех патологий, которые могут быть сходны с остеохондромой по клиническим проявлениям и рентгенологической картине. Точное определение патологии имеет важное значение, так как при остеохондроме зачастую достаточно активного наблюдения, в то время как при остеосаркоме проводится неотложная операция.

Дифференциальная диагностика остеохондромы включает злокачественные и доброкачественные патологии:

Индивидуальный подход к лечению

При подтверждении доброкачественного характера опухоли (например, при выявлении остеохондромы, юкстакортикальной хондромы, субунгального экзостоза и т. д.) врач может провести консервативное или хирургическое лечение. При злокачественных опухолях (например, паростальной остеосаркоме) на первый план выходит хирургическое лечение.

Консервативное лечение подходит пациентам с единичными новообразованиями, без интенсивного роста. Консервативная тактика включает наблюдение в динамике с проведением регулярных визуализационных исследований (рентген) и применение обезболивающих препаратов (при необходимости). Тем не менее, своевременное лечение доброкачественных опухолей позволяет предотвратить развитие косметических дефектов, механических осложнений (например, блокада сустава) или злокачественную трансформацию. Врачи применяют более инвазивные методы лечения в случае активного роста или трансформации остеохондромы.

Хирургическая резекция остеохондромы или другой доброкачественной опухоли включает удаление новообразования на уровне нормальной кости. Вмешательство является достаточно инвазивным, поэтому проводится под общим наркозом. Дополнительные хирургические вмешательства проводятся при серьезных деформациях костей (например, выраженном искривлении), функциональных нарушениях (например, повреждении сухожилий) или значительной разнице в длине нижних конечностей.

Лечение по всему миру с компанией Booking Health

Точная диагностика остеохондромы и выбор оптимальной схемы лечения могут быть довольно сложными и требовать совместной работы опытных ортопедов и хирургов. Выбор специализированного медицинского учреждения и врача – первый шаг к успешному результату. Как опытный международный оператор медицинского туризма, компания Booking Health предлагает информационную поддержку, а также помощь по медицинским и немедицинским вопросам:

• Выбор правильной клиники в Германии или другой стране, на основании специализации и ежегодного квалификационного профиля
• Коммуникация с лечащим ортопедом
• Предварительная подготовка программы диагностики или лечения, предварительное обсуждение всех процедур
• Обеспечение выгодной стоимости лечения, без надбавок и дополнительных комиссий (экономия до 50%)
• Запись на прием в клинике или на операцию
• Контроль медицинской программы на всех этапах
• Cтраховка от повышения стоимости лечения в случае развития осложнений (покрытие 200 000 евро, срок действия – 4 года)
• Помощь в покупке и пересылке медикаментов
• Коммуникация с клиникой после завершения лечения
• Организация контрольных обследований, реабилитации, дистанционных консультаций
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
• Бронирование гостиниц и авиабилетов, организация трансфера
• Услуги персонального медицинского координатора и переводчика во время пребывания за границей

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Надежда Иванисова, Доктор Вадим Жилюк. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

Необычная паростальная остеохондроматозная пролиферация - лучевая диагностика

Узловатый и пролиферирующий фасциит - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Фиброзная пролиферация с формированием объемного образования
• Наиболее частая доброкачественная опухоль, ошибочно принимаемая за саркому

(Левый) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: у пациента с узловатым фасциитом в дистальном отделе плеча определяется объемное образование, залегающее между двуглавой и плечевой мышцами. Объемное образование имеет слегка гипоинтенсивный по отношению к мышцам сигнал.
(Правый) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется, что объемное образование гиперинтенсивно по отношению к скелетным мышцам. В области проксимальных и дистальных границ объемною образования располагаются пламеобразные зоны высокой интенсивности сигнала. В дифференциально-диагностический ряд следует включить доброкачественную опухоль оболочек периферического нерва, миксому и менее вероятную саркому. (Левый) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента отмечается преимущественно периферический характер контрастного усиления объемного образования В с легким неоднородным контрастированием центральных отделов опухоли. Характер контрастною усиления этих образований вариабелен и зависит от их клеточною состава.
(Правый) МРТ, PD-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупное неоднородное объемное образование с инфильтративными границами, которое могло бы быть легко ошибочно принято за злокачественный процесс. Локализация объемного образования на границе мышцы и фасции предполагает диагноз узловатою фасциита.

б) Визуализация:
• Локализация узловатого фасциита:
о Верхняя конечность > бедро > голова/шея > грудь, спина
о Наиболее часто в ладонных отделах предплечья
• Локализация пролиферирующего фасциита:
о Верхняя конечность > нижняя конечность > туловище
• Преимущественно подкожная локализация
• Границы объемного образования могут быть четко очерчены или иметь инфильтративный характер:
о Подкожный тип:
- Хорошо отграниченный от окружающих структур округлый узел, имеющий связь с фасцией и распространяющийся на поверхностную жировую клетчатку
о Фасциальный тип:
- Плохо ограниченное от окружающих структур объемное образование фасции со звездообразным характером роста
о Внутримышечный тип:
- Внутримышечное объемное образование, имеющее форму от округлой до овоидной и имеющее связь с фасцией ± инфильтративные границы
• КТ: неспецифическое объемное образование, имеющее схожую с мышцами плотность:
о Миксоидные образования: ↓ плотность, чем у мышц
• МРТ:
о Т1 ВИ: интенсивность сигнала схожа с таковой от скелетных мышц
о Т2 ВИ: промежуточная и высокая интенсивность сигнала
о Легкий перифокальный отек
о Контрастное усиление варьирует в зависимости от содержимого образования
• Окостенение и кальцификация наблюдаются редко (оссифицирующий фасциит)
• Распространение объемного образования по ходу фасции имеет диагностическое значение

в) Клинические особенности:
• Чувствительное при пальпации объемное образование, быстро растущее в течение 1-2-х недель; может спонтанно разрешаться
• Хирургическое удаление:
о Местный рецидив в

а) Терминология:
• Причудливая паростальная остеохондроматозная пролиферация
• Синонимы: болезнь Нора
• Объемное образование, состоящее из костного, хрящевого компонента и фиброзной ткани:
о Может представлять собой компонент спектра заболеваний от фиброзно-костной псевдоопухоли пальцев до приобретенной остеохондромы

б) Визуализация:
• Минерализованное объемное образование на поверхности кости без распространения на костный мозг:
о Кисти (55%), длинные кости (27%), стопы (15%)
• Рентгенография и КТ полезны для визуализации морфологии и минерализации объемного образования:
о МРТ: неспецифические внешние признаки
• Рентгенография: объемное образование на ножке или на широком основании:
о ± «плоскость скола» между объемным образованием и кортикальным слоем кости
о Периостальная реакция отсутствует
• КТ-лучший метод для оценки оссфицированного объемного образования:
о Кортикальный слой и костномозговое пространство объемного образования и смежной кости не непрерывны
• Неспецифические МРТ-признаки:
о Вариабельная интенсивность сигнала на Т1 ВИ
о Высокая интенсивность сигнала на чувствительных к жидкости последовательностях
о Слабоинтенсивное неоднородное контрастное усиление
о ± отек костного мозга и окружающих мягких тканях

(Левый) Рентгенография в боковой проекции: оссифицированное объемное образование, залегающее по ходу ладонного отдела проксимальной фаланги 2-го пальца кисти. Визуализируется не выраженная «плоскость скола» между объемным образованием и смежным кортикальным слоем кости.
(Правый) МРТ, STIR, корональный срез: объемное образование с высокой интенсивностью сигнала и частично окружающее дисталь -ные отделы 5-й пястной кости. На этой последовательности нечетко определяется образование В, прилежащее своим основанием к поверхности кости. Признаки образования неспецифичны и могут свидетельствовать как о новообразовании, так и о инфекционном поражении/травме.

в) Дифференциальная диагностика:
• Фиброзно-костная псевдоопухоль пальцев:
о Схожий патологический процесс
о Окостенение может отсутствовать
• Оссифицирующий миозит:
о Хорошо отграниченное от окружающих структур оссифицированное мягкотканное объемное образование
о Созревание происходит от периферических отделов к центральным
о Обычно поражаются крупные мышцы
• Периостальная хондрома:
о Поверхностное образование с хондроидным матриксом
о Может обусловливать фестончатую конфигурацию кортикального слоя кости
• Остеохондрома:
о Кортикальный слой и костномозговое пространство объемного образования и смежной кости непрерывны
о Верхушка образования ориентирована по направлению от ростковой пластинки
о Имеется хрящевой «колпачок»
• Паростальная остеосаркома:
о Очень редко локализуется в кисти

г) Патология:
• Может возникать в результате травмы
• Схожие макроскопические внешние признаки с остеохондромой
• Гистологические признаки:
о Причудливые и двуядерные хондроциты
о Неровная граница между костью и хрящом
о Выраженная пролиферативная активность
о Может иметься хрящевой «колпачок»
• Доброкачественный характер, но может быть ошибочно принята за злокачественное новообразование

д) Клинические особенности:
• Слабо болезненное объемное образование:
о Рост в течение от нескольких недель до нескольких месяцев
о ± травма в анамнезе
• Средний возраст пациентов: четвертое десятилетие жизни:
о Также встречается у детей и пожилых людей
• Отсутствие половой предрасположенности
• Местный рецидив: до 58% случаев
• Лечение = хирургическое удаление

е) Диагностическая памятка:
• Рентгенография и КТ более полезны, чем МРТ:
о Непрерывность кортикального слоя и костного мозга между костью и образованием предполагает остеохондрому
• Включите и другие причины в дифференциально-диагностический ряд
• Часто необходимо гистологическое исследование:
о Если при микроскопии выявлены признаки злокачественного процесса, убедитесь, что результаты диагностической визуализации были переданы морфологу, и рассмотрите возможность получения второго мнения узкого специалиста до принятия окончательного решения о тактике лечения

а) Терминология:

1. Синоним:
• Эластофиброма спины

2. Определение:
• Доброкачественное фиброэластичное опухолеподобное образование, возникающее преимущественно между лопаткой и грудной стенкой

б) Визуализация:

2. Радионуклидная диагностика:
• Интенсивность поглощения 18F-ФДГ при ПЭТ/КТ от легкой до умеренной

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ и МРТ имеют равную информативность

(Левый) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: в задневерхних правых отделах грудной стенки визуализируется объемное образование, залегающее между глубоким краем ромбовидной мышцы и грудной стенкой и имеющее классический исчерченный внешний вид со смешанной жировой интенсивностью сигнала и фиброзными компонентами.
(Правый) МРТ, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани, аксиальный срез: объемное образование характеризуется неоднородным контрастным усилением его фиброзных компонентов. Контрастное усиление обычно имеет слабую интенсивность. Участки жировой ткани имеют низкую интенсивность сигнала, также как и подкожная жировая клетчатка. (Левый) МРТ Т1ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется исчерченный внешний вид эластофибромы. В этих объемных образованиях обычно преобладает фиброзная ткань, а жировая ткань присутствует в небольшом количестве.
(Правый) МPT, STIR, корональный срез: объемное образование имеет преимущественно смешанную интенсивность сигнала (от низкой до промежуточной) с гиперинтенсивными участками. Некоторые эластофибромы имеют низкую интенсивность сигнала как на чувствительных к жидкости последовательностях, так и в режиме подавления сигнала от жира. В этом случае образование локализуется несколько выше, чем обычно. (Левый) МРТ Т1ВИ, корональный срез: в заднелатеральных отделах грудной стенки определяется полосатое объемное образование. Объемное образование изоинтенсивно по отношению к мышцам и имеет включения жировой ткани. Местами объемное образование имеет нечеткие контуры и сливается с межреберными мышцами.
(Правый) МРТ Т2ВИ, корональный срез (этот же пациент): нежировые компоненты объемного образования имеют изоинтенсивный по отношению к мышцам сигнал. Сигнал от жировых компонентов и подкожной клетчатки остается гиперинтенсивным на этой последовательности (поскольку подавление сигнала от жира отсутствует).

4. Рентгенография:
• Эрозия кости встречается чрезвычайно редко

5. КТ при эластофиброме:
• КТ-плотность объемного образования схожа с плотностью мышц + полосовидные включения жировой ткани низкой плотности
• Может являться случайной находкой при КТ органов грудной клетки

6. МРТ при эластофиброме:
• Т1 ВИ: промежуточная интенсивность сигнала от коллагеновых и эластических волокон + высокая интенсивность сигнала от жировой ткани
• Т2 ВИ: интенсивность сигнала от коллагеновых и эластических волокон от низкой до слегка повышенной + высокая интенсивность сигнала от жировой ткани
• Подавление сигнала от жира: низкая интенсивность сигнала от липоматозного компонента
• Слабоинтенсивное неоднородное контрастное усиление

7. УЗИ при эластофиброме:
• Эхогенный фон с криволинейными гипоэхогенными полосовидными включениями
• При цветовой допплерографии значимый кровоток отсутствует
• Границы могут быть четкими или нечеткими

в) Дифференциальная диагностика эластофибромы:

1. Липосаркома мягких тканей:
• Мягкотканное объемное образование, содержащее жировую клетчатку
• Локализация вокруг верхушки лопатки встречается нечасто
• Вариабельные миксоидный или некротический компоненты
• Могут иметься участки интенсивного контрастного усиления

(Левый) КТ, костное окно, аксиальный срез через верхние отделы грудной клетки: напротив задней стенки грудной клетки определяется объемное образование. Обратите внимание на асимметрию грудной стенки относительно противоположной стороны. Плотность объемного образования схожа с плотностью мышц, в образовании визуализируются мелкие очаги жировой ткани.
(Правый) КТ, костное окно, аксиальный срез: между лопаткой и ребрами визуализируется объемное образование, имеющее относительно однородную плотность в центральных отделах, схожую с плотностью мышц. Нечеткие границы образования и его сферическая форма могут указывать на саркому, но эта локализация более характерна для эластофибромы. (Левый) УЗИ, цветовая допплерография, продольное сканирование задней грудной стенки: определяется объемное образование с неоднородной эхоструктурой. В этой эластофиброме (диагноз подтвержден при биопсии) определяется невыраженный внутренний кровоток.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: у этого же пациента на фоне гиперэхогенного объемного образования (эластофибромы) визуализируются гипоэхогенные включения. Для этого образования характернее более криволинейный контур гипоэхогенных включений. (Левый) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: классическая эластофиброма. У пожилого пациента в заднелатеральных отделах грудной стенки определяется серповидное объемное образование смешанной интенсивности сигнала: с линейными изоинтенсивными компонентами и гиперинтенсивным компонентом, представляющими собой фиброзную и жировую ткань соответственно.
(Правый) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента объемное образование В практически не дифференцируется на фоне окружающих тканей вследствие низкой интенсивности сигнала от его фиброзного и жирового компонентов в режиме жироподавления. Обычно на чувствительных к жидкости последовательностях наблюдается вариабельная интенсивность сигнала от образования.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реактивное образование, которое имеет ненеопластический характер
о Вероятно, обусловлено трением между лопаткой и грудной стенкой
о Аномальное развитие эластических волокон, а не дегенерация существующей ткани
о Возможная генетическая предрасположенность

2. Оценка и классификация:
• Резиноподобное серо-белое объемное образование из фиброзной ткани с инкапсулированной им желтой жировой тканью, плохо отграниченное от окружающих тканей

3. Микроскопия:
• Малоклеточная ткань, содержащая коллаген и эластические волокна:
о Инкапсулированная образованием зрелая жировая клетчатка + мукоидная строма
о Редко встречающиеся фибробласты
• Положительное окрашивание на эластические волокна: центральное плотное ядро с разветвленными и неразветвленными волокнами

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное медленно растущее объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Ограничение диапазона движения в 25% случаев
о Боль в 10% случаев
о Редко синдром «щелкающей лопатки»

3. Течение и прогноз:
• Местный рецидив: о Возможно, обусловлен неполным удалением
• Малигнизация не возникает

4. Лечение:
• Хирургическое удаление при симптоматическом течении

е) Список использованной литературы:
1. Fang N et al: Characteristics of elastofibroma dorsi on PET/CT imaging with 18F-FDG. Clin Imaging. ePub, 2015
2. Kakudo N et al: Elastofibroma dorsi: a case report with an immunohistochemical and ultrastructural studies. Med Mol Morphol. ePub, 2015
3. Clinckemaillie G et al: Bilateral elastofibroma dorsi: typical CT and MRI features. JBR-BTR. 97(1):45, 2014
4. Tambasco D et al: Elastofibroma: management and surgical outcome. Ann Ital Chir. 85(ePub), 2014
5. Kransdorf MJ et al: Benign fibrous and fibrohistiocytic tumors. In Kransdorf MJ etal: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 196-203, 2006

Диагностика остеохондромы на снимках МРТ и КТ конечностей

Какой метод диагностики остеохондромы у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Что покажут рентгеновские снимки костей конечностей при остеохондроме

• Формы: опухоль на ножке, грибовидная опухоль, опухоль на широком основании
• Половина всех солидных остеохондром имеют ножку
• До 80% множественных остеохондром имеют широкое основание
• Губ­чатая кость в месте отхождения непрерывно связана с губчатой костью экзостоза
• Возникают дугообразные, кольцевидные, в форме воздушной кукурузы и гроздевидные зоны окостенения матрикса.

Остеохондрома. Рентгенограмма коленного сустава в 2 плоскостях. Множе­ственные остеохондромы метафиза, преимущественно на широком основании. Метафизы расширены и утолщены.

Что покажет УЗИ кости при костно-хрящевом экзостозе

• Визуализация некальцинированного хрящевого покрова.

В каких случаях проводят МРТ конечности при остеохондроме кости

• Используется в таких анатомических областях, как кости таза, позво­ночник и лопатки, когда перекрывающие их структуры затрудняют ви­зуализацию зоны интереса
• Хрящевое покрытие гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях
• Хрящевое покрытие, имеющее толщину более 2 см, - признак, позволяющий заподозрить злокачественный про­цесс.

Остеохондрома. Рентгенограмма коленного сустава в 2 плоскостях. Множе­ственные остеохондромы метафиза, преимущественно на широком основании. Метафизы расширены и утолщены.

Клинические проявления

• Часто обнаруживается случайно
• Пальпируемое образование или вы­рост
• Растяжение места прикрепления капсул, нервов, сосудистых струк­тур и мышц приводит к возникновению болевого синдрома, не связанно­го с травматическим разрывом
• Возникает нарушение роста, особенно при множественных наследственных хрящевых экзостозах
• Когда раз­вивается дополнительная суставная сумка, могут возникать признаки раз­дражения и воспаления (бурсит)
• При злокачественной трансформации дополнительный рост и болевой синдром часто могут развиваться после полового созревания.

Тактика лечения

• Наблюдение
• Остеохондромы с клиническими проявлениями требуют хирургического удаления.

Течение и прогноз

• Одиночные остеохондромы трансформируются в злокачественные пора­жения (хондросаркома) менее чем в 1% случаев
• При множественных наследственных хрящевых экзостозах злокачественная трансформация возникает в 5-10% случаев
• Риск злокачественной трансформации уве­личивается при остеохондромах лопатки или костей таза.

Осложнения

• Растяжение места прикрепления капсулы, нервов, сосудистых структур и мышц
• Травматический разрыв
• Могут возникать рецидивы после хирургического удаления, нарушения роста или переломы пораженной кости
• Злокачественная трансформация.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с остеохондромой

Нормальные варианты, как при супракондилярном процессе

- крючковидный, сходный с экзостозами;

- поражение на сгибательной стороне диафизов и метафизов;

- основание отходит непосредственно от кортикального слоя.

Эксцентрическая остеохондроматозная пролиферация

- 25% случаев возникает в длинных трубчатых костях;

- окостенение отходит прямо от кортикального слоя;

Юкстакортикальная периостальная хондрома -

- эрозированное поражение наружной поверхности кортикального слоя;

- четко определяемая граница;

- нависание края кости вдоль проксимальной и дистальной границ;

- кальцификация матрикса опухоли.

Паростальная остеосаркома

- утолщение кортикального слоя;

- паростальный компонент опухоли;

- плотное окостенение матрикса;

Хондросаркома рядoм с экзостозoм

- рост после полового созревания;

- выраженные, диффузные, аморфные кальцинаты, отдаленные от основания опухоли;

Читайте также:

  
• Сосуды ( кровоснабжение ) предплечья. Иннервация ( нервы ) предплечья. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок.
  
• Определение экстренного неотложного состояния.
  
• Непищеварительные функции печени. Функции печени.
  
• Субмакулярные операции при субфовеальных мембранах. Рекомендации
  
• Обзор бактерий